Demande d`adhésion 2017

Demande d’adhésion 2017
Document à retourner à Miguel Angel Sobas - 06 84 06 68 58 – [e-mail]
Société adhérente
Raison sociale……………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………….................................................................
Complément……………………………………… CP………………….Ville…………………..……………………..
Téléphone Fixe (standard) :…………………………………………Fax :………………………..……………………
Site Web : ………………………………………………………………………………………………………………….
Email de la société :……………………………………………………………………………………………………….
Activité
Secteur d'activité : ………………………………………………………………………………………………………
Votre métier principal (Fabricant de…, Distributeur de…, Bureau d’études, Conseil en…, Expert en…,
Installateur de…) : ………………………………………………………………………………………………………..
Structure juridique (SA, SARL) : ……………………………………………….. Code NAF : ……………………….
N° SIRET de l’établissement adhérent : ……………………………………… Date immatriculation : ……………
Dernier CA connu : …………………….. k€, Effectifs de cet établissement (ETP) :………… année……………
Appartenance à un groupe ? oui / non – Lequel ?..............................................................................................
Dernier CA connu du groupe : ………… ……. .k€, Effectifs (ETP) du groupe…………….. année……..……….
Qui est le décideur pour adhérer à Vinseo ?
Prénom, NOM : ………………………………………………………………………………………............................
Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tél direct.. ………………… …Mobile…..……………………….Email ………………..:……………………………..
Souhaite participer à un Club ? oui / non Lequel ? vigne / cave / mise / marketing
Souhaite recevoir la Newsletter ? oui / non Etre membre du réseau privé LinkedIn oui / non
Qui assure le contact administratif avec Vinseo ?
Prénom, NOM : ………………………………………………………………………………………............................
Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tél direct.. ………………… …Mobile…..……………………….Email ………………..:……………………………..
Souhaite participer à un Club ? oui / non Lequel ? vigne / cave / mise / marketing
Souhaite recevoir la Newsletter ? oui / non Etre membre du réseau privé LinkedIn oui / non

Les autres collaborateurs de la société adhérente en lien avec Vinseo
Prénom, NOM : ………………………………………………………………………………………............................
Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tél direct.. ………………… …Mobile…..……………………….Email ………………..:……………………………..
Souhaite participer à un Club ? oui / non Lequel ? vigne / cave / mise / marketing
Souhaite recevoir la Newsletter ? oui / non Etre membre du réseau privé LinkedIn oui / non
Prénom, NOM : ………………………………………………………………………………………............................
Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tél direct.. ………………… …Mobile…..……………………….Email ………………..:……………………………..
Souhaite participer à un Club ? oui / non Lequel ? vigne / cave / mise / marketing
Souhaite recevoir la Newsletter ? oui / non Etre membre du réseau privé LinkedIn oui / non
Prénom, NOM : ………………………………………………………………………………………............................
Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………….
Tél direct.. ………………… …Mobile…..……………………….Email ………………..:……………………………..
Souhaite participer à un Club ? oui / non Lequel ? vigne / cave / mise / marketing
Souhaite recevoir la Newsletter ? oui / non Etre membre du réseau privé LinkedIn oui / non
Argumentez votre demande d’adhésion à Vinseo
Nos statuts prévoient la validation de votre demande par le CA (délai : 30 jours)
De votre point de vue, décrivez l’évolution de votre secteur d'activité ces 2 dernières années et les
perspectives à moyen terme
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Vos attentes vis-à-vis du Cluster Vinseo
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Exprimez-vous
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Quelle est la couverture géographique de vos marchés (Locale, Régionale, Nationale, Inter.) ? Précisez les
pays : ……..………………………………………………………………………………………………………………..
Votre engagement
Je demande à ce que ma société devienne membre de Vinseo, je m’engage à :
Participer activement dans l’association
à payer la cotisation annuelle (une facture électronique me sera adressée)
Je déclare être à jour des cotisations fiscales et sociales.
J’ai bien noté que ma demande reste soumise à la décision du Conseil d’Administration et que je serai
intégralement remboursé dans le cas de non acceptation de ma candidature.
Barème des cotisations 2017 (veuillez joindre un Kbis)
Chiffre d’affaires de la société (n-1)
Cotisation
Cochez la case
Startup (<2 ans et <50k€ et indépendante juridiquement)
100 €HT
Jusqu’à 200 k€
450 € HT
De plus de 200 k€ à 2 millions €
650 € HT
De plus de 2 à 20 millions €
900 € HT
Supérieur à 20 millions €
1500 € HT
Instituts, laboratoires, associations…
450 € HT
Nom et Prénom du signataire
Signature et tampon