b. les techniques opératoires urologiques

B. LES TECHNIQUES
OPÉRATOIRES
UROLOGIQUES
CHAPITRE VI : Haut appareil urinaire
A. SURRENALECTOMIE
B. NEPHRECTOMIES POUR PATHOLOGIE BENIGNE
C. NEPHRECTOMIE ÉLARGIE PAR LAPARSOCPIE
RÉTRO-PÉRITONÉALE
D. NÉPHRECTOMIE ÉLARGIE PAR LAPAROSCOPIE
TRANS-PÉRITONÉALE
E. NEPHRO-URETERECTOMIE
F. SYNDROME DE JONCTION PYELO-URETERALE
G. TRAITEMENT COELIOSCOPIQUE DES OBSTACLES
DE LA JONCTION PYELO URETERALE
Chapitre VII : Eléments rétropéritonéaux non urinaires
A. LYMPHADÉNECTOMIE ILIO-OBTURATRICE
LAPAROSCOPIQUE
B. LYMPHADÉNECTOMIE RÉTRO-PÉRITONÉALE
LAPAROSCOPIQUE DANS LE CANCER DU TESTICULE.
Chapitre VIII : Bas appareil urinaire
A. LE TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DE L’INCONTINENCE
B. LE TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DU PROLAPSUS
C. PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE
893
894
Chapitre VI
Haut appareil urinaire
carts, selon les habitudes des chirurgiens. Pour notre
part, nous mettons en place 5 trocarts, 2 au niveau de
la ligne axillaire postérieure, l’un sous la dernière
côte et l’autre au-dessus de la crête iliaque, 2 au
niveau de la ligne axillaire antérieure, l’un sous l’auvent costal et l’autre à proximité de la crête iliaque et
le dernier au niveau de la ligne axillaire moyenne audessus de la crête iliaque. La position des trocarts est
marquée au feutre. Le patient est largement badigeonné après installation des champs opératoires.
L’incision cutanée de 2 cm est réalisée sous la dernière côte, les muscles enfin sont ouverts afin de
pénétrer dans la loge lombaire, de décoller le péritoine de la paroi. La technique de Gaur au ballon
pour décoller le péritoine ou la technique des trocarts
insérés d’une manière digitoguidée est choisie en
fonction des habitudes. L’espace rétropéritonéal
étant gonflé au CO 2 à une pression de 15 cm d’H2O
pour commencer, l’aide écarte l’ensemble de la loge
rénale afin que le chirurgien puisse prendre contact
en arrière avec le psoas. Le psoas étant parfaitement
repéré, il faudra le suivre en dedans, dans l’axe de
l’instrument situé dans la main gauche du chirurgien.
Le fascia de Zukerkandl sera ouvert dès que le
décollement devient difficile. Le fascia étant ouvert,
on va très rapidement se retrouver dans un espace
d’accès très agréable dans lequel on retrouvera les
points de repère habituels c’est-à-dire l’uretère, le
pédicule rénal et à droite la veine cave inférieure.
A. SURRENALECTOMIE
PLAN
I. LAPAROSCOPIE RETRO
PERITONEALE
II. LAPAROSCOPIE TRANSPERITONEALE
La surrénalectomie est une des meilleurs indications
de la laparoscopie. L’organe est profond, très souvent de petit volume, placé au contact des gros vaisseaux du rein et en arrière du côlon. Malgré la complexité de ces rapports anatomiques, l’abord de la
surrénale par voie laparoscopique n’est pas d’une
difficulté majeure. Le problème de savoir si la voie
transpéritonéale est meilleure ou non que la voie
rétropéritonéale est plutôt une question d’école. Les
deux voies permettent en effet, d’avoir un accès
satisfaisant à la surrénale en sachant que l’avantage
de la voie rétropéritonéale est d’éviter d’être
confronté aux organes intrapéritonéaux : tube digestif, foie, rate qu’il faut souvent décoller. L’avantage
de la voie transpéritonéale est d’avoir un espace de
travail considéré comme étant plus large par ses promoteurs.
Quoiqu’il en soit, nous décrirons les deux tech niques :
2. SURRÉNALECTOMIE DROITE
L’ouverture de l’espace para rénal permet de retrouver facilement la veine cave inférieure et de remonter jusqu’au pédicule rénal (Figure 1). Le pédicule
étant bien individualisé, on pourra alors procéder à la
surrénalectomie qui est faite en trois temps.
I. LAPAROSCOPIE
RETROPERITONEALE
1. P OSITION DU
PATIENT
Premier temps : pédiculaire
Le patient est installé en position de lombotomie.
Nous avons décrit plus haut l’installation du patient,
le badigeonnage et la mise en place des 3, 4 ou 5 tro-
Ce temps consiste à séparer la surrénale du pédicule
rénal. Pour cela, il faut disséquer très largement l’ar895
tère rénale et créer un espace net entre la surrénale et
l’artère rénale. Ce temps étant réalisé, il faut alors
longer la veine cave inférieure vers le haut jusqu'à la
veine surrénalienne. La distance de cette veine par
rapport au pédicule rénal est plus ou moins grande
en fonction des patients. L’orientation de la veine est
postéro-latérale alors que les veines sus-hépatiques
sont orientées vers l’avant. La veine surrénalienne
étant repérée, un dissecteur est mis en place afin de
libérer un peu plus la veine et de permettre la mise
en place de clips en toute sécurité. Deux clips sont
alors passés au contact de la veine cave inférieure et
un clip au contact de la surrénale (Figure 2). La
veine surrénalienne est sectionnée. On passe alors au
deuxième temps de l’intervention.
pédicule rénal que l’on voit battre, soit la veine génitale qui permet, en allant vers le haut, de retrouver le
pédicule rénal. Le pédicule rénal une fois repéré, est
disséqué en commençant par la face postérieure de la
veine, ce qui permet au passage de retrouver le tronc
réno-azygo-lombaire auquel on ne touche pas, puis
un peu plus haut, l’artère rénale est retrouvée (Figure
3). Elle est entièrement disséquée. Le refoulement de
l’artère rénale vers le haut permet de découvrir la
veine capsulaire qui s’implante habituellement assez
près du rein (Figure 4). Cette veine est en position
très antérieure et peut être quelquefois difficile à
retrouver. La veine étant trouvée, l’artère étant bien
refoulée vers le haut, il est possible de mettre en
place deux clips vers la veine rénale et un clip vers
la surrénale puis, de sectionner la veine. Ceci constitue le premier temps ou temps pédiculaire de la surrénalectomie.
Deuxième temps : séparation du pôle supérieur du
rein et de la surrénale.
Ce temps peut être extrêmement simple ou difficile
à réaliser en fonction de l’importance des adhérences
pouvant exister entre la surrénale et le rein. Le
contact avec le rein étant pris, l’aide refoule le rein
en dedans et en avant, le chirurgien sectionne toutes
les brides séparant la surrénale du pôle supérieur du
rein. On parvient ainsi à libérer totalement la loge
surrénalienne du pôle supérieur du rein. Le rein peut
être alors refoulé vers le bas et il ne reste plus alors
que de séparer la surrénale du péritoine et du diaphragme ce qui est, habituellement, relativement
simple.
Deuxième temps : temps rénal
Troisième temps : séparation de la surrénale du
péritoine et du diaphragme.
Comme du côté droit, on commence par le décollement péritonéal qui est habituellement relativement
simple puis, on pratique le décollement diaphragmatique qui rend nécessaire la coagulation ou la mise
en place de clips sur de nombreux vaisseaux. La surrénale étant totalement décrochée, elle est mise dans
un sac Endocatch® et extraite de la paroi.
Comme à droite, ce temps consiste à décoller la loge
surrénalienne du pôle supérieur du rein. Le décollement doit être fait de façon très extensive en partant
du pédicule rénal pour arriver très haut au niveau du
pôle supérieur du rein mais, également en avant du
pôle supérieur du rein. Le pôle supérieur du rein
étant libéré, il est alors possible de passer au troisième temps.
Troisième temps : temps péritonéal et diaphragma tique.
Ce temps est relativement simple et commence par
la séparation avec le péritoine. On retrouve au cours
de cette phase assez peu de vaisseaux et il suffit de
couper toutes les brides qui se tendent. Au contraire,
lorsqu’on arrive au contact avec le diaphragme, il
existe de nombreux vaisseaux qu’il faut coaguler un
à un et parfois même clipper. La surrénale étant totalement décrochée, elle est mise en place au niveau
d’un sac Endocatch® et peut alors être extraite de la
paroi au niveau du premier orifice.
II. LAPAROSCOPIE
TRANSPERITONEALE
L’installation du patient diffère légèrement de la
laparoscopie extra péritonéale. Le billot est remplacé par une simple angulation de la table de 20° et le
patient est mis en position de trois quarts.
3. SURRÉNALECTOMIE GAUCHE :
Après avoir longé le psoas le plus loin possible en
dedans, on ouvre là encore le fascia de Zukerkandl,
ce qui permet, lorsque les instruments sont perpendiculaires à la paroi, de retrouver les rapports anatomiques importants, c’est-à-dire, soit directement le
Quatre trocarts sont mis en place à deux travers de
doigt du rebord costal, au niveau de la ligne axillaire moyenne antérieure, médio-claviculaire et le dernier à proximité de l’ombilic.
896
Figure 1 : Topographie du pédicule rénal droit lors de la lapa roscopie rétro-péritonéale
Figure 2 : Portion supra-rénale de la veine cave. La veine sur rénalienne droite est clipée.
Figure 3 : Aspect du pédicule rénal gauche par laparoscopie
rétro-péritonéale
Figure 4 : Section de la veine surrénalienne gauche préala blement clipée. L’artère rénale est réclinée vers le bas par
l’aspirateur
897
Du côté droit, le foie étant refoulé vers le haut par
l’aide, le péritoine pariétal postérieur est ouvert au
niveau de la veine cave inférieure et la veine capsulaire est recherchée afin d’être doublement clippée.
La surrénale est totalement séparée de la veine cave
inférieure puis, du bord supérieur de l’artère rénale.
On procède ensuite au décollement du pôle supérieur
du rein et enfin, à la séparation de la surrénale et du
diaphragme après avoir clippé de nombreux vaisseaux.
tomie rétropéritonéale semble donner des temps opératoires sensiblement inférieurs à la laparoscopie
transpéritonéale. La chirurgie ouverte donne des
temps opératoires variant de 85 mn à 200 mn, c’està-dire des variations très importantes.
Le taux de conversion est relativement faible dans
toutes les séries. Il est de 5 à 10 % en moyenne. Les
complications sont également rares. Il s’agit dans
chacune des séries de cas unique : pneumothorax,
lésion pancréatique, hématome, état fébrile post opératoire, infection de paroi, lésion du parenchyme
rénal, hypo ou hypertension artérielle, anémie, fibrillation auriculaire, ulcère duodénal, hématome rétropéritonéal et thrombose veineuse. La durée de séjour
varie de 4 à 7 jours. Les taux de complication sont
inférieurs à la chirurgie ouverte pour les complications per et post opératoires, ce qui permet d’ores et
déjà d’en faire un standard de traitement.
Du côté gauche, la position du patient étant également la position de trois quarts, table légèrement
cassée, les trocarts sont mis symétriquement par rapport au côté droit. Il est nécessaire de décoller
l’angle gauche en sectionnant les ligaments phrénocolique et splénocolique puis, après avoir pris
contact avec le pôle supérieur du rein, on recherche
le pédicule rénal. La veine surrénalienne étant repérée, elle est doublement clippée du côté de la veine
rénale puis, simplement clippée au niveau de la surrénale puis, sectionnée. La surrénale est alors totalement séparée du pédicule rénal. On procède ensuite
à une séparation de la surrénale et du pôle supérieur
du rein puis, des vaisseaux diaphragmatiques. La
surrénale est alors mise en place dans un sac
Endocatch®et retirée de l’abdomen.
1. LES INDICATIONS
Dans notre expérience, nous avons opéré 44 surrénalectomies (14 droites, 30 gauches) chez 16 hommes
et 28 femmes, âgés de 51 ans (extrême 31-76 ans).
La taille du patient était de 1m65 (extrême 1,531,83), leur poids de 68 kg (extrême 47-97 kg). La
durée opératoire était de 98 mn (extrêmes 45-170).
Le saignement per opératoire était de 75 ml
(extrêmes 0-550). Il n’y a eu aucune conversion. Le
résultat anatomo-pathologique était le suivant : la
taille moyenne des tumeurs était de 4 cm (extrêmes
2,5-5 cm). Il y avait 19 adénomes de Conn, 17 adénomes cortico-surrénaliens, 6 phéochromocytomes,
1 myélolipome et une métastase d’une tumeur de
vessie.
DE LA SURRÉNALECTOMIE
La laparoscopie est une bonne voie pour la surrénalectomie des glandes de moins de 5 cm sécrétantes,
aussi bien les adénomes de Conn que les Cushings
ou les phéochromocytomes. Cependant, par extension grâce à une expérience plus importante, il est
possible de faire la surréna lectomie pour des
tumeurs de plus gros volume à condition de rester à
distance de la surrénale et d’éviter ainsi de disséminer les fragments de tumeur dans l’espace rétro-péritonéal.
Les complications comportaient, au point de vue
chirurgical, 2 hématomes et un abcès de paroi, et au
point de vue médical, une hyperthermie.
La durée d’hospitalisation était de 4,7 jours
(extrêmes 2-14 jours)
2. RÉSULTATS DE LA SURRÉNALECTOMIE
(TABLEAUX 1 ET 2)
La bibliographie montre que la taille des tumeurs
opérées varie de 25 mm à 42 mm de diamètre et le
temps opératoire de 91 mn à 270 mn. La surrénalec-
898
Tableau 1 : Laparoscopie retro peritoneale
Références
Nombre de patients
Durée opératoire
(min)
Pertes sanguines
(ml)
Durée
d’hospitalisation
(jours)
Taux de
conversion (%)
Mandressi et al
1995
7
170
100
4,8
1 (14)
Mercan et al
1995
11
150
-
3
0
Takeda et al
1997
11
248
151
-
1
Heintz et al
1996
18
180
170
5
3 (16)
Notre série
44
98
75
4,7
0
Tableau 2 : Laparoscopie transperitoneale
Références
Nombre de patients
Durée opératoire
(min)
Pertes sanguines
Durée
(ml)
d’hospitalisation
(jours)
Suzuki et al
1993
12
270
370
-
1 (8)
Takeda et al
1997
27
231,8
155
-
(6)
Guazzoni et al
1995
20
170
100
3,4
0
Brunt et al
1996
24
183
104
3,2
0
Nakagawa et al
1995
25
254
-
-
0
Gagner
1996
72
183
-
3
2 (2,6)
899
Taux de
conversion (%)
III. VOIES D’ABORD ET
TECHNIQUE
B. NEPHRECTOMIES POUR
PATHOLOGIE BENIGNE
1. VOIE RÉTRO-PÉRITONÉALE
a) Installation et disposition de la salle
d’opération:
PLAN
Le patient est placé en position de lombotomie, la
colonne technique en face de l’abdomen, l’opérateur
et son aide en arrière. Les modalités de fixation sont
variables. Depuis le début de notre expérience, nous
n’utilisons que de l’adhésif, placé au niveau du thorax et au niveau du grand trochanter. Il est capital de
vérifier soigneusement et de protéger les points
d’étirement ou de compression, et ce d’autant plus
que l’intervention peut être longue. Il est également
important d’éloigner la dernière côte de la crète
iliaque par un billot et/ou une flexion de la table, afin
de disposer d’une aire plus grande pour placer les
trocarts. Pour cette intervention comme pour beaucoup d’autres, l’installation est un temps capital qui
conditionne en grande partie la facilité de l’intervention et mérite donc une attention particulière. Une
table-pont au niveau des membres inférieurs permet
de disposer le matériel de façon accessible et pratique (Fig 5).
I. INDICATIONS
II. CONTRE-INDICATIONS SPÉCIFIQUES
III. VOIES D’ABORD ET TECHNIQUE
IV. RÉSULTATS
V. APPLICABILITÉ
Cette intervention a été décrite pour la première fois
par CLAYMAN en 1991 pour la voie trans-péritonéale [1] et par GAUR en 1993 pour la voie rétropéritonéale [4].
I. INDICATIONS
Toutes les indications de néphrectomie simple sont a
priori justiciables d’un abord laparoscopique : rein
non fonctionnel par obstruction de la jonction pyélourétérale ou obstacle urétéral bas, par maladie lithiasique, par reflux vésico-rénal, petit rein vasculaire,
pyelonéphrite chronique.
b) Instrumentation
• Une pince de Kelly
• Un trocart de 10/12 mm pour l’optique
II. CONTRE-INDICATIONS
SPÉCIFIQUES
• Un trocart de 10/12 mm pour les gros instruments
• Un réducteur
Une intervention chirurgicale conventionnelle sur le
rein homolatéral est considérée par beaucoup d’auteurs comme une contre-indication en raison du
risque d’adhérences qui empèchent une pneumo-dissection correcte. Un épisode infectieux récent représente une contre-indication relative, l’intervention
étant possible après traitement antibiotique adapté et
de durée suffisante, généralement un mois. La pyélonéphrite xantho-granulomateuse est une pathologie exceptionnelle. Plusieurs auteurs considèrent que
la difficulté de dissection due aux adhérences contreindique l’abord rétro-péritonéal, mais qu’un abord
trans-péritonéal est possible. Les avis sont partagés
en ce qui concerne l’obésité, considérée comme une
contre-indication à l’abord rétro-péritonéal par 46%
des chirurgiens interrogés lors d’une enquête internationale [5].
• Un trocart de 5 mm
• Une optique 0° de 10 mm
• Une paire de ciseaux coagulateurs
• Une paire de pince à préhension atraumatique
• Un aspirateur-irrigateur
• Une pince à clips de 10 mm de long au moins
• Une agrafeuse coupante automatique rechargeable
à agrafes vasculaires (pas toujours nécessaire)
• Un sac à extraction à ouverture autostatique
• Boite " de paroi "
c) Ponction initiale et insufflation :
Aprés badigeonnage et drappage, l’intervention
900
débute par une incision cutanée longue d’environ 10
mm, située deux centimètres sous la dernière côte et
deux centimètres en dehors des muscles érecteurs du
rachis, destinée au premier trocart (de 10 ou de 12
mm, pour l’optique). Par cette incision, on ponctionne la fosse lombaire avec une pince mousse (par
exemple une pince de Kelly) à 45° de la verticale,
sur environ cinq à sept centimètres de profondeur. La
seule aponévrose offrant une résistance à ce niveau
est celle du muscle grand dorsal. Une fois l’extrémité de la pince en place, celle-ci oscille avec les mouvements ventilatoires. La pince est remplacée, dans
son trajet, par le premier trocart muni d’un mandrin
mousse, ou s’il s’agit d’un trocart à usage unique,
muni du mandrin désarmé et donc protégé. On peut
immédiatement vérifier la position du trocart dans la
graisse périrénale par l’introduction de l’optique et
commencer la pneumo-dissection, à une pression
d’insufflation maximale de 12 mm Hg. Le premier
repère est le muscle psoas, très facilement identifiable dans la partie inférieure du champ de la caméra. La pneumo-dissection permet un décollement
progressif de la graisse péri-rénale au sein de laquelle on commence à identifier la capsule rénale, et surtout elle repousse le péritoine et son contenu vers
l’avant. On peut s’aider lors de ce temps de mouvements de l’optique pour faciliter les décollements.
La trans-illumination permet de vérifier la limite
antérieure du décollement péritonéal. L’optique reste
généralement placée dans ce trocart pendant toute la
durée de l’intervention.
permet de vérifier la qualité du décollement péritonéal et l’absence de vaisseau pariétal sur le trajet de
ponction. Le trocart est placé sous contrôle visuel
endoscopique.
Le troisième trocart, habituellement de 12 mm pour
permettre l’utilisation éventuelle de l’agrafeuse
automatique, est placé sur la ligne axillaire postérieure, au niveau du quadrilatère de Grynfeldt. Il est
important de laisser quelques centimètres au dessus
de la crète iliaque afin de permettre une bonne mobilité du trocart et des instruments. Il est placé avec les
mêmes précautions que le précédent. La position des
trocarts est représentée sur la figure 6.
e) Dissection du rein
A ce stade, la caméra est généralement confiée à l’aide qui garde une main libre pour instrumenter ou
manipuler valves et réducteurs, et l’opérateur utilise
une pince sans griffes et une paire de ciseaux. La dissection va consister à libérer la convexité rénale
d’une part et à traiter le pédicule d’autre part. L’ordre
de ces opérations peut varier d’un sujet à l’autre,
selon la facilité de l’une ou l’autre. Il est souvent
utile de commencer par ce qui est facile ( en général
la dissection de la convexité du rein), la libération
progressive du rein permettant une meilleure exposition du pédicule (Fig 7).
• Contrôle du pédicule. On accède à celui-ci dans
l’angle entre la face antérieure du psoas et la face
postérieure du rein. La dissection est facilitée par le
mise en tension par la pince qui soulève le parenchyme. L’artère est facilement repérée par ses battements. L’anatomie est variable, d’autant que la
ré traction pa renchyma teuse de ces petits reins
détruits amène souvent à disséquer de fait dans le
hile, en aval de la bifurcation. Méfiance donc car il y
a souvent plusieurs artères à contrôler. Il est généralement simple de faire le tour des artères, qui sont au
premier plan du pédicule par cette voie. On dissèque
quelques lymphatiques et un tissu fibreux que l’on
coagule au fur et à mesure. Il faut éviter de blesser la
veine juste en arrière. L’artère est ligaturée par deux
clips en amont et un clip en aval, puis sectionnée
(Fig 8). Une fois le plan artériel traité, la veine est
très facilement identifiable. La dissection douce permet d’en faire le tour. Selon sa taille et sa disposition
anatomique, elle peut être obturée par des clips (à
condition qu’ils soient assez longs pour recouvrir
toute la largeur du vaisseau), ou par application
• Problèmes possibles :
- ponction trop peu profonde, la pointe du trocart est
en dehors du fascia de Gerota. Dans ce cas, le psoas
n’est pas visible, et la caméra montre un tissu fibreux
nacré. Il faut replacer le mandrin dans le trocart et
l’enfoncer doucement jusqu’à sentir le franchissement du fascia.
- ponction trop profonde et plaie capsulaire : accident très rare si l’on utilise des instruments mousse.
En cas de saignement abondant, la conversion est
sage…
d) Mise en place des deux autres trocarts:
Le deuxième trocart, habituellement de 5 mm, est
placé sur la ligne axillaire antérieure, à la limite antérieure du décollement péritonéal, et à l’extrémité de
la “lombotomie virtuelle“ qui serait nécessaire en
cas de conversion. La transillumination pariétale
901
Figure 5 : Néphrectomie par laparoscopie
rétro-péritonéale : installation
Figure 6 : Néphrectomie par laparoscopie
rétro-péritonéale : position des trois trocarts
Figure 7 : Néphrectomie par laparoscopie rétro-péritonéale :
libération de la convexité rénale
Figure 8 : Néphrectomie par laparoscopie rétro-péritonéale :
l’artère rénale est clipée et coupée
902
d’agrafes vasculaires à l’aide d’une agrafeuse automatique coupante (à condition de bien en voir la
pointe pour ne pas prendre d’autres tissus dans les
mors) (Fig 9).
b) Voie trans-péritonéale : cette voie d’abord est
décrite dans le chapitre consacré au traitement des
anomalies de la jonction pyélo-urétérale. Le contrôle du pédicule est différent de celui permis par la
voie rétro-péritonéale dans la mesure où il faut écarter la veine pour contrôler l’artère en premier.
L’abord se faisant par le bas, il est généralement très
facile de repérer et de disséquer l’artère. Le rein est
généralement extrait par l’orifice inféro-externe.
Une fois totalement libéré, le rein est extrait par
l’orifice de trocart inférieur. A cet effet, on introduit
par ce trocart un sac d’extraction à usage unique
muni d’un système d’ouverture rigide et autostatique
(type " épuisette "), et le rein est introduit dans le sac
à l’aide d’une pince à préhension placée dans le trocart antérieur, sous le contrôle de la caméra placée
dans le premier trocart (postéro-supérieur) (Fig 10).
Un agrandissement de l’orifice inférieur est généralement nécessaire. Il est ensuite refermé en un plan
au fil résorbable. L’orifice du trocart de 5 mm est
suturé uniquement au niveau cutané, de même que
celui du trocart supérieur si il n’a pas été agrandi.
IV. RÉSULTATS
1. ETAT DE LA LITTÉRATURE
Il n’existe dans la littérature ni série prospective randomisée comparant la néphrectomie simple laparoscopique à la néphrectomie simple chirurgicale ni
série prospective contrôlée. Un certain nombre de
séries non contrôlées ont été publiées, ainsi que des
séries comparant les résultats à ceux de séries chirurgicales historiques dans les mêmes centres.
2. VARIANTES TECHNIQUES
a) Position des trocarts : selon la morphologie des
patients, et notamment la distance entre la dernière
côte et l’aile iliaque, les trocarts peuvent être disposés en triangle de taille variable. Chez les patients
brévilignes, ils peuvent se trouver alignés, ce qui se
révèle peu ou pas gènant à l’usage. De toute façon, il
faudra préférer cet alignement à la pose du trocart
inférieur trop près du rebord osseux, ce qui en limite beaucoup trop la mobilité.
2. RÉSULTATS
Les résultats des principales séries récentes sont présentés sur le tableau 3. Nous n’avons retenu que les
publications rapportant 20 néphrectomies ou plus.
Certaines séries comportent des néphro-uréterectomies ou des néphrectomies élargies, mais en faible
proportion.
Figure 9 : Néphrectomie par laparoscopie rétro-péritonéale :
la veine rénale est contrôlée par agrafage et section automa tique
Figure 10 : Néphrectomie par laparoscopie rétro-péritonéale :
extraction du rein dans un sac “épuisette“
903
Tableau 3 : Néphrectomie simple - Résultats des principales séries.
AUTEUR
REF
N
VOIE $
MORBIDITÉ
DURÉE OP.
CONVERSION
DMS*
(JOURS)
MOYENNE
(MINUTES)
GILL
5
291
RP
6%
-
3%
-
RASSWEILER
9
65
RP
9%
160
4,6%
6,1
RASSWEILER
10
482
TP/RP
14%
188
9,4%
5,5
KEELEY
7
100
TP
18%
150
5%
4,8°
DOUBLET
2
20
RP
5%
115
0%
3,8
GILL
6
153
TP/RP
12%
-
3%
-
ERAKY
3
106
TP/RP
26%
186
8%
2,9
KERBL
8
20
TP
15%
355
5%
3,7
$ RP : rétropéritonéale / TP : transpéritonéale
* DMS : durée moyenne de séjour.
3. FAISABILITÉ
du terrain que de l’expérience de l’opérateur [7].
GILL a rapporté les résultats d’une étude multi-centrique qui montrait une nette diminution du taux de
complications techniques au delà des 20 premiers
patients, et ceci était vérifié dans la plupart des
centres participants [6]. Cette nette diminution de
morbidité au delà de 20 procédures a également été
retrouvée dans la série de 482 néphrectomies laparoscopiques rapportée par RASSWEILER [10].
La faisabilité de cette technique, tant par voie rétroque transpéritonéale semble acquise. Plus de 1000
interventions ont été rapportées dans la littérature.
Sans pouvoir situer la technique par rapport aux
autres techniques disponibles, on peut néanmoins
affirmer que la laparoscopie permet la néphrectomie
simple dans de bonnes conditions techniques et de
sécurité pour le patient.
5. COMPLICATIONS
4. COURBE D’APPRENTISSAGE
DE CONVERSION
La totalité des auteurs ayant une grande expérience
personnelle rapporte une période d’apprentissage
plus ou moins longue, au cours de laquelle le taux de
complications et la durée opératoire sont élevés.
Ainsi, ERAKY decrit une diminution quasiment de
moitié du ta ux de complica tions (mine ures et
majeures) et du taux de conversion entre les 53 premières néphrectomies et les 53 dernières de la série
de 106 interventions. De même, la durée opératoire
moyenne est passée de 217 mn à 154 mn [3]. KEELEY a analysé la durée de la néphrectomie simple
par voie trans-péritonéale dans une série de 100
patients en comparant les cinq groupes successifs de
20 patients. Il a ainsi mis en évidence une diminution
régulière de la durée opératoire (204 mn en moyenne pour les patients 1 à 20 et 108 mn en moyenne
pour les patients 80 à 100). En revanche, le taux de
complications et de conversion est resté relativement
stable au cours du temps. Ces évènements seraient
plus dépendants de la maladie rénale sous jacente ou
PER-OPÉRATOIRES ET TAUX
:
Les complications per-opératoires liées à la techniques sont extrèmement variées. Les plus fréquentes sont d’ordre vasculaire : plaie d’une artère
ou d’une veine, habituellement au niveau du pédicule. Elles n’imposent pas toutes la conversion. Par
voie trans-péritonéale, des plaies de viscères creux
sont possibles, soit par traumatisme direct par un trocart ou un instrument, ou encore par électrocoagulation. Par voie rétro- ou trans-péritonéale, des lésions
pancréatiques ou duodénales sont également possibles.
La conversion n’est pas en soi une complication, bien
au contraire. C’est un changement de stratégie raisonné et raisonnable. Il est important de garder constamment à l’esprit l’intéret du patient, notamment en
regard de la durée opératoire. Comme l’a écrit KEELEY, la nécessité de conversion est plus souvent en
rapport avec la maladie sous-jacente qu’avec l’expérience ou les capacités de l’opérateur [7].
904
5.
GILL IS, CLAYMAN RV, ALBALA DM, ASO Y, CHIU
AW, DAS S, DONOVAN JF, et al. Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international perspective. Urology 1998 , 52, 566-571.
6.
GILL IS, KAVOUSSI LR, CLAYMAN RV, EHRLICH R,
EVANS R, FUCHS G, GERSHAM A et al. Complications
of laparoscopic nephrectomy in 185 patients : a multi-institutional review. J. Urol., 1995, 154, 479-483.
7.
KEELEY FX, TOLLEY DA. A review of our first 100
cases of laparoscopic nephrectomy : defining risk factors
for complications. Br. J. Urol. 1998, 82, 615-618.
8.
KERBL K, CLAYMAN RV, McDOUGALL EM, GILL IS,
WILSON BS, C HANDHOKE PS, ALBALA DM.
Transperitoneal nephrectomy for benign disease of the kidney : a comparison of laparoscopic and open surgical techniques. Urology 1995, 43, 607-613.
9.
RASSWEILER JJ, SEEMANN O, FREDE T, HENKEL
TO, ALKEN P. Retroperitoneoscopy: experience with 200
cases. J. Urol. , 1998, 160, 1265-1269
V. APPLICABILITÉ
A titre indicatif, la base de données du PMSI a enregistré un total de 2331 néphrectomies " simples "
(néphrectomies sans autre indication) en 1997 pour
l’ensemble des bases privée et publique.
REFERENCES
1.
CLAYMAN RV, KAVOUSSI LR, SOPER NJ, DIERKS
SM, MERETYK S, DARCY MD, ROEMER FD et al.
Laparoscopic nephrectomy : initial case report. J. Urol.,
1991, 146, 278-282.
2.
DOUBLET JD, BARRETO HS, DEGREM ONT AC,
GATTEGNO B, THIBAULT P. Retroperitoneal nephrectomy: comparison of laparoscopy with open surgery. World
J. Surg. 1996, 20, 713-6.
3.
ERAKY I, EL-KAPPANY HA, GHONEIM MA. Laparoscopic nephrectomy : Mansoura experience with 106 cases.
Br. J. Urol., 1995, 75, 271-275.
4.
GAUR DD, AGARWAL DK, PUROKHIT KC.
Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy : initial case
report. J. Urol. ,1993, 149, 103-105.
10. RASSWEILER J, FORNARA P, WEBER M, JANETSCHEK G, FAHLENKAMP D, HENKEL T, BEER M, et
al. Laparoscopic nephrectomy: the experience of the lapar oscopy working group of the Ge rman Urologic
Association. J. Urol., 1998, 160, 18-21.
905
toujours au niveau sous costal au niveau de la ligne
axillaire postérieure, cette première incision permet
d’accéder par voie ouverte à la loge lombaire, la taille
d’incision est d’environ 2 cm, après quoi on applique
une des deux techniques qui a été choisie : le ballon
de Gaur ou l’insertion des trocarts digito-guidée. Les
trocarts étant mis en place, les repères anatomiques
sont toujours les mêmes : en arrière, le psoas qui guide
les instruments vers le pédicule rénal, toujours dans
l’axe les instruments situés au niveau du trocart sous
costal postérieur dirigé perpendiculairement à la
paroi.
C. NEPHRECTOMIE ELARGIE
PAR VOIE RETROPERITONEALE
PLAN
I. INTRODUCTION
II. NEPHRECTOMIE
III. LE CURAGE GANGLIONNAIRE
IV. L’EXTRACTION DU REIN
V. INDICATIONS
2. DEUXIÈME
L’abord laparoscopique permet de réaliser une
néphrectomie avec abord premier et, par conséquent,
contrôle premier du pédicule. L’accès au pédicule est
rapide et simple par laparoscopie extra péritonéale.
Cette voie d’abord constitue donc une excellente
façon de pratiquer une néphrectomie pour tumeur.
Hormis, le contrôle premier du pédicule rénal, les
deux autres principes carcinologiques des néphrectomies pour tumeur sont la dissection du rein dans sa
loge en respectant le fascia de Gerota et l’extraction
de la masse sans contact tumoral avec la loge et la
paroi abdominale. Ils peuvent être également respectés que cela soit au cours de la voie laparoscopique
intra ou extra péritonéale. Nous décrirons dans ce chapitre la néphrectomie par voie extra péritonéale.
II. NEPHRECTOMIE
TEMPS
: recherche du pédicule
rénal et la ligature des vaisseaux :
Cet axe permet de retrouver dans la très grande
majorité des cas en quelques minutes le pédicule
rénal (Figure 13). Dans les autres cas, il faudra
suivre à droite la veine cave inférieure en montant
vers le haut ou à gauche, la veine génitale en remontant également vers le haut pour aboutir au pédicule
rénal. Le pédicule rénal étant découvert, on procède
alors à la dissection très large de l’artère et de la
veine afin de pouvoir clipper l’artère, la sectionner et
mettre en place une Endo GIA® sur la veine pour la
sectionner. Pour cela, l’artère est habituellement disséquée en premier, très largement, les deux clips sont
mis en place en position proximale et un clip en
position distale puis, l’artère est sectionnée (Figure
14 et 15). La veine est ensuite disséquée très largement pour en faire très facilement le tour et n’avoir
aucun tissu au contact avec une zone libre d’au
moins 1 à 2 cm tout autour de la veine afin de mettre
en place facilement une Endo GIA®. Le geste étant
accompli, l’Endo GIA® est placée par un des trocarts postérieurs appliqué sur la veine, les points de
repères de l’endo GIA® sont bien vérifiés afin de
pouvoir clipper et sectionner toute la veine rénale.
L’Endo GIA® est ensuite activée puis, ouverte, la
veine sectionnée ne saigne pas (Figure 16).
I. INTRODUCTION
1. PREMIER
TEMPS
: mise en place des trocarts et
création de l’espace
L’accès à la loge rénale se fait comme cela a été décrit
au cours des voies d’abord, c’est-à-dire, par la mise en
place des 5 trocarts pour notre équipe, à savoir 2 trocarts au niveau de la ligne axillaire antérieure, 2 trocarts au niveau de la ligne axillaire postérieure et 1
trocart au niveau de la ligne axillaire moyenne, audessus de la crête iliaque. La mise en place de ces trocarts se fait selon différentes méthodes, soit la méthode de Gaur qui consiste à mettre en place un ballon
rétropéritonéal gonflé à 1 litre pour permettre de créer
la loge, soit par la méthode que nous préconisons qui
est la dissection au doigt et la mise en place de trocarts
grâce à l’aide de l’index placé en face de la position
de chacun des trocarts. La première incision se fait
3. TROISIÈME
TEMPS : décollement de la loge
rénale
Le pédicule rénal étant contrôlé, il faut disséquer le
rein dans sa loge en séparant le fascia de Gerota du
péritoine et de la paroi abdominale (Figure 17 et 18).
Pour cela, il nous semble préférable de commencer
le décollement de la loge rénale au niveau de sa partie moyenne, on repère alors le péritoine et on trouve le plan de clivage. Le plan de clivage étant bien
mis en évidence, on pousse le clivage en haut et en
bas progressivement pour décoller le péritoine. Au
906
Figure 13 : Le pédicule rénal gauche est entièrement dissé qué. Les vaisseau x sont abordés en pre mier lors d’une
néphrectomie élargie. AR: artère rénale. VR: veine rénale.
VAL: veine azygo-lombaire. VG: veine génitale.
Figure 14 : L’artère rénale est doublement clipée, puis sec tionnée pendant que la veine rénale est réclinée
Figure 15 : Après section de l’artère rénale, on voit apparaitre
les branches de la veine rénale :VR: veine rénale, VAL: veine
azygo-lombaire, VG:veine génitale, VS: veine surrénalienne
Figure 16 : La veine rénale est liée et sectionnée à l’aide
d’un Endo GIA®
Fiugre 17 : Le rein et ses enveloppes sont séparés du dia phragme. Le pôle supérieur se trouve à gauche de l’image
Figure 18 : Après décollement du péritoine, le clivage se ter mine au niveau du pôle inférieur.
907
cours de cette manoeuvre, il peut arriver d’ouvrir le
péritoine. L’ouverture ne comporte aucun inconvénient ; au contraire souvent, elle facilitera le clivage
car le péritoine sera mieux visible. Le clivage antérieur étant bien amorcé, on passe progressivement
vers le pôle supérieur et inférieur et on progresse de
plus en plus en avant jusqu’à rencontrer la veine
cave inférieure en dedans. Il ne restera plus alors
qu’à séparer les deux pôles du péritoine et de la paroi
abdominale. La surrénalectomie peut ou non être
envisagée en même temps. En cas de surrénalectomie associée du côté droit, il faudra réaliser soit au
cours du décollement de l’ensemble de la loge rénale, lorsqu’on aborde le pôle supérieur du rein, la
mise en place d’un clip au niveau de la veine surrénalienne, soit après avoir contrôle le pédicule rénal,
en remontant sur la veine cave inférieure, on trouve
alors sans trop de difficulté la veine surrénalienne
qui est clippée et sectionnée. Du côté gauche, la
veine surrénalienne part d’emblée avec la veine
rénale. L’uretère peut être sectionné en fin d’intervention lors de l’abord du pôle inférieur ou juste
après la ligature du pédicule (Figure 19). Il faudra
laisser avec le rein quelques centimètres d’uretère
qui serviront de point de repère et d’élément de traction lorsque cela sera nécessaire.
Figure 19 : Section de l’uretère après mise en place d’un
clip de part et d’autre
III. LE CURAGE GANGLIONNAIRE
Le curage ganglionnaire s’effectue systématiquement. Il s’agit d’un curage pédiculaire emportant les
ganglions du pédicule rénal. Si on souhaite réaliser
un curage plus extensif, il faudra le réaliser au
moment de l’abord du pédicule rénal en tout début
d’intervention. En effet, le rein étant mobilisé, il sera
plus difficile de faire le curage ganglionnaire.
Figure 20 : Le rein est placé dans un sac d’extraction
étanche
VI. L’EXTRACTION DU REIN
L’extraction du rein se fait dans un sac Endocatch®
de grande dimension (Figure 20 et 21). Nous
n’avons pas l’expérience du morcelateur qui n’existe pas en France, pour l’instant.
Pour mettre en place le sac, il faut utiliser la première incision après avoir retiré le premier trocart. Une
bourse est réalisée autour de l’orifice avec un fil de
nylon 2 afin de rendre étanche l’orifice autour du
tube contenant le sac. Le sac est alors ouvert sous
contrôle de la vue pendant qu’un instrument maintient le rein collé au diaphragme.
Figure 21 : Le premier site d’accès est légèrement agrandi,
le rein est sorti sans contact pariétal direct
908
Le sac ouvert, le rein est placé en totalité dans le sac.
Les bords du sac sont alors totalement visibles.
Le sac est refermé. La partie métallique du sac est
ressortie.
Afin d’extraire le rein, l’incision est prolongée pour
faire une longueur de 5 à 6 cm. Le sac peut alors être
extrait. L’incision doit parfois être prolongée en
fonction de la taille de la tumeur.
post opératoires se sont révélées être plus importantes dans la série opérée par voie chirurgicale
ouverte. 24% contre 8% pour la voie laparoscopique
(tableau 4).
Dans notre expérience, nous avons opéré 44 néphrectomies élargies (20 droites, 24 gauches) chez 30
hommes et 14 femmes, âgés de 61 ans (extrême 34-85
ans), pour des tumeurs de stade T1 T2.
La durée opératoire était de 139 mn (extrême 60-330).
Le saignement per opératoire était de 139 ml (maximum 1500 ml).Il y a eu une transfusion per opératoire et une post opératoire. Il y a eu 4 conversions (3
hémorragies, 1 obésité). Il y a une plaie colique traitée
par colostomie temporaire et un placard inflammatoire spontanément résolutif. Le résultat anatomo-pathologique était le suivant : la taille moyenne de la pièce
opératoire était de 11 cm (extrême 8,5-15 cm), celle
des tumeurs était de 4,1 cm (extrême 2-9 cm). Il y
avait 1 kyste rénal, 1 dysplasie cortico-médullaire, 5
oncocytomes, 5 tumeurs tubulo-papillaires, 29 adénocarcinomes à cellules claires, 1 tumeur à cellules
mixtes, 1 à cellules chromophobes et 1 de tumeur
Bellini. Il y avait 19 pT1, 12 pT2, 8pT3a et 3pT3b
(classification TNM 97). Les marges d’exérèse étaient
négatives dans tous les cas. Avec un suivi moyen de
1,8 ans, une récidive locale avec métastases hépatiques a été constatée chez un patient opéré d’un adénocarcinome à cellules claires de stade pT3a à marges
négatives.
La survie sans progression à trois ans est de 94%.
Les complications comportaient, au point de vue chirurgical, 2 hématomes et un abcès de paroi, et au point
de médical, une hyperthermie.
La durée d’hospitalisation était de 4,7 jours (extrême
2-14 jours)
V. INDICATIONS
La néphrectomie pour cancer par laparoscopie extra
péritonéale doit être limitée aux tumeurs de moins de
5 cm de diamètre afin d’éviter le risque de dissémination locale par une tumeur comportant un risque
non négligeable d’extension extra capsulaire. Ce
risque est, en effet, plus élevé lorsque les tumeurs
dépassent 5 cm de diamètre. Nous préférons, pour
notre part, limiter les indications aux petites tumeurs
pour l’instant afin de ne pas compromettre l’avenir
de la technique. Il semble, cependant, que le risque
de récidive locale des tumeurs rénales n’est pas plus
élevé par chirurgie ouverte que par chirurgie laparoscopique comme nous le démontrent de nombreuses
publications ou présentations en congrès récentes
(plus de 500 cas colligés)
Hormis la taille de la tumeur, il n’y a pas de contre
indication réelle liée à l’état général du patient mis à
part une déficience cardio-respiratoire jugée trop
importante par les anesthésistes. Dans une étude
comparative, que nous avons publiée dans le Journal
of Urology de juin 99, nous avons montré que le
risque de récidive n’était pas plus important dans les
deux groupes, un patient étant décédé dans chacun
des groupes de récidive tumorale. Les complications
Tableau 4 : Nephrectomie élargie
Référence
Kavoussi 1993
Nombre de patients
8 (tp)
Durée opératoire
Perte sanguine
Durée
Taux de
(min)
(ml)
d’hospitalisation
(jours)
complications
(%)
450
295
5,2
38
Gill 1995
32 (TP)
/
/
/
34
McDougall1996
17 (TP)
414
211
4,5
36
Ono
1997
11 (TP)
14 (RP)
360
294
397
285
11 (TP-RP)
27,2
14,2
Cadeddu
1998
139 (TP)
18 (RP)
/
/
/
9,6
72 (TP)
175
4,4
12,5
44
139
4,7
7
Barrett 1998
Notre série
139
909
disponibles, de limiter les indications de la néphrectomies élargies aux tumeurs T1 (diamètre inférieur à
7 cm). Des néphrectomies élargies pour des tumeurs
de 10 cm ou plus de diamètre ont été réalisées, mais
la morbidité augmente avec le volume tumoral.
L’hypervascularisation péri-tumorale peut être un
obstacle si le plan de la néphrectomie élargie n’est
pas facilement trouvé; de plus le poids tumoral limite la mobilisation de la pièce opératoire, réduit la
vision du champ et allonge le temps opératoire.
Ainsi tous ces inconvénients concourent à majorer
probablement le risque d’effraction capsulaire. Les
publications qui concluent à l’absence de morbidité
particulière, ou une morbidité “acceptable” pour des
néphrectomies pour tumeur de plus de 4 ou 5 cm de
diamètre sont issues d’équipes expérimentées [11, 6,
8] et donc doivent être considérés comme des limites
pour des opérateurs moins expérimentés. Au début
de l’expérience, il est nécessaire de limiter ces interventions pour des tumeurs plus petites (moins de 4
cm de diamètre).
D. NÉPHRECTOMIE ÉLARGIE
PAR LAPAROSCOPIE
TRANSPÉRITONÉALE
PLAN
I. INDICATIONS
II. TECHNIQUES OPÉRATOIRES
III. LES VARIANTES TECHNIQUES.
IV. LES COMPLICATIONS
V. LES RÉSULTATS CARCINOLOGIQUES
Depuis la première néphrectomie élargie laparoscopique réalisée en 1990 [5], de nombreuses équipes
chirurgicales ont rapporté des séries de néphrectomies élargies par voie laparoscopique, rétropéritonéale ou transpéritonéale. Ce chapitre est consacré à
la voie transpéritonéale.
Les avantages attendus de la voie laparoscopique
sont la diminution de la morbidité per et post-opératoire, si l’efficacité carcinologique de la chirurgie
conventionnelle est conservée
La localisation de la tumeur est autre point essentiel.
Les tumeurs du pôle supérieur sont techniquement
les plus difficiles car la dissection se fait à bout
d’instruments, avec une vision qui est souvent réduite, ce qui majore le risque d’effraction capsulaire. De
plus, cette localisation justifie une surrénalectomie
associée, ce qui est un facteur de morbidité supplémentaire. Les tumeurs hilaires peuvent gêner l’accès
au pédicule et rendre le contrôle des vaisseaux
périlleux. A contrario, les tumeurs polaires inférieures ou corticales externes apparaissent plus
faciles.
Même si les données sont encore insuffisantes pour
autoriser des conclusions définitives, l’ensemble des
données disponibles auprès des équipes expérimentées permet de mieux pré cise r les indications
actuelles de la néphrectomie élargie laparoscopique.
I. INDICATIONS
Enfin, l’expérience de l’opérateur reste un élément
déterminant de la technique. Dans ces conditions il
n’est peut-être pas inutile de répéter qu’une petite
tumeur est plus facilement opérable qu’une tumeur
volumineuse.
Il ne s’agit pas dans ce chapitre de préciser les indications de la néphrectomie élargie, mais de préciser
les indications qui sont accessibles à un abord laparoscopique.
Il est nécessaire de tenir compte de trois données
dont une seule répond à un paramètre objectif.
II. TECHNIQUES OPÉRATOIRES
Le patient lui-même est un élément important de la
stratégie opératoire, puisqu’à tumeur égale, la
néphrectomie sera plus facile chez un sujet longiligne et maigre que bréviligne et obèse.
1. CONTRE-INDICATIONS SPÉCIFIQUES
Il n’existe pas de contre-indications spécifiques à
l’abord laparoscopique trans-péritonéal, en dehors
des limites liées à l’opérateur et à l’anesthésiste. Il
faut néanmoins rappeler que le risque de difficultés
opératoires augmente quand plusieurs caractères
péjoratifs s’accumulent: index de masse corporelle
La tumeur peut être caractérisée par 2 paramètres,
son volume et sa localisation.
Il n’existe pas de taille maximale limite, mais il
apparaît raisonnable, avec les données actuellement
910
du patient élevé, tumeur volumineuse, siège polaire
supérieur.
La liste d’instrumentation minimale suivante peut
être établie:
Dans tous les cas le patient devra être prévenu du
risque de conversion chirurgicale.
Une aiguille de Veress ou les instruments nécessaires
à une laparotomie ombilicale
2. SOINS PRÉ-OPÉRATOIRES
Un trocart de 10 mm
Il n’y a pas de soins pré-opératoires particuliers.
Aucune préparation digestive n’est néc essaire.
L’antibioprophylaxie n’est pas justifiée; par contre la
thromboprophylaxie doit être débutée avant l’intervention et prolongée 1 à 2 semaines après l’intervention.
Deux à trois trocarts de 5 mm pour les instruments
opératoires
Un trocart de 12 mm si l’utilisation d’une pince type
Endo-GIA® est prévue, ou un trocart de 10 mm si le
pédicule est noué au fil
Une optique 0° de 10 mm
3. INSTALLATION DU PATIENT
Une pince bipolaire
Le patient peut être installé en décubitus latéral ou
dorsal en fonction des habitudes des opérateurs (cf.
chapitre “Cœlioscopie: installation et technique”).
Une paire de ciseaux électriques
Deux pinces à préhension atraumatiques
S’il est prévu une extraction par voie de
Pfannenstiel, il est nécessaire de dessiner sur la peau
au crayon dermographique le tracé de l’incision sur
un patient en décubitus dorsal, de façon à éviter une
cicatrice inesthétique.
Une pince type “dissecteur”
Une canule d’irrigation-aspiration
Un endo-sac pour l’extraction (en cas de pièce opératoire volumineuse, il peut être nécessaire d’utiliser
les plus grands sacs qui nécessitent un trocart de 15
mm)
4. INSTRUMENTATION
L’instrumentation varie de façon importante, si la
ligature des vaisseaux du hile est réalisée de façon
mécanique (Endo-GIA® vasculaire, rechargeable,
avec trocart de 12 mm), ou si l’on réalise la ligature
aux fils noués et/ou aux clips (trocart de 10 mm, dissecteur de 10 mm, pince à clip de 10 mm).
Dans toutes les hypothèses, les deux types de matériels doivent être présents en salle opératoire.
Il est certain que la ligature-section des vaisseaux est
plus facilement et rapidement réalisée à l’aide de
pinces automatiques. En dehors du coût, qui est un
paramètre à prendre en compte, il faut savoir que de
nombreux opérateurs ont rencontré, au moins une
fois des problèmes de fonctionnement de leur pince
automatique (le défaut d’ouverture est le plus fréquent). Ces problèmes doivent inciter à la plus grande prudence quant à leur utilisation.
Un drain de Redon aspiratif
L’instrumentation nécessaire à la réalisation d’une
incision de Pfannenstiel ou de lombotomie et à sa
fermeture ainsi que celle de l’orifice du trocart de 10
mm
5. LES SITES DES TOCARTS
Quelle que soit l’installation du patient, en décubitus
latéral ou en décubitus dorsal avec roulis, les sites de
trocarts sont identiques.
Le trocart de l’optique doit être introduit en pararectal, quelques centimètres vers l’hypochondre à opérer. L’optique en position ombilicale est le plus souvent trop basse et trop en dedans par rapport aux
vaisseaux hilaires dont la vision est diminuée par
l‘angulation de l’optique et les anses digestives. Les
deux trocarts opérateurs sont introduits en triangulation vers l’hypochondre, en règle un pratiquement
sous-costal et un dans le flanc.
La ligature par fils noués est dans ces conditions une
alternative intéressante, même si elle est plus lente,
mais elle nécessite d’être parfaitement confiant dans
ses ligatures.
Enfin la ligature par clips métalliques est une alternative intéressante pour la ligature artérielle, surtout
en cas de vaisseaux hilaires multiples.
Le plus souvent, en fonction des besoins et de l’anatomie, un quatrième voire un cinquième trocart pour
l’exposition (rétraction colique ou hépatique, aspiration) peut être introduit.
911
6. LE MANUEL
En fonction de l’exposition, du diamètre des vaisseaux, et de l’expérience de l’opérateur, la ligature
de l’artère peut être réalisé de façon manuelle
(double ligature nouée) ou mécanique, par clip (au
moins 2 clips métalliques sur le segment artériel
d’amont) ou par pince Endo-GIA® (30 mm, type
vasculaire).
OPÉRATOIRE
Il est nécessaire de distinguer les néphrectomies
élargies droite et gauche qui ne posent pas les mêmes
problèmes d’expositions.
Dans tous les cas, nous prendrons comme ‘type de
description’, une néphrectomie pour laquelle la
tumeur n’est pas source de difficultés opératoires
(tumeur intra-parenchymateuse, par exemple).
La veine est ensuite liée puis sectionnée selon les
mêmes principes, en sachant que les clips métalliques ne sont pas recommandés dans la pratique, car
ils risquent de glisser. La ligature de la veine rénale
est probablement la meilleure indication de la pince
automatique. La ligature manuelle n’est pas toujours
facile, dans la mesure où la veine rénale droite est
courte.
a) La néphrectomie élargie droite.
1er temps: la dissection duodéno-colique. Il est souvent nécessaire de rétracter le lobe droit du foie pour
obtenir une bonne vision du champ opératoire. Le
premier temps consiste à inciser le péritoine pariétal
au niveau de l’angle droit, en remontant vers le pédicule hépatique. Ce décollement du fascia d’accolement colique doit permettre de rétracter l’angle
colique droit et de présenter le fascia de Treitz qui
est décollé afin de mobiliser en dedans le deuxième
duodénum.
3ème temps: l’abord de l’uretère. Une fois le pédicule noué, la loge rénale peut être mobilisée. La
poursuite de la dissection dans le plan de la néphrectomie élargie, au contact du muscle psoas permet de
reconnaître l’uretère. Il sera coagulé à la pince bipolaire ou clipé, puis sectionné. L’uretère est un bon
élément de traction et d’exposition de la loge rénale.
Le plus souvent, il n’est pas nécessaire de réaliser un
grand décollement médial car le pédicule rénal est
court et plutôt externe, rétroduodénal. Ainsi, le
décollement complet du fascia de Told droit est rarement nécessaire, car l’angle colique droit se projette
sur la moitié inférieure du rein et est rarement un
obstacle à l’abord hilaire rénal. Souvent, on peut se
contenter d’abaisser l’angle colique droit.
4éme temps: la dissection de la loge rénale. La dissection de la loge rénale a débuté à son pôle inférieur, en abordant l’uretère. Elle est poursuivie en
dehors, après incision du péritoine pariétal qui permet de prendre contact avec les éléments musculaires (transverse Carré des lombes, puis diaphragme). La face externe de la loge rénale est en général
facilement disséquée, de même que sa face postérieure, en suivant le plan du muscle psoas.
La veine cave inférieure est facilement abordée, car
elle est immédiatement rétro-duodénale. Sa dissection dans le plan de sa gaine vasculaire permet
d’aborder et de reconnaître de bas en haut, la veine
génitale, la veine rénale puis la veine surrénalienne.
Cette dernière doit être abordée et individualisée si
une surrénalectomie associée est prévue dans le
geste de la néphrectomie élargie.
Le pôle supérieur de la loge rénale nécessite de prolonger l’incision péritonéale pour rejoindre l’abord
initial de la veine cave inférieure.
Le pôle supérieur de la néphrectomie élargie est un
temps plus difficile comme cela a déjà été signalé. Il
peur être utile de tracter le rein vers le haut, en le
“luxant” au-dessus du foie de façon à obtenir une
vision correcte.
2ème temps: le contrôle des vaisseaux. La veine
rénale doit absolument être disséquée sur toute sa
circonférence de façon à pouvoir réaliser ultérieurement une ligature en toute sécurité, qu’elle soit
mécanique ou manuelle. Il peut être utile de placer
un fil de ligature non noué, ou un lacs, de façon à
pouvoir mobiliser la veine rénale est améliorer l’accès à l’artère rénale. L’artère rénale (ou les artères)
doit être complètement disséquée avant toute tentative de ligature. Il est indispensable de voir l’extrémité des mors des pinces, au-delà des vaisseaux de
façon à assurer l’hémostase avec sécurité.
Si une surrénalectomie associée est nécessaire, la
veine surrénalienne doit être doublement clippée
puis sectionnée. Le plan de la dissection suit ensuite
le pilier droit du diaphragme, pour compléter la
néphrectomie élargie
Si la surrénale doit être conservée, il faut suivre la
veine surrénalienne pour aborder la surrénale et disséquer le plan inter-surréno-rénal.
912
5ème temps: la vérification de l’hémostase. En
principe, la dissection dans le plan de la néphrectomie élargie doit permettre une hémostase pas à pas.
Celle-ci doit être contrôlée en fin d’intervention, une
fois que la néphrectomie élargie a été réalisée et que
la pièce opératoire totalement mobilisée.
La ligature et la section des vaisseaux hilaires sont
réalisées de façon habituelle (cf. supra).
Si l’hémostase est satisfaisante, un drain aspiratif
n’est pas nécessaire, et l’angle colique doit simplement être repositionné. Il est inutile de fixer le péritoine colique.
7. LES SOINS POST-OPÉRATOIRES
Les autres temps opératoires sont parfaitement
superposables à ceux de la néphrectomie droite, en
dehors de la dissymétrie anatomique.
Aucun soin post-opératoire n’est spécifique.
La reprise de l’alimentation est débutée dans les 24
premières heures et le patient est déperfusé.
6ème temps: l’extraction de la pièce opératoire. La
pièce opératoire doit être mise dans un endo-sac de
façon à pouvoir l’extraire par une courte incision
sans risque de rupture tumorale. Si la pièce est volumineuse, il est nécessaire d’utiliser un endo-sac dans
un trocart de 15 mm.
Les antalgiques mineures sont rarement nécessaires
plus de 48 heures.
Surtout, la prophylaxie anti-thrombotique doit être
poursuivi au moins 8 jours.
En fonction de la position du patient et/ou de l’habitude de l’opérateur, l’incision cutanée peut être une
courte lombotomie ou plutôt une petite incision de
Pfannenstiel, plus esthétique et moins morbide.
III. LES VARIANTES TECHNIQUES
1. LA DISPOSITION DES TROCARTS
b) La néphrectomie élargie gauche.
Chaque opérateur a ses propres habitudes, tirées de
son expérience, et adaptées aux caractéristiques de la
tumeur et du patient. Dans ces conditions, il n’y a
pas de règles strictes en ce qui concerne la disposition de trocarts et leurs nombres. Ainsi, la néphrectomie élargie avec seulement 3 trocarts est réalisée
par certaines équipes [4]. Quoi qu’il en soit, il reste
important de s’exposer parfaitement pour pouvoir
réaliser une intervention en toute quiétude.
La néphrectomie élargie gauche est un peu plus difficile que la droite car le rein est plus haut situé,
recouvert par le bloc pancréatico-splénique en haut
et l’angle colique gauche en bas. Nous ne décrirons
que les temps spécifiques, qui concernent l’abord de
la loge rénale et de celui des vaisseaux hilaires.
1e r te mps: la dissection spléno-c olique.
Contrairement au côté droit, à gauche l’angle
colique doit être complètement mobilisé. Pour cela il
est nécessaire d’inciser la ligne de réflexion péritonéale gauche jusqu’au méso-sigmoïde et de décoller
le fascia de Told gauche, jusqu’au contact de l’aorte.
2. LE MORCELLEMENT
Le morcellement de la pièce opératoire a pour but de
diminuer la morbidité pariétale, en permettant l’extraction de la pièce par la gaine d’un trocart de 12
mm.
Enfin, le ligament phrénico-colique gauche doit être
incisé de façon à pouvoir mobiliser la rate en dedans
et en fonction de l’anatomie la face postérieure de la
queue du pancréas. Ces décollements doivent permettre de voir toute la face antérieure de la loge
rénale recouverte par le fascia de Gérota.
2ème temps: le contrôle des vaisseaux. L’aorte doit
être visible en dedans du décollement colique.
L’aorte doit être abordée dans sa gaine ce qui permet
de disséquer sa face antéro-externe. La veine rénale
est repérée à son croisement avec l’aorte, et disséquée sur toute sa circonférence. Un lac peut être utile
pour la mobiliser et faciliter l’exposition de l’artère
rénale.
Techniquement il nécessite un sac laparoscopique
spécial (LapSac™), résistant, dans lequel la pièce
opératoire est introduite. Les coins du sac sont ensuite extraits par le trocart de 12 mm et la sonde de l’appareil à morceler (Morcellator ™) est introduite dans
le trocart, au contact de la pièce opératoire. Le
Morcelator™ consiste en un tube de 10 mm de diamètre dans le lequel tourne à très haute vitesse une
lame qui fragmente le tissu en contre-pression, les
fragments étant ensuite aspiré en dehors dans un
réservoir. Actuellement, ce dispositif n’est pas disponible en France, et il n’est pas toujours utilisés
913
dans les pays où il est disponible. En effet, les critiques envers ce système sont de plusieurs ordres.
expériences et des indications différentes, puisqu’il
peut varier de 1,7 à 8,3%[ 1, 12]. Une étude multicentrique qui reflète peut-être mieux l’expérience
générale rapporte un taux de 3,8% [3].
D’un point de vue technique, le morcellement est
lent et prolonge l’intervention. Le risque de perforation du sac existe, avec la possibilité de dissémination intra-abdominale des fragments tumoraux. De
plus, si le morcellement n’empêche pas un diagnostic histologique, il ne permet pas de déterminer le
stade, qui est un élément qui influe sur le suivi carcinologique post-opératoire.
Les causes de conversions sont d’origine multiple,
vasculaire, par mauvais contrôle de l’hémostase peropératoire, ou technique, liée à des difficultés de dissection pour aborder le hile, à cause d’antécédents
infectieux, ou de volumes tumoraux trop importants
qui gênent l’exposition des vaisseaux du hile [1]. Il
est certain que les volumes tumoraux importants
sont la cause d’un taux de conversion plus élevé
mais, même avec des tumeurs de plus de 7 cm en
moyenne, la néphrectomie laparoscopique, dans une
équipe très expérimentée, est réalisable dans 3 cas
sur 4 [1].
Enfin une alternative au risque d’éventration postopératoire, qui est un des arguments du morcellement, [7] est de réaliser une courte incision de
Pfannenstiel, dont la morbidité post-opératoire est
très faible.
3. L’ASSISTANCE MANUELLE
b) Le risque hémorragique
Le principe est d’utiliser la nécessité d’une courte
incision pariétale en fin d’intervention, pour introduire la main dans la cavité abdominale, faciliter
l’exposition et la dissection, et permettre également
une perception tactile du site opératoire. Un appareillage spécifique (PneumoSleeve ™) permet de
garantir l’étanchéité gazeuse de l’avant-bras introduit, qui peut être celui du chirurgien ou de son
assistant.
Dans ces conditions le taux de transfusion est d’environ 3% [11, 1], les causes étant des lésions artérielles rénales, mais aussi des plaies d’artères pariétales par trocarts [1].
Il n’y a pas de décès per-opératoire rapporté à une
situation hémorragique non contrôlable.
c) La plaie digestive
Il peut s’agir de plaie d’organes pleins (rate) ou
creux.
Il n’y a pas d’étude comparative prospective entre la
technique laparoscopique classique de la néphrectomie élargie et les techniques avec assistance manuelle. Il semble qu’au cours de l’apprentissage de la
laparoscopie, la technique de l’assistance manuelle
soit un artifice utile diminuant le temps opératoire et
la morbidité per-opératoire, tandis que les suites
postopératoires sont comparables [10, 14]. Les expériences sont trop récentes pour savoir s’il s’agit simplement d’une étape dans l’apprentissage ou s’il
s’agit d’une aide technique qui persistera, une fois
l’opérateur expérimenté.
Les plaies spléniques doivent être traitées de façon
conservatoire, il n’a pas été décrit de splénectomie.
Par tamponnement, coagulation bipolaire, et mèche
hémostatique, l’hé mostase est réalisable, avec
patience…
Une plaie du duodénum a été décrite [11] lors de la
dissection du fascia de Told droit et traitée par duodeno-jéjunostomie conventionnelle
2. LES
COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES SPÉ -
CIFIQUES:
LE RISQUE THROMBO-PHLÉBITIQUE
Il est faible, sans doute du fait de la possibilité d’une
mobilisation rapide du patient [11]
IV. LES COMPLICATIONS
3. LE TEMPS OPÉRATOIRE
1. LES COMPLICATIONS OPÉRATOIRES
Sur une série initiale de 17 patients publiée en 1993,
MacDougall rapportait une durée moyenne de 410
mn (extrêmes: 270-540). La même équipe a rapporté récemment une durée moyenne de 350 mn après
une expérience de 60 patients [6]. Avec une expé-
SPÉCIFIQUES
a) La conversion chirurgicale
Le taux de conversion varie considérablement en
fonction des équipes, dépendant sans doute des
914
rience équivalente, Ono rapporte une durée moyenne de 310 mn [11], et Barrett, avec une expérience de
85 patients, rapporte une durée opératoire moyenne
de 173 mn [1].
Le temps opératoire apparaît donc plus long en chirurgie laparoscopique qu’en chirurgie conventionnelle, mais l’expérience de l’équipe apparaît un élément important dans l’amélioration des durées opératoires.
Enfin, les courbes de survie sans récidive, avec les
réserves énumérées ci-dessus, montrent des résultats
carcinologiques superposables à court terme. Elles
permettent de calculer une probabilité de survie sans
récidive des tumeurs T1 comprises entre 91 et 95%
à 5 ans ce qui est superposable aux résultats obtenus
en chirurgie conventionnelle, même si le suivi postopératoire moyen est compris entre 19 et 24 mois [3,
11], ce qui limite la force de la conclusion..
4. LA DURÉE D’HOSPITALISATION
2. LE RISQUE CARCINOLOGIQUE
Toute s les études comparatives rapportent une
consommation d’antalgiques inférieure en chirurgie
laparoscopique par rapport à la voie conventionnelle. Il s’agit toujours d’études rétrospectives qui sont
donc sujettes à critiques sur le plan méthodologique.
Le risque carcinologique de la néphrectomie élargie
est probablement très faible.
Les cas publiés de récidive locale dans la loge de
néphrectomie ne différent pas à priori des cas découverts dans le suivi de néphrectomie élargie conventionnelle. Il s’agit de cas anecdotiques, et souvent
découverts dans les suites évolutives de tumeurs
rénales de mauvais pronostics histologiques. En
l’absence de registre, il n’est pas possible de conclure dans un sens ou dans un autre, mais il n’y aucun
argument d’évidence qui permette de penser à un
risque carcinologique local accru.
Actuellement, un seul cas de greffe cutanée sur un
orifice de trocart a été décrit, 25 mois après une
néphrectomie élargie pour une tumeur pT3 N0 M0,
de grade élevé, extraite par morcellement [2]
Les durées d’hospitalisation publiées se référent pratiquement toujours à un système de soins nord-américain. Les durées moyennes d’hospitalisation sont
dans les différentes séries inférieures à 5 jours [2, 6].
En Europe, une série autrichienne sur 38 patients
rapporte une durée d’hospitalisation plus longue,
d’environ 7 jours, probablement due à un système de
soins différent. [9]
V. LES RÉSULTATS
CARCINOLOGIQUES
1. L’EFFICACITÉ CARCINOLOGIQUE
CONCLUSIONS
Actuellement, les expériences publiées concernent
des séries de moins d’une centaine de patients, avec
un recul moyen des plus grandes séries d’environ 36
mois. Ces données statistiques ne permettent donc
pas de construire des courbes de survie sans récidive
par stade tumoral, avec un recul suffisant. Il est donc
impossible de tirer des conclusions définitives sur
l’efficacité thérapeutique de la néphrectomie élargie
par voie laparoscopique, si on la compare à la chirurgie par voie conventionnelle, qui est l’intervention de référence.
Ces réserves mises à part, à l’heure actuelle, les
résulta ts anatomopathologique des pièces de
néphrectomies élargies sont comparables aux résultats de la chirurgie conventionnelle, dans la mesure
où l’intervention réalisée par voie laparoscopique est
bien une néphrectomie élargie (exérèse du rein, de
l’atmosphère de la loge rénale, du fascia de Gérota,
et éventuellement de la surrénale), sans risque majoré de rupture de la capsule tumorale.
Depuis maintenant plus de 8 ans, des néphrectomies élargies par voie laparoscopique sont réalisées dans différents centres. La faisabilité technique n’est plus à démontrer et sa reproductibilité est confirmée par de nombreuses équipes.
Les complications sont faibles pour des équipes
entraînées, et le bénéfice pour le patient en termes
de morbidité opératoire apparaît intéressant.
L’indication est limitée en pratique à des tumeurs
T1. Avec le suivi carcinologique actuel, les résultats en termes de survie sans récidive semblent
superposables aux résultats obtenus par la chirurgie conventionnelle.
Si ces résultats se confirment, la néphrectomie
élargie laparoscopique pourrait devenir dans un
avenir proche une alternative la c hirurgie
conventionnelle.
915
RÉFÉRENCES
1
BAR ETT P H, F ENTIE DD, TARANGER LA.
Laparoscopic radical nephrectomy with morcellation for
renal cell carcinoma: the Saskatoon experience. Uroloy,
1998, 52: 23-28
2
BARRETT PH, FENTIE DD. Longer follow-up for laparoscopic radical nephrectomy with morcellation for renal
cell carcinoma. J EndoUrol, 1999, 13, sup 1, A62
3
CADEDDU J, ONO Y, CLAYMAN RV e t al.
Laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer: evaluation of efficacy and safety: a multicenter experience.
Urology, 1998, 52: 773-777
4
5
6
7
8
9
10
PLAN
I. INDICATIONS
II. CONTRE-INDICATIONS
III. VOIES D’ABORD ET TEMPS
OPÉRATOIRES
IV. RÉSULTATS
V. APPLICABILITÉ
DESGRANDCHAMPS F, GOSSOT D, JABBOUR ME,
MERIA P, TEILLAC P, LE DUC A. A 3 trocar technique
for transperitoneal laparoscopic nephrectomy. J Urol,
1999, 161: 1530-1532
Cette technique a été décrite initialement en 1991
par CLAYMAN, par voie trans-péritonéale [1].
CLAYMAN RV, KAVOUSSI LR, SOPER NJ e t al.
Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol,
1991, 146: 278-282
DUNN M, PORTIS A, SHALHAV A, MCDOUGALL E,
CLAYMAN RV. Laparosc opic ver sus open ra dical
nephrectomy for renal tumors larger than four centimeters.
J EndoUrol, 1999, 13 (sup 1), A62
ELASHRY OM , GIUSTI G, NADLER RB,
MCDOUGALL EM, CLAYMAN RV. Incisional hernia
after lapar oscopic nephrectomy with intact specimen
removal: caveat emptor. J Urol, 1997, 158: 363-369
GILL IS, HOBART MG, SCHWEIZER D, SUNG GT,
NOVICK AC. Laparoscopic radical nephrectomy for
large volume renal tumors. J EndoUrol, 1999, 13 (sup 1),
A63
JESCHKE K, WAKONIG J, WINZELY M, HENNING K.
Laparoscopic versus open radical nephrectomy: a retrospective comparison of 71 cases. J EndoUrol, 1999, 13 (sup
1), A63
MCGINNIS DE, TRABULSI E, GOMELLA L, STRUP
SE. Hand-assisted laparoscopic nephrectomy (HALN): a
promising technique. J EndoUrol, 1999, 13 (sup 1), A63
11
ONO Y, KINUKAWA T, HATTORI R, YAMADA S,
NISHIYAMA N, MIZUTANI K, OHS HIM A S.
Laparoscopic racical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five-year experience. Urology, 1999, 53: 280-286
12
ONO, 1999, KINUKAWA T, HATTORI R et al.
Laparoscopic radical nephrectomy for large renal cell carcinoma. J EndoUrol, 1999, 13 (sup 1), A62
13
URB AN DA, MCDOUGALL EML, STONE AM,
FADDEN PT, CLAYMAN RV. Organ entrapment and
renal morcellation: permeability studies. J Urol, 1993, 150:
1792-1794
14
E. NEPHRO-URETERECTOMIE
I. INDICATIONS
Les indications à une néphro-urétérectomie laparoscopique sont les mêmes que celles de la néphro-uréterectomie chirurgicale, c’est-à-dire les tumeurs urothéliales du haut appareil d’une part et la destruction
du rein par reflux vésico-ré nal d’autre part.
Epidémiologiquement, les indications sont beaucoup
plus rares que celles de la néphrectomie simple.
Dans les séries " mixtes ", incorporant ces deux
interventions, les néphro-urétérectomies représentent généralement 5 à 20% des indications [3,5,6].
II. CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications sont les mêmes que celles
citées précédemment pour la néphrectomie simple.
III. VOIES D’ABORD ET TEMPS
OPÉRATOIRES
1. VOIE TRANSPÉRITONÉALE
La technique est tout à fait comparable à celle utilisée pour la néphrectomie simple, avec laquelle elle
partage le même plan de dissection. Celle-ci est
ensuite poursuivie de haut en bas le long de l’uretère, qui est suivi jusqu’à son abouchement vésical
avant d’être clipé et sectionné. Cette étape nécessite
bien entendu le décollement complet du fascia de
WOLF JS, MOON TD, NAKADA S. Hand-assisted laparoscopic nephrectomy: comparison to standard laparoscopic nephrectomy. J Urol, 1998, 160: 22-27
916
Toldt homolatéral et donc la mobilisation complète
du colon correspondant. La pièce est ensuite extraite
dans un sac étanche comme lors de la néphrectomie
simple.
b) Combinaison de la néphrectomie par laparosco pie rétro-péritonéale et de l’urétérectomie chirurgi cale par voie iliaque.
Cette voie est parfaitement adaptée au traitement des
tumeurs de la voie excrétrice supérieure, en particulier des tumeurs urétérales.
2. VOIE RÉTROPÉRITONÉALE
Deux stratégies sont possibles selon la pathologie à
traiter.
a) Combinaison de la résection endovésicale de
l’orifice urétéral et de la néphrectomie par lombo scopie.
Cette technique est applicable aux reins detruits par
reflux, et éventuellement aux tumeurs pyéliques ou
calicielles, surtout de bas grade.
L’intervention est débutée en position de la taille. A
l’aide d’un résecteur endoscopique muni d’une anse
pointue, on effectue la libération première de l’orifice urétéral par voie trans-uréthrale par désinsertion
circonférentielle du méat et libération trans-pariétale
de la portion terminale de l’uretère en rétrovésical.
Ce geste est facilité dans les pathologies non tumorales par la mise en place d’une sonde urétérale qui
met l’uretère en tension pendant la dissection. La
sonde urétérale est ensuite enlevée. Une sonde vésicale est mise en place et la patient est mis en position
de lombotomie. On effectue ensuite la néphrectomie
par laparoscopie rétro-péritonéale selon la technique
décrite précedemment. La disposition des trocarts
permet de libérer ensuite l’uretère de haut en bas et
de l’attirer progressivement dans la fosse lombaire.
La pièce est ensuite extraite en totalité dans le sac à
extraction. Signalons que pour les pièces volumineuses existe un sac " épuisette " de grande taille,
mais de diamètre 15 mm. Il peut être introduit par
l’orifice de trocart inférieur après retrait du trocart,
sans agrandissement de l’incision.
L’intervention commence en position de lombotomie par la néphrectomie première par laparoscopie
rétro-péritonéale suivant la technique décrite plus
haut. Après dissection complète du rein et section de
son pédicule, l’uretère est disséqué quelques centimètres en dessous de la crète iliaque. L’espace rétropéritonéal est exsufflé, et les incisions de trocarts
sont suturées. Le patient est alors replacé en décubitus dorsal. Une incision iliaque extra-péritonéale
permet d’une part une dissection chirurgicale complète de l’uretère avec ablation d’une collerette vésicale et d’autre part l’extraction du rein par l’incision
en monobloc avec l’uretère sans ouverture de celuici. (Fig 22).
Figure 22 : Néphro-urétérectomie : extraction du rein par
l’incision iliaque
Tableau 5 : Néphro-urétérectomie - résultats des principales séries
Auteur
Ref
n
voie $
morbidité
durée op.
moyenne (minutes)
conversion
DMS*
(jours)
DOEHN
2
16
TP
25%
100
0
6
McDOUGALL
4
10
TP
10%
260
0
5
SALOMON
7
4
RP
0
220
0
5,7
KEELEY
3
21
TP
20%
171
0
7,9
RASSWEILER
5
11
RP
9%
185
9%
9,1
$ RP : rétropéritonéale / TP : transpéritonéale * DMS : durée moyenne de séjour.
917
F. TRAITEMENT COELIOSCOPIQUE DES OBSTACLES
DE LA JONCTION
PYELO-URETERALE
IV. RÉSULTATS
1. LES RÉSULTATS DES PRINCIPALES SÉRIES
RÉCENTES SONT RÉSUMÉS SUR LE TABLEAU
5.
2. FAISABILITÉ
La faisabilité de cette technique, tant par voie rétroque transpéritonéale semble acquise. La rareté des
indications explique le petit nombre de cas publiés.
La grande similitude technique avec la néphrectomie
simple, aussi bien par voie transpéritonéale que par
voie rétropéritonéale rendent cette intervention relativement abordable
PLAN
I. INTRODUCTION
II. PROTOCOLE OPERATOIRE
III. COMPLICATIONS
IV. RESULTAT
V. CONCLUSION
V. APPLICABILITÉ
A titre indicatif, la base de données du PMSI a enregistré un total de 1573 néphro-uréterectomies pour
tumeurs en 1997 pour l’ensemble des bases privée et
publique et 122 néphrectomies avec stripping urétéral
I. INTRODUCTION
Le traitement de référence des obstacles de la jonction pyélo-urétérale demeure la pyéloplastie chirurgicale réalisée selon le principe proposé par
Andersen, Hynes et Küss. Cette technique a fait la
preuve de sa fiabilité grâce à de très bons résultats
confirmés par de nombreuses séries, et à leur stabilité dans le temps.
REFERENCES
1.
2.
CLAYMAN RV, KAVOUSSI LR, FIGENSHAU RS,
CHANDHOKE PS, ALBALA DM. Laparoscopic
nephroure ter ectom y : initial clinical case report. J.
Laparoendosc. Surg., 1991, 1, 343-349.
DOEHN C, FORNARA P, FRICKE L, JOCHAM D.
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for benign disease. J. Urol. , 1998, 159, 732-734.
3.
KEELEY FX, TOLLEY DA. A review of our first 100
cases of laparoscopic nephrectomy : defining risk factors
for complications. Br. J. Urol. 1998, 82, 615-618.
4.
McDOUGALL EM, CLAYMAN RV, ELASHRY O.
Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell cancer : the Washington University experience. J.
Urol., 1995, 154, 975 -980.
5.
RASSWEILER JJ, SEEMANN O, FREDE T, HENKEL
TO, ALKEN P. Retroperitoneoscopy: experience with 200
cases. J. Urol. , 1998, 160, 1265-1269
6.
RASSWEILER J, FORNARA P, WEBER M, JANETSCHEK G, FAHLENKAMP D, HENKEL T, BEER M, et
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Association. J. Urol., 1998, 160, 18-21.
7.
SALOMON L, HOZNEK A, CICCO A, GASMAN D,
CHOPIN DK, ABB OU CC . R etr operitoneoscopic
nephroureterectomy for renal pelvic tumors with a single
iliac incision. J. Urol. 1999, 161, 541-544.
Dans les années 1985 est apparu le principe de l’endo pyélotomie, qui permet le traitement endoscopique de l’obstacle jonctionnel. Celui-ci peut être
réalisé soit par voie antégrade, grâce à un abord percutané du rein , soit par voie rétrograde, urétéroscopique . Ces techniques « simplifiées » ont connu un
succès certain en raison de leurs bons résultats
(même s’ils demeurent inférieurs à ceux de la chirurgie classique) et de la simplicité de leurs protocoles opératoires.
L’apparition de la coelio chirurgie en pratique urologique , et la maitrise de sa technique qui permet la
reproduction exacte des gestes de base de la chirurgie ouverte (dissection , suture) a naturellement incité les urologues à proposer cette voie d’abord minimaliste dans le traitement des obstacles de la jonction . Les premières expériences remontent à 1993
(Schuessler, Kavoussi) et depuis cette date , de nombreuses équipes, dont plusieurs françaises, ont montré que la pyéloplastie était tout à fait réalisable par
918
voie coelioscopique, avec la même qualité de correction qu’en chirurgie conventionnelle , mais avec
tous les avantages de l’abord laparoscopique .
La pyéloplastie peut être réalisée de façon indifférente par voie coelioscopique classique, trans-péritonéale, ou lomboscopique , rétropéritonéale.
II. PROTOCOLE OPERATOIRE
1. VOIE COELIOSCOPIQUE
TRANS PERITONEALE
a) Installation (Figure 23) :
• Patient en décubitus latéral (position de lombotomie)
• Billot légèrement surélevé.
• Sondage pré opératoire.
• Chirurgien et aide opératoire en avant du patient
• Colonne vidéo en arrière.
Figure 23 : Installation du malade sur la table
b) Instrumentation
• Aiguille de Veress
• Quatre trocarts : 10 mm , 5mm , 5 mm , 12 mm.
• Une pince fine, deux pinces atraumatiques d’exposition ,
• Un ciseau à dissection, un porte aiguille .
• Une canule d’aspiration - lavage, Un cable de raccord au bistouri électrique.
• Une sonde double, une leader souple.
• Fil mono brin résorbale 4/0
• Une table prête avec l’instrumentation chirurgicale
classique en cas de besoin.
3
4
1
2
c) Répartition des trocarts (Figure 24)
Figure 24 : Disposition des trocarts
Réalisation d’un pneumo péritoine ombilical .
Mise en place du trocart de 10 mm (optique), en
position para rectale à hauteur de l’ombilic.
Les trois autres sont répartis en triangulation :
implantation iliaque et à la partie haute de l’hypochondre pour les trocarts de 5 mm.
Le dernier (12 mm) est plaçé sur la ligne de bissectrice, à la même hauteur que les précedents.
d) Disposition de l’équipe chirurgicale :
Le placement de l’aide opératoire dépend du coté
opéré, puisqu’elle doit toujours avoir la caméra dans
la main gauche et l’instrument opérateur dans la
main droite.
En cas de pyéloplastie droite, elle se trouve à la tête
du patient et utilise le trocart de l’hypochondre pour
son instrument.
Du coté gauche, elle se plaçe à la droite du chirurgien , aux pieds du patient et utilise le trocart iliaque
pour l’instrument opérateur.
e) Technique opératoire :
• Décollement colique : C’est le premier temps,
indispensable, par cette voie d’abord, pour accéder
au plan du rein et de la voie exrétrice. Il se fait selon
919
les mêmes principes qu’en chirurgie conventionnelle : incision du péritoine dans le repli de la gouttière pariéto colique à proximité de l’angle et libération
du colon sur plusieurs centimètres . Ce geste est très
facilité par la diffusion du gaz et doit rester limité en
hauteur. En effet la libération complète du colon
n’est pas indispensable, puisque la position en décubitul latéral permet, à partir de ce simple décollement,d’abaisser le relief colique et de faire apparaitre le plan de la voie excrétrice.
et de le fixer temporairement à la paroi abdominale,
en réalisant une traction verticale, modérée , qui permet une bonne exposition pour la future pyéloplastie.
• Anastomose pyélo-urétérale : Elle débute par la
construction de son angle inférieur : passage premier
d’un point de PDS® 4.0 prenant l’extrémité inférieure de l’ouverture pyélique de dehors en dedans
(Fig. 26), et l’angle inférieur de la lumière urétérale
de dedans en dehors (Fig 27). Le noeud est serré en
intra corporel et permet un très bon affrontement des
deux éléments pyélique et urétéral. L’anastomose
est ensuite poursuivie de façon indifférente soit par
un surjet du même type de fil, unissant les berges
postérieures, puis antérieures de la lumière urétérale
et de la paroi pyélique , soit par une série de points
séparés , noués en intra corporel. L’angle anastomotique étant ainsi achevé, le drainage urétéral doit être
mis en place avant d’achever la pyéloplastie.
• Repérage de l’uretère : La reconnaissance des
éléments anatomiques permet le repérage de l’uretère, au contact du relief axial du muscle psoas, en
dedans et en arrière du pédicule spermatique qui est
toujours vu en premier . L’uretère est ensuite suivi
libéré de façon progressive jusqu’à atteindre la zone
jonctionnelle. En cas de pédicule polaire inférieur ,
la dissection permet une urétérolyse de très bonne
qualité, et la libération complète de l’uretère du passage vasculaire. Il n’est donc pas nécessaire d’aborder directement le rein au niveau du pole inférieur,
ou de le disséquer pour le mobiliser .
• Drainage : Plusieurs modes de drainage de la voie
exrétrice sont possibles, mais le plus simple reste la
mise en plaçe antégrade d’une endoprothèse de type
JJ : A l’a ide d’un mini trocart, ou d’un se t
préparé à cet usage, ponction de la paroi abdominale à la ve rticale de la plastie jonctionnelle.
Introduction d’un leader souple , qui est récupéré par
la pince de l’aide, introduit par l’opérateur dans la
lumière urétérale et descendu dans l’uretère sur une
longueur suffisante pour être certain de sa position
vésicale. Descente sur le leader en place de la sonde
JJ, introduite par le même trocart. Retrait progressif
du leader et plaçement de l’extrémité supérieure de
la prothèse dans la cavité pyélique (Fig. 28).
• Dissection de la jonction pyélo urétérale : Celle
ci se fait de façon minutieuse, en débutant par la
libération complète de la face antérieure du bassinet.
Grâce à la mobilisation atraumatique de l’uretère
sous jonctionnel, la face postérieure est ensuite mise
à jour. Cette dissection pyélique peut être limitée
vers le haut, puisqu’elle a simplement pour but d’exposer la surface prévue de résection pyélique et le
site de la future anastomose pyélo urétérale.
• Section urétérale : Elle se fait à l’aide du ciseau
à dissection , selon une coupe oblique. Une recoupe
verticale de l’uretère peut être necessaire afin de spatuler l’extrémité urétérale et élargir sa lumière sur la
zone anastomotique . L’extrémité urétérale ainsi préparée est laissée libre, en attente dans le champ
opératoire .
• Pyéloplastie : Celle ci est facilement réalisée par
un surjet de fil mono brin résorbable 4/0, débutant à
l’extrémité supérieure de l’ouverture pyélique, et
unissant en descendant les deux berges du bassinet
jusqu’à la hauteur de l’extrémité urétérale. Le surjet
peut être suffisant pour assurer l’étanchéité de l’anastomose en prenant sur son dernier passage, le bord
supérieur de la lumière urétérale (Fig. 29). Dans
d’autres cas, on pourra préférer mettre un dernier
point pour achever l’anastomose (Fig. 30).
• Resection pyélique : Son importance dépend du
degré de dilatation pyélique pré opératoire. Elle est
de toute façon limitée pour ne pas exposer à un
risque de rétraction des berges dans le hile rénal, et
reste très à distance du pied des tiges calicielles . Elle
est réalisée à l’aide du ciseau à dissection (Fig. 25) et
la pièce de résection est prise par une pince et extraite par le trocart de 12 mm , pour étude histologique.
Avant de sectionner totalement la zone jonctionnelle, il peut être utile de placer un fil repère sur le bord
supérieur du bassinet ( fil mono brin résorbable 4/0 )
• Drainage du champ opératoire : Celui ci n’est
pas systématique . Lorsqu’il est jugé necessaire, il se
fait avec un Redon de CH 16 , placé dans le plan de
décollement colique, éxtériorisé par le trocart iliaque
et laissé en simple siphonnage.
920
Figure 25 : Recoupe du bassinet
Figure 26 :1er point sur le bassinet
Figure 27 : 1er point de l’uretère
Figure 28 : Double J dans le bassinet
Figure 29 : Passage du dernier point
Figure 30 : Suture terminée
921
• Fermeture des orifices aponévrotiques par un point
de fil résorbable O, sur les passages de trocarts de 10
et 12 mm seulement.
- Jonctions secondaires : Les échecs de traitements
chirurgicaux ou endoscopiques d’obstacles jonctionnels ne représentent pas une contre indication à la
voie laparoscopique . La dissection est minutieuse et
permet de libérer du tissu fibreux cicatriciel les éléments anatomiques de la jonction. La pyéloplastie
est ensuite réalisée selon le protocole déjà décrit.
Nakada [7] confirme cette expérience, en rapportant
toutefois des durées d’intervention qui peuvent facilement être réduites avec l’expérience .
f) Suites opératoires :
Elles sont généralement simples.
La reprise alimentaire peut débuter doucement à J1.
Le retrait de la sonde vésicale se fait à J2,après la
reprise du transit de gaz.
La sortie est possible dès J4 sous protection antibiotique.
- Jonction sur rein en fer à cheval : Dans ce cas ,
où l’orientation du bassinet est très antérieure, la
voie trans péritonéale est préférable, car, après un
décollement colique très limité , l’abord pyélique est
immédiat et permet une pyéloplastie dans de très
bonnes conditions.
Le retrait de la sonde JJ sera envisagé entre J10 et J21
2. VOIE LOMBOSCOPIQUE
RETROPERITONEALE
:
La plastie de jonction est tout aussi réalisable par
voie lomboscopique, selon le même protocole opératoire.
- Drainage : D’autres modes de drainage ont également été proposés :
• Mise en place de la sonde JJ par une cystoscopie
pré opératoire : La présence de la prothèse peut aider,
en début d’expérience, au repérage de l’uretère.
Le patient est placé dans la même position de décubitus latéral.
La disposition des trocarts est identique à celle
détaillées pour les autres interventions sur le haut
appareil (Néphrectomies , pyélotomies ... )
Par contre, elle engendre des réactions inflammatoires
sur les muqueuses urétérale et pyélique , qui saignent
plus facilement lors de la section et la suture.
• Pyélostomie : celle ci peut être mise en place avant
la fin de fermeture de la pyéloplastie, intube l’anastomose urétéro pyélique, et est extériorisée en trans
pyélique à l’aide de l’extrémité d’un dissecteur.
Toutefois, ce geste est parfois difficile à réliser, et les
quelques incidents de drainage post opératoire rencontrés l’ont souvent été avec ce type de drainage.
• absence de drainage : Dans le cas d’une pyéloplastie qui semble idéale d’emblée, sur une lumière
urétérale de bon calibre, avec une suture pyélique
étanche, il est aussi possible de ne mettre aucun drainage de la voie exrétrice.
- Pyéloplastie et colle artificielle : Il est possible
d’utiliser une colle artificielle pour réaliser la pyéloplastie. Dans ce cas, la présentation et la mise en
contact des extrémités urétérale et pyélique sont
rééalisées par une série de points séparés, et l’étanchéité de la pyéloplastie est ensuite assurée par l’application sur les berges de l’anastomose de la colle
de fibrine. Eden [5] rapporte son expérience sur
neuf cas, avec un très bon taux de réussite et estime
que ce procédé permet de diminuer de façon significative la durée de l’intervention.
La seule particularité de l’abord rétro péritonéal réside dans le fait que l’espace de mobilité des instruments opérateurs est plus réduit que dans le cas
d’une voie trans péritonéale. Pour cette raison , afin
de ne pas se trouver limité dans les gestes de dissection et suture, la dissection rétro péritonéale doit
être suffisamment étendue pour donner un espace
opératoire suffisant.
3. VARIANTES TECHNIQUES
- Obstacles jonctionnels et lithiases rénales :
L’extraction de lithiases pyéliques ne pose pas de
problèmes particuliers. Dès l’ouverture pyélique , les
calculs sont attrapés à l’aide de la pince fenetrée et
retirés par le trocart de 12 mm. Si le calcul est trop
volumineux , il peut être fragmenté par une sonde
rigide reliée à un générateur electro hydraulique ou
ultra sons et introduite par un des trocarts de 5 mm .
En cas de lithiases calicielles , difficiles à repérer par
le coelioscope , l’utilisation d’un fibroscope souple ,
introduit par l’un des trocarts, est tout à fait possible
et permet leur extraction grâce à une sonde de
Dormia ou une pince mécanique .
922
2. CONVERSION CHIRURGICALE
- Pyéloplastie et robotique : L’apparition des
robots à commande vocale pour le maniement de
l’optique apportera certainement un confort pour
l’opérateur en garantissant un champs opératoire
fixe, et ne variant que selon ses indications. Elle
permettra également de libérer une main opératoire
de l’assistant qui sera utilisée pour améliorer l’exposition ou aider au geste opératoire. Toutefois, la
robotique n’est en aucun cas indispensable pour la
la réalisation d’une pyéloplastie laparoscopique de
qualité.
4. PYELOPLASTIE
La plupart des séries font état d’un certain nombre
de cas de conversion chirurgicale. Le plus souvent
c’est pour des raisons de durée d’intervention ou de
difficulté technique à la réalisation de la suture, que
la conversion a été décidée, et non pour rattraper un
accident opératoire.
Dans notre série , deux cas de conversion ont été rapportés. L’opérateur, en tout début d’expérience, a
estimé ne pas être dans de bonnes conditions d’exposition pour une pyéloplastie de qualité, et a préféré la réaliser par un abord chirurgical à minima.
CHEZ L'ENFANT
L’utilisation de la voie laparoscopique est également
possible chez l’enfant, et permet la réalisation d’une
pyéloplastie dans les mêmes conditions techniques.
Les expériences rapportées [9, 11] confirment les
bons résultats radiographiques et l’intéret de cette
voie d’abord, pour le confort des suites opératoires
qu’elle donne chez l’enfant.
5. DURÉE
3. COMPLICATIONS
OPERATOIRES
a) Précoces :
• Quelques rares cas d’obstruction de sonde JJ ont
été décrits dans les suites opératoires immédiates
[4,8]. Le tableau clinique est univoque avec douleur
lombaire invalidante et absence de reprise de transit.
L’échographie, d’interprétation difficile en raison de
l’iléus, peut retrouver un bassinet dilaté ou cailloté.
OPÉRATOIRE
La durée d’intervention est très variable selon les
auteurs. En fait, elle est dépendante de l’expérience des opérateurs et de la maitrise qu’ils possèdent
des techniques laparoscopiques et en particulier de
la suture intra coporelle. Les durées moyennes
varient de 4,3 heures pour Chen [3], 280 minutes
pour Janetschek [6] , 120 minutes pour Danjou [4].
Notre expérience actuelle donne une durée moyenne de 90 minutes pour des extrêmes entre 60 et 120
minutes.
Il convient dans ce cas de retirer la sonde JJ, et de
monter une sonde urétérale multiperforée de bon
calibre qui assurera le drainage pyélique et permettra
un éventuel décaillotage.
Cette décision doit être prise dans des délais
rapides, car si le caillotage pyélique s’organise, la
simple montée d’une sonde urétérale peut ne pas
être suffisante. Au début de notre expérience, nous
avons du reprendre à J2 , par un abord chirurgical
classique, un cas de rupture de la paroi pyélique
sous l’effet de la tension du caillotage. Toutefois,
ce type de reprise serait aujourd’hui réalisée par
voie coelioscopique.
III. COMPLICATIONS
1. COMPLICATIONS SPECIFIQUES
SPECIFIQUES POST
PER
OPERATOIRES
Elles sont très rares.
• Urinome : Il est évoqué devant la persistance
d’une douleur lombaire post opératoire anormale et
confirmé par le contrôle échographique. Une simple
ponction pour drainage sous écho est généralement
suffisante. En cas de reconstitution de l’épanchement, qui traduit un mauvais drainage de la sonde
JJ, et une étanchéité insuffisante de la suture, il est
necessaire de remplaçer la sonde JJ par une sonde
urétérale classique secondairement remplaçée par
une sonde JJ [4] ou de mettre en place une néphrostomie en complément [11]. Toutefois, l’incidence
de cette complication reste rare.
Aucun problème hémorragique sérieux n’est rapporté dans la littérature , même dans les séries retrouvant un nombre important de pédicules polaires inférieurs [3].
La perte sanguine moyenne est estimée entre 50 et
150 ml [3, 4, 7].
Quelques très rares cas de lésion intestina le
(Clippage de diverticule, blessure séreuse) ont été
décrits [3].
Dans notre expérience (65 cas), aucun incident per
opératoire sérieux n’a été retrouvé.
923
b) Tardives :
1. RÉSULTAT FONCTIONNEL :
Il n’y a pas de complications tardives spécifiques à
l’abord laparoscopique, mis à part le risque d’une
éventration par les orifices de trocart de 10 et 12 mm
s’ils ne sont pas fermés en fin d’intervention par un
point sur le plan aponévrotique.
Tous les auteurs reconnaissent que la pyéloplastie
amène une disparition complète de la douleur lombaire [10, 6], ou une diminution très nette dans un
délai plus ou moins rapide (1 -5 mois) après l’intervention [10, 6, 3].
Dans notre série , 49 (75%) patients ne se plaignent
plus d’aucune douleur et 11 reconnaissent une diminution très nette de celle ci (> 50% de ce qu’elle
était avant l’intervention). Toutefois, l’interprétation
de ces douleurs résiduelles est difficile, car très subjective , et doit intégrer la possibilité d’autres causes
de lombalgies basses, en particulier vértebro musculaires. Leur analyse doit donc être associée à l’examen des contrôles radiologiques.
IV. RESULTATS (Tab. 6)
Ils sont jugés sur le plan fonctionnel et anatomique :
Du point de vue fonctionnel, c’est l’évolution de la
douleur post opératoire comparée à la période pré
opératoire qui est retenue comme paramètre principal.
Sur le plan anatomique, sont étudiés la qualité du
passage radiologique au niveau jonctionnel et la
récupération de la dilatation pyélo calicielle.
2. RÉSULTAT ANATOMIQUE
L’urographie de contrôle doit réalisée de façon différée (2 mois au minimum) afin de permettre la disparition de toute réaction inflammatoire sur la zone
jonctionnelle, qui peut donner une fausse impression
de mauvaise perméabilité de la néo jonction. Dans
les différentes séries de la littérature, le passage
jonctionnel est le plus souvent bien visible et seule la
réduction de la dilatation pyélo calicielle pré opératoire reste inconstante.Toutefois, dans ces cas de distension persistante, les auteurs reconnaissent une
amélioration de la valeur fonctionnelle du rein et une
Les différentes séries de la littérature analysent ces
paramètres et les comparent avec les résultats de
séries de pyéloplasties chirurgicales et d’endopyélotomies.
Le suivi habituel repose sur une urographie réalisée
entre deux et quatre mois après le retrait de la sonde
JJ, puis un an après pour juger de la stabilité du
résultat.
La surveillance ultérieure peut se limiter à un contrôle clinique et une vérification échographique du rein
Tableau 6 : Syndrome de jonction
Référence
Nombre de patients
Durée opératoire
(min)
Pertes sanguines
(ml)
Durée
d’hospitalisation
(jours)
Taux de
Conversion (%)
Recker
1995
5 (TP)
305
(190-390)
-
8 (7-10)
(20%)
Janetschek
1996
14 TP
3 RP
240 (120-360)
-
5,1 (2-11)
1 (5,8)
Moore
1997
30 (TP)
270
(135-480)
102,7
(25-350)
3,4
(2-6)
-
Rassweiler
1998
6 (RP)
240
(190-360)
-
-
-
Abbou
1999
15
178 (100-200)
0
5,8 (3-7)
6,6
Piechaud
65
90 (60-120)
0
6,2 (4-15)
4
924
opacification plus précoce de l’uretère. Dans notre
expérience, le passage jonctionnel a toujours été
bien visible sur le contrôle urographique, la réduction de la dilatation pyélo calicielle, objective chez
59 patients ( 90%), et chez 6 d’entre eux, a pu être
notée une amélioration de la fonction radiographique
du rein, malgré une distension persistente des cavités.
dardisé et reproductible. Il impose toutefois une
maitrise certaine des techniques opératoires coelioscopiques et en particulier de celles de la suture intra corporelle. Cette intervention ne peut
donc se concevoir de façon routinière que dans le
contexte d’une activité régulière et globale de
laparoscopie urologique.
Dans un cas, la réapparition secondaire de douleurs
(dix mois) a fait réaliser un second contrôle urographique, qui peut faire craindre une récidive de sténose sur la zone jonctionnelle. Une opacification rétrograde de la voie exrétrice doit être réalisée prochainement pour analyser la qualité du passage jonctionnel. Chen [3] rapporte également l’expérience d’une
récidive précoce dans sa série.
REFERENCES
V. RESULTATS COMPARES
L’analyse des résultats des différentes techniques de
traitement des obstacles jonctionnels fait apparaitre
un résultat sensiblement identique pour les techniques endoscopiques, qu’il s’agisse de la voie antégrade percutanée ou rétrograde (Acucise®). Par
contre, ces résultats son inférieurs à ceux de la pyéloplastie chirurgicale.
La pyéloplastie coelioscopique donne des résultats
identiques à ceux de la technique chirurgicale
conventionnelle, mais apporte les avantages de son
abord minimaliste en terme de reduction de morbidité [1,2].
VI. CONCLUSION
La pyéloplastie selon le principe de Anderson,
Hynes et Küss est parfaitement réalisable par
voie laparoscopique, avec les mêmes garanties de
qualité technique qu’en chirurgie conventionnelle L’étude de plusieurs séries portant sur un
nombre suffisant de patients et avec un recul
moyen supérieur à deux ans permet de garantir
que l’abord laparoscopique ne compromet pas le
résultat fonctionnel ou anatomique de cette intervention considérée comme la référence du traitement des obstacles congénitaux de la jonction
pyélo urétérale.
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