n°40 fév. 2012 Présentation du mois 16 février 2012 Endocardite infectieuse. G. Habib (Marseille) Prochainement 15 mars 2012 Approche de la pathologie coronarienne par OCT et IVUS. M. Gilard (Brest), P. Motreff (Clermont-Ferrand). à propos d’un hématome intra-mural .................................................................................................................................................. p 1 et 2 Hématome régressif de la paroi de l’oreillette gauche post chirurgie mitrale. ............................................................................ p3 Dysfonction d’une autogreffe aortique après vingt ans (intervention de ROSS) ................................................................................ p4 + à propos d’un hématome intra-mural C.T. Monsieur B.A. (né en 1924) aux antécédents de pontages coronariens en 2002 porteur d’une fibrillation auriculaire chronique sans traitement anti-coagulant. Survenue à la maison d’une douleur thoracique brutale pendant le repas avec irradiation dans le dos. Admission au CCM : Électrocardiogramme : fibrillation auriculaire. Absence d’ischémie ou de lésion, Troponine négative. Radiographie du thorax montrant un léger élargissement du médiastin. Échographie cardiaque objectivant la présence d’une insuffisance aortique modérée. Parois aortiques peu visibles, peu analysables. Donc en raison de la persistance de la douleur thoracique réalisation en urgence d’un scanner thoraco-abdominal avec mise en évidence lors de la 1ère acquisition sans produit de contraste d’un aspect à type hypercontraste au niveau de la paroi de l’aorte ascendante, de l’arche et de l’aorte descendante évoquant un hématome intramural avec calcification intraluminale. Décision de complément par injection confirmant la dissection aortique à type hématome intramural, originant aussi en proximité des ostias coronaires intéressant l’anastomose proximale de l’un des pontages, et s’étendant à tout l’arche et à l’aorte descendante. Discussion médico-chirurgicale : Abstention d’indication chirurgicale en raison de l’absence de flap typique pour dissection et présence d’un hématome sous-pariétale sans porte d’entrée, ni porte de sortie, le traitement chirurgical .................................................................................................................................................................................... Le cahier du CCM - février 2012 1 de cette lésion ne pouvant pas s’arrêter à l’aorte ascendante et le risque chirurgical étant plus important que l’évolution spontanée naturelle de cette maladie. Donc décision de traitement médical suivi par son Cardiologue. L’hématome intramural représente un syndrome aortique aigu, caractérisé par un saignement spontané des vasa vasorum dans la paroi de l’aorte sans lésion intimale à l’envers de la dissection de l’aorte. L’évolution clinique et le pronostic sont similaires à la dissection pouvant progresser dans les 30 % des cas vers la dissection aortique. Le moyen diagnostique le plus rapide et le plus précis est l’angio-scanner, d’abord non injecté, permettant de mettre en évidence une « croissant » hyper-dense spontanée dans la paroi aortique pathognomonique de l’hématome au sein de la paroi, et surtout l’absence d’un flap intimal. Le diagnostique différentiel doit être porté avec l’anévrysme mycotique et le pseudo-anévrysme. Autre cas représentatif d’un hématome intra-mural : L’équipe Médicale du CCM. .................................................................................................................................................................................... 2 Le cahier du CCM - février 2012 + Hématome régressif de la paroi de l’oreillette gauche post chirurgie mitrale. Le contrôle systématique le 5ème jour post intervention d’une chirurgie réparatrice de la valve mitrale chez un patient âgé de 67 a mis en évidence une volumineuse formation, inhomogène ,ovoïde occupant une large portion de l’oreillette gauche (presqu’a 3/4). La formation est localisée au niveau de la paroi inféro-postéro-latérale de l’ oreillette gauche. Le Doppler couleur a mis en évidence un bon fonctionnement de la plastie mitrale sans fuite résiduelle L’imagerie par scanner a permis une meilleure caractérisation du rapport entre cette formation et les veines pulmonaires et l’absence de captation de produit de contraste au niveau de la masse. C.T. E La décision thérapeutique a été conservatrice avec mise sous antiagrégant plaquettaire. Le contrôle par imagerie cardiaque (échocardiographie et scanner thoracique) un mois après a mis en évidence une résorption complète de l’hématome. Peu de cas d’hématomes intramuraux de l’oreillette gauche sont rapportés dans la littérature et la plupart sont post procédure de radiofréquence pour ablation de l’ACFA, post dissection de la coronaire droite accidentelle, post angiographie ou post traumatisme thoracique. L’équipe Médicale du CCM. Le diagnostic de l’hématome intramural post chirurgie réparatrice de la valve mitrale a été retenu. .................................................................................................................................................................................... Le cahier du CCM - février 2012 3 + Dysfonction d’une autogreffe aortique après vingt ans (intervention de ROSS) Il s’agit d’un patient âgé de 43 ans, ayant bénéficié d’une intervention de ROSS (IAo post RAA) en 1993 et présentant actuellement une insuffisance aortique massive associée à une ectasie de l’aorte ascendante (75 mm de grand axe à l’échographie). Le patient est symptomatique avec dyspnée, pour efforts modérés. Le contrôle par IRM montre un ventricule gauche très dilaté, non hypertrophié sans trouble évident de la cinétique segmentaire. La fonction systolique est à la limite inférieure à la norme (FE à 48 %, EDVI et ESVI à 242 et 125 ml m²). Absence de signe de nécrose ou fibrose M.R.I myocardique. La fonction ventriculaire droite est conservée. L’autogreffe en position aortique est tricuspide, non sténosante, et présente une insuffisance massive (surface de l’orifice régurgitant estimé à 0.5 cm²). Le Valsalva est à 59 mm. L’aorte ascendante présente une dilatation majeure à 73 mm (soit indexée à 38 mm/m²), avec perte de la jonction sino-tubulaire. L’aorte ascendante distale retrouve un calibre de 40 mm, avant la naissance du tronc brachio-céphalique. Absence de trait de dissection. L’homogreffe en position pulmonaire est non sténosante (surface estimée à 2.9 cm²), non fuyante (FR estimée à moins de 5 %). Une réintervention est prévue pour ce patient. Dr. Laura IACUZIO, Dr. Nicolas HUGUES, Dr. Filippo CIVAIA, Dr. Vincent DOR. Direction de la publication : L’équipe médicale du CCM. Brève + Février 2012 Pour recevoir le Cahier du CCM : L’informatisation du dossier patient a commencé par l’anesthésie, avec le programme Opesim, qui permet de faciliter la centralisation des données médicales. C.T. Scanner M.R.I Imagerie par Résonance Magnétique E échographie X.A. Coronarographie Centre Cardio-Thoracique de Monaco 11 bis, avenue d’Ostende BP223 MC98004 MONACO Cedex Tél. +377 92 16 80 00 email : [email protected] Site internet : www.ccm.mc © 2012 - Centre Cardio-Thoracique de Monaco - Tous droits réservés Comité de rédaction du numéro : Vincent DOR, Gilles DREYFUS, Filippo CIVAIA, Nicolas HUGUES, Laura IACUZIO, Clara ALEXANDRESCU. .................................................................................................................................................................................... 4 Le cahier du CCM - février 2012