PSYCHOSE ET SCHIZOPHRÉNIE PSYCHOSE Martin

2011-07-27
PSYCHOSE
PSYCHOSE ET
SCHIZOPHRÉNIE
27 juillet 2011, UMF
• Psychodynamique: Refus de la réalité et son
remplacement (par un délire, ou la
mélancolie).
• Plus moderne: État mental où il y a
distortion de la réalité.
Prétest 2
Prétest 1
1. Les symptômes négatifs de la schizophrénie sont notamment :
a. Pauvreté de la pensée
b. Émoussement affectif
c. La perte de volonté
d. Toutes ces réponses
2. Les symptômes positifs incluent les suivants, sauf:
a. Ambivalence
b. Hallucinations
c. Délires.
d. Discours désorganisé
3. Les anti-psychotiques sont utiles dans les situations
suivantes, sauf:
a. Syndrôme de Gilles de la Tourrette
b. Dépression bipolaire
d. Tr. Personnalité obsessionnelle-compulsive
e. Insomnie
4. Lequel des agents suivants entraîne une augmentation des
triglycerides et de la resistance a l ’insuline?
a. La quétiapine (Seroquel)
b. L’olanzapine (Zyprexa)
c. La ziprasidone (Zeldox)
d. L’aripiprazole (Abilify)
3
4
Prétest 3
5. Les anti-psychotiques suivants sont des « atypiques », sauf…
a. Palipéridone
b. Clopixol
c. Invega
d. Clozapine
e. Ziprazidone
4. Lequel des anti-psychotiques suivants n’existe pas dans une
forme dépôt?
a. L’olanzapine
b. La risperidone
c. Le palipéridone
d. Le fluphénazine
5
Martin
• 19 ans, urgence; emmené par policiers après qu’il
eut attaqué son père au couteau.
• Hallucinose auditive (suggestion homicidaire: son
père)
• Conviction que ses parents l’ont « obtenu » à
l’enfance et qu’il est le résultat de manipulations
génétiques de la CIA.
• Convaincu d’être sur écoute.
• Agité
• Durée: 3 mois
• Habitudes: fumait marijuana, cessé depuis 2 mois.
1
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Troubles psychotiques au DSM-IV
• Quel serait le diagnostic le plus probable?
Schizophrénie: Symptômes du
DSM-IV
• A) 2 symptômes:
Psychose brève
Schizophrénie
Trouble délirant
Psychose induite par une substance
Psychose partagée (folie-à-deux)
Trouble shizo-affectif
Trouble schizophréniforme
Trouble psychotique non-spécifié
Martin, selon le père
• Antécédents: prodrome
– Délires
- Discours désorganisé
– Hallucinations
- Sympt. négatifs
– Comportement désorganisé ou catatonie.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
B) Dysfonctionnement social
C) Durée 6 mois
D) Exclusion tr. Schizoaffectif, tr. Humeur
E) Exclusion: dû à substances ou condition
médicale.
Martin
• Un diagnostic de trouble shizophreniforme
est arrêté.
– Personnels: Jusqu’à sec. 3: élève modèle
Sec. 4: baisse notes, moins
sociable,
jeux électroniques
Sec. 5: décroche
– Familiaux: oncle paternel hospitalisé à
répétition; on le dit bizarre.
Martin
• Traité avec Haldol 5mg/Ativan 2mg
(urgence).
• Développe raideurs du cou.
• Admis (garde en établissement)
• Stabilisé avec Zydis 20 mg hs
2
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Le père de Martin
Schizophrénie: épidémiologie
• Veut savoir quels sont les risques que ses
autres enfants soient atteints.
•
•
•
•
•
Épidémiologie
1% incidence à vie
> risque suicide, violence, itinérance
> risque abus substances
Moins fonctinnel (chômage, mariage, etc).
> risque maladies physiques, longévité
réduite 20%
Épidémiologie
Femmes: affectées plus tardivement
moins de pénétration.
Génétique: risque 9 X si frère ou soeur
risque 12 X si parent shizophrène
•
•
•
•
•
0.6%, incidence à vie
> risque suicide, violence, itinérance
> risque abus substances
Moins fonctinnel (chômage, mariage, etc).
> risque maladies physiques, longévité
réduite
Principales voies dopaminergiques
Voie nigro-striée
Voie mésocorticale
• Contrôle de la motricité
Voie mésolimbique
Symptômes négatifs
• Alogie
• Émoussement affectif
• Perte de volonté
•Voie tubéroinfundibulaire
• Contrôle de la libération de prolactine
• Hyperprolactinémie
Symptomatologie: Canmat
• SEP
• Associée à la cognition
et à
la motivation
• Associée à la
mémoire et au
comportement
émotionnel
Symptômes positifs
• Idées délirantes
• Hallucinations
• Discours/pensée
désorganisé
• Comportement
désorganisé ou
catatonique
• Symptômes positifs (hallucinations, délires,
comportements agités ou bizarres, affecte
inapproprié)
• Symptômes négatifs: affecte plat,
< créativité, < initiative, pauvreté de la pensée.
• Cognitif: désorganisation de la pensée, tr attention,
distractabilité, difficulté plannification
• Mésadaptation sociale
• Abus de substances
Kandel ER et al. Principles of Neural Science. 3e éd. St. Louis, MO: Elsevier; 1991.
Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2e éd.
New York, NY: Cambridge University Press; 2000.
17
3
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Investigations
Le père de Martin questionne…
• Moins d’emphase sur signes extrapyramidaux
Pourquoi donner les nouveaux antipsychotiques (atypiques) qui sont beaucoup
plus chers?
• Davantage sur bilan métabolique (glucose,
lipides, i.m.c.)
Vrai ou faux:
Etude CATIE, 2006
• NIMH
• Pas de billet de l’industrie, ‘N’ = 1460
• Résultats:
• Les antipsychotiques, toutes classes
confondues, sont relativement egaux entre
eux.
– Pas de différence statistiquement significative
tant qu’à l’efficacitè
– Diffèrences significatives en ce qui a trait a la
tolérabilite (tableau d’effets secondaires)
Olanzapine (n=54)
Placebo (n=56)
25
20
*
15
**
***
***
21
28
10
0
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
Rispéridone (n=127)
Placebo (n=119)
Score YMRS moyen
Score YMRS moyen
30
7
14
14
7
Variation moyenne du score YMRS
Placebo (n=195)
21
***
7
***
-14
Fin
(RADO)
0 2
4
7
14
***
21
Jour de l’étude
0
Aripiprazole (n=123)
Placebo (n=120)
-6
***
-20
4
***
-4
***
0
*
14
-2
**
***
-12
Jour de l’étude
-15
14
Les atypiques
• Réduction des effets extrapyramidaux
**
-10
***
***
0
*
-10
Placebo (n=66)
-8
***
Quétiapine (n=208)
-5
Ziprasidone (n=131)
-6
***
Jour de l’étude
0
0
-2
-4
Variation moyenne du score YMRS
35
Variation moyenne du score SADS-C
Efficacité : comparaison des antipsychotiques
atypiques
***
***
***
**
**
-8
***
**
**
**
10
14
21
-10
21 28 42 56 70 84
0
Jour de l’étude
4
7
Jour de l’étude
– Tremblements
– Akathisie
– Dystonies
• Réduction de la dyskinésie tardive;
syndrome neuroleptique malin.
• Plus fonctionnels (affecte symptômes
négatifs, cognitifs et affectifs)
RADO : report en aval de la dernière observation; SADS-C : Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia – Change
Version; YMRS : Young Mania Rating Scale
23
Vieta E et al. Bipolar Disord 2005;7(S4):21-33.
4
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Antipsychotique Principaux
effets
secondaires
Risperdal (respiridone)
Format
Risperdal (respiridone)
Prolactine, akathisie
L.A. (Constat);
m-tabs
Zyprexa (olanzapine)
Poids
Injectable +
fondant (zydis)
Séroquel (quétiapine)
Sédation
Régulier + XR
Zeldox (ziprazidone)
Akathisie, prolong.
Seg QT
Comprimés; bid
Clozaril (clozapine)
poids, sédation,
agranuloctose
Abilify (aripeprizole)
Invega (paliperidone)
Akathisie, agitation
Prolactine, akathisie
Antipsychotique
« Atypique »
Utilisations pratiques
Courte durée d’action, démence,
délirium, dépression réfractaire, manie.
Zyprexa (olanzapine)
Longue durée d’action, schizophrénie,
personnes agées, dépression réfractaire,
manie, maintien du tr. Bipolaire.
Séroquel (quétiapine)
Patients hyper-sensibles aux effets
parkinsonniens, polyvalence: dépression,
anxiété, schizo, tr. bipolaire
Zeldox (ziprazidone)
Pas de gain de poids; limites dans le
maximum prescrit
Clozaril (clozapine)
Contrôles sanguins, le meilleur contre
symptômes négatifs; aucune dyskinésie
tardive.
Comprimés
seulement
Abilify (aripeprizole)
Peu de gain de poids, incisif.
Sustena (dépôt
1 X par mois
Invega (palipepridone)
Dépôt deltoïde, aux mois, diminution
séjour hospitalier.
Quiz
• D’après vous, est-ce qu’il y a eu plus
d’abandons en raison...
Réponse
• 1. Abandon en raison d’effets secondaires:
15 %
– 1. des effets secondaires
• 2. Abandon en raison de l’inefficacité:
– 2. de l’inefficacité?
24%
Efficacité: atypiques vs typiques
• Les atypiques semblent se démarquer dans
traitement des symptômes négatifs.
• Efficacité des atypiques dans la dépression.
• Autrement: efficacité comparable.
• Exception: Clozaril: efficacité accrue dans
les cas réfractaires (catie 2).
Tolérabilité
• Avantage: atypiques
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Profils de liaison aux récepteurs des
antipsychotiques
Les antipsychotiques atypiques : paramètres pharmacocinétiques
Aripiprazole
Aripiprazole
Asénapine
Clozapine
Olanzapine
Quétiapine
Rispéridone/
palipéridone
Ziprasidone
Voie d’administration
Orale
Sublinguale
Orale
Orale
Orale
Orale
Orale
Temps écoulé avant
l’obtention de la
concentration sérique
maximale (en heures)
3-5
1
2,5
5-8
2 (IR)
6 (XR)
1/24
6-8
Demi-vie moyenne (en
heures)
75
20
12
21-54
6-7
20*
6-10
Temps écoulé avant
l’obtention de l’état
d’équilibre (en jours)
14
3
1-2
7
1-2
5*
1-3
Clozapine
Halopéridol
D1
5-HT1A
D2
5-HT6
α
D4
5-HT2A
5-HT2C
α2
M
1
H1
Olanzapine
Quétiapine
Rispéridone
Monographie d’Abilify, 2010.
Monographie de Clozaril, 2010.
Gerrits M, et al. Biopharm Drug Dispos 2010.
Monographie de Risperdal, 2008.
Monographie d’Invega, 2010.
Monographie de Seroquel, 2010.
Monographie de Zeldox, 2010.
Monographie de Zyprexa, 2010.
* Ce chiffre représente la fraction active de la rispéridone et de son métabolite actif, la 9-hydroxy-rispéridone.
Ziprasidone
Bymaster FP et al. Neuropsychopharmacology 1996;14(2):87-96.
Schotte A et al. Psychopharmacology (Berl) 1996;124(1-2):57-73.
Lawler C et al. Neuropsychopharmacology 1999;20(6):612-27.
Corbett R et al. CNS Drug Reviews 1997;3(2):120-47.
32
Terminologie pharmacologique
Un agoniste interagit avec le
récepteur et déclenche une
réponse
Un antagoniste interagit avec le
récepteur et empêche sa stimulation
par un agoniste
Un agoniste partiel interagit avec le récepteur
et déclenche une réponse
moins marquée qu’un agoniste sans inhiber
complètement l’activité du récepteur
Agoniste
Antagoniste
Agoniste partiel
Activation complète
Absence d’activation
Activation partielle
33
•
•
•
•
•
D’après Inoue A, Nakata Y. Jpn J Pharmacol 2001;86:376-80.
D’après Tamminga CA. J Neural Transm 2002;109:411-20.
Gründer G et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:974-77.
Réponse max. de la dopamine (%)
Mode d'action de l'aripiprazole sur les récepteurs
dopaminergiques
Récepteur D2
100
Activité complète sur le récepteur3,4
Dopamine +
aripiprazole
Dopamine
50
Activité
partielle sur le récepteur2,4
Dopamine +
halopéridol
Aripiprazole
Aucune activité sur le récepteur3,4
0
Halopéridol
10-10
10-9
10-8
10-7
10-6
10-5
Saturation
[Médicame
nt]
1. Lawler CP, et
al. Neuropsychopharmacology. 1999;20:612-27; 2. Burris KD, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;302:381-9; 3. Stahl SM.
Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications.2e éd. New York, NY: Cambridge University Press; 2000.
4. Jordan S, et al. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006; publication électronique.
Les anti-psychotiques atypiques :
recommandations officielles
Les anti-psychotiques atypiques horsindication
La schizophrénie
La dépression
Le trouble délirant
Le sydrôme de Gilles de la Tourette
Le trouble bipolaire
•
•
•
•
L’anxiété
L’insomnie
Stress post-traumatique
Trouble obsessionnel-compulsif
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Martin… la suite
Martin
• 7 mois plus tard…
• A cessé Zydis dès sa sortie de l’hôpital; pas
d’explication, sauf qu’il ne se voit pas comme
malade.
• Vit sur la rue.
• Toujours convaincu que ses origines sont louches:
halluciné.
• Pas de consommation de drogue avouée.
• Arrêté suite à entrée par infraction aux archives de
l’hôpital où il est né.
• Hospitalisé en garde en établissement.
• On administre Risperidone 4mg (on veut
éventuellement le placer sur le Constat).
• À 4mg par jour, il semble stable; il refuse l’idée
d’injections. Le délire est toujours présent mais il
n’agit pas en fonction du délire. Il nie les
hallucinations.
• Quétiapine a dû être ajouté pour diminuer
l’anxiété et favoriser un bon sommeil.
Martin…
• Série de rechutes et de ré-hospitalisations
• Que proposeriez-vous comme traitement au
long cours?
Traitement: patient stabilisé
• Atypique (ou classique ayant fait ses
preuves chez ce patient).
• Si inefficace: optimisation ou substitution
• Si inefficace: Clozaril
• Si inefficace: ECT
CANMAT
• Autorisation aux soins (ordonnance de
traitement).
Chantal
• Patiente de 48 ans, mère monoparentale (fils
de 14 ans).
• Travail: adjointe administrative.
• Liaison avec homme marieé il y a deux ans.
• Convaincue qu’il lui envoie des messages
codés: e.g. On lui livrera une commande le
5; c’est lui qui lui rappelle que leur
première rencontre était un 5.
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Chantal
• A suivi son ex. et lui a laissé différentes
surprises à son auto. Pour elle, il devait
savoir que c’était elle et le fait qu’il prenait
les items signifiait qu’il l’aimait toujours.
• Elle a commencé à l’inonder de courriels.
• Il a porté plainte de harcèlement.
• L’avocate de Chantal vous demande un
rapport.
Troubles psychotiques au DSM-IV
•
•
•
•
•
•
•
•
Psychose brève
Schizophrénie
Trouble délirant
Psychose induite par une substance
Psychose partagée (folie-à-deux)
Trouble shizo-affectif
Trouble schizophréniforme
Trouble psychotique non-spécifié
Trouble délirant: types
•
•
•
•
•
•
•
Persécution
Erotomanie
Mégalomanie
Jalousie
Somatique
Mixte
Non-spécifique
• Quel serait le diagnostic différentiel?
Trouble délirant
• Délire monosymptomatique
• Non bizarre
• Non-associé à la schizophrénie, abus de
substance, dépression ou tr. Bipolaire.
• Si hallucinations: en relation avec délire.
Olga
• Femme de 39 ans, délire à l’effet qu’elle est
enceinte (alors qu’un test est nég.). Clame
qu’il y a du sang dans la cuvette, qu’elle a
perdu son bébé. Agitée; parle ni anglais ni
français. Agitée, pleure, insomniaque.
• Départ de son mari pour Ukraine X 2
semaines.
• Antécédent de maladie à l’âge de 18 ans.
(??)
8
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Troubles psychotiques au DSM-IV
•
•
•
•
•
•
•
•
Psychose brève
Schizophrénie
Trouble délirant
Psychose induite par une substance
Psychose partagée (folie-à-deux)
Trouble shizo-affectif
Trouble schizophréniforme
Trouble psychotique non-spécifié
Johanne
• 39 ans, célibataire.
• Prend olanzapine 10mg
+ acide valproïque +
sertraline suite à
psychose à l’âge de 33
ans.
• Dx tr. Bipolaire, manie.
• Gain poids 35 livres.
Johanne
• Le médecin veut changer pour aripiprazole.
Qu’est-il arrivé à J.L.
• Pt de 26 ans, schizophrène.
• Admis, pas de médicaments.
• Devant menace d’une ordonnance au
traitement, accepte Aripiprazole.
• Commençé 2mg
5
10
15 mg. aux
deux semaines.
• Présente à l’urgence suite à tentative
suicidaire.
Johanne
• N’a pas toléré lithium
(tremblements)
• Hypertriglycéridémie,
hypercholestérolémie,
pré-diabétique.
• Un essai de quétiapine:
trop de somnolence et
gain de poids.
• Risperidone: hyperprolactinémie avec
galactorée.
• Quand on a cessé l’un ou
l’autre de ses
médicaments, elle
rechutait.
Johanne
• Les choix du praticien:
– Diminuer olanzapine graduellement et
augmenter l’aripiprazole graduellement.
Palliers: 2 semaines.
– Cesser Olanzapine et commençer aripiprazole
2mg et augmenter graduellement jusqu’à 10mg.
– Garder olanzapine et introduire aripiprazole
graduellement (sur 6 semaines).
– Garder olanzapine et introduire aripiprazole
rapidement, sur 2 semaines.
9
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Passage d’un antipsychotique sédatif à un antipsychotique
non sédatif
Olga
Antipsychotique sédatif
Antipsychotique non sédatif
Benzodiazépine
• Quel est le diagnostic différentiel?
Dose
Agitation
Insomnie
2-4 semaines
2 semaines
Tem
ps
D’après Stahl's Illustrated Antipsychotics, Cambridge University Press - Ric Procyshyn.
55
Prétest 1
Olga
1. Les symptômes négatifs de la schizophrénie sont notamment :
a. Pauvreté de la pensée
b. Émoussement affectif
c. La perte de volonté
d. Toutes ces réponses
• Comment la soigner?
2. Les symptômes positifs incluent les suivants, sauf:
a. Ambivalence
b. Hallucinations
c. Délires.
d. Discours désorganisé
58
Prétest 2
Prétest 1
1. Les symptômes négatifs de la schizophrénie sont notamment :
a. Pauvreté de la pensée
b. Émoussement affectif
c. La perte de volonté
d. Toutes ces réponses
2. Les symptômes positifs incluent les suivants, sauf:
a. Ambivalence
b. Hallucinations
c. Délires.
d. Discours désorganisé
59
3. Les anti-psychotiques sont utiles dans les situations
suivantes, sauf:
a. Syndrôme de Gilles de la Tourrette
b. Dépression bipolaire
d. Tr. Personnalité obsessionnelle-compulsive
e. Insomnie
4. Lequel des agents suivants entraîne une augmentation des
triglycerides et de la resistance a l ’insuline?
a. La quétiapine (Seroquel)
b. L’olanzapine (Zyprexa)
c. La ziprasidone (Zeldox)
d. L’aripiprazole (Abilify)
60
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2011-07-27
Prétest 2
Prétest 3
3. Les anti-psychotiques sont utiles dans les situations
suivantes, sauf:
a. Syndrôme de Gilles de la Tourrette
b. Dépression bipolaire
d. Tr. Personnalité obsessionnelle-compulsive
e. Insomnie
4. Lequel des agents suivants entraîne une augmentation des
triglycerides et de la resistance a l ’insuline?
a. La quétiapine (Seroquel)
b. L’olanzapine (Zyprexa)
c. La ziprasidone (Zeldox)
d. L’aripiprazole (Abilify)
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5. Les anti-psychotiques suivants sont des « atypiques », sauf…
a. Palipéridone
b. Clopixol
c. Invega
d. Clozapine
e. Ziprazidone
4. Lequel des anti-psychotiques suivants n’existe pas dans une
forme dépôt?
a. L’olanzapine
b. La risperidone
c. Le palipéridone
d. Le fluphénazine
62
Prétest 3
5. Les anti-psychotiques suivants sont des « atypiques », sauf…
a. Palipéridone
b. Clopixol
c. Invega
d. Clozapine
e. Ziprazidone
4. Lequel des anti-psychotiques suivants n’existe pas dans une
forme dépôt?
a. L’olanzapine
b. La risperidone
c. Le palipéridone
d. Le fluphénazine
CONCLUSIONS: nouveautés
• Les antipsychotiques atypiques présentent un réel
progrès dans la tolérabilité aux traitements des
psychoses.
• En schizophrénie: emphase sur traitement du
premier épisode (pronostic davantage prometteur).
• Importance des mesures psychothérapeutiques
(thérapie cognitive) et psycho-sociales dans le
traitement.
63
11