MANIFESTATIONS THORACIQUES DU CANCER DU SEIN TRAITE
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MANIFESTATIONS THORACIQUES DU CANCER DU SEIN TRAITE INTRODUCTION La TDM est l’examen de choix pour le suivi d’un cancer du sein traité Les lésions thoraciques fréquentes et très variées. Elles peuvent correspondre à des complications réversibles, définitives, à des récidives locorégionales ou métastases. découvertes sont OBJECTIFS PEDAGOGIQUES Connaître les modifications thoracique après traitement cancer du sein. de la paroi chirurgical du Connaître les complications thoraciques des différentes modalités thérapeutiques. Reconnaître les signes de récidives locorégionales et de métastases thoraciques. Modifications de la paroi thoracique après chirurgie du cancer du sein Mastectomie radicale: Ablation de la glande mammaire + muscles pectoraux + curage axillaire jusqu’au niveau du ligament ostoclaviculaire + /- curage de la chaine mammaire interne Pas de supériorité prouvée sur survie sans récidive vs morbidité élevée Mastectomie radicale modifiée: Pathey: laisse en place le muscle grand pectoral et enlève le petit pectoral atrophie du grand pectoral par lésion du nerf pectoral latéral • Auchinclloss: laisse les 2 muscles en place: car seul 2 % des patients auront besoin d’un curage ganglionnaire axillaire apical, non accessible sans ouverture ou résection du muscle petit pectoral Chirurgie conservatrice: tumorectomie ou quadrantectomie Prothèse mammaire Complications de la chirurgie Séromes: Complication la plus fréquente: 25 à 50% après mastectomie et 25% après curage ganglionnaire axillaire Secondaires à une destruction des canaux lymphatiques TDM: ○ Collection hypo dense ○ RH - Hématomes: Collection post opératoire précoce Spontanément hyperdense Cellulite et abcès: Complication post opératoire précoce: 3.6% Staphylocoque auréus, epidermidis Cellulite: Épaississement , infiltration dense du tissus graisseux situé en regard du site de mastectomie Abcès: collection pariétale à paroi épaisse, rehaussée après injection, +/- fistulisé à la peau. COMPLICATIONS POST RADIQUES Physiopathologie: Microangiopathie: entrainant ischémie et fibrose. Augmentation de la perméabilité vasculaire: atélectasie par altération du surfactant et atrophie vasculaire Elles sont fonction: Dose délivrée: rare pour 20 grays, commune pour 30 à 40 gray, inévitable au delà de 40 gray Fractionnement de la dose totale Volume irradié Autres: âge, tares, tabac, chimiothérapie, pulmonaires antérieures Trois phases: ○ Exsudative. ○ Proliférative. ○ Fibreuse. anomalies Siège: calqué radiothérapie: sur le champs de Irradiation tangentielle de la paroi thoracique bande périphérique de parenchyme pulmonaire de 1.5 à 3 cm. Irradiation sus claviculaire; apex pulmonaire irradiation de la chaine mammaire interne région para médiastinale Manifestations précoces: pneumopathie radique 4 à 12 semaines après fin de traitement Clinique : toux sèche, dyspnée, fébricule Spontanément résolutive, parfois nécessitant un traitement corticoïde. TDM: ○ Initialement: verre dépoli alvéolite aigue radique ○ Ensuite condensations inégales avec bronchogramme aérien: pneumonie aigue radique ○ Plus rarement pneumonie excavée/radionécrose ○ Pfs : faible épanchement pleural associée Évolution: disparition ou fibrose Image en verre dépoli: alvéolite aigue Condensation pulmonaire avec broncho gramme aérien Pneumonie aigue radique Manifestations tardives: fibrose Délai d’apparition: 6 à 24 mois Restent stables après 2 ans Modification limitée mais irréversible de la fonction respiratoire TDM: ○ Condensation pulmonaire à limites nets comme coupées au couteau ○ Atélectasie avec distorsions parenchymateuses ○ Bronchiectasies rétractiles ○ Épaississement pleural Épaississement pleural périphérique associées à des distorsions bronchiques rétractiles Épaississement péri lobulaire Autres: Ostéite radio induite: ○ Complication rare: 1.8% ○ Dose > 50 gray ○ Fracture costale ○ Cal hypertrophique Sarcome pariétal radio-induit: ○ 0.03 à 1.9 % après rxttt, surtout pour néo du sein ○ 25 à 80 Gray, délai de 3 ans après Rxttt ○ Histologie différente du néo primitif ○ Ostéosarcome, histiocytome fibreux main, fibrosarcome ○ Dc différentiel: métastases, radionécrose, infection Diagnostics différentiels: Pneumonie infectieuse Récidive locale Lymphangite carcinomateuse. Complications post chimiothérapie Agents cytotoxiques utilisées: cyclophosphamide, méthotrexate, Le 5-fluorouracile, doxorubicine Modifications histologiques pulmonaires: pneumonie interstitielle non spécifique, pneumonie interstitielle commune, pneumonie organisée, pneumopathie d’hypersensibilité, hémorragie alvéolaire Cardiotoxicité: ○ Aigue: arythmie, ischémie ○ Subaigue: IVG, péricardite, myocardite ○ Chronique : dysfonction ventriculaire, ○ Arythmies le TDM: Opacités alvéolaires bilatérales, de distribution péri bronchique ou sous pleurale Verre dépoli Épaississement septal Fibrose des bases pulmonaires, bronchectasies rétractiles et rayons de miel avec Récidive locale et métastases FDR: ○ Tumeur large ○ Multifocalité ○ Marges d’exérèse non saines ○ Absence de Rx ttt post opératoire Siège: ○ Ganglionnaire: axillaires, mammaires internes, sus claviculaires. ○ Site de mastectomie ou tumérectomie ○ Métastases à distance: poumon, os … TDM: Récidive pariétale: ○ Épaississement cutané > 1 cm en profondeur ○ Masse dense sous cutanée ○ Masse intramusculaire ADP: ○ Chaine mammaire > 6mm ○ Médiastinales homolatérales ○ axillaires Masses denses sous cutanées Récidive pariétale étendue avec lyse costale et envahissement du poumon gauche Masse tissulaire intra mammaire apparue au cours de la surveillance d’un néo du sein traité par tumerectomie Récidive pariétale et médiastinale Métastases pulmonaires: ○ Apparition d’un nodule solitaire: 52% = cancer pulmonaire primitif, 43% = métastase, 5% = nodule bénin nécessité d’une vérification histologique ○ Nodules pulmonaires multiples: métastases Dissémination hématogène Forme: sphériques, ovoïdes , parfois excavés Siège: périphérique ○ Lymphangite carcinomateuse: 83% des femmes décédées par cancer du sein disséminé Syndrome interstitiel réticulaire ou réticulo nodulaire Épaississement des septa inter lobulaires Métastase pulmonaire sous pleurale Syndrome interstitiel réticulo-nodulaire: lymphangite carcinomateuse Métastases pleurales: ○ Souvent homolatérale, expliquée par une dissémination lymphatique à partir de la chaine mammaire interne. ○ Épanchement pleural libre ou cloisonné ○ Plus rarement: épaississement pleural, nodules pleuraux Métastases cardiaques et péricardiques: ○ 5 à 18% ○ Épanchement péricardique +/- épaississement ou masse péricardique Métastases osseuses: ○ 2ème site de métastase à distance : 30 à 85% des patientes développeront des métastases osseuses ○ Lésions lytiques, condensantes ou mixtes ○ Siège variable: localisation rachidienne fréquente MESSAGES E RETENIR L’aspect de la paroi thoracique après chirurgie du cancer du sein dépend de la technique opératoire: mastectomie radicale avec mise à nu du thorax, mastectomie radicale modifiée avec conservation des muscles pectoraux Les complications post opératoires précoces sont représentées par les lymphocèles, abcès et hématomes. La radiothérapie explique l’apparition dans un délai de 4 à 12 semaines d’un foyer de pneumonie situé dans le champ d’irradiation, qui évoluera vers la régression, la fibrose ou plus rarement la radionécrose excavée. La chimiothérapie peut être responsable de cardiotoxicité ou de pneumonie. Le thorax est le site préférentiel de métastases incluant les récidives locorégionales, mais aussi les métastases ganglionnaires, pulmonaires, pleurales et osseuses.
