Consensus sur le diagnostic et la prise en charge des patients

Introduction
Selon une estimation de l’Association Alzheimer
Suisse [1], environ 98000 personnes atteintes de
démence vivent actuellement en Suisse et il y a
environ 22 000 nouveaux cas chaque année. Pour
Consensus sur le diagnostic et la prise en charge
des patients atteints de démence en Suisse
Andreas U. Monscha, Monika Hermelinkb, Reto W. Kressigc, Hans-Peter Fischd, Daniel Grobe, Beat Hiltbrunnerf,
Birgitta Martenssong, Brigitte Rüegger-Freye, Armin von Guntenh, Groupe d’experts en Suisse1
aMemory Clinic, Universitätsspital Basel, bMHA, Regionaler Ärztlicher Dienst Ostschweiz, cUniversitätsspital Basel, dehemals Pflegezentrum, Baar,
eKlinik für Akutgeriatrie, Stadtspital Waid, Zürich, fMemory Klinik Pfäfers-Valens, gSchweizerische Alzheimervereinigung, hDépartement de
Psychiatrie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne
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la plupart des formes de démence, il n’existe à
ce jour ni véritable prévention primaire, ni gué-
rison. Néanmoins, toutes les démences peuvent
être soignées (fig. 1 x) [1]. Le financement des
mesures nécessaires pose souvent problème. Les
soins des personnes atteintes de démence sont
exigeants. Les mesures de prise en charge doi-
vent être adaptées aux besoins spécifiques des
personnes atteintes de démence.
Diagnostic
La définition de la démence selon le DSM-IV
(fig. 2 x) est précise et d’utilisation facile [2].
En plus du diagnostic, il est important de déter-
miner le degré de sévérité de la démence. Il est
judicieux pour cela de se référer au degré des be-
soins en aide [3]:
– léger: bien que le travail et les activités sociales
soient significativement amoindris, le patient
est capable de vivre de manière indépendante
avec une hygiène personnelle adéquate et une
capacité de jugement intacte;
– moyen: une vie autonome est possible, mais
avec difficulté; un certain degré de surveillance
est nécessaire;
spital Bern; J. Höller, lic. ès phil., Memory Clinic, Sursee;
Dr D. Inglin, Geriatrische Klinik, St. Gallen; Prof. em.
A. Kesselring, PhD, Institut für Pflegewissenschaft, Basel;
Dr E. Krebs-Roubicek, Universitäre Psychiatrische Kliniken,
Basel; Dr A. Küng, Hôpital Psychiatrique Cantonal de
Perreux, Boudry; Prof. phil. M. Martin, Lehrstuhl für Geron-
topsychologie, Universität Zürich; K. Meier, Parkinson
Schweiz; Dr G. Pfister, Luzern; Dr P.-L. Quadri, Servizio Sot-
tocenerino di Geriatria, Ospedale Regionale di Mendrisio
Beata Virgine, Mendrisio; R. Schmid, lic. ès phil., Schwei -
zerisches Rotes Kreuz, Zürich; Prof. A. Schnider, Neuro-
rééducation, Genève; PD Dr U. Schreiter-Gasser, Zürich;
Dr B. Schüpbach, Univer sitätsklinik und Poliklinik für
Psychiatrie, Bern; Prof. phil. R. Spiegel, Memory Clinic-
Akutgeriatrie, Universitätsspital Basel; Prof. em. Dr
H.B. Stähelin, Memory Clinic-Akutgeriatrie, Universitäts-
spital Basel; Prof. G. Stoppe, Universitäre Psychiatrische
Kliniken, Basel; Dr J. Streffer, Klinik für Alterspsychiatrie,
Psychiatrische Universitätsklinik, Zürich; Dr D. Strub, Klinik
St. Pirminsberg, Pfäfers; Prof. A. Stuck, Geriatrie Univer -
sität Bern, Spital Netz Bern Ziegler und Inselspital;
Dr D. Suter-Gut, Demenzhotline/Gedächtnissprechstunde,
Luzern; PD Dr A. Wettstein, Stadtärztlicher Dienst, Zürich
1Dr J.-M. Annoni, Service de Neurologie, Hôpitaux
Univer sitaires de Genève; PD Dr F. Assal, Service de
Neurologie, Hôpitaux Universitaires de Genève;
Dr E. Bänziger-Neugebauer, Psychiatrische Dienste
Thurgau; Dr F. Baronti, Klinik Bethesda, Tschugg; Prof.
C. Bassetti, Neurologie, Universitätsspital, Zürich;
Dr P. Bäurle, Psychiatrische Klinik, Münsterlingen; Dr
S. Bertoli, Memory Clinic-Akutgeriatrie, Universitäts spital
Basel; Dr I. Bopp-Kistler, Klinik für Akutgeriatrie, Stadt-
spital Waid, Zürich; PD Dr Ch. Büla, Centre Hospitalier Uni-
versitaire Vaudois, Lausanne; Dr M. Bürge, Memory Clinic,
Geriatrische Universitätsklinik, Bern; Prof. P. Burkhard,
Service de Neurologie, Hôpitaux Universitaires de Genève;
D. Ermini-Fünfschilling, MSc, Memory Clinic-Akutgeriatrie,
Universitätsspital Basel; Prof. H.-U. Fisch, Psychiatrische
Universitätspoliklinik, Bern; Dr phil. E. Forster, Geriatrische
Klinik, St. Gallen; Prof. P. Fuhr, Neurologische Klinik,
Universitätsspital Basel; Dr D. Georgescu, Psychiatrische
Klinik Königsfelden, Brugg; Prof. P. Giannakopoulos,
Département de Psychiatrie, Hôpitaux Universitaires de
Genève; Prof. G. Gold, Dept. of Geriatrics and Reha bilita-
tion, Hôpitaux Universitaires, Genève; Dr B.M. Gründler,
St. Gallen; Dr E. Häni, Biel; Dr Ch. Held, Stadt ärztlicher
Dienst, Zürich; Prof. Ch. Hess, Neuro logie, Universitäts-
Informations et formation pour les proches
Réseau social pour les proches
Soutien à domicile
Prise en charge
à la semaine
Prise en charge jour et nuit
signes précurseurs stade débutant stade intermédiaire stade avancé
Examen et diagnostic
Traitement médicamenteux et soutien psychologique
Thérapie et activités pour structurer la journée
Aide et soins à la maison et en home
Figure 1
Besoins des patients et de leurs proches lors des différents stades de démence
(Association Alzheimer Suisse, 2004).
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limitée ou est inapte à la conduite lorsqu’une des
conditions suivantes est remplie:
– comportement anormal lors de la conduite ou
accidents (même des incidents mineurs comme
des accrochages) rapportés par des tiers;
– troubles de l’attention (partagée), trouble vi-
suo-spatial;
– somnolence diurne.
Si l’aptitude à la conduite soulève des doutes et
que le patient ne renonce pas de son propre gré à
son permis de conduire, il faut faire une déclara-
tion auprès du service cantonal de la circulation
routière ou du contrôle des véhicules motorisés.
Une course de contrôle accompagnée par un ex-
pert aura alors lieu dont le verdict sera définitif.
Marche à suivre par le médecin de famille
Outre l’anamnèse habituelle et l’examen clinique,
il faut prendre en compte tout particulièrement
les points suivants car ils peuvent indiquer une
démence différente de la maladie d’Alzheimer ou
encore un délirium (état confusionnel):
– évolution des symptômes (par ex. début aigu
ou insidieux, évolution progressive, fluctua-
tions);
– symptômes psychiatriques (par ex. dépres-
sion, troubles du comportement);
– symptômes neurologiques (par ex. céphalées
récentes, signes extrapyramidaux, myoclo-
nies);
– abus d’alcool ou d’autres substances;
– anamnèse médicamenteuse: de nombreux
médicaments (par ex. benzodiazépines, neuro -
l eptiques, antidépresseurs, antiparkinsoniens,
antibiotiques, médicaments présentant des
effets anticholinergiques) peu vent provoquer
des déficits cognitifs ou un délirium (état
confusionnel);
– traumatisme, cancer, collagénose, endocrino-
pathie, AVC/AIT;
– anticoagulation ou immunosuppression.
L’anamnèse auprès des tiers joue un rôle central
dans le diagnostic d’une démence. Il doit se faire
avec l’accord du patient.
Tests de dépistage spécifiques de la démence
Même si les résultats de ces tests de dépistage
sont dans la norme, un bilan plus complet peut
s’avérer judicieux lorsque l’anamnèse éveille des
doutes.
Les instruments suivants peuvent être recom-
mandés:
– cognitifs: Mini Mental State Examination
(MMSE) [4] et le test de l’horloge [5];
– cognitifs/fonctionnels: Informant Question-
naire on Cognitive Decline in the Elderly /
Questionnaire sur le déclin des facultés men-
tales pour les personnes âgées (IQCODE) [6].
Les autres tests appropriés sont par ex. le
Nurses’ Observation Scale for Geriatric Pa-
– sévère: les activités de la vie quotidienne sont
tellement perturbées qu’une surveillance conti-
nue est nécessaire.
Les causes réversibles de démence doivent être
dépistées et traitées aussi précocement que pos-
sible. Lorsque les causes sont irréversibles, le
diagnostic permet d’organiser un traitement
médicamenteux et psychosocial adéquat. Ainsi,
les patients et leurs proches peuvent mieux vivre
avec les symptômes et leurs conséquences. Ceci
leur offre la possibilité de régler à temps les ques-
tions personnelles (par ex. directives anticipées,
testament).
Diagnostic par le médecin de famille
A partir de l’âge de 60 ans, la prévalence de la dé-
mence double tous les cinq ans. Chez les patients
âgés, il faut donc toujours penser à l’éventualité
du développement d’une démence. Les symp-
tômes d’alerte suivants devraient dans tous les
cas conduire à un examen approprié:
– le patient et/ou les proches font part de modi-
fications des fonctions mentales (par ex.
mémoire, intérêts, élan) ou du comportement
(par ex. repli social, irritabilité);
– le médecin constate des anomalies (par ex.
oubli des rendez-vous; le patient a des difficul -
tés à s’exprimer, répond de manière imprécise
et redondante). Il faut en particulier prêter
attention aux signes de négligence chez les
patients vivant seuls.
Le diagnostic de démence posé par le médecin de
famille et, le cas échéant, les examens interdisci-
plinaires ultérieurs éclaircissent rapidement la
situation la plupart du temps. L’évaluation de
l’aptitude à la conduite de véhicules motorisés est
un point important qui relève de la responsabi-
lité du médecin de famille.
Un patient atteint de démence modérée ou sévère
n’est en général plus apte à la conduite. Un pa-
tient atteint de démence légère a une aptitude
Figure 2
Démence selon le DSM-IV (1994) [2].
Troubles de la mémoire
En plus un ou plusieurs des troubles suivants:
Aphasie Apraxie Agnosie Altération
des fonctions
exécutives
Les déficits cognitifs sont à l’origine d’une altération
significative du fonctionnement social ou professionnel
et représentent un déclin significatif par rapport au
fonctionnement antérieur.
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altération des activités de la vie quotidienne. Cer-
taines personnes atteintes de MCI développent
une démence au cours du temps, chez d’autres
par contre, les facultés cognitives restent stables
pendant une période prolongée ou s’améliorent
à nouveau. C’est pourquoi un examen neuro-
psychologique ultérieur est indiqué au bout de
6 à 12 mois lorsqu’un MCI est diagnostiqué.
Techniques d’imagerie
La réalisation d’un examen IRM ou d’un scanner
(le plus souvent sans contraste) est recommandée
chez tous les patients atteints de démence pour
poser le diagnostic et exclure des formes secon-
daires de démence. Des techniques d’imagerie
fonctionnelles telles que le PET et SPECT sont
nécessaires lorsque l’on est confronté à des ques-
tions spécifiques.
Examens du liquide céphalorachidien
Les examens du liquide céphalorachidien peuvent
aider au diagnostic (composition des protéines du
liquide céphalorachidien) et sont indispensables
pour exclure des processus inflammatoires et/ou
infectieux.
EEG
L’EEG peut être utile dans le diagnostic différen-
tiel des causes des troubles cognitifs (par ex. in-
toxication, encéphalopathie métabolique).
Génétique
Dans les formes de démence familiale présénile
(par ex. chorée de Huntington, mutations sur les
chromosomes 1, 14 ou 21), les analyses généti -
ques ciblées peuvent constituer une aide diag-
nostique. Un conseil génétique approprié est in-
dispensable avant et après l’analyse.
Status gériatrique
Le bilan de l’état gériatrique peut donner des in-
formations pertinentes par ex. concernant l’indé -
pendance au quotidien (activités de la vie quoti-
dienne), la mobilité (par ex. tests de la marche et
de l’équilibre), le fonctionnement des organes
sensoriels (vue, ouie), l’état de nutrition, l’hu-
meur, le réseau et le soutien social, l’entourage.
Annonce du diagnostic
Le patient doit être informé du diagnostic de dé-
mence et des conséquences qui en résultent. Sous
réserve de l’accord du patient capable de discer-
nement, une tierce personne privée devrait par-
ticiper à l’entretien d’annonce du diagnostic.
Traitement
Traitement médicamenteux
des troubles cognitifs
Les recommandations thérapeutiques suivantes
reposent chacune sur plusieurs études contrôlées
tients (NOSGER) [7] ou le Functional Activities
Questionnaire (FAQ) [8];
Examens de laboratoire
En complément des examens de laboratoire de
routine, les examens supplémentaires suivants
peuvent être recommandés pour identifier des
démences potentiellement réversibles:
– vitamine B12 / acide folique / éventuellement
homocystéine;
– TSH;
– sérologie de la syphilis (TPHA);
– sérologie du VIH.
Indication d’investigations complémentaires
dans une clinique de la mémoire
Le diagnostic différentiel d’un syndrome démen-
tiel peut prendre beaucoup de temps et nécessi-
ter une approche interdisciplinaire. Les cliniques
de la mémoire et d’autres institutions appropriées
peuvent proposer cette approche. Un bilan dans
une clinique de la mémoire s’avère particulière-
ment bénéfique pour les situations suivantes:
– symptomatologie atypique;
– évolution atypique;
– patients atteints de multiples affections et pré-
sentant des troubles cognitifs;
– divergence entre les indications du patient ou
des proches et les résultats recueillis;
– constellations relationnelles problématiques
ou situations ingérables par l’une ou l’autre
des personnes impliquées (patient, proches,
médecin).
Compte tenu des différentes options thérapeuti -
ques, il est nécessaire de différencier les diverses
formes de démence.
Bilan interdisciplinaire de la démence
dans une clinique de la mémoire
Examen clinique
Le recueil complet des observations neuropscho-
logiques, de médecine interne ou de gériatrie, neu-
rologiques et psychopathologiques fait partie in-
tégrante du bilan interdisciplinaire de la démence.
Neuropsychologie
L’examen neuropsychologique joue un rôle cen-
tral dans le bilan interdisciplinaire de la démence.
Il fournit un profil différencié des facultés cogni-
tives ainsi que des informations importantes sur
l’aptitude à la conduite.
L’examen neuropsychologique standard doit
comporter l’étude différenciée de toutes les fonc-
tions cognitives (attention, mémoire de travail,
fonctions exécutives, mémoire, langage et parole,
spatialisation, praxie, gnosie) et être complété par
l’évaluation du comportement (y compris l’état
émotionnel) et de la personnalité.
On appelle Mild Cognitive Impairment (MCI) [9]
une diminution des fonctions cognitives sans
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Association d’inhibiteurs de la ChE
et de mémantine
Les inhibiteurs de la ChE et la mémantine pré-
sentent des mécanismes d’action différents. Une
étude randomisée, contrôlée contre placebo [33],
avec des patients atteints de démence d’Alzhei-
mer modérée à sévère, montre que la prise simul -
tanée d’un inhibiteur de la ChE et de mémantine
a une meilleure efficacité que la monothérapie.
Les effets synergiques des deux mécanismes
d’action semblent ainsi se confirmer. Ces résul-
tats doivent cependant être confirmés par d’au-
tres études. C’est pourquoi le traitement combiné
n’est pas admis par les caisses maladie.
Contrôle du bénéfice thérapeutique
Non seulement une amélioration (passagère),
mais aussi une stabilisation ou un ralentissement
de la dégradation des fonctions cognitives doivent
être considérés comme un bénéfice thérapeu -
tique. Mais l’efficacité peut aussi se manifester
par une amélioration/stabilisation de l’autonomie
dans les activités quotidiennes, de l’humeur ou
du comportement.
Le Mini Mental Status Examination (MMSE) [4],
obligatoire selon la «Limitatio», ne permet guère
de juger ces effets positifs. Une évaluation plus
complète du patient est nécessaire. Elle doit être
réalisée et documentée régulièrement. L’évalua-
tion repose sur la preuve de l’efficacité sur trois
niveaux: le jugement clinique global, la cognition
et les capacités dans la vie de tous les jours. Elle
est effectuée par le médecin avec la participation
du/des soignant/s et du patient.
Conformément aux expériences issues des études
d’homologation, le traitement initial doit durer
au moins 3 à 6 mois, dans la mesure où la tolé-
rance et l’observance sont bonnes, avant que l’on
puisse évaluer l’efficacité. En cas d’inefficacité ou
d’efficacité douteuse, un deuxième essai théra-
peutique avec un autre inhibiteur de la ChE est
justifié, étant donné que les substances ont des
propriétés différentes.
Pharmacothérapie des troubles non cognitifs
Les symptômes psychiques, tels que dépression,
agitation, états délirants et anxieux, agression et
troubles du sommeil, sont fréquents lors des pa-
thologies démentielles. Les patients atteints de
démence n’expriment pas leur état psychique de
la même manière que les patients non déments.
C’est pourquoi ces symptômes ont été regroupés
sous le terme de SCPD (symptômes comporte-
mentaux et psychologiques des démences) ou
BPSD en anglais (behavioral and psychological
symptoms of dementia).
Au début du traitement des SCPD, une analyse
soigneuse des causes est indispensable (par ex.
agitation en raison de douleurs).
L’empathie, la structuration de l’environnement
psychosocial ainsi qu’une alimentation adéquate
et des interventions thérapeutiques comporte-
qui suffisent pour poser les indications de traite-
ment selon la «médecine basée sur les preuves».
Traitement par des inhibiteurs
de la cholinestérase (ChE)
Les inhibiteurs de la ChE sont indiqués et admis par
les caisses maladie en cas de démence d’Alzheimer
légère à modérée (MMS) (mesure >10 selon [4]). Ils
constituent la thérapie pharmacologique à dispo -
sition la mieux documentée. Ceci s’applique aux
trois substances admises en Suisse, à savoir le do-
népézil, la galantamine et la rivastig mine [10]. Le
donépézil s’est avéré efficace à partir de 5 mg/jour,
la galantamine à partir de 16 mg/jour et la rivas-
tigmine à partir de 6 mg/jour. Il est judicieux de réa-
liser une titration lente conforme au Compendium
des Médicaments, tout en tenant compte des effets
secondaires. Une relation dose-effet étant démon-
trée, il faut viser la dose la plus élevée possible. L’ad-
ministration simultanée de deux inhibiteurs de la
ChE n’est pas fondée. Le traitement doit, dans la
mesure du possible, être commencé au stade pré-
coce de la maladie.
Dans certaines études, l’efficacité des inhibiteurs
de la ChE est également démontrée chez les pa-
tients atteints de démence d’Alzheimer plus sévère
(MMS 910) [11–14]. Mais une autorisation n’a pas
(encore) été délivrée dans cette indication.
Des résultats d’études montrent que les inhibi-
teurs de la ChE sont également efficaces dans
d’autres démences (en particulier les démences
vasculaire, à corps de Lewy, de la maladie de Par-
kinson) [15–26]. Depuis février 2006, la rivastig-
mine est homologuée en Suisse pour la démence
associée à la maladie de Parkinson. Lorsqu’une
démence pouvant en partie être expliquée par
une maladie d’Alzheimer est diagnostiquée sur la
base d’un bilan médical spécifique, l’emploi d’un
inhibiteur de la ChE est judicieux. En effet, avec
l’âge, les déficits en transmetteurs cholinergiques
et la pathologie d’Alzheimer deviennent plus fré-
quents et on peut s’attendre à une amélioration
de certains symptômes grâce au traitement par
inhibiteurs de la ChE [27].
Selon les connaissances actuelles, les inhibiteurs
de la ChE ne sont pas indiqués en cas de troubles
cognitifs légers (Mild Cognitive Impairment; MCI)
(par ex. [28]).
Traitement par la mémantine
La mémantine est actuellement indiquée chez les
patients atteints d’une démence d’Alzheimer
modérée à sévère (MMSE = 3–19) [29] et elle est
admise par les caisses maladie.
La dose quotidienne recommandée est de 20 mg.
La titration doit se faire conformément au Com-
pendium Suisse des Médicaments.
L’efficacité de la mémantine a également été dé-
montrée dans les stades légers de la démence [30]
et chez les patients atteints de démence vascu-
laire [31, 32]. Il n’existe pas actuellement d’auto-
risation pour ces deux indications en Suisse.
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Mesures psychosociales adaptées
aux maladies démentielles
Les mesures psychosociales sont les piliers de
la prise en soin. L’objectif de ces mesures est l’op-
timisation de la qualité de vie des patients et des
proches/personnes soignantes. De nouvelles ana-
lyses montrent que ces interventions ont des ef-
fets notables (par ex. [39]). Les mesures concrètes
destinées aux patients et aux personnes soi-
gnantes doivent être adaptées aux besoins de
chaque cas particulier et leur pertinence doit être
régulièrement vérifiée. Les principales institu-
tions proposant des conseils et un soutien sont les
médecins de famille et les spécialistes, les clini -
ques de la mémoire et d’autres institutions spé-
cialisées, les centres de soins ambulatoires, les
groupes d’entraide, toutes les offres de l’Associa-
tion Alzheimer Suisse et, lorsqu’elles sont dis-
ponibles, les institutions spécialisées offrant du
répit aux personnes soignantes sous forme d’une
prise en charge de courte ou longue durée des
personnes atteintes de démence. Les proches
ayant l’expérience des soins et de la prise en
charge d’une personne atteinte de démence peu-
vent être des conseillers compétents pour d’au-
tres familles et pour des institutions.
Les objectifs spécifiques des mesures psychoso-
ciales sont, d’une part, l’optimisation du bien-
être et des fonctions de la vie quotidienne des
patients par des interventions sur les troubles
fonctionnels, psychopathologiques et cognitifs.
D’autre part, l’empowerment des personnes
soignantes est également important: il s’agit de
l’acquisition des capacités de gérer leur propre
situation, de faire face à la charge assumée et de
préserver leur propre santé physique et psychi -
que.
Besoins pour la Suisse
Dans le domaine des maladies démentielles, nous
devons actuellement faire face à des problèmes à
la fois urgents et multiples. Ceux-ci concernent
aussi bien les prestations de service (sociales et
médicales), la recherche et l’enseignement que
l’information et la sensibilisation du grand pu-
blic.
Sur la base d’une évaluation des besoins sur le
plan national, il faut définir quelles structures
existantes doivent être améliorées (par ex. spé-
cialisation), quelles nouvelles offres doivent être
créées et comment le financement doit être as-
suré.
Dans le domaine des prestations de service, il
existe déjà des offres privées ou soutenues par
des institutions; toutefois, leur ampleur est ex-
trêmement disparate selon les régions. En outre,
les personnes concernées ne disposent pas d’une
vue d’ensemble de ces offres. Le manque de dé-
finition claire des prestations proposées par une
clinique de la mémoire peut poser problème pour
mentales sont importantes (cf. Mesures psy-
chosociales). Si ces mesures ne permettent pas
d’obtenir le bénéfice escompté, l’adjonction de
psychotropes (dépourvus d’effet anticholinergi -
que) est indiquée. La nécessité de leur utilisation
doit être régulièrement réévaluée. Pour le traite-
ment médicamenteux des SCPD, on dispose de
peu d’études qualitativement satisfaisantes – es-
sentiellement des études avec des neurolepti ques.
Ces médicaments sont efficaces en présence de
symptômes tels que l’état agressif, mais inefficaces
pour d’autres symptômes, tels que la déambula-
tion, la collection d’objets, les cris. Une prudence
particulière est de rigueur lors de l’utilisation des
neuroleptiques en cas de démence à corps de
Lewy. Etant donné l’augmentation du risque d’AVC
sous neuroleptiques, les risques doivent être éva-
lués au cas par cas [34–36]. Les inhibiteurs de la
ChE et la mémantine conviennent parfois au trai-
tement de divers SCPD. Ils font ainsi partie du
traitement de base de la démence [37].
Traitement des symptômes dépressifs
Les symptômes dépressifs sont fréquents chez
des patients atteints de démence et ils sont sou-
vent difficiles à reconnaître en raison des trou-
bles cognitifs. Les inhibiteurs sélectifs de la re-
cap ture de la sérotonine (ISRS, par ex. sertraline,
citalopram) sont considérés comme les médica-
ments de premier choix.
Traitement de l’anxiété, de l’agitation
et des symptômes hallucinatoires et délirants
Ces symptômes sont particulièrement fréquents
dans les stades tardifs de la maladie. De bonnes
expériences ont été faites avec la rispéridone
(0,5–1,5 mg/jour), mais la survenue de symp-
tômes extrapyramidaux est possible à de très fai-
bles doses.
Traitement des troubles du sommeil
Les troubles du sommeil augmentent nettement
dans les stades tardifs de la maladie et peuvent
provoquer une inversion du rythme circadien.
Des journées structurées et remplies, de l’activité
physique quotidienne, des mesures d’hygiène du
sommeil et une exposition suffisante à la lumière
pendant la journée (promenade dehors) sont im-
portantes. Le traitement pharmacologique des
troubles du sommeil n’a jusqu’ici pas fait l’objet
d’études suffisantes chez les patients atteints de
démence. Les inhibiteurs de la ChE stabilisent le
rythme circadien. Les psychotropes sédatifs, non
anticholinergiques, sans risque d’accumulation,
peuvent être utilisés pour le traitement des trou-
bles du sommeil, si l’on tient compte du risque
inhérent plus élevé de chute. Parmi les benzo-
diazépines, il s’agit du lorazépam, du témazé-
pam, de l’oxazépam et du lormétazépam, parmi
les antidépresseurs, de la mirtazépine et de la tra-
zodone et parmi les neuroleptiques, de la rispé-
ridone et de la quétiapine [38].
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