Insuffisance hépatique et rénale Prof. A. Gervaix Insuffisance hépatique Anatomie Le foie est un organe globalement triangulaire qui s'étend sur toute la cavité abdominale juste sous le diaphragme. La majorité de la masse du foie est situé sur le côté droit du corps où il descend en bas vers le rein droit. Insuffisance hépatique Anatomie Le foie est composé de 4 lobes distincts o Lobes gauche, droit, caudé, et carré. o Les lobes droit et gauche sont les plus grands et séparés par le ligament falciforme. o Le petit lobe caudé s’étend sur la partie postérieure du lobe droit et entoure la veine cave inférieure. o Le petit lobe carré s’étend sur la partie postérieure du lobe droit et entoure la vésicule biliaire. Insuffisance hépatique Fonctions hépatiques o Le foie effectue de nombreuses fonctions essentielles pour la digestion, le metabolisme, l’immunité, et le stockage de nutriments dans le corps o Ces fonctions font du foie un organe vital sans lequel les tissus corporels mourraient rapidement par manque d’énergie et de nutriments. Insuffisance hépatique o Digestion Le foie joue un rôle actif dans la digestion par la production de bile. o Détoxication Lors du passage du sang provenant du système digestif à travers la circulation portale, les hépatocytes retirent toutes les substances potentiellement toxiques (i.e. ammonium) avant qu’elles puissent atteindre le reste du corps. o Stockage Le foie permet le stockage de nombreux nutriments essentiels, vitamines A, D, E, K, et B12, et des minéraux (fer et le cuivre) o Production Le foie est responsable également de la production de plusieurs protéines vitales, composants du plasma sanguins et nécessaire à la coagulation: prothrombine, fibrinogène et les facteurs de coagulation impliqués dans la formation des caillots sanguins Toutes ces fonctions sont altérées lors d’insuffisance hépatique Insuffisance hépatique o L’insuffisance hépatique aiguë pédiatrique (IHAP) est un syndrome clinique complexe, rapidement progressif qui est la voie finale commune pour de nombreuses conditions, dont certaines sont connues et d'autres encore à être identifiés o La fréquence estimée de l'insuffisance hépatique aiguë (IHA) dans tous les groupes d'âge aux États-Unis est d'environ 17 cas pour 100.000 habitants par an, mais la fréquence chez l'enfant est inconnue. o L’IHAP représente 10 à 15 pour cent des transplantations hépatiques pédiatriques effectuées aux États-Unis chaque année. Insuffisance hépatique Insuffisance hépatique Causes de l’IHAP o Les étiologies spécifiques de l’insuffisance hépatique aiguë de l’enfant (IHAP) peuvent être globalement catégorisées : infectieuse, immunologique, métabolique, Induite par des drogues ou des toxines o Dans près de 50 pour cent des patients, une cause spécifique n'est pas découverte, et dans ce cas, l’IHAP est classée comme indéterminée. Insuffisance hépatique Insuffisance hépatique IHAP associée à la prise de substances o Acetaminophen (paracétamol) est largement utilisé chez l’enfant pour le traitement de la fièvre et de la douleur Hépatotoxicité après ingestion aiguë unique > 100mg/kg après ingestion chronique (15mg/kg q 6h) de >1 jour o Hépatotoxines intrinsèques (toxines de champignon – phalloïdine -) o Effets idiosyncrasiques Isoniazid, halotane , médicaments anticonvulsivants, antibiotiques Insuffisance hépatique IHAP associée à des virus Virus de l’Hépatitis A, B, C, E o Moins de 1 pourcent des enfants avec une hépatite A (HAV) symptomatique vont développer une IHAP o Néanmoins, l’hépatite A aiguë compte jusqu’à 80 pourcent des cas de IHAP dans les pays en développement, reflétant le taux très élevé d’infections à HAV dans la population o En Amérique du nord et en Europe occidentale, les infections à HAV causent seulement 0.8 pourcent des cas de IHAP, reflétant le taux faible d’infections à HAV Insuffisance hépatique IHAP associée à des virus Virus de l’Hépatite A, B, C, E o Dans les régions où le virus de l’Hépatite B (HBV) est endémique, il compte pour près de 20 pourcent des cas de IHAP o La mort survient plus fréquemment chez les patients âgés et chez les personnes qui ont acquis le HBV après une transfusion de sang plutôt qu’une infection périnatale Insuffisance hépatique IHAP associée à des virus Virus de l’Hépatite A, B, C, E o Le virus de l’Hépatite C (HCV) a rarement été identifié comme la cause d’une IHAP, et cela n'a pas été observé dans les grandes études sur les infections à HCV acquises par transfusion o Le virus de l’Hépatite E (HEV) semble être une cause fréquente de l'hépatite aiguë et parfois de IHAP dans les pays en développement, mais l'incidence réelle peut être sous-estimé parce que des tests sérologiques ne sont pas systématiquement effectués Insuffisance hépatique IHAP associée à des virus Virus autres que ceux de l’Hépatite o o o o o o Epstein-Barr virus (EBV) Adenovirus Herpes simplex virus Human herpesvirus 6 Parvovirus B19 Enteroviruses Insuffisance hépatique Etant donné la rareté des IHAP, une approche fondée sur l'âge est utile pour améliorer le rendement diagnostique. Histoire — Une anamnèse détaillée est essentielle Chacune des pistes suivantes doit être explorée: o Moment de l'apparition de symptômes tels que la jaunisse, le changement de l'état mental, les ecchymoses, les vomissements et la fièvre o Exposition à des contacts qui présentent une hépatite infectieuse o Transfusion sanguine Insuffisance hépatique o Chez les adolescents, une histoire de dépression, de tentatives de suicide, et des comportements à risque o Une prise de médicaments sur ordonnance ou en vente libre, y compris les médecines complémentaires et alternatives o Une utilisation de drogues par voie intraveineuse ou d'autres drogues récréatives qui sont hépatotoxiques, dont l'ecstasy, la cocaïne, ou “solvant-sniffing” o Les antécédents familiaux de la maladie de Wilson, d’hépatites infectieuses, la mortalité infantile ou maladies auto-immunes qui pourraient conduire à un diagnostic précis o Chez les nouveau-nés, l'examen des dossiers maternels pour le risque d'infection, y compris la syphilis, TORCH, et l'herpès simplex Insuffisance hépatique Présentation clinique L’insuffisance hépatique aiguë pédiatrique (IHAP) se présente généralement chez un patient auparavant en bonne santé, par des prodromes non spécifiques, de durée variable, qui peuvent inclure des douleurs abdominales et des malaises avec ou sans fièvre. À l'exception des ingestions aiguës (par exemple, les champignons, l'acétaminophène), le début précis de la maladie est rarement identifié. Signes cliniques classiques à la présentation o Jaunisse o Prurit o Encephalopathie – 53 pourcent o Convulsion – 7 pourcent o Ascite – 22 pourcent Insuffisance hépatique Jaunisse Sclères ictériques Insuffisance hépatique En raison de la destruction des hépatocytes o enzymes hépatiques (ALT, and AST) et o la bilirubine sont élevées dans le sérum Perte de la fonction hépatique o Coagulopathie o Encéphalopathie hépatique (élévation de l’ammonium dans le sérum) Insuffisance hépatique Job Aid Insuffisance hépatique Insuffisance hépatique Insuffisance hépatique Insuffisance hépatique et rénale Foie Reins Insuffisance rénale aiguë Anatomie Les reins sont une paire d'organes qui se situent le long de la paroi musculaire postérieure de la cavité abdominale. Le rein gauche est situé légèrement plus haut que le rein droit du fait de la taille plus grande du foie sur le côté droit du corps Insuffisance rénale aiguë Les reins sont des organes de filtration et d'élimination des déchets. Pas moins de 1/3 de la totalité du sang quittant le coeur passe dans les reins pour être filtré avant de s'écouler vers le reste des tissus de l'organisme Anatomie Chaque rein contient environ 1 million de néphrons, unités fonctionnelles microscopiques des reins, qui filtrent le sang pour produire l'urine. Insuffisance rénale aiguë Physiologie des reins o La fonction principale des reins est l'excrétion de déchets issus du métabolisme des protéines et de la contraction musculaire. o L'ammonium, l'acide urique, l'urée et de la créatinine s'accumulent dans le corps au fil du temps et doivent être retirés de la circulation pour maintenir l'homéostasie o Les glomérules rénaux filtrent tous ces déchets de la circulation sanguine, et permettent leur excrétion dans l'urine. Insuffisance rénale aiguë La formation d'urine se fait en quatre étapes successives, qui sont isolées dans des zones spécifiques du rein ou des structures environnantes: o Le sang provenant des artères rénales et de leurs subdivisions passe dans les glomérules. o Les glomérules forment un ultrafiltrat de plasma pratiquement exempt de protéines et d'éléments figurés du sang qui s'écoule dans les tubules rénaux. o Les tubules réabsorbent et / ou sécrètent des solutés (par exemple, le sodium, le potassium, l'urée, créatinine) et réabsorbent la presque totalité de l'eau filtrée. o Le fluide tubulaire final, l'urine, se draine dans le bassinet, puis est conduit vers la vessie par les urtères Insuffisance rénale aiguë Physiologie des reins (autres fonctions) o Filtration, réabsorption and sécrétion o Homéostasie de l’eau o Homéostasie Acide / base o Homéostasis des électrolytes o Homéostasie sanguine (rénine) o Production d’hormones (calcitriol, érythropoietin, ADH) Toutes ces fonctions sont altérées dans l’insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale aiguë Le taux de filtration glomérulaire peut être compromis, et des déchets azotés s'accumuler, dans toutes situations d'hypotension relative, de choc, ou tout autre cas amenant une diminution de la perfusion sanguine rénale Une atteinte pré-rénale : o Etats d’hypovolémie comme dans les hémorragies aiguës, les diarrhées, ou les pertes insensibles non compensées . o Une maladie hépatique décompensée avec hypertension portale Une atteinte intra-rénale : o Altérations de l'autorégulation vasculaire rénale, vasoconstriction des artérioles afférentes causée par des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou contraste iodé Insuffisance rénale aiguë Epidémiologie de l’insuffisance rénale aiguë o Nécrose tubulaire aiguë (drug toxicity) — 45 % o Atteinte pré-rénale — 21 % o Obstruction des voies urinaires — 10 % o Glomérulonéphrite ou vasculite — 4 % o Néphrite intersticielle aiguë— 2 % o Embolie — 1 % Insuffisance rénale aiguë Présentation clinique o Les patients atteints de maladie rénale peuvent avoir différentes présentations cliniques. o Certains ont des symptômes ou des signes qui sont directement rattachés au rein (hématurie macroscopique, diminution du débit urinaire), ou o à des manifestations extrarénales associées (œdème, hypertension, signes d'urémie) Insuffisance rénale aiguë Présentation clinique: trouvailles fortuites o De nombreux patients sont asymptomatiques et l’IRA découverte fortuitement par une élévation de la concentration sérique de créatinine, o Un examen d'urine anormal (comme la protéinurie ou hématurie microscopique), ou une imagerie radiologique anormale des reins Insuffisance rénale aiguë Job Aid Insuffisance rénale aiguë Job Aid Insuffisance rénale aiguë Job Aid Insuffisance rénale aiguë Job Aid Insuffisance rénale aiguë Job Aid Insuffisance hépatique et rénale o L’insuffisance hépatique et rénale aiguë ne fait pas partie des effets indésirables fréquents après la vaccination o Elle a été uniquement rapportée après le vaccin de la Fièvre Jaune o Causant une maladie viscéro-tropique (VTD) > 10 jours après vaccination à une fréquence de 0.3 à 0.4 /100’000 doses de vaccin distribuées Insuffisance hépatique et rénale Maladie viscéro-tropique VTD est caractérisée par une dysfonction hépatique, une insuffisance rénale, une coagulopathie, et un choc o La zone médiane du lobule hépatique est principalement affectée, avec conservation de cellules qui bordent la veine centrale et les espaces portes o La diathèse hémorragique dans la VTD est due à une diminution de la synthèse des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants par le foie, la coagulation intravasculaire disséminée, et la dysfonction plaquettaire o L’atteinte rénale est caractérisée par une dégénérescence à éosinophile et un changement de l'épithélium tubulaire rénal sans inflammation Insuffisance hépatique et rénale Définition de cas de la maladie viscerotropique a _____________________________________________________________________________________________________________ Niveau 1 du diagnostic de certitude • ≥3 critères majeurs Niveau 2 du diagnostic de certitude • 2 critères majeurs OU • 1 critère majeur ET ≥ 2 critères mineurs Niveau 3 du diagnostic de certitude ≥ 3 critères mineurs OU • 1 critère majeur ET 1 critère mineurb ___________________________________________________________________________________________________ a The case definition should be applied when there is temporal association to vaccination and no clear alternative diagnosis to account for the symptoms b Whenever both major and minor criteria are used to meet the case definition, they must represent different clinicopathologic categories (e.g., hepatic versus renal). https://brightoncollaboration.org/public/what-we-do/setting-standards/case-definitions/available-definitions.html Insuffisance hépatique et rénale Critères majeurs __________________________________________________________________________________________ Hépatique Rénal : : bilirubine totale ≥ 1.5X LSN (limite sup. de la norme) [≥ 1.5X valeur de base du patient si connue] OU ALAT ou ALAT ≥ 3X LSN [≥ 3X valeur de base du patient si connue] Créatinine ≥ 1.5X LSN [≥ 1.5X valeur de base du patient si connue] Musculosquelétique: CPK ≥ 5X LSN Respiratoire Saturation en oxygène ≤ 88% à l’air ambiant (by pulse oximetry) OU Nécessité d’un ventilation mécanique : Hématologique: Plaquettes < 100,000/µL Hypotension Nécessité dedroques vasopressives pour maintenir la TA systolique : INR ≥ 1.5 OU Temps de prothrombin ≥ 1.5X LSN OU Temps parteil de prothrombine ≥ 1.5X LSN OU hemorrhagie de plus d’un site __________________________________________________________________________________________ Coagulopathie: https://brightoncollaboration.org/public/what-we-do/setting-standards/case-definitions/available-definitions.html Insuffisance hépatique et rénale Critères mineurs _______________________________________________________________________________________________ Hépatique Rénal : : Ictère ( jaunisse) Débit urinaire < 500 ml urine/24 h pour les adultes Débit urinaire < 0.5 ml/kg/heure pour les enfants Musculosquelettique: Bandelette urinaire positive pour du sang avec un examen microscopique négatif pour des globules rouges Respiratoire : Augmentation de la fréquence respiratoire pour l’âgec Hematologique: Pétéchies ou présence d’un purpura Hypotension TA systolique < 90 mmHg pour les adultes TA systolique < 5th percentile pour l’âge chez les enfants < 16 ans : Coagulopathie: Hémorragie cliniquement évidente (une des suivantes): o Epistaxis, Hématémèse o Mélena, Hématochesie, Hémoptysie o Metrorrhagies or menorrhagies, Hémorragie gingivale Saignement persistant au site d’une ponction veineuse ______________________________________________________________________________________ c Age-specific thresholds for increased respiratory rate (breaths/min.) 6 to 11 months : > 50 1 to 5 years : > 40 6 years and older : > 20 https://brightoncollaboration.org/public/what-we-do/setting-standards/case-definitions/available-definitions.html MERCI Prof. A. Gervaix