b. les techniques opératoires urologiques

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B. LES TECHNIQUES
OPÉRATOIRES
UROLOGIQUES
CHAPITRE VI : Haut appareil urinaire
A. SURRENALECTOMIE
B. NEPHRECTOMIES POUR PATHOLOGIE BENIGNE
C. NEPHRECTOMIE ÉLARGIE PAR LAPARSOCPIE
RÉTRO-PÉRITONÉALE
D. NÉPHRECTOMIE ÉLARGIE PAR LAPAROSCOPIE
TRANS-PÉRITONÉALE
E. NEPHRO-URETERECTOMIE
F. SYNDROME DE JONCTION PYELO-URETERALE
G. TRAITEMENT COELIOSCOPIQUE DES OBSTACLES
DE LA JONCTION PYELO URETERALE
Chapitre VII : Eléments rétropéritonéaux non urinaires
A. LYMPHADÉNECTOMIE ILIO-OBTURATRICE
LAPAROSCOPIQUE
B. LYMPHADÉNECTOMIE RÉTRO-PÉRITONÉALE
LAPAROSCOPIQUE DANS LE CANCER DU TESTICULE.
Chapitre VIII : Bas appareil urinaire
A. LE TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DE L’INCONTINENCE
B. LE TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DU PROLAPSUS
C. PROSTATECTOMIE RADICALE LAPAROSCOPIQUE

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Chapitre VI
Haut appareil urinaire
La surrénalectomie est une des meilleurs indications
de la laparoscopie. L’organe est profond, très sou-
vent de petit volume, placé au contact des gros vais-
seaux du rein et en arrière du côlon. Malgré la com-
plexité de ces rapports anatomiques, l’abord de la
surrénale par voie laparoscopique n’est pas d’une
difficulté majeure. Le problème de savoir si la voie
transpéritonéale est meilleure ou non que la voie
rétropéritonéale est plutôt une question d’école. Les
deux voies permettent en effet, d’avoir un accès
satisfaisant à la surrénale en sachant que l’avantage
de la voie rétropéritonéale est d’éviter d’être
confronté aux organes intrapéritonéaux : tube diges-
tif, foie, rate qu’il faut souvent décoller. L’avantage
de la voie transpéritonéale est d’avoir un espace de
travail considéré comme étant plus large par ses pro-
moteurs.
Quoiqu’il en soit, nous décrirons les deux tech -
niques :
1. POSITION DU PATIENT
Le patient est installé en position de lombotomie.
Nous avons décrit plus haut l’installation du patient,
le badigeonnage et la mise en place des 3, 4 ou 5 tro-
carts, selon les habitudes des chirurgiens. Pour notre
part, nous mettons en place 5 trocarts, 2 au niveau de
la ligne axillaire postérieure, l’un sous la dernière
côte et l’autre au-dessus de la crête iliaque, 2 au
niveau de la ligne axillaire antérieure, l’un sous l’au-
vent costal et l’autre à proximité de la crête iliaque et
le dernier au niveau de la ligne axillaire moyenne au-
dessus de la crête iliaque. La position des trocarts est
marquée au feutre. Le patient est largement badi-
geonné après installation des champs opératoires.
L’incision cutanée de 2 cm est réalisée sous la der-
nière côte, les muscles enfin sont ouverts afin de
pénétrer dans la loge lombaire, de décoller le péri-
toine de la paroi. La technique de Gaur au ballon
pour décoller le péritoine ou la technique des trocarts
insérés d’une manière digitoguidée est choisie en
fonction des habitudes. L’espace rétropéritonéal
étant gonflé au CO 2à une pression de 15 cm d’H2O
pour commencer, l’aide écarte l’ensemble de la loge
rénale afin que le chirurgien puisse prendre contact
en arrière avec le psoas. Le psoas étant parfaitement
repéré, il faudra le suivre en dedans, dans l’axe de
l’instrument situé dans la main gauche du chirurgien.
Le fascia de Zukerkandl sera ouvert dès que le
décollement devient difficile. Le fascia étant ouvert,
on va très rapidement se retrouver dans un espace
d’accès très agréable dans lequel on retrouvera les
points de repère habituels c’est-à-dire l’uretère, le
pédicule rénal et à droite la veine cave inférieure.
2. SURRÉNALECTOMIE DROITE
L’ouverture de l’espace para rénal permet de retrou-
ver facilement la veine cave inférieure et de remon-
ter jusqu’au pédicule rénal (Figure 1). Le pédicule
étant bien individualisé, on pourra alors procéder à la
surrénalectomie qui est faite en trois temps.
Premier temps : pédiculaire
Ce temps consiste à séparer la surrénale du pédicule
rénal. Pour cela, il faut disséquer très largement l’ar-
I. LAPAROSCOPIE
RETROPERITONEALE
PLAN
I. LAPAROSCOPIE RETRO
PERITONEALE
II. LAPAROSCOPIE TRANSPERI-
TONEALE
A. SURRENALECTOMIE

tère rénale et créer un espace net entre la surrénale et
l’artère rénale. Ce temps étant réalisé, il faut alors
longer la veine cave inférieure vers le haut jusqu'à la
veine surrénalienne. La distance de cette veine par
rapport au pédicule rénal est plus ou moins grande
en fonction des patients. L’orientation de la veine est
postéro-latérale alors que les veines sus-hépatiques
sont orientées vers l’avant. La veine surrénalienne
étant repérée, un dissecteur est mis en place afin de
libérer un peu plus la veine et de permettre la mise
en place de clips en toute sécurité. Deux clips sont
alors passés au contact de la veine cave inférieure et
un clip au contact de la surrénale (Figure 2). La
veine surrénalienne est sectionnée. On passe alors au
deuxième temps de l’intervention.
Deuxième temps : séparation du pôle supérieur du
rein et de la surrénale.
Ce temps peut être extrêmement simple ou difficile
à réaliser en fonction de l’importance des adhérences
pouvant exister entre la surrénale et le rein. Le
contact avec le rein étant pris, l’aide refoule le rein
en dedans et en avant, le chirurgien sectionne toutes
les brides séparant la surrénale du pôle supérieur du
rein. On parvient ainsi à libérer totalement la loge
surrénalienne du pôle supérieur du rein. Le rein peut
être alors refoulé vers le bas et il ne reste plus alors
que de séparer la surrénale du péritoine et du dia-
phragme ce qui est, habituellement, relativement
simple.
Troisième temps : séparation de la surrénale du
péritoine et du diaphragme.
Ce temps est relativement simple et commence par
la séparation avec le péritoine. On retrouve au cours
de cette phase assez peu de vaisseaux et il suffit de
couper toutes les brides qui se tendent. Au contraire,
lorsqu’on arrive au contact avec le diaphragme, il
existe de nombreux vaisseaux qu’il faut coaguler un
à un et parfois même clipper. La surrénale étant tota-
lement décrochée, elle est mise en place au niveau
d’un sac Endocatch® et peut alors être extraite de la
paroi au niveau du premier orifice.
3. SURRÉNALECTOMIE GAUCHE :
Après avoir longé le psoas le plus loin possible en
dedans, on ouvre là encore le fascia de Zukerkandl,
ce qui permet, lorsque les instruments sont perpendi-
culaires à la paroi, de retrouver les rapports anato-
miques importants, c’est-à-dire, soit directement le
pédicule rénal que l’on voit battre, soit la veine géni-
tale qui permet, en allant vers le haut, de retrouver le
pédicule rénal. Le pédicule rénal une fois repéré, est
disséqué en commençant par la face postérieure de la
veine, ce qui permet au passage de retrouver le tronc
réno-azygo-lombaire auquel on ne touche pas, puis
un peu plus haut, l’artère rénale est retrouvée (Figure
3). Elle est entièrement disséquée. Le refoulement de
l’artère rénale vers le haut permet de découvrir la
veine capsulaire qui s’implante habituellement assez
près du rein (Figure 4). Cette veine est en position
très antérieure et peut être quelquefois difficile à
retrouver. La veine étant trouvée, l’artère étant bien
refoulée vers le haut, il est possible de mettre en
place deux clips vers la veine rénale et un clip vers
la surrénale puis, de sectionner la veine. Ceci consti-
tue le premier temps ou temps pédiculaire de la sur-
rénalectomie.
Deuxième temps : temps rénal
Comme à droite, ce temps consiste à décoller la loge
surrénalienne du pôle supérieur du rein. Le décolle-
ment doit être fait de façon très extensive en partant
du pédicule rénal pour arriver très haut au niveau du
pôle supérieur du rein mais, également en avant du
pôle supérieur du rein. Le pôle supérieur du rein
étant libéré, il est alors possible de passer au troisiè-
me temps.
Troisième temps : temps péritonéal et diaphragma -
tique.
Comme du côté droit, on commence par le décolle-
ment péritonéal qui est habituellement relativement
simple puis, on pratique le décollement diaphragma-
tique qui rend nécessaire la coagulation ou la mise
en place de clips sur de nombreux vaisseaux. La sur-
rénale étant totalement décrochée, elle est mise dans
un sac Endocatch® et extraite de la paroi.
L’installation du patient diffère légèrement de la
laparoscopie extra péritonéale. Le billot est rempla-
cé par une simple angulation de la table de 20° et le
patient est mis en position de trois quarts.
Quatre trocarts sont mis en place à deux travers de
doigt du rebord costal, au niveau de la ligne axillai-
re moyenne antérieure, médio-claviculaire et le der-
nier à proximité de l’ombilic.
II. LAPAROSCOPIE
TRANSPERITONEALE
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Figure 1 : Topographie du pédicule rénal droit lors de la lapa -
roscopie rétro-péritonéale Figure 2 : Portion supra-rénale de la veine cave. La veine sur - rénalienne droite est clipée.
Figure 3 : Aspect du pédicule rénal gauche par laparoscopie
rétro-péritonéale Figure 4 : Section de la veine surrénalienne gauche préala - blement clipée. L’artère rénale est réclinée vers le bas par
l’aspirateur