L`hypercyphose dorsale chez l`enfant et l`adolescent et
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« Tiens-toi droit ! » L’hypercyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose. Mémoire de fin d’étude / BTS Orthoprothésiste 2010-2013 ISTMontplaisir Valence HAYET Sophie Remerciements Je remercie Messieurs Brunet et Bardot, directeurs de la société Ravier-Touzard, pour m’avoir permis de réaliser ce stage. Je remercie toute l’équipe de la société Ravier-Touzard qui m’a accompagnée et accueillie durant ce stage mémoire. Je remercie tout particulièrement Yann Simon qui a été mon maître de stage durant ces deux mois, ainsi que Stéphane Bouchema, Antoine Maitre, Jean-Yves Le louer, Pierre Vaccari, pour leur accueil, leur grande disponibilité et leur attention à mon égard ainsi que pour la transmission de leur savoir. Je remercie également toutes les équipes pluridisciplinaires de l’Hôpital Necker Enfants Malades et de l’Hôpital Trousseau. Je remercie tout particulièrement le Dr Miladi, chirurgienorthopédiste à l’Hôpital Necker et le Dr Mary, chirurgien-orthopédiste à l’Hôpital Trousseau, pour m’avoir permis d’assister à leurs consultations. Je remercie fortement Barbara et sa famille sans lesquelles cet écrit n’aurait pu être possible, ainsi que les nombreuses familles qui ont accepté ma présence lors de l’examen clinique de leur enfant. Pour terminer je remercie toutes les personnes qui m’ont aidé d’une façon ou d’une autre à la réalisation de ce mémoire de fin d’étude. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 2 Sommaire Remerciements ....................................................................................2 Introduction.........................................................................................5 Anatomie et biomécanique de la colonne vertébrale .................... 6 1. L’homme est un vertébré........................................................................ 6 2. L’apparition des courbures rachidiennes .............................................. 7 3. Les courbures du rachis .......................................................................... 7 4. Le rachis dorsal et le thorax ................................................................... 9 5. La déformation du thorax dans le plan sagittal lors de l’inspiration .. 9 6. Constitution de la vertèbre dorsale type et de T12 ............................... 9 7. Rappel des différentes étapes de la croissance vertébrale .................. 10 8. Amplitudes globales de la flexion-extension du rachis dorsal............ 10 9. Muscles intervenant dans le redressement de la lordose lombaire et la diminution de la cyphose dorsale. .............................................................. 11 Généralité sur la cyphose ................................................................. 13 1. Cyphose physiologique .......................................................................... 13 2. Cyphoses régulières ............................................................................... 14 3. Cyphoses angulaires .............................................................................. 17 Cas clinique ........................................................................................ 18 1. Examen clinique ..................................................................................... 19 2. Etude radiologique................................................................................. 21 3. Choix du corset ..................................................................................... 23 4. Prise de moulage orienté ...................................................................... 26 5. Rectification du positif ......................................................................... 28 6. Fabrication ............................................................................................. 31 7. Essayage ................................................................................................. 32 8. Pose et livraison .....................................................................................33 La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 3 L’importance d’une bonne respiration dans corset ....................... 35 Quelle prise en charge et quels autres traitements orthopédiques sont possibles ? .................................................................................. 37 1. Kinésithérapie ....................................................................................... 37 2. Corset plâtré .......................................................................................... 37 3. Corset Milwaukee anti-cyphose ........................................................... 38 4. Corset Lyonnais anti-cyphose .............................................................. 39 5. Chirurgie ................................................................................................ 40 La réaction de refus à l’adolescence ................................................ 41 Environnement ergonomique et économie rachidienne ............. 42 1. Mobilier adapté ..................................................................................... 42 2. Principes d’économie du rachis (avec ou sans corset) ....................... 44 Conclusion ........................................................................................ 46 Bibliographie..................................................................................... 47 Annexe ............................................................................................... 50 Annexe 1 : Radiographie de Barbara 19/01/2009 – Debout, de profil .......... 50 Annexe 2 : Radiographie de Barbara 05/11/2010 – debout, vue de dos .... 51 Annexe 3 : Prescription médicale .................................................................. 52 Annexe 4 : Demande d’entente préalable pour grand appareillage .......... 53 La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 4 Introduction « Tiens-toi droit ! Redresse-toi ! » s’exclament bien souvent les parents en voyant leurs enfants affaissés, le dos voûté sur leur chaise. L’attitude cyphotique est souvent perçue comme un manque de volonté de l’enfant, un laisser-aller de l’adolescent qui, par son aspect inesthétique, désole et inquiète les parents. Le traitement des cyphoses date de plus de 2000 ans avant JC. En effet on raconte qu’au temps d’Hippocrate certains médecins attachaient leurs malades atteints de déformations du rachis sur une échelle, tantôt la tête en bas, tantôt les pieds en avant, suivant le siège de leur difformité et les précipitaient du haut d’une tour dans le vide. En arrivant à terre, l’échelle rendait une secousse des plus violentes qui devait guérir sa déviation. « Rarement on a triomphé de cette lésion et redressé le blessé » reconnait l’auteur qui rapporte ce fait. De nos jours ni échelles, ni secousses violentes ne sont heureusement utilisées mais des traitements orthopédiques actifs et non traumatisants peuvent être mis en place. Dans ce mémoire de fin d’étude j’étudierai plus particulièrement l’hypercyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et un traitement par corset bivalve prescrit pour ce type de déformation rachidienne. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 5 Anatomie et biomécanique de la colonne vertébrale 1. L’homme est un vertébré L’homme est le résultat d’une longue évolution des espèces débutant il y a plus de 3,5 milliards d’années. Le passage à la station verticale permanente et la disparition de la queue il y a 3,6 millions d’années a entrainé chez l’homme de profondes modifications de l’axe vertébral. Ainsi la colonne vertébrale est constituée d’un empilement de vertèbres séparées par des disques intervertébraux. C’est un véritable pilier central du tronc. Elle part de la tête qu’elle soutient et se termine au bassin qui la supporte. Cet ensemble ostéo-articulaire sert de structure et de protection de la moelle épinière, axe nerveux principal. Le rachis a la caractéristique d’être souple et robuste afin de s’adapter aux différentes positions et efforts qu’il subit. Les haubans musculaires puissants contrôlent la flexibilité de colonne vertébrale. La colonne est formée de haut en bas de 7 vertèbres cervicales, 12 thoraciques ou dorsales, 5 lombaires, 5 vertèbres sacrées soudées entre elles constituant le sacrum et de 4 à 6 vertèbres coccygiennes soudées entre elles. colonne vertébrale La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 6 2. L’apparition des courbures rachidiennes Evolution de la verticalité à la marche Au cours de l’évolution, lors du passage de la quadrupédie à la bipédie, les courbures rachidiennes se sont modifiées. On voit apparaitre une inversion de la courbure lombaire. Ainsi en position de quadrupédie la courbure lombaire était concave en avant mais avec le redressement de l’homme et malgré la rétroversion du pelvis, la lordose lombaire s’est formée pour compenser l’angle de redressement. Dans le plan sagittal l’acromion, le grand trochanter, la tête de la fibula et la malléole externe sont alignés. On constate cette même évolution de courbure chez le nourrisson jusqu’à sa courbure définitive vers 8 ans. 3. Les courbures du rachis La colonne vertébrale apparait rectiligne dans le plan frontal mais dans le plan sagittal présente quatre courbures convexes : - La courbure cervicale à concavité postérieure ou lordose cervicale La courbure dorsale à concavité antérieure ou cyphose dorsale (angle T4-T12 : > à 20° et < à 50°) La courbure lombaire à concavité postérieure ou lordose lombaire (angle L1-L5 : > à 25° et < à 60°) La courbure coccygienne fixe à concavité antérieure Source image : De Mauroy, JC. Sengler, J. Fender, P. Lalain, JJ. Tato, B. Lusenti, P. Gross, M. Ferracane, G. Déviations antéropostérieures du rachis. Encycl Med Chir ( Editions Scientifiques et Médicales Elsevier Masson SAS, Paris), KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation, 26-310-A-10, 2001, 13 p. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 7 L’équipe de Mme Duval-Beaupère a mis en évidence un centre de gravité représenté par une ligne verticale passant en avant des corps vertébraux thoraciques mais en arrière des corps vertébraux lombaires et des têtes fémorales. Lorsque la personne est au repos ou qu’elle fournit un effort et que son corps est proche de la ligne de gravité ( la tête droite et le regard horizontal ) alors l’équilibre sagittal obtenu est dit « économique » . Cependant lorsque les courbures sont exagérées devenant pathologiques et conduisant à une activité musculaire douloureuse ou qu’il existe un déficit musculaire, alors il y a rupture de cet équilibre économique. On parle alors d’hyperlordose ou d’hypercyphose. Ligne de gravité passant en avant des vertèbres thoraciques, en arrière des vertèbres lombaires et un peu en arrière des têtes fémorales. Source image : Garreau de Loubresse, C. Vialle R. Wolff, S. Ligne de gravité selon Duval-Beaupère [photos]. Cyphoses pathologiques. EMC ( Elsevier Masson SAS, Paris), 15-869-A-10, 2005, p.3. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 8 4. Le rachis dorsal et le thorax Le rachis dorsal est le support du thorax et se situe entre le rachis lombaire et le rachis cervical. Le thorax est constitué de douze paires de côtes articulées sur les vertèbres au sein duquel se trouve l’appareil cardio-respiratoire. Le rachis dorsal est le segment le plus mobile en rotation et celui qui se trouve le moins affecté par les efforts. 5. La déformation du thorax dans le plan sagittal lors de l’inspiration Lors de l’inspiration, la contraction des muscles intercostaux entraine le soulèvement des côtes. Conséquence directe : le soulèvement du sternum et l’abaissement du diaphragme provoquent donc une augmentation naturelle de la cage thoracique et du volume antéropostérieur. Lors de l’expiration le processus est inverse, les côtes s’abaissent, le diaphragme se soulève et le volume thoracique diminue : l’air est expulsé. 6. Constitution de la vertèbre dorsale type et de T12 La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 9 La douzième vertèbre dorsale est une vertèbre de transition avec le segment lombaire. Elle ne présente que deux facettes costales situées sur la face postéro-latérale du plateau supérieur de la vertèbre. Flèches rouges : orientation des processus articulaires supérieures comme les vertèbres dorsales. Flèche bleue : orientation des facettes articulaires inférieures comme les vertèbres lombaires. 7. Rappel des différentes étapes de la croissance vertébrale Ossification primaire : A la naissance le corps vertébral est une masse cartilagineuse avec un noyau central de petite taille. Le cartilage s’ossifie progressivement jusqu’à l’âge de 7-9 ans. Ossification secondaire : Elle commence après l’âge de 9 ans, elle se fait par l’intermédiaire de plaques cartilagineuses qui recouvrent le disque intervertébral. A ce niveau un anneau sphérique va apparaitre, c’est le listel marginal. L’ossification s’étend jusqu’à devenir complète vers l’âge de 12-13 ans. C’est seulement entre 14 et 25 ans que le listel marginal se soude au reste du corps vertébral. 8. Amplitudes globales de la flexion-extension du rachis dorsal Le rachis est assimilable à une articulation à 3° de liberté, il permet la flexionextension, des inclinaisons latérales et la rotation axiale. Au niveau du segment lombaire la flexion est de 60° et l’extension de 20° chez un sujet adulte sain. Au niveau du segment dorsal la flexion est de 45° et l’extension de 40° ce qui donne une extension totale de 60° et une flexion de 105°. Au niveau cervical la flexion est de 40° et l’extension de 60°. Source images : Kapandji, A.I. Physiologie articulaire, Tome 3. Maloine, 6 ème édition 2007. La vertèbre dorsale type et la douxième vertèbre dorsale. P. 145. ISBN 2-224-02649-8 La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 10 9. Muscles intervenant dans le redressement de la lordose lombaire et la diminution de la cyphose dorsale. Psoas : Origine : T11 à L5 Terminaison : Petit trochanter Innervation : nerf collatéral du plexus lombaire et du nerf crural (L1, L2) Action sur le rachis : hyper-lordosant , flexion, rotation et inclinaison contro-latérale du rachis lombaire Grand glutéal : Origine : ilium, face dorsale du sacrum Terminaison : Tubérosité glutéale, muscle tenseur du fascia lata Innervation : Branche latérale du plexus sacré Action : bascule du pelvis en arrière Droit de l’abdomen : Origine : Processus xiphoïde et cartilages des 5ème aux 7ème côtes Terminaison : Crête de la symphyse pubienne Innervation : intercostaux T5 à T12 Action : Flexion de la colonne vertébrale Oblique externe : Origine : Face externe K5-K12 Terminaison : Lèvre externe de la crête iliaque, aponévrose de l’oblique externe : ligne blanche Innervation : Intercostaux T5 à T12 Action : Flexion du rachis, augmentation de la La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 11 pression abdominale, rotation controlatérale Oblique interne : Origine : Ligne intermédiaire de la crête iliaque, lame profonde du fascia thoraco-lombaire, EIAS, ligament inguinal. Terminaison : Bord inférieur K10K11K12, Aponévrose Innervation : Intercostaux T10-L1 Action sur le rachis : Flexion du rachis, augmentation de la pression abdominale, rotation homolatérale Transverse de l’abdomen : Origine : Cartilage costaux K7-K12, apophyses costiformes L1-L5, lèvre interne de la crête iliaque, EIAS, ligament inguinal Terminaison : Par lame tendineuse Innervation : Intercostaux T7-L1 Action sur le rachis : Flexion du rachis, augmentation de la pression abdominale Source images : Kapandji, A.I. Physiologie articulaire, Tome 3. Maloine, 6 ème édition 2007. Les muscles de la paroi abdominale :la flexion du tronc . P. 116. ISBN 2-224-02649-8 La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 12 Généralité sur la cyphose 1. Cyphose physiologique Une cyphose est une courbure rachidienne à concavité antérieure. Vers l’âge de 7-8 ans la morphologie sagittale du rachis est acquise. On mesure la cyphose dorsale debout avec un fil à plomb tangent à la cyphose. On mesure les flèches allant du fil à plomb à C7 et L3. Ainsi pour une posture sagittale normale la flèche en C7 est supérieure à 20 mm mais inférieure à 90 mm. La flèche en L3 est quant à elle supérieure à 25mm mais inférieure à 70 mm. Cette grande variation montre la variabilité du morphotype sagittal chez chaque individu suivant de multiples facteurs d’ordre psychologique, social ou historique. A l’aide de la méthode de Cobb, on mesure sur un cliché radiologique, debout de profil, l’angle de la cyphose dorsale normale. Elle est située entre T4 et T12 et varie entre 20° et 50°. De la même manière, on mesure la lordose lombaire compensatrice située entre L1 et L5, elle varie entre 25° et 60°. L’équilibre sagittal est un compromis entre la forme et la position du bassin et la forme et la position du rachis. Le Dr Pierre Roussouly a établi une classification mettant en relation la pente sacrée et la forme de la lordose lombaire. La pente sacrée (PS) est la mesure de l’orientation du plateau sacré par rapport à l’horizontale. Ainsi il a classé les rachis de profil selon quatre catégories, donnant de ce fait 4 types de lordoses lombaires associés à 4 types de cyphoses thoraciques. Types de dos selon P. Roussouly Source image : Organisation de la lordose lombaire en fonction de la pente sacrée. [image]. Étude du profil postural et de la statique rachidienne chez les femmes postménopausées et lombalgiques chroniques. [en ligne . Novembre 2008. Disponible sur : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168605408001748 La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 13 Type 1 : Dos disharmonieux. Type 2 : Dos plat Type 3 : Dos harmonieux PS < 35° PS < 35° 35° < PS < 45° Hyper-lordose courte associée à une cyphose thoraco-lombaire basse. L’apex de la lordose est proche de L5-S1. Le plateau sacré peu incliné, les courbures sagittales sont très faibles. Hypolordose. La lordose est régulière en L4 et il y a une bonne répartition des courbures. Type 4 : Dos en hypercyphose et hyperlordose PS > 45 Le dos est très galbé, l’extension et la cambrure sont importantes. La lordose est très prononcée du fait du degré d’angulation et du nombre de vertèbres engagées. 2. Cyphoses régulières Les cyphoses régulières présentent un profil arrondi, galbé Cyphose de posture La cyphose posturale est la forme la plus fréquente des cyphoses régulières, elle est parfaitement réductible sans aucune atteinte vertébrale. Elle est due à une mauvaise tenue du tronc de l’enfant. Bien souvent la consultation a lieu sur demande des parents qui s’inquiètent de la posture de leur enfant. Il n’y a pas de douleur ni de gênes fonctionnelles. Dans l’examen clinique du rachis on constate simplement une attitude hypotonique qui va se corriger progressivement. Le bassin est équilibré ainsi que le rachis et la pseudo déformation se réduit activement et, la plupart du temps, complètement lorsqu’on demande à l’enfant de se redresser. Attitudes thérapeutiques pour cyphose asthénique : kinésithérapie, dresse dos éventuellement. Mais l’attitude thérapeutique à adopter réside surtout dans le fait de rassurer les parents, d’encourager l’enfant à faire du sport et d’accepter son corps en prenant confiance en lui. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 14 Cyphose structurale : Dystrophie rachidienne de croissance (DRC) ou maladie de Scheuermann Définition : Trouble de la croissance d’origine mécanique entrainant à terme une cunéiformisation antérieure d’au moins trois vertèbres. Il faut veiller au potentiel évolutif de la déformation et faire un suivi régulier du patient. Etiologie : Inconnue, cause structurale de cyphose thoracique ou thoraco-lombaire. Décrite pour la première fois en 1920 pas Scheuermann. Clinique : Touche davantage le garçon. La DRC lombaire est plus rare et sa conséquence est moindre du fait de la cambrure lombaire qui protège en partie les lombaires de l’hyperpression vertébrale. Diagnostic : Outre la douleur, le préjudice esthétique pousse souvent à consulter un professionnel de santé avec l’apparition d’une cyphose dorsale ou dorso-lombaire pendant la croissance. La confirmation par un cliché radiologique montre la cunéiformisation antérieure d’au moins 3 vertèbres . Les signes fonctionnels présents sont la douleur mécanique et la raideur localisée (douleur en dorsal = dorsalgie, douleur en lombaire = lombalgie). Position antalgique : position cyphosée Position correction active : peut être douloureuse. L’ hypotonie provoquant des contractures musculaires lors du redressement actif peut être à l’origine de la douleur. SIGNE PHYSIQUE = faiblesse musculaire des muscles extenseurs du rachis. Nécessité de décharger les pressions sur le mur antérieur des vertèbres dorsales. SIGNES RADIOLOGIQUES : On constate des paramètres pelviens normaux avec une lordose lombaire normale. La courbure dorsale exagérée n’est pas naturelle, elle est liée à la DRC qui cunéiformise les vertèbres et accentue la cyphose dorsale. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 15 Stades radiologiques dans la DRC : Schéma des différents signes radiologiques dans la DRC Vue latérale, penché en avant jambe tendue Vue latérale, position debout, statique Adolescent souffrant de la maladie de Scheuermann Source schéma : Richard, R. Roffi, F. Ezra, J. Jarraya, M. Safa, D. Mokhtari, S. Lebreton, C. Vallée, C. Marty, C. Carlier, R. Imagerie de la maladie de Scheuermann – Congrès 2010- Garches – France. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 16 3. Cyphoses angulaires Cyphose congénitale : maladie de croissance du rachis C’est une malformation vertébrale indolore qui concerne la morphologie des vertèbres mais aussi son potentiel de croissance. Forme typique : la partie antérieure du corps vertébral est dépourvue de potentiel de croissance ainsi la croissance ne peut s’effectuer que dans la partie postérieure des vertèbres. Apparition d’une cyphose évolutive qui se majore durant toute la période de croissance. C’est l’ensemble de l’équilibre sagittal du rachis qui est compromis. Vue latérale : position penchée en avant, jambes tendues Vue latérale Vue de dos Jeune garçon souffrant d’une cyphose angulaire congénitale Cyphose post-infectieuse Cyphose d’origine tuberculeuse ou cyphose Pottique qui provoque classiquement des cyphoses sévères par destruction des corps vertébraux. La douleur est rachidienne et le caractère angulaire est à l’origine de la compression de la moelle épinière ce qui en fait toute sa gravité : il y a un risque important de paraplégie. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 17 Cas clinique Barbara est actuellement âgée de 13 ans, elle mesure 1 mètre 50 pour 47 kg , elle n’est pas encore réglée et son Risser est à 0. Adressée en 2008 à l’hôpital Trousseau par son pédiatre en raison d’un retard psychomoteur lié à une souffrance néo-natale d’origine inconnue, on lui découvre de manière fortuite une scoliose lombaire droite avec une discrète rotation et une saillie para-spinale d’environ 8 mm. Il n’y a pas encore de cyphose pathologique apparente. Des séances de kinésithérapie lui sont prescrites. En 2009 l’étude radiologique met en évidence une scoliose à convexité droite compensée dans le plan frontal puisque l’axe de l’apophyse odontoïde passe par l’axe de la symphyse pubienne. Le sommet est au niveau dorsolombaire et l’angulation est de 6 degrés environ. Dans le plan sagittal on note une majoration de la cyphose dorsale et de la lordose lombaire mais l’analyse morpho-structurale ne note rien d’anormal. (annexe 1) En 2010 la scoliose dorsolombaire à convexité droite s’accentue et l’angulation est à 11°. On note une majoration de la cyphose dorsale et de la lordose lombaire, avec cette fois la mise en évidence d’ une épiphysite vertébrale à l’étage dorsal (DRC) par une analyse radiologique. (annexe 2) En 2011 on constate une cyphose haute et raide toujours présente. Devant l’attitude cyphotique marquée de l’enfant et l’inquiétude de la maman un corset bivalve anti-cyphose est prescrit en novembre 2011. En Juin 2012 la cyphose n’a pas augmenté et le corset bivalve devenu trop petit est à renouveler. Pour la première fois, je vois Barbara avec sa maman en consultation chez l’orthoprothésiste pour son renouvellement de corset. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 18 1. Examen clinique Barbara est dévêtue. Après interrogation, sa dystrophie rachidienne n’engendre que peu de douleur mais se localise tout de même à l’apex de la cyphose autrement dit en D8-D9. Examen statique debout : Examen statique debout de face, de profil et de dos – Mesure des flèches en C7 et L3. Je constate un petit déséquilibre horizontal du bassin d’environ 5 mm sans conséquence pour l’équilibre général. L’examen des membres inférieurs ne signale rien d’anormal. On mesure avec un fil à plomb, tangent à la cyphose dorsale, les flèches sagittales. La flèche en C7 est de 100 mm et la flèche en L3 est de 70 mm. Je constate que la flèche cervicale est exagérée mais pas totalement compensée par une flèche équivalente en lombaire. Examen en position penchée en avant jambes tendues : Je constate que la cyphose dorsale s’accentue lorsque Barbara se penche en avant. Je remarque une limitation de l’amplitude globale de flexion du rachis causée en partie par une rétraction de la chaîne musculaire postérieure. Examen jambes tendues – vue sagittale La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 19 Examen en décubitus ventral : J’observe une augmentation de la cyphose dorsale par rapport à la position debout. Examen en décubitus ventral, extension active de la colonne : Barbara connait des difficultés à se redresser, ses muscles extenseurs du rachis sont hypotoniques. Barbara essaye de se redresser sans l’aide de ses bras, la cyphose ne se réduit que partiellement du fait de son hypotonie. Examen en décubitus ventral, extension active de la colonne Examen en position de décubitus dorsal : Je teste la tonicité des muscles abdominaux, je remarque que Barbara a une certaine hypotonie. Je teste également l’extensibilité des muscles sous-pelviens. Je n’ai pas eu l’occasion de mesurer l’angle poplité. Examen en position assise : Je regarde la capacité de Barbara à s’auto-corriger. Sa position naturelle montre une projection de la tête et du cou vers l’avant et un enroulement des épaules vers l’avant. Lorsque Barbara tente de se redresser activement, il se crée une hyperlordose lombaire mais la cyphose diminue peu. Examen en position assise (position naturelle : de profil, de face et de dos ; position penchée en avant) La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 20 Le bilan cutané-trophique ne note rien d’anormal. 2. Etude radiologique Dans ce cas de Scheuermann, je constate une hypercyphose thoracique et une hyperlordose lombaire compensatrice. Le Risser est à 0 c'est-àdire que sa croissance osseuse n’a pas commencé, ainsi un traitement orthopédique de correction peut être envisagé. Dans le plan sagittal : L’étude radiologique montre une cyphose majorée en dorsal dont le sommet se situe en D8-D9. La cyphose est de 65°. Je constate une épiphysite vertébrale au niveau dorsal avec une cunéiformisation antérieure d’au moins trois vertèbres, en effet on observe une inclinaison antérieure de plus de 5°. On observe une irrégularité des plateaux vertébraux , un rétrécissement de l’espace discal ainsi que des épiphyses libres. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 21 Cliché radiographique de Barbara debout, de profil le 20 Mai 2012 - étude radiologique Dans le plan frontal : j’observe une scoliose dorsolombaire droite avec un angle de Cobb de 11°. L’axe de l’apophyse odontoïde passe par l’axe de la symphyse pubienne, on a donc un bon équilibre radiologique du rachis dans le plan frontal. Cependant je remarque un bassin déséquilibré avec une différence de 5 mm entre les deux épines iliaques antéro-supérieures : l’ EIAS gauche est plus basse que la droite. Je constate aussi un déséquilibre au niveau claviculaire, l’épaule gauche étant plus basse que la droite de 8 mm. Ce déséquilibre est du à la mono courbure droite. Cliché radiographique de Barbara debout, de face, le 20 Mai 2012 - étude radiologique La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 22 3. Choix du corset Prescription : Un corset bivalve est prescrit par le médecin orthopédiste à porter jour et nuit 23h/24h (annexe 3) But du corset : Stopper l’évolution de la cyphose et essayer de réduire les déformations. Action antalgique : décharger les pressions sur le mur antérieur des vertèbres dorsales. Action proprioceptive : le contact avec le corset permet à l’enfant de prendre conscience de la position de son corps dans l’espace . Principes biomécaniques : Le corset possède 4 points d’appui : deux appuis postérieurs à l’apex de la cyphose et au niveau des fessiers et deux contre-appuis antérieurs pré-huméraux et abdominaux. Modélisation des zones de pression La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 23 Deux chambres d’expansion sont créées : une au niveau thoracique, pour faciliter la respiration, et une au niveau de la lordose lombaire afin de permettre la délordose. Modélisation des zones d'expansion Le corset est inerte, il n’exerce pas de forces à proprement parler, il les contient. Il n’intervient qu’en tant que mur, en opposition aux pressions intra-abdominales et thoraciques. Le patient par l’inspiration va venir « s’appuyer » sur le corset au niveau de l’apex de la cyphose, des fessiers et au niveau pré-huméral et abdominal. C’est pourquoi contrairement aux idées reçues, on peut affirmer qu’il n’y a pas de fonte musculaire dans corset mais bien une stimulation musculaire quasi permanente. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 24 Descriptif du corset : Le corset est un corset bivalve en polyméthacrylate de méthyle, il comporte : - deux valves thermoformées bord à bord pour faciliter d’une part le thermoformage mais surtout de pouvoir adapter plus facilement le serrage. - deux sous pattes souples facilitant la mise en place et évitant le pincement de la peau lors du serrage. - quatre barrettes rigides en polyéthylène avec des inserts qui permettent le serrage par vis moletées. Les sangles auto-agrippantes ne sont pas utilisées car elles peuvent à l’usure se détendre et le serrage reste parfois approximatif. Corset bivalve anticyphose (vue latérale, vue de face) La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 25 4. Prise de moulage orienté Matériel : - 2 jerseys de 20 cm 2 bandes de plâtre de 20 cm 3 bandes de plâtre de 30 cm 2 lés de 4 épaisseurs de 40*20 cm 2 lés de 4 épaisseurs de 40*30 cm Avant de procéder au moulage il est important de rappeler au patient les étapes que l’on va effectuer. De même chaque geste sera expliqué afin de le rassurer au mieux. Bien que Barbara connaisse déjà cette méthode elle est agitée et a du mal à rester concentrée. Plus le patient sera anxieux, plus la tension musculaire sera importante et donc plus la correction sera difficile. Un environnement calme et propre est toujours plus agréable et propice à la détente pour la personne et pour l’orthoprothésiste. L’enfant est habillée de deux jerseys découpés en t-shirt moulant. On teste le degré de raideur de sa cyphose en simulant la position lors du moulage. Barbara en position de délordose La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 26 Le moulage s’effectue dans un cadre entre deux barres. Une barre horizontale est ajustée au niveau des mollets de Barbara afin de contrôler la délordose Le moulage se fait en deux temps : Premier temps : Délordose Moulage du bas des fesses jusqu’à la pointe de la scapula On se place derrière Barbara. Ses genoux son légèrement fléchis, son bassin est positionné en rétroversion et son tronc est penché en avant. Les épaules sont projetées en arrière. On forme un méplat au niveau des fesses qui agira comme contre-appui dans la dé-lordose. Le pince taille est marqué à l’aide d’une bande plâtrée. On veille à bien garder la position de la patiente. On déroule une troisième bande jusqu’à l’apex de la cyphose. On crée un appui à l’apex de la cyphose tout en maintenant un appui abdominal et un contreappui fessier. On conserve nos appuis jusqu’à durcissement du plâtre. Délordose et diminution de la cyphose pendant le moulage Deuxième temps : réduction de la cyphose On rajoute en dorsal un lé afin de consolider le sommet de la cyphose. Deux lés sont ensuite déposés sur les épaules, un quatrième lé prend la base du coup et englobe les clavicules. On crée ensuite un appui global avec le bras sur toute la surface de la ceinture scapulaire et un contre appui à l’apex de la cyphose avec la main opposée. On a ainsi une délordose au niveau lombaire conservée et une réduction de la cyphose avec un redressement actif du rachis. Barbara tend instinctivement la tête en avant. Il faut donc veiller au bon alignement de la tête avec le tronc dans les deux plans. Formation de l'appui sternal pendant le moulage La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 27 Repérer les axes sur le moulage dans les plans frontal et sagittal. L’axe frontal relie la vertèbre C7 avec le pli inter-fessier tandis que l’axe sagittal relie le milieu de la tête humérale au grand trochanter. Un rendez-vous pour un essayage est pris dans une quinzaine de jours avec la maman de Barbara. Le devis est préparé. Formation de l'appui au sommet de la cyphose pendant le moulage 5. Rectification du positif Il y a quatre zones de décharge : - Zone 1 : plat du ventre , on gratte les zones adipeuses afin de créer un appui abdominal - Zone 2 : on forme un méplat au niveau des fesses afin de favoriser la dé-lordose - Zone 3 : Un appui est formé entre les scapulas ce qui correspondra à l’apex de la cyphose - Zone 4 : on accentue la ceinture sterno-claviculaire pour empêcher l’enroulement du thorax et des épaules vers l’avant. - Deux petites zones de plat sont formées sous les crêtes iliaques afin de décharger celles-ci et d’éviter la rotation du bassin dans le corset. Le pince taille est harmonisé et recreusé. Vue antérieure Vue postérieure : Zone d’appui La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 28 Les zones de recharge sont au nombre de trois : - Zone 1 : on recharge la cage thoracique de 1.5cm afin de laisser la place au développement du thorax lors de la respiration. - Zone 2 : Les deux scapulas sont rechargées de 5 mm pour ne pas gêner les mouvements des bras - Zone 3 : Les crêtes iliaques et les épines iliaques antéro-supérieures sont dégagées de 5 mm vue antérieure vue postérieure : zone d’expansion La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 29 Figure 2 : Positif avec clous de repère pour la recharge Les zones de recharge sont délimitées à l’aide de clous qui indiqueront la hauteur à atteindre avant de les recharger et d’harmoniser le positif . Figure 3: Positif lissé et tracé, prêt au thermoformage (vue antérieure, latérale droite et postérieure) : Découpe du corset : Emplacement de l’appui postérieur : Ouverture (expansion cage thoracique) Les tracés sont ensuite réalisés directement sur le positif (ne pas oublier les axes latéraux qui positionnent les ouvertures). La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 30 6. Fabrication ① : Thermoformage de la valve postérieure avec sangle de serrage ② : Thermoformage de la valve antérieure avec sangle de serrage ③ : Découpage et fixation des barrettes de serrage ④ : Corset prêt à l’essayage, vue de face ⑤ : Corset prêt à l’essayage, vue latérale droite Une mousse de polyéthylène de 10 mm est ajoutée au sommet de la cyphose : elle accentue et corrige la zone d’appui. Le corset est prêt pour l’essayage. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 31 7. Essayage Essayage du corset (vue de face, latérale gauche, de dos et assis) Mise en place du corset : Le corset bivalve doit être mis en place selon le temps de port et les recommandations du médecin, à savoir 23h/24. L’orthèse est positionnée sur un tee-shirt en coton sans coutures latérales afin d’éviter au maximum les plis qui dans la durée peuvent se transformer en zones de frottements douloureux. Barbara met la valve postérieure, qui tient en place grâce aux sous-pattes moulées en avant des épines. Elle positionne ensuite la valve antérieure en s’aidant d’un mur pour effectuer un premier serrage. Il faut surveiller les points d’appuis éventuels en tirant bien le tee-shirt et en prenant appui les deux mains sur les hanches pour positionner correctement le corset. Serrage définitif La fermeture dans le cas d’un corset bivalve en PMMA s’effectue en vissant d’abord la partie inférieure de chaque côté puis la partie supérieure. La fermeture n’en sera que facilitée. Attention à ce que le corset ne pistonne pas au niveau du pince taille et que le bassin soit bien maintenu. Vérification des volumes : De la cage thoracique : en inspiration forcée pas de compression Des Epines Iliaques Antéro-Supérieures : pas d’appui Je vérifie qu’il y ait l’expansion nécessaire pour la délordose Vérification de l’efficacité de l’appui Mise en place du corset Contrôle des zones éventuellement douloureuses et/ou d’hyper appui La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 32 - Vérification des découpes inférieures tenant compte de l’ergonomie Pour finir, je vérifie par transparence les emplacements des appuis : 1. au sommet de la cyphose 2. de l’appui sterno-claviculaire constatations : - la partie sternale semblait trop haute voir étranglante. Cependant en vérifiant la hauteur de l’ appui postérieur, je constate qu’il est trop haut de 1.5 cm. Ce surplus de matière empêche donc Barbara de dérouler complètement ses épaules vers l’arrière et ainsi de se redresser. De fait, l’équilibre sagittal de l’orthèse n’est pas correct. Bon équilibre frontal du corset Après avoir ôté le corset : Je vérifie : - les éventuelles rougeurs au niveau des appuis. - l’état cutané, en particulier au niveau des EIAS et des crêtes iliaques. 8. Pose et livraison Constatations : - La partie sternale est effectivement redescendue grâce à la découpe de l’appui postérieur L’équilibre sagittal est cliniquement vérifié Attention à l’esthétique globale du corset ( point que je développe ci-après). Barbara et sa maman reçoivent les dernières consignes de mise en place et d’entretien du corset (laver à l’eau + savon, pas de détergent et éviter l’exposition à la chaleur) Un corset ne doit pas être douloureux. Un rendez-vous est pris dans 3 mois pour un contrôle du corset anti-cyphose s’ il n’y a pas de problème avant. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 33 Livraison du corset après modification LPPR (Liste des produits et prestations remboursables) ; ( Annexe 4) : Nomenclature Désignation Prix (en euros) TR49K66 Corset caractérisé par deux solides points d’appuis Dispositif facilitant la mise en place Moulage du torse (de la base du cou aux trochanters) 698.15 AT49A01 T39P01 Base de remboursement : Prix de vente : 120.59 106.50 925.24 euros 925.24 euros La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 34 L’importance d’une bonne respiration dans corset La respiration abdominale inversée consiste à effectuer les efforts en apnée respiratoire avec le ventre rentré. Elle permet d’augmenter les pressions intra abdominales et intra thoraciques. Ainsi les contraintes en compression subies par le rachis sont absorbées par le caisson. Le corset bivalve anti-cyphose augmente la pression intra abdominale et donc diminue les contraintes supportées par le rachis et ainsi aide à la correction des hypercyphoses dorsales. Au niveau du rachis dorsal, lors des efforts, il est possible d’opposer aux forces mécaniques de compression verticales, une force ascendante en augmentant la pression intra abdominale et donc intra thoracique. L’ensemble du rachis devient une poutre rigide. Source image originale : Kapandji, A.I. Physiologie articulaire, Tome 3. Maloine, 6 ème édition 2007. Les muscles de la paroi abdominale : le redressement de la lordose lombale . P. 118. ISBN 2-224-02649-8 La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 35 Source image originale : Kapandji, A.I. Physiologie articulaire, Tome 3. Maloine, 6 ème édition 2007. Le tronc considéré comme une structure gonflable. Epreuve de Valsalva. [fig.58] P. 121. ISBN 2-224-02649-8 La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 36 Quelle prise en charge et quels autres traitements orthopédiques sont possibles ? Les traitements orthopédiques dans le cadre d’une cyphose dépendent essentiellement de la sévérité des lésions, du stade de maturation osseuse (Test de Risser), de la localisation de la cyphose mais aussi du degré de douleur et de la demande esthétique. Plus tôt l’enfant sera pris en charge, plus le traitement aura de chance d’être efficace. Il faut agir avant que la croissance osseuse ne soit terminée auquel cas le corset n’aura plus le même objectif. Il aura pour buts principaux de maintenir la déformation et soulager la douleur mais ne sera plus correcteur. 1. Kinésithérapie Le travail de rééducation comprend : - un travail postural avec des auto-agrandissements assis et debout afin de corriger la statique du rachis un travail d’assouplissement de la cyphose dorsale des étirements et des postures d’élongation des ischio-jambiers et des pectoraux un travail musculaire actif des extenseurs du rachis une prise de conscience de la déviation postérieure des exercices respiratoires avec et sans corset Concernant l’activité sportive on favorisera des sports d’extension et d’assouplissement tels que la natation, le basket ou l’escalade. 2. Corset plâtré Le corset plâtré est utilisé dans le cas de l’hypercyphose raide de plus de 55° , c’est une correction préparatoire de durée variable en fonction de la raideur et de la correction souhaitée. Le corset plâtré est réalisé en décubitus dans un cadre de type Abbott avec une correction de la cyphose à l’aide d’une bande en U placée au dessous de son sommet. On veille à conserver une lordose lombaire et une antéversion du bassin correcte. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 37 3. Corset Milwaukee anti-cyphose Corset Milwaukee anti-cyphose Il s’agit d’un corset de Milwaukee classique mais sur lequel on adjoint une plaque anti-cyphose médiane. Cette plaque est localisée au sommet de la cyphose. C’est un corset dynamique composé d’une pelvienne en polyisoprène thermoformée d’après un moulage plâtré. Elle est surmontée d’une structure métallique composée de trois mâts et d’un collier avec appuis occipitaux et hyoïdien. Le collier oblige l’enfant à se redresser activement par une auto-élongation. Le but étant d’avoir une extension progressive du rachis. Ce corset est souvent prescrit pour les enfants de moins de 12 ans car la têtière, visible, est souvent mal supportée chez les adolescents. De plus cette orthèse n’est active que lorsque la croissance osseuse n’est pas terminée. Source image : Catherine MARTY. Maladie de Scheuermann [en ligne] Pr J-M André, 2003- [consulté le 15/11/2012]. Disponible sur : http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/ENF07Scheuermann.pdf La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 38 4. Corset Lyonnais anti-cyphose Le corset Lyonnais anti-cyphose est un corset bivalve en PMMA ou en polyéthylène. Il comporte une valve antérieure prolongée par un appui sternal renforcé en polyéthylène ou en duraluminium. Ce corset est essentiellement régional et présente les même principes biomécaniques que le corset bivalve anti-cyphose. Seul l’appui sternal est modifié de par sa découpe en forme de cœur. Corset Lyonnais anti-cyphose Source image : Corset bivalve anti-cyphose [photo]. Groupe Lecante [en ligne]. [consulté le 17/11/2012]. Disponible sur : http://www.lecante.com/fichepdt.php?pdtno=21&domno=2 La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 39 5. Chirurgie Dans les cas extrêmes, l’acte chirurgical a pour but d’obtenir la meilleure correction possible en prenant évidemment le moins de risque neurologique possible. Il n’est généralement pas pratiqué sur des hypercyphoses « classiques » de l’ adolescent. Il est effectué en deux temps : Dans un premier temps, il faut redonner de la souplesse au rachis et dans un second temps, on instrumentalise le rachis par voie postérieure afin de compléter la correction et de la stabiliser temporairement. Pour ce faire des implants métalliques reliés par des tiges métalliques sont fixés sur les vertèbres. Pour un maintien à long terme, on procède à une arthrodèse vertébrale. Dans ce cas on enraidit le rachis et toutes les vertèbres impliquées dans la cyphose sont bloquées ainsi que les vertèbres jonctionnelles telles que C7 ou L1. Ces interventions lourdes et non sans risques sont réservées à des cas spécifiques et ne rentrent pas dans le traitement classique des hypercyphoses de l’adolescent. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 40 La réaction de refus à l’adolescence Le rôle de l’orthoprothésiste intervient souvent après la visite du médecin spécialiste qui a ciblé la cause et le traitement à élaborer. Le traitement peut être long et prendre plusieurs années et les résultats ne sont pas toujours à la hauteur des espérances de l’enfant et des parents. Ainsi, au regard de ce qu’il considère au début comme une grosse boîte en plastique fermée, l’adolescent est souvent très inquiet et peut aborder le traitement orthopédique de façon négative. Echarpe, foulard, pull, tous les moyens sont bons pour camoufler le corset et surtout ne rien laisser paraître. Le corset ne doit pas être douloureux et les activités de la vie quotidiennes ne doivent en aucun cas être affectées. Il est important de veiller à un certain esthétisme et à la plus grande discrétion. Des transferts de couleurs sur plastazote peuvent être ajoutés pour une meilleure acceptation bien que le PMMA, transparent, reste le plus discret. Au cours de ma formation j’ai pu rencontrer quelques cas de refus de porter le corset. J’ai relevé des différences de comportement en fonction de l’âge et du sexe. En effet c’est la tranche d’âge 13-14 ans qui offre le plus de résistance au traitement orthopédique. Les garçons quant à eux, observent une moins grande assiduité que les filles. Je me suis penchée sur les raisons de ce comportement qui peut avoir des conséquences importantes sur leur silhouette. Le comportement de refus est influencé par les remarques des copains, le complexe de son propre corps ou la lassitude d’un traitement qui semble interminable. C’est une période souvent difficile qu’ils traversent, leur corps change, grandit et leur personnalité se forge. Au cours de ce passage de l’enfance à l’âge adulte, les adolescents sont extrêmement sensibles à l’image qu’ils renvoient. Il est indispensable de considérer le patient dans sa globalité avec sa sensibilité, ses angoisses, ses craintes et ne pas le réduire à sa seule déformation. Il est nécessaire lors des visites de rassurer le patient et d’être à l’écoute de ses éventuelles difficultés. Le dialogue ouvert avec l’adolescent et les parents joue un rôle déterminant dans l’acceptation du corset. La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 41 Environnement ergonomique et économie rachidienne On a tendance bien souvent à négliger l’aspect environnemental dans le traitement des déformations rachidiennes. Il existe pourtant quelques critères et indications pour choisir un mobilier adapté et quelques habitudes à prendre pour mieux gérer les activités quotidiennes et mettre en place le traitement orthopédique. 1. Mobilier adapté Le siège devra respecter les courbures physiologiques du rachis autrement dit le plateau d’assise haut devra être incliné vers l’avant et le dossier sera en contact avec la lordose lombaire. Dossier en contact avec la lordose lombaire Plateau d’assise incliné vers l’avant Siège adapté aux courbures physiologiques La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 42 Le siège doit être réglable en hauteur et le dossier doit pouvoir s’incliner pour respecter l’évolution morphologique de l’enfant. L’angle ilio-fémoral dois rester ouvert c'est-à-dire que le plateau d’assise doit être suffisamment haut avec une partie arrondie à l’avant. La table devra être inclinée de 20° pour améliorer le confort visuel sans entraîner d’effet cyphosant par enroulement des épaules. Elle devra être également réglable en hauteur pour suivre la croissance de l’enfant et être à au moins 30 cm au-dessus de l’assise. Le mobilier dans son ensemble devra respecter la circulation sanguine et la respiration tout en assurant une bonne répartition du poids du corps. Un repose pieds peut être conseillé. Mobilier scolaire ergonomique Source image originale : Gamme Europa [photo]. Mobilier scolaire ergonomique – Aide technique –2011. Disponible sur : http://www.hephaistos.fr/gamme-herlift.php La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 43 2. Principes d’économie du rachis (avec ou sans corset) Position debout : On peut s'appuyer sur les 2 jambes de façon équilibrée en écartant les pieds et en maintenant son dos bien droit. Il ne faut pas laisser le dos se creuser, ni s'incliner sur le côté. Il ne faut pas se déhancher. Un appui peut soulager les muscles du dos. Cependant il faut empêcher le dos de se laisser incurver entre l'appui et le bassin. Il est également possible de relever un pied en se mettant en fente avant comme à l’ escrime. Cette position efface l’accentuation de la courbure lombaire et élargit la zone sur laquelle le corps repose en équilibre . Position assise : Il faut éviter de s’asseoir sur une chaise trop élevée, on peut poser les pieds sur un petit tabouret ou utiliser un fauteuil avec accoudoirs et petit tabouret. Pour ce qui est de la position de travail assis il est conseillé de poser un écritoire sur la table et de prendre une chaise à hauteur réglable . Position assise à adopter Position couchée : Il est préférable de dormir couché sur le côté, les jambes fléchies, la tête supportée par un oreiller anatomique. On peut dormir sur le dos, les genoux demi fléchis avec un traversin sous ceux-ci. Position couchée à adopter La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 44 Port de charge : Il faut utiliser la position accroupie en ayant le dos le plus droit possible. On verrouille le rachis en lombaire en contractant simultanément les muscles abdominaux et les spinaux de façon à rigidifier le rachis. La charge doit être la plus proche possible du corps de façon à diminuer au maximum le bras de levier. Lorsque l’on porte la charge à bout de bras, il faut veiller à équilibrer la charge en portant des deux côtés. Positions à adopter pour le port de charge. De même pour lacer ses chaussures, on s’accroupit en s’équilibrant avec un pied en fente avant. L’activité physique et sportive, s’il n’y a pas de contre indication, est fortement conseillée pour renforcer le tonus musculaire rachidien et favoriser la bonne évolution du traitement. De même la kinésithérapie peut aider à la bonne détente de la chaîne musculaire postérieure. Source image : Ergonomie [image]. Pfizer soins de santé-Robax [en ligne] . [consulté le 06/10/2012]. Disponible sur : http://www.backrelief.ca/fr/understanding-back-pain/managing-preventing-back-pain/ergonomics La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 45 Conclusion La prise en charge dans le traitement de l’hypercyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent dépend de deux dimensions essentielles : la dimension médicale et technique et la dimension psychologique et sociale. Pour obtenir un maximum de résultats, aucune d'entre elles ne doit être négligée du fait de leur interaction. De plus une bonne communication au sein de l’équipe médicale pluridisciplinaire (médecin, orthoprothésiste, kinésithérapeute, ergothérapeute, éducateur …) est indispensable à la réussite du traitement. Dimension psychologique et sociale Dimension médicale et technique Motivation du patient Analyse du rachis et des déformations Gestion des angoisses et du rejet de l'adolescent Analyse des douleurs Acceptation du corset, par la prise en compte de l'esthétisme Recherche de la meilleure réduction possible Sensibilisation de l'environnement du patient Réajustement de l a posture, de l'équilibre et de la mobilité Conditions du succès En conclusion, ce mémoire de fin d’étude m’a permis d’approfondir mes connaissances théoriques. J’ai aussi découvert un aspect peu connu de la pathologie du rachis dorsal pourtant à l’origine de nombreuses demandes de consultations. Il m’a été nécessaire d’élargir ma recherche documentaire tant au niveau biomécanique que pathologique. Ce mémoire me permettra de répondre plus professionnellement à l’injonction des parents sur le « tiens-toi droit ! ». La cyphose dorsale chez l’enfant et l’adolescent et traitement par corset bivalve anti-cyphose Page 46 Bibliographie Références historiques : Sites internet : Littré. E. Œuvre complète d’Hippocrate, traduction nouvelle Tome 4 [en ligne] J.B Baillière, paragraphe 40-43, 1844, mise en ligne en 2003 [consulté le 20 juin 2012] Disponible sur : http://remacle.org/bloodwolf/erudits/Hippocrate/articulations.htm Bidou. G. Mécanothérapie et déviations du rachis [en ligne] Imprimerie de l'Institut de bibliographie scientifique, 1903, p.15-20, mise en ligne le 10 novembre 2009 [consulté le 29 juin 2012]. Disponible sur : http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k5620639x Bouvier, Sauveur-Henri-Victor (Dr). Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur... Année 1857. Déviations de la colonne vertébrale... [en ligne] J.B Ballière, 1857, mise en ligne le 16 septembre 2009 [consulté le 29 juin 2012]. 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