L`analyse des troubles en TCC

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L’analyse des troubles en
TCC
V. Pomini, PhD
Unité d’Enseignement des Thérapies Cognitivo-comportementales
Institut de Psychothérapie
Département de Psychiatrie
Université de Lausanne
Malévoz
2008-09
1.
La description des troubles
1
Du diagnostic clinique aux comportements
problèmes
2
Diagnostic psychiatrique
Entité clinique
Problème / trouble
Situations de
la vie courante
Épisode spécifique
Épisode spécifique
Épisode spécifique
Réactions
habituelles
problématiques
Comportements
dysfonctionnel
modifiables
A la recherche des réactions manifestant les
troubles : questions générales
• Quel est le comportement qu’adopte habituellement le
patient dans les situations où se manifestent ses troubles?
• Quelles sont les pensées qui apparaissent dans les
situations problématiques?
• Quelles sont les émotions ressenties?
• Quelles sont ses réactions physiques?
3
2
Description comportementale :
gardez le CAPP!
Comportement
Î Réaction, conduite, activité, mais aussi
évitement, renoncement
Î Émotions de base : colère, anxiété, joie,
Affect
tristesse, dégoût, honte, surprise
Î Discours intérieur, images mentales,
Pensée
pensées, explications personnelles,
jugements, etc.
Physique
Î Sensations et réactions physiques
4
Grant et al. (2008)
Fiche de description d’un comportement
problème
Pensées
Affect
Physiologie
Comportement
5
3
2.
L’analyse comportementale
4
Les deux conditionnements
• Conditionnement classique (pavlovien, répondant)
– Association Stimulus – Réponse (S – R)
– C’est l’environnement qui détermine les réactions de l’individu.
• Conditionnement opérant (skinnérien)
– Association Réponse – Conséquence (S – R – C)
– Les conséquences positives augmentent la probabilité du comportement
– Les conséquences négatives diminuent la probabilité d’apparition du
comportement
– Ce sont les conséquences de ses conduites qui influent sur le choix de
comportemental l’individu. Les conséquences sélectionnent les conduites.
– Le stimulus joue le rôle de signal discriminatif pour le choix
comportemental et non plus de déterminant des réponses.
7
Le chien de Pavlov
1. Réflexe = salivation - stimulus = nourriture
2. Stimulus neutre à conditionner : son de clochette
3. Répétition de l’association : clochette Î nourriture (Î
salivation).
4. Conditionnement : clochette Î salivation.
5. Extinction : clochette Î pas de salivation.
8
Doré (1983)
5
Conditionnement classique
SC
SI
Berger allemand
Absence du maître
Grognements
Os à ronger
Niche
Morsure
1
2
RI
Douleur, anxiété
SC
RC
Chien
Anxiété
Phobie apprise par conditionnement classique.
9
Le conditionnement opérant
Sd
Stimulus
Discriminatif
R
C
Réponse
renforcée
Conséquence
renforçante
K
Contingence de renforcement
10
Forget et al. (1988)
6
Conditionnement opérant :
les « bienfaits » de l’alcool
Sd
« J’ai un peu le cafard et
ne me sens pas à l’aise
dans cette soirée où je
connais peu de monde et
où les gens ne m’ont pas
l’air très accueillants »
R
C
Je bois plusieurs verres de
vin
Je me sens plus détendu et
ouvert. Je rencontre de
nouvelles personnes
sympathiques.
K
Contingence élevée : chaque fois que je bois de l’alcool, je me sens
mieux et le contact avec les autres est bien plus simple.
Contingence faible : quand je bois de l’alcool, je fais rarement des
rencontres intéressantes, au contraire je me renferme encore plus.
11
Conséquences pour le sujet
Défavorables
augmente
Favorables
Renforcement
positif
Renforcement
négatif
diminue
Probabilité d’apparition du comportement
Les contingences de renforcement
Punition
Aversion
Neutres
Extinction
Doré (1983)
12
7
Renforcement positif
1. Robert joue au casino à une machine à sous.
2. Il gagne une belle somme d’argent sur cette
machine.
3. Il continue à jouer au casino (voire
uniquement sur cette machine).
13
Renforcement négatif
1. Juliette ressent une vive angoisse particulièrement
désagréable devant son assiette de spaghetti (elle
craint que ce repas ne la fasse trop grossir).
2. Elle écarte l’assiette, décide de ne pas la manger et
retourne dans sa chambre. Elle se sent soulagée de
ne pas avoir mangé.
3. Elle refuse de manger des spaghetti, dit ne plus les
aimer. Elle évite les repas.
14
8
Punition
1. Albert roule à une vitesse excessive sur
l’autoroute quand un radar le flashe juste à la
sortie d’un tunnel.
2. Albert se voit signifier un retrait de permis de
deux mois.
3. Albert évite les excès de vitesse dans les
tunnels sur l’autoroute.
15
Aversion
1. Gérard se promène de nuit dans un quartier
peu recommandable de la ville.
2. Il est attaqué par une bande de jeunes mal
famés fréquentant le quartier.
3. Gérard évite de se promener dans ce quartier la
nuit (puis même le jour). Il change de trottoir
quand il voit un groupe de jeunes sur sa route.
16
9
Extinction
1. Carlos parle avec ses amis du championnat de
football régional.
2. Ses amis n’en font pas cas et orientent toujours
la discussion sur un autre thème.
3. Carlos ne parle plus avec ses amis du
championnat de foot régional.
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Analyse fonctionnelle synchronique :
Schéma SORCK
Stimuli
antécédents
discriminatifs
S
Æ
Réponse
Réaction
Comportement
Organisme
O
Æ
R
Conséquence
Æ
K
Contingence
18
Kanfer & Saslow (1969)
10
C
Analyse fonctionnelle d’un trouble : stimuli
déclencheurs et organisme
• Stimuli déclencheurs
– Circonstances d’apparition du trouble
– Déclencheurs externes ou internes
• Facteurs de potentialisation ou de facilitation
– Facteur augmentant l’impact des stimuli déclencheurs ou facilitant la
réaction pathologique
• Facteurs modérateurs ou apaisants
– Facteurs réduisant la fréquence du trouble, son intensité ou la force
des stimuli déclencheurs
Emmelkamp, Bouman, & Scholing (1992)
19
Analyse fonctionnelle d’un trouble :
conséquences
• Conséquences à court terme des comportements adoptés
– Conséquences immédiates de la conduite
– Réactions de l’entourage
• Conséquences à long terme
– Conséquences négatives ultérieures : généralisation du trouble,
enchaînement à d’autres troubles
– Handicaps
– Bénéfices du troubles dans la vie du patient
– Gains au changement?
Emmelkamp, Bouman, & Scholing (1992)
20
11
3.
L’analyse cognitive
12
Modèle ABC
A
B
C
Activating
event
Belief
Emotional
Consequence
Ce ne sont pas les événements en soi qui troublent les
personnes mais les pensées qu’elles ont à leur sujet.
Ellis & Harper (1994)
22
Un exemple d’analyse ABC
• Jocelyne s’attriste après avoir été critiquée par
son mari sur la qualité du repas confectionné.
– A : critique du mari : le repas n’était pas aussi bon que
ceux que cuisine sa mère
– B : Jocelyne se dit qu’elle n’est pas bonne cuisinière,
qu’elle n’est pas une bonne épouse et que son mari
mériterait mieux
– C : Jocelyne est triste
23
13
Modèle cognitif de Beck
A
Situation
B
C
Pensée
automatique
Affect, émotion, humeur
24
Modèle cognitif de Beck
Processus de traitement de
l’information
Croyances
Processus
d’interprétation
Situation
Pensée
automatique
25
14
Affect, émotion, humeur
Modèle cognitif de Beck
Croyances
Hypothèses, règles
Situation
Anxiété, stress
Affect, humeur
Patron donne une
pile de travail et de
multiples
instructions
associées
Processus
d’interprétation
Pensée
automatique
cf. figure suivante
26
Modèle cognitif : exemple
Croyances
Hypothèses, règles
« Je suis quelqu’un de mauvais,
d’incompétent.»
Hypothèses :
1) « Si je fais mal mon travail, les autres verront
mon incompétence. On va me licencier»
Règle : « Je dois toujours réaliser mon travail à la
perfection. Je n’ai pas droit à l’erreur. »
Processus
d’interprétation
Pensée
automatique
Distorsion cognitive : inférence arbitraire
« Je ne vais pas y arriver, c’est trop
de travail à la fois. »
27
15
Les pensées automatiques
Pensées en situation, sur le moment
• Spontanées, brusques
• Spécifiques, précises,
idiosyncrasiques
• Automatiques,
involontaires, répétées
• Non réfléchies mais
plausibles
• Courtes
• Acceptées même si non
validées par l’expérience
28
Mirabel-Sarron & Rivière (1993)
Les croyances (ou schémas)
•
Postulats, règles et convictions intimes de la personne relatifs à
l’évaluation de soi et aux relations avec les autres.
•
Filtres d’interprétation de la réalité.
•
Peu flexibles, s’expriment en termes absolus, simplistes et souvent
dichotomiques ou peu différenciés.
•
Plus ou moins constants dans la vie du patient (peuvent être
« dormants »).
•
Touchent différentes thématiques centrales de la philosophie de vie
de la personne : amour, compétence, performance, morale,
autonomie, valeur, devoirs et droits.
29
J. Beck (1995)
16
Des croyances aux pensées
automatiques
Expériences du passé
Croyance de base
Schéma conditionnel
Evénement
Pensée automatique
Beck (1995)
Parents critiques et sévères, rarement
contents des activités ou des résultats de leur
fils. Malmené par ses pairs à l’école. Timidité.
« Je ne vaux rien. Il vaudrait mieux que je
n’existe pas. »
« Si je fais tout parfaitement, on me
respectera, on m’aimera. Je n’ai pas le droit
de dire non. Je dois toujours être disponible. »
Impossibilité de finir ce travail pour demain
et d’aider le fils dans ses devoirs.
« Je ne vais pas y arriver. Je ne suis pas un bon
père, ni un bon employé. Je devrais tout quitter. »
30
17
4.
L’indication aux TCC
Indications différentielle et adaptative
• Indication différentielle
– Choix du traitement en fonction du diagnostic
– Se base sur l’efficacité différentielle des traitements
• Indication adaptative
– Choix du traitement en fonction d’une hypothèse de compréhension :
– Choix du traitement en fonction des ressources thérapeutiques à
disposition
– Choix du traitement en fonction de l’objectif négocié
• L’indication adaptative est hiérarchiquement supérieure à l’indication
différentielle. Elle doit donc être systématiquement réalisée par le
thérapeute et fait partie intégrale du traitement.
32
Pomini, Neis & Perrez (2002)
18
Indication différentielle à la TCC
• Troubles anxieux
• Troubles alimentaires
• Dépression
• Gestion du stress, burnout
• TOC
• Schizophrénies
• Troubles de l’adaptation
• Troubles de la personnalité
• Troubles douloureux et
somatoformes
• Troubles du contrôle des
impulsions
• Dysfonctions sexuelles
• Prévention des maladies
cardio-vasculaires
• Dépendances
• Promotion de la santé
• Retard mental
• Problèmes de compliance
médicamenteuse
33
Cottraux (1998)
Etapes de l’indication adaptative à la
thérapie
I.
Identification des problèmes
II.
Choix d’un problème cible
III.
Traduction comportementale du problème cible
IV.
Observation et mesures
V.
Analyse fonctionnelle
VI.
Hypothèse de compréhension du problème
VII. Proposition d’intervention
34
19
Références bibliographiques
Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy : basics and beyond. New York: The Guilford Press.
Cottraux, J. (2004). Les thérapies comportementales et cognitives. Paris : Masson (4e éd).
Doré, F. Y. (1983). L'apprentissage. Une approche psycho-éthologique. Montréal / Paris: Chenelière & Stanké
/ Maloine Editeur.
Ellis, A., & Harper, A. (1994). L'approche émotivo-rationnelle. Montréal: Editions de l'Homme.Blackburn, I.M., & Davidson, K. (1990). Cognitive therapy for depression and anxiety. Oxford: Blackwell Scientific
Publications.
Emmelkamp, P. M. G., Bouman, T. K., & Scholing, A. (1992). Anxiety disorders. A practitioner's guide.
Chichester: John Wiley & Sons.
Forget, J., Otis, R., & Leduc, A. (1988). Psychologie de l'apprentissage : théories et applications. Brossard,
QC: Editions Behaviora.Hautzinger, M. (2000). Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen. Weinheim:
Psychologie Verlags Union, Beltz.
Grant, A., Townend, M., Mills, J., & Cockx, A. (2008). Assessment and case formulation in cognitive
behavioural therapy. Los Angeles: Sage.
Kanfer, F. H., & Saslow, G. (1969). Behavioral diagnosis. In C. M. Franks (Ed.), Behavior therapy : appraisal
and status (pp. 417-444). New York: MacGraw Hill.
Mirabel-Sarron, C., & Rivière, B. (1993). Précis de thérapie cognitive. Paris: Dunod.
Pomini, V., Neis, L., & Perrez, M. (2002). L'approche cognitive et comportementale en psychothérapie. In N.
Duruz (Ed.), Traité psychothérapie comparée (pp. 285-312). Chêne-Bourg/Genève: Médecine & Hygiène.
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