Diminution de la fonction rénale

Pharmacologie : les personnes
âgées, une population
particulière ?
Pr Marc VERNY
Centre de Gériatrie, CMRR et
DHU FAST
Hôpital de la Salpêtrière
Définir la personne âgée ?
3 cas de figures :
1) vieillissement réussi : pas de
différence / aux « jeunes »
2) vieillissement usuel : facteurs de
risque et pathologies peu handicapantes
3) sujet à risque de dépendance ou
dépendant (fragile?) : pathologies avec
atteinte rein, nutrition…
Vieillissement réussi
Applications des mêmes règles que les
plus jeunes !
Pas de médicament interdit du fait de
l’âge !
Vieillissement usuel et
personnes « fragiles »
Des modifications pharmaco-cinétiques
Des modifications pharmaco-dynamiques
Des particularités dues aux individus
Vieillissement
Polymédication
Sujet
IATROGÉNIE
âgé
Observance
Modification réponse
au médicament
Pathologies
sécrétion acide gastrique
vitesse de la vidange gastrique
motilité gastro-intestinale
débit sanguin splanchnique
Conséquences :
absorption ralentie
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surface corporelle
de l’eau corporelle et sensation de soif
atténuée
vascularisation tissulaire (fréquente)
relative de la masse graisseuse
Conséquences :
augmentation du Vd moléc. lipophiles
diminution du Vd moléc. hydrophiles
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de l’albuminémie (dénutrition)
Conséquences :
Augmentation de la fraction libre.
Impact pour les médicaments très
liés aux protéines sanguines et
ayant un index thérapeutique étroit
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masse hépatique
flux sanguin hépatique (de 0,3% à 1,5%/ an après 25 ans)
pouvoir métabolique hépatiq (de plus de 30% > 70 ans)
En particulier, enz. de phase 1 : CYP P450
Conséquences :
baisse pduits à cl hépatique
augmentation biodisponibilité pduits
à fort 1er passage hépatique
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Diminution de la fonction rénale avec
l’âge
Sujet âgé souvent insuffisant rénal
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Souvent, diminution du flux sanguin rénal
Diminution de la filtration glomérulaire
Diminution de la fonction tubulaire
Conséquences :
diminution de l’élimination des
molécules à clairance rénale (donc
augmentation de leur ½ vie plasmatiq)
Déshydratation !
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Altération de certains organes
Et/ou
des systèmes de régulation
Majoration de l’effet de
certains médicaments
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Intérêt potentiel des dosages
Informations essentielles pour le labo
Dose:
1. Quelle dose ?
2. Quel intervalle de prise ? (ttes les 12h?, durée de perf…)
Délai prise-prélèvement:
3. Date et heure de la dernière prise ?
4. Date et heure du prélèvement ?
+ Informations relatives aux patients (âge, poids…)
Informations indispensable pour interprétation
Triazolam
Augmentation effets dépresseurs
centraux des BZD (altérations BHE)
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Sensibilité des barorécepteurs diminuée :
risque d’hypotensions orthostatiques +++ si
traitement anti HTA.
Fonction rénale diminuée :
risque d’ins. rénale avec les AINS (inhibition
des prostaglandines rénales vasodilatatrices)
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–Cardiovasculaire
• Ins cardiaque, coronaire, artérite…
–Respiratoire
–Neurologique
–Métabolique
–Rénale…
• souvent associées, intriquées
Précautions
d’emploi
Interactions
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En moyenne, la consommation journalière
s'établit à 3,6 médicaments par personne
âgée de 65 ans et plus.
Etude Européenne sur 1601 sujets âgés:
46% interaction possiblement cliniquement
significative
10% interactions jugées sévères.

Sans parler de l’automédication…
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• les effets indésirables médicamenteux sont
deux fois plus fréquents en moyenne après 65
ans.
• 10 à 20% de ces effets indésirables conduisent
à une hospitalisation
• 30 à 60% des effets indésirables des
médicaments sont prévisibles et évitables.
( Afssaps, prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé juin 2005)
Des caractéristiques importantes !
Fréquence :
troubles neuro-sensoriels
troubles cognitifs
altérations thymiques
isolement
Y penser pour la prescription et
l’administration des traitements
Prescription = être attentif
Galénique ?
gouttes et basse vision ou tremblement !
troubles de déglutition et écrasement ?!
démence et prises multiples ?
opposant : orodispersible ?...
Prise multiple et anorexie !
En pratique, être attentif à :
1) Fonction rénale
2) Albuminémie
3) Etat pathologique sous jacent : exemple
psychotropes et démence
4) Etat neuro-sensoriel et d’autonomie
5) Modalités d’administration et surveillance
des prises !
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Les outils en gériatrie !
Les échelles de douleurs
Une balance
Un brassard TA adapté
Un pilon ou un système pour écraser les
médicaments
Conclusions
Prescrire sur des bases diagnostiques
certaines
Se limiter aux traitements utiles, d’efficacité
démontrée
Respecter le « low and slow »
Savoir remettre en cause régulièrement
prescriptions (canicule et diurétiques)
Savoir être pragmatique (HTA et hypoTAO)
Savoir utiliser voie sous-cutanée
Parmi les affirmations suivantes, cocher la ou les bonnes
réponses :
1) Les effets indésirables des médicaments sont en
moyenne 2 fois plus fréquents après 65 ans
2) Les troubles visuels peuvent influencer le choix de la
forme galénique d’un médicament que l’on souhaite
prescrire chez une personne âgée
3) La polymédication augmente le risque de iatrogénie et
d’anorexie
4) Les patients âgés avec atteinte cognitive sont
particulièrement à risque d’erreurs thérapeutiques
5) Au cours du vieillissement, il y a une amélioration de
l‘élimination rénale des médicaments
Parmi les affirmations suivantes, cocher la ou les bonnes
réponses :
1) Les effets indésirables des médicaments sont en
moyenne 2 fois plus fréquents après 65 ans
2) Les troubles visuels peuvent influencer le choix de la
forme galénique d’un médicament que l’on souhaite
prescrire chez une personne âgée
3) La polymédication augmente le risque de iatrogénie et
d’anorexie
4) Les patients âgés avec atteinte cognitive sont
particulièrement à risque d’erreurs thérapeutiques
5) Au cours du vieillissement, il y a une amélioration de
l‘élimination rénale des médicaments