Notre Politique Qualité - CMPR Bagnoles de l`Orne

Centre de Médecine Physique et de Réadaptation de Bagnoles de l’Orne
POLITIQUE D'AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 2012-2015
Politique d’amélioration qualité et sécurité des soins 2012-2015 - Créée en juin 2009 - Validée en COPIL du 06 / 11 / 2014 – Avis favorable de la CME le 20/01/2015 - V3 Page 1 sur 2
Le Centre de Médecine Physique et de Réadaptation (CMPR) de Bagnoles de l’Orne est membre de l’association
Pierre NOAL fondée en 1978.
Il accueille depuis cette date en hospitalisation complète et à temps partiel des patients adultes porteurs d’affections
de l’appareil locomoteur, du système nerveux et de l’appareil cardiovasculaire.
La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins du CMPR repose sur l’implication de l’ensemble
du personnel, sur la stratégie du CMPR insufflée par sa direction, ses cadres, ses instances ou comités représentatifs et
organisée selon plusieurs axes.
Axe 1 : Garantir un niveau de sécurité des soins grâce à une maîtrise des risques
1. Une gestion des risques globale
Pilotée par le COmité des VIgilances et des RISques (COVIRIS) qui assure :
o la gestion des risques a priori (associés aux soins, professionnels, liés aux processus) par la réalisation et
l’actualisation d’une cartographie des risques,
o la gestion des évènements indésirables (risques associés aux soins, risques professionnels…) (FDEI),
o le suivi des contrôles (équipement, infrastructure, incendie, électrique…) et de la mise en œuvre des
recommandations,
o la mise en œuvre des vigilances sanitaires (traitement des alertes descendantes et signalement),
o le déploiement des mesures liées à l’identitovigilance.
Coordonnée avec d’autres instances afin de gérer :
o le risque infectieux avec le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN),
o le risque médicamenteux avec la COmmission du MEdicament et DIspositifs Médicaux Stériles
(COMEDIMS),
o le risque lié à la douleur avec le Comité de LUtte contre la Douleur (CLUD),
o le risque alimentaire grâce au suivi des contrôles sanitaires et avec le Comité de Liaison Alimentation et
Nutrition (CLAN) dont une des missions est d’évaluer les pratiques dans ce domaine.
2. Des conditions de travail et de sécurité du personnel optimums, garantissant la sécurité des professionnels et qui
influent favorablement sur la qualité des soins.
Améliorées de manière continue par un engagement fort de la direction pour la prévention et la protection du
personnel et par la participation des membres du Comité d’Hygiène, de la Sécurité et des Conditions de Travail
(CHSCT) qui identifient et mettent en œuvre des actions d’amélioration alimentant le Programme d’Amélioration de
la Qualité de Vie au Travail 2012-2015 (PAQVT 2012-2015).
Le PAQVT 2012-2015 est également alimenté par l’analyse :
o des entretiens individuels biennaux des professionnels,
o de l’enquête de satisfaction biennale du personnel mise en œuvre conjointement par la direction, la
Délégation Unique du Personnel (DUP),
o de l’évaluation des risques professionnels collectés dans le Document Unique des Risques Professionnels
(DURP),
o des accidents de travail, celle des risques (notamment les évènements indésirables).
Axe 2 : Améliorer en continu la Qualité
1. Un système de management de la qualité
La Direction, garante de la qualité et de la sécurité des soins, s’appuie sur le COPIL. Composé de professionnels
soignants et de gestionnaires, animé par le directeur adjoint qualité et gestionnaire des risques, il est l’instance de
pilotage et de management stratégique de la démarche d’amélioration de la qualité et de gestion des risques et des
procédures de certifications.
Ce système de management de la qualité s’appuie sur un Programme Qualité et Risques 2012-2015 (PQR) qui fixe :
o des objectifs à atteindre ventilés par groupe thématique et par instance,
o des programmes 2012-2015 spécifiques à chaque groupe thématique et à certaines instances pour la mise
en œuvre des actions afin d’atteindre les objectifs fixés,
o des évaluations et un suivi d’indicateurs.
Ce système est organisé autour :
o de 4 groupes thématiques (DPSI, FHL, MANRH, PEC),
o des autres instances : CLIN, CLUD, COMEDIMS, CLAN, …
o d’une approche par processus,
o d’une gestion documentaire informatisée dans le logiciel qualité BlueMédi.

Centre de Médecine Physique et de Réadaptation de Bagnoles de l’Orne
POLITIQUE D'AMELIORATION DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 2012-2015
Politique d’amélioration qualité et sécurité des soins 2012-2015 - Créée en juin 2009 - Validée en COPIL du 06 / 11 / 2014 – Avis favorable de la CME le 20/01/2015 - V3 Page 2 sur 2
La démarche qualité est évaluée en continu par :
o les enquêtes et audits internes, le suivi d’indicateurs en lien avec l’approche qualité par processus,
o les contrôles réglementaires,
o les EPP,
o le recueil des indicateurs réglementaires :
- les Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS),
- les indicateurs pour la lutte contre les infections nosocomiales ;
o l’audit externe mené tous les 4 ans par la HAS.
Ces évaluations concernant la gestion des risques et la démarche qualité continue permettent d’identifier des actions
d’amélioration qui alimentent le Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins 2012-2015
(PAQSS 2012-2015) dont le suivi est assuré par le COPIL.
La Conférence Médicale d’Etablissement émet un avis et contribue à la politique d’amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins qui est validée par la direction du CMPR et le Conseil d’Administration de l’association Pierre
NOAL.
2. Des pratiques professionnelles
Pluridisciplinaires (aides-soignants, assistante sociale, diététicienne, éducateur physique, infirmières,
ergothérapeutes, masseurs-kinésithérapeutes, neuropsychologue, orthophoniste, psychologue…).
Coordonnées par des médecins spécialistes en médecine physique et de réadaptation.
Evaluées et améliorées par :
o un programme d’évaluation piloté par la Cellule de Gestion des Evaluations des Pratiques
Professionnelles (CGEPP), cette instance réunit à la fois des soignants et des gestionnaires et valide le
programme des EPP. Elle veille au suivi de la mise en œuvre des évaluations, elle organise la
communication en interne et valide les actions d’amélioration qui impactent les pratiques et intègrent
notre Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins 2012-2015 (PAQSS 2012-
2015),
o le suivi d’indicateurs calculés à partir de l’analyse des questionnaires de sortie des patients effectué en lien
avec la Commission de Relation avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC).
3. Des compétences professionnelles
Actualisées, renouvelées régulièrement grâce à une politique de formation continue dynamique structurée autour
du plan de formation annuel constitué de formations individuelles et collectives :
o adaptées à l’activité du CMPR et aux objectifs fixés dans ses orientations stratégiques,
o qui répondent aux obligations règlementaires notamment en matière de Développement Professionnel
Continu (DPC).
Axe 3 : Assurer une écoute des patients et l’implication des usagers
Hebdomadaire lors de l’analyse des questionnaires de sortie des patients.
Trimestrielle lors des réunions de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en
Charge (CRUQPC) pendant lesquelles l’avis et les propositions de ses membres, dont les représentants des
associations d’usagers, sont recueillis.
Effective avec la participation des usagers à la vie de l’établissement au travers :
o des instances et groupes : COmité de PILotage de la qualité et des risques (COPIL), CRUQPC,…
o du Conseil d’Administration (CA) de l’association Pierre NOAL (deux anciens usagers en sont membres)
o des relations que l’on peut développer avec les associations (Club cœur Santé, Aphasique de L’orne…) et
l’intervention de bénévoles (bibliothèque, animations)
Réactive lors de la demande d’un patient ou de son entourage afin d’accéder à son dossier médical ou lors d’une
plainte et réclamation qui alimente notre registre.
Transparente tant au niveau de la transmission des informations que pour les actions de médiation qui sont
abordées lors des réunions de la CRUQPC.
Le respect des droits des patients est une mission majeure de la CRUQPC partagée par le groupe éthique qui
veille notamment à la promotion de la bientraitance et reste vigilant au risque éventuel de maltraitance.
La directrice du CMPR, le président de la CME, le directeur adjoint qualité