Frédérique CHOULEUR
publicité
Frédérique CHOULEUR Promotion 2007-2009 IUT Nancy-Brabois – Génie biologique Santé – Option Diététique RAPPORTS DE STAGE HOSPITALIERS Partie nutrition : Prise en charge diététique des troubles de la déglutition Etude de cas : Colectomie Totale Lieux de stage : Du 27 avril au 6 juin : Centre Alexis Vautrin (Nancy) Du 8 juin au 10 juillet : CHU de Toulouse 1 Remerciements ..................................................................................................................................................3 Introduction générale.........................................................................................................................................4 Présentation des lieux de stages....................................................................................................................5 1ère partie : prise en charge diététique des troubles de la déglutition en gériatrie...............11 Introduction. .........................................................................................12 I. Le dépistage des troubles de la déglutition.....................................................................................14 1. L’intérêt de la prise en charge..............................................................................................................14 2. Le dépistage..........................................................................................................................................15 II. Le rôle de la diététicienne..................................................................................................................17 1. Au niveau du service de soin................................................................................................................17 - L’évaluation des besoins du patient - La formation du personnel 2. Liaison avec le service de restauration..................................................................................................18 - Adaptation de la texture - Les enrichissements 3. Auprès du patient..................................................................................................................................22 - Contrôle de l’efficacité et de la tolérance - La mise en place d’une nutrition entérale 4. Le mode de fonctionnement de La Grave.............................................................................................23 III. Le rôle des autres soignants...............................................................................................................26 Conclusion.......................................................................................28 2nde partie : Etude de cas : Prise en charge diététique d’une colectomie totale..............29 Introduction....................................................................................31 I. RAPPEL DE PHYSIOLOGIE..........................................................................................................32 1. Physiologie du gros intestin.......................................................................................................32 2. Le cancer du colon.....................................................................................................................33 II. Cas de monsieur E. : Prise en charge diététique après une colectomie totale...................................36 1. Histoire du patient......................................................................................................................36 2. Histoire de la maladie.................................................................................................................36 3. Hospitalisation............................................................................................................................37 4. Régime pré opératoire................................................................................................................39 5. Opération....................................................................................................................................39 6. Période post opératoire avant la réalimentation.........................................................................40 7. Réalimentation ..........................................................................................................................40 8. Régime de sortie.........................................................................................................................41 Conclusion...........................................................................................43 Conclusion générale.......................................................................... ......45 Lexique.................................................................................................................................................................46 2 Bibliographie........................................................................................48 Annexe..............................................................................................50 3 Un grand merci à Mme Simon, cadre diététicienne et Mmes Cabessut et Mur, diététiciennes au Centre Alexis Vautrin, pour m’avoir formé, mais aussi m’avoir fait confiance et donné mon autonomie. Le meilleur moyen d’apprendre, est de faire par soi même. Un sincère remerciement également à Mme Colmel, cadre diététicienne à l’hôpital Purpan de Toulouse, mais aussi à Mmes Pedoussaut, Roussel, Reau, Giacobini, diététiciennes, qui ont pris le temps de m’apprendre le fonctionnement et l’organisation de leurs unités, tout en me mettant à l’aise. Je remercie également Mmes Cabal, Molinier, Commengé, Lacan, pour tous les renseignements et les documents qu’elles m’ont apporté. Merci à tout le personnel hospitalier, petit ou grand, médical ou non, qui a su être chaleureux, patient et compréhensif, ainsi qu’à tous les patients. Merci enfin à tous les professeurs de l’IUT Nancy-Brabois qui m’ont permis d’acquérir les connaissances théoriques nécessaires à la bonne pratique du métier de diététicienne. Une pensée pour Pia et Camille, stagiaires pendant la même période que moi à Purpan, avec qui j’ai beaucoup échangé sur nos connaissances théoriques, nos questionnements, mais aussi notre première expérience pratique. Enfin, une dernière pensée à toute les futures diététiciennes de la promotion 20072009, qui en plus d’être une formation très enrichissante d’un point de vue théorique, l’a été aussi d’un point de vue humain. 4 5 6 Centre Alexis Vautrin (CAV) Stage réalisé du 27 avril au 6 juin, soit d’une durée de 6 semaines. Présentation Le CAV est un centre de lutte contre le cancer unique en Lorraine. Depuis sa création en 1924, il participe à la formation et l’enseignement en cancérologie pour toute la région. Il se divise en deux bâtiments : le premier prenant en charge les hospitalisations de jours a une capacité de 23 places, le second bâtiment peut accueillir 173 patients. Le secteur d’hospitalisation comporte les services suivants : - Radiothérapie, chimiothérapie et curiethérapie. 7 - Chirurgie et sois intensifs. - Médecine. - Laboratoire. Organisation diététique Au niveau du centre, les diététiciennes sont au nombre de trois, dont une cadre. Elles travaillent en étroite collaboration avec les différents partenaires : cuisine, unité de soins, pharmacie, prestataires de services, etc.… Le CAV est une petite structure, ce qui permet aux diététiciennes d’intervenir à tout moment lors du transit des denrées. Par ailleurs, les cuisines sont situées dans le centre, ce qui est un avantage considérable, on peut à tout moment modifier, la composition d’un plateau repas si nécessaire ou le personnaliser selon les goûts des patients (mettre plus ou moins de sauce…). Les diététiciennes occupent de nombreuses fonctions : vérification de la chaîne alimentaire, entretiens diététiques, consultations, formations, mise en place de protocoles, mises en commun des informations avec l’équipe soignante, mise en place des régimes, réalimentations, dépistage et prise en charge de la dénutrition, choix alimentaires particuliers et nutrition entérale. Fonctions occupées durant le stage Durant ce stage, j’ai lors de la première semaine observé le travail que les diététiciennes effectuaient dans les différents services, j’ai aussi appris à gérer les manipulations informatiques. En effet, un logiciel complet a été spécialement crée pour le centre, il permet entre autre la modification des menus, le contrôle des cartes repas, et la mise en place de régimes. Ensuite, les semaines suivantes j’ai eu l’occasion de m’occuper du service de soin palliatif et de radiothérapie/chimiothérapie, ce qui était très enrichissant et très intéressant. J’ai pu utiliser sur le terrain mes connaissances théoriques, tout en les adaptant et demandant conseil à bon escient. J’ai aussi appris à dialoguer avec tout le personnel hospitalier et les patients. 8 CHU DE TOULOUSE Stage réalisé du 8 juin au 10 juillet, soit une durée de 5 semaines. Présentation Le CHU de Toulouse est le quatrième hôpital de France en terme d’activité. La capacité d’accueil est de 2 844 lits, répartis en plusieurs secteurs : - Purpan - L’hôpital des enfants - L’hôpital Paule de Viguier (maternité) - Casselardit (gériatrie courts et moyens séjours) Ces quatre premières structures sont situées sur le même site. Mais on a aussi : - Le groupe hospitalier Rangueil/Larrey - La Grave (gériatrie longs séjours) - La fontaine salée Ce qui est surprenant, c’est la taille du site, on a au total plus de 10 000 personnels hospitaliers, pour accueillir environ tous les ans, 160 000 malades. Organisation diététique Depuis 2004, le CHU de Toulouse est passé à une organisation en pôle, les diététiciennes appartiennent au pôle des prestataires spécialisés avec les rééducateurs, les assistances sociales, les cadres de nuit et les brancardiers. Les diététiciennes sont au nombre de 55 (dont 2 qui ont un poste fixe en restauration à l’UCP) elles sont sous la responsabilité d’un diététicien cadre de santé. 9 Elles remplissent diverses missions selon les secteurs qu’elles occupent : réalimentation, dépistage et prise en charge de la dénutrition, nutrition entérale, mise en place de protocole, formation du personnel soignant… Les diététiciennes travaillent avec le logiciel de prise de commande des repas datameal, qui transfère toutes les informations à l’UCP. Cette technique ne permet pas malheureusement d’avoir un impact à tous les moments de la production, on ne peut pas modifier le plateau d’un malade au dernier moment étant donné que les cuisines sont isolées des différents sites. Aujourd’hui, le CHU de Toulouse met en place une nouvelle méthode, ce sont les premiers en France à la tester. En fait, les cuisines ne confectionneront plus que les potages et desserts enrichis, tous les autres plats seront fournis directement par des « grands » de l’agroalimentaire (type fleury michon..). Cette technique sera mise en place dès février-mars, mais personne ne sait vraiment comment cela va se passer, car bien qu’économique (le personnel des cuisines sera divisé par deux), il se pose le problème de la traçabilité : comment savoir ce qui composera réellement les plats ? C’est un projet pilote qui, s’il est approuvé, pourra être mis en place dans de nombreuses structures dans toute la France. Fonctions occupées durant le stage Lors de la première semaine, j’ai eu l’occasion de découvrir le service de neurologie, neurochirurgie et de médecine interne où j’ai surtout pu assimiler le fonctionnement et l’intérêt de la nutrition entérale. Puis, pendant la seconde semaine, j’ai pénétré dans le service de chirurgie digestive, où j’ai pu approfondir mes connaissances concernant les différentes réalimentations. Enfin, les trois dernières semaines, j’ai découvert les services de gériatrie : cours, moyens et longs séjours, j’ai trouvé ces semaines très intéressantes, notamment avec toutes les « astuces » auxquelles il faut recourir, pour redonner l’envie de manger aux personnes âgées. J’ai aussi pu m’apercevoir la principale difficulté à laquelle les diététiciennes sont confrontées en gériatrie : la communication avec le patient. 10 Conclusion sur les lieux de stages Ces deux stages ont été vraiment enrichissants, et j’ai trouvé que les deux lieux se complétaient sur de nombreux points. D’abord, j’ai découvert une petite structure (le CAV), et une structure très impressionnante, le CHU : les modes de fonctionnement et d’organisation sont donc très différents. Ensuite, le CHU est un hôpital public, tandis que le CAV est un centre privé à but non lucratif, j’ai ici pu apprécier la différence de budget entre les deux établissements, et qu’il est parfois difficile d’avoir des moyens pour mettre en place divers projets. Enfin, le CAV possède ses propres cuisines tandis que le CHU dépend d’une cuisine centrale, avec les difficultés énoncées ci-dessus. En conclusion ces deux stages se complétaient très bien, j’ai pu découvrir de nombreux services, de nombreuses prises en charges différentes. Il a peut être juste manqué un service d’éducation et de prise en charge à long terme des patients, type diabétologie. Je suis malgré tout, très satisfaite de ces stages. De la façon dont j’ai été accueillie, et rapidement intégrée à l’équipe, mais aussi de mon comportement, de mes connaissances que j’ai enfin pu mettre en pratique et de mon évolution tout au long des stages. 11 12 Lors de mon stage au CHU de Toulouse, j’ai découvert dans plusieurs services un problème récurrent : celui des troubles de la déglutition. Or la déglutition est une action vitale pour notre organisme car elle nous permet de nous nourrir, mais aussi de protéger les voies aériennes du passage éventuel de résidus. Ainsi, lorsque cette fonction est déficiente, il faut la rééduquer lorsque c’est possible, et dans le cas inverse, il faudra alors adapter l’alimentation aux capacités de déglutition du patient. C’est pourquoi la diététicienne a un rôle primordial dans ce type de dysfonctionnement. J’ai d’abord observé ces troubles dans un service de neurologie, le plus souvent ils étaient secondaires à un AVC (Accident vasculaire cérébral). Dans ce cas, la rééducation est parfois possible, ainsi la prise en charge est transitoire. Puis, je me suis rendue plusieurs semaines en gériatrie long séjour où, ces troubles sont généralement secondaires à des maladies type Parkinson ou Alzheimer, et donc, qui s’aggravent au cours du temps. La rééducation n’est dans ce cas, pas envisageable. Cependant dans les deux cas, la prise en charge diététique est, bien que différente, essentielle. C’est pour cette raison que j’ai décidé de traiter ce sujet. Au départ, je voulais traiter justement les différences de la prise en charge, mais j’ai finalement décidé de me concentrer sur une des deux prises en charge afin de la traiter de manière plus complète. Etant plus à l’aise en gériatrie, j’ai donc choisi la prise en charge des troubles de la déglutition en gériatrie long séjour, en me basant sur ce que j’ai pu découvrir à La Grave (le service gériatrique de longs séjours du CHU de Toulouse). Ainsi, après un travail sur le dépistage des troubles de la déglutition, nous verrons le rôle pilier qu’a la diététicienne, et enfin, le rôle des autres soignants. 13 I. Le dépistage des troubles de la déglutition 1. L’intérêt de la prise en charge 2. Le dépistage II. Le rôle de la diététicienne 1. Au niveau du service de soin - L’évaluation des besoins du patient - La formation du personnel 2. Liaison avec le service de restauration - Adaptation de la texture - Les enrichissements 3. Auprès du patient - Contrôle de l’efficacité et de la tolérance - La mise en place d’une nutrition entérale 4. Le mode de fonctionnement de La Grave III. Le rôle des autres soignants 14 1. L’intérêt de la prise en charge La déglutition est l’action de déglutir, d’avaler, autrement dit de faire passer le bol alimentaire (contenu de la bouche une fois mâché et mélangé à la salive) dans le pharynx, puis dans l’œsophage, et enfin dans l’estomac. La déglutition permet d’une part de nous nourrir, mais a aussi un rôle de protection des vois aériennes. Lorsque cette fonction est déficiente, on a donc un risque vital à long terme : Troubles de la déglutition Diminution des apports Fausses routes Manque énergétique Augmentation de la durée du repas Infection pulmonaire DENUTRITION 15 Il est donc essentiel de prendre en charge les troubles de la déglutition, ceux si élèvent le risque de mortalité de façon très significative. Dans les USLD (unité de soin longue durée) en gériatrie, ces troubles constituent la première cause de décès, et plus de 50% des sujets en institution font des fausses routes. Les troubles de la déglutition demandent une prise en charge multi-disciplinaire. On va trouver, entre autre : le médecin, l’infirmière, l’aide soignante, la diététicienne, l’ergothérapeute, le kinésithérapeute, l’orthophoniste et le psychologue. Tous ces soignants, doivent travailler en collaboration pour une prise en charge efficace. 2. Le dépistage Le dépistage des troubles de la déglutition est essentiel, dans de petites structures, la diététicienne peut-être amenée à former le personnel soignant à les reconnaître. Il constitue en effet la première étape de la prise en charge. De plus, dans les USLD, on ne peut pas se permettre de « passer à coté » d’un tel problème étant donné que les patients restent ici pour de longues périodes. Il faut d’abord être vigilant à certaines pathologies qui peuvent entraîner des troubles de la déglutition. Lors de l’entrée d’un nouveau patient, il est donc important pour la diététicienne de consulter le dossier médical pour voir s’il y a une pathologie à risque telle que : certains AVC (localisés au niveau du lobe frontal), la maladie de Parkinson, la sclérose en plaque, dans le cas de glossectomie (ablation de la langue), pharyngectomie, oesophagectomie, radiothérapie ORL… Ensuite, lors du repas, il faut être alerté par certains signes, qui peuvent être évocateurs, c’est donc important pour la diététicienne d’être présente lors de la prise des repas. Reflux d’aliments par le nez Gêne pour avaler Attention, si un ou plusieurs signes, risque de troubles de la déglutition Fuites alimentaires par la bouche Mastication perturbée 16 Toux au cours des repas Raclement de la gorge Cependant, il peut y avoir d’autres symptômes qui ne sont pas spécifiques mais qui doivent alerter l’équipe soignante : - . Diminution des prises alimentaires Amaigrissement, dénutrition, altération de l’état général Pneumopathies récidivantes Attention, risque de troubles de la déglutition Dès lors que l’on remarque un de ces signes, il faut alors alerter le médecin, qui en collaboration avec l’orthophoniste, diagnostiquera les troubles de la déglutition, ce qui entrainera alors une prise en charge pluridisciplinaire. 17 La diététicienne à un rôle essentiel dans la prise en charge, elle a un objectif principal : couvrir les besoins nutritionnels et hydriques du patient en préservant sa santé. Pour l’atteindre, elle dispose de deux moyens : adapter la texture aux possibilités du patient, et l’enrichir pour couvrir les besoins. Parfois, la mise en place d’une alimentation entérale peut s’avérer nécessaire ou indispensable. En USLD gériatrique, le travail de la diététicienne se situe à trois niveaux : - Dans le service de soin - Avec le service de restauration - Auprès du patient 1. Au niveau du service de soin Evaluation des besoins du patient La collaboration avec médecins et infirmiers permet à la diététicienne d’évaluer les besoins du patient, ils sont fonctions : - Des pathologies associées : diabète, HTA… - Du bilan biologique : carence en fer, hypoalbuminémie… - Des variations pondérales - Des données anthropométriques (poids, taille ...) Formation du personnel 18 A la Grave la diététicienne a aussi mis en place une formation pour les aides soignantes, pour une prise en charge optimale des troubles de la déglutition. Elle insiste sur plusieurs points : - Les repas doivent être pris dans le calme, pour que le patient puisse être concentré. On retrouve fréquemment la télévision allumée, le patient doit alors lever la tête, ce qui accentue le risque de fausses routes. - Le « verre canard » n’est pas indiqué, il est en effet inadapté car on ne peut pas contrôler le volume de liquide qui s’écoule dans la bouche. Or, les fausses routes peuvent survenir lorsque le volume délivré est trop important et dépasse les capacités fonctionnelles de déglutition. Lors de mon stage, des tests étaient réalisés concernant l’utilisation du verre à découpe nasale, il s’agit d’un verre qui présente une échancrure au niveau du nez. Ainsi le patient doit baisser la tête pour boire, ce qui évite le risque de fausses routes. Dans tous les essais, aucunes fausses routes n’ont été observées. Ce verre est une alternative à l’utilisation de la petite cuillère, les patients peuvent continuer de boire. Il a donc été décidé de l’introduire dans les services, mais il n’est pas systématiquement utilisé lors que c’est nécessaire, certaines personnes ne voulant pas changer leurs habitudes et on retrouve alors encore beaucoup de verres canards. - Les liquides doivent êtres épaissis, en respectant de manière précise la notice d’utilisation du produit utilisé. En effet, certains ont un petit délai avant d’épaissir, il ne s’agit donc pas de rajouter de la poudre systématiquement, la boisson sera après trop épaissie et imbuvable. La diététicienne a d’ailleurs réalisé des fiches pratiques (disponibles en annexes), que l’on retrouve dans tous les offices et qui expliquent de manière simple comment épaissir les liquides. 2. Liaison avec le service de restauration Cette liaison avec le service de restauration permet d’obtenir une alimentation adaptée, non seulement au régime prescrit par le médecin mais aussi conforme aux goûts, aux habitudes socio culturelles et aux possibilités de déglutition du patient. Ces 4 conditions sont 19 malheureusement parfois difficiles, voire impossible à respecter. Il faut alors privilégier l’une ou l’autre, c’est tout le problème : faut-il privilégier les préférences culinaires du patient afin qu’il mange, sachant qu’on peut avoir un risque de fausses routes ? C’est un dilemme récurrent dans les USLD en gériatrie, la décision se prend donc le plus souvent, en accord avec la famille. L’adaptation de la texture Il semble intéressant de voir l’influence des différentes textures sur la déglutition. Afin de choisir la plus adaptée. Les textures liquides : sont caractérisées par une viscosité et une adhésivité minimale qui permet un écoulement rapide le long du tube digestif. De ce fait, lorsque le reflexe de déglutition est retardé, des fausses routes surviennent. Il faut alors ralentir la glissé des liquides, en augmentant leur viscosité et en les épaississant plus ou moins selon les patients. A la Grave, dans le cas de trouble de la déglutition, les liquides sont systématiquement épaissis ! Les textures semis liquides correspondent aux liquides épaissis : jus de fruits épais, boissons épaissies, yaourts, potages mixés et les crèmes. Ils ont une adhésivité plus importante que celle des liquides, ainsi, leur vitesse d’écoulement laisse le temps nécessaire à l’activation du réflexe de déglutition, ils sont donc plus facilement avalés dans les cas ou ce réflexe est retardé. A la Grave, lors de troubles de la déglutition, ces différents aliments sont très intéressants, ils permettent de compléter la ration, et ainsi couvrir les besoins énergétiques des patients. Les textures semis solides correspondent aux flans, mousses, soufflés, légumes bien cuits tels que brocolis, carottes, tous les aliments de texture pâteuse homogène comme les purées et les aliments mixés. Ces aliments ont une viscosité importante, ils permettent la déglutition sans mastication préalable, une simple pression de la langue permet de les fragmenter. 20 A la Grave, lors de troubles de la déglutition, les patients recevront systématiquement un plat mixé à chaque repas, auquel l’équipe soignante ajoutera une portion de beurre. Selon les possibilités du patient, ce plat mixé est plus ou moins liquéfier. Les textures émiettées correspondent à la forme sèche des aliments moulinés, bien que les particules qui les constituent puissent être très fines (couscous, riz, salade verte), ils sont difficiles à avaler et sont à limiter car ils peuvent stagner dans la bouche et provoquer des fausses routes. Les textures solides correspondent aux aliments qui ne peuvent pas être avalés sans avoir été mâchés et insalivés. Ils sont donc totalement inadaptés lorsque la mastication et la salivation sont altérées. Dans ce cas, il est nécessaire que les aliments soient hachés, moulinés ou mixés, puis enrobés par un liant pour être avalés sans difficulté. Il faut donc choisir la texture adaptée aux troubles et aux possibilités du patient. On préférera l’une texture à l’autre suivant le dysfonctionnement (insalivation, retard du réflexe de déglutition, problème de mastication…) A La Grave, on commencera généralement par une texture moulinée, puis lorsque les troubles s’aggraveront, une texture semi solide, et on terminera par une texture semi liquide sous la forme d’un mixé, c'est-à-dire que la viande et le légume seront mélangés ensemble. Les enrichissements Lorsque des patients sont atteints de troubles de la déglutition, leurs apports alimentaires sont le plus souvent réduits, et il devient difficile de couvrir leurs besoins nutritionnels. L’enrichissement de certaines préparations va permettre, sans augmenter le volume total des repas, d’apporter un maximum d’énergie et de protéines. Cet enrichissement peut-être artisanal, c'est-à-dire que les cuisines de l’hôpital fabriquent des préparations enrichies. A la Grave, ils existent plusieurs produits : des entremets enrichis, des cakes enrichis, des potages enrichis (la composition est disponible en annexe). Ces derniers sont alors plus épais et peuvent convenir dans certains cas de troubles 21 de la déglutition aux liquides, il faut alors adapter le plateau repas à chaque patient selon ses possibilités. Si malgré tout, les apports alimentaires restent insuffisants, le recours aux complètements nutritionnels oraux (CNO) s’avère nécessaire. Les CNO actuellement disponibles sont variés tant dans leurs textures que dans leurs goûts. On trouve ainsi des boissons lactées hypercaloriques et/ou hyperprotéinées, des compotes hypercaloriques, des crèmes desserts hypercaloriques et/ou hyperprotéinées. Ces préparations peuvent être avec ou sans fibres et lactose selon les besoins des patients. On préférera un CNO avec fibres/lactose si le patient est constipé, et l’inverse si celui-ci a de la diarrhée. Il est préférable de mettre en place ces compléments lors des collations ou en fin de repas, mais ils sont souvent très appréciés par les patients et constituent parfois leur seule source alimentaire. En gériatrie, même si les patients ne consomment que leurs desserts, ou alors les consomment avant ou en même temps que le plat, ce n’est pas un problème. Le plus important est de les faire manger ; peu importe l’ordre du repas. Afin de couvrir les besoins, on va donc enrichir l’alimentation, mais aussi la fractionner, en mettant en place des collations, le matin, l’après midi, voire même le soir si nécessaire. En fractionnant l’alimentation, on permet aux patients de couvrir leurs besoins. Souvent ils sont très fatigués lors du repas et ne consomment pas tout le plateau, on peut alors remettre dans l’après midi, le dessert qui n’a pas été consommé le midi. Epaississement de tous les liquides Il est primordial d’épaissir constamment TOUS les liquides donnés au patient afin d’éviter la survenue de fausse routes. Il existe sur le marché trois types de produits : - Des poudres épaississantes que l’on rajoute dans presque tous les liquides. Leur reconstitution doit se faire en respectant strictement les quantités notées sur l’emballage, il ne faut ni que le liquide soit trop épais, ni trop liquide. Il est préférable de choisir un produit amylase résistant, ainsi, le liquide épaissie ne se reliquéfie pas au contact de la salive. On peut de cette manière épaissir de l’eau, mais aussi du sirop et des jus de fruits, ce qui permet de varier les arômes. Deux produits ne seront pas épaissis de cette manière, il s’agit d’une part de la soupe, qui s’épaissira plutôt avec de la purée et d’autre part du lait et des CNO lactés qui s’épaissiront avec de la céréale. 22 La diététicienne doit donc veiller à choisir des CNO adaptés, car tous ne peuvent pas s’épaissir. -Des boissons épaissies prêtes à l’emploi, qui peuvent être sucrées ou édulcorées. A La Grave, on utilise peu ces produits, étant donné que l’épaississement artisanal est tout aussi efficace (s’il est bien réalisé), et moins cher. - Des céréales pour le petit déjeuner et le goûter qui seront choisies de préférence dans une gamme spécifique à la personne âgée (enrichie en fibres, calcium…) De cette manière, on peut épaissir tous les liquides, et ainsi couvrir les besoins hydriques des patients, tout en les protégeant du risque de fausses routes. Leur épaississement demande une certaine main d’œuvre, qu’il est parfois difficile d’avoir dans le milieu hospitalier. C’est pourquoi certains patients ne reçoivent pas par exemple leur verre d’eau épaissie dans l’après midi, alors que la température à l’extérieure est très élevée. La diététicienne de la Grave était, lors de mon stage, en train de chercher un moyen pour que toutes les boissons et collations puissent être données aux patients. 3. Auprès du patient Contrôle de l’efficacité et de la tolérance La visite du patient au moment du repas permet de contrôler l’efficacité et la tolérance de cette nutrition. Etre présent à ce moment, permet de voir réellement ce qui se passe lors du repas, et avoir des informations qu’il est souvent difficile d’obtenir lorsqu’on l’a demande par la suite à l’équipe médicale. Contrôler l’efficacité des repas est essentiel, il faut alors suivre la courbe de poids, mais aussi calculer l’apport calorique des repas : pourquoi laisser en place une alimentation qui ne convient pas au patient, et qu’il ne mange pas ? Dans ce cas, la diététicienne doit alors 23 informer l’équipe médicale et chercher ensemble, les raisons de cette perte de poids ou d’un apport calorique insuffisant, et ainsi trouver des alternatives. Le contrôle de la tolérance est tout aussi important, d’une part concernant la tolérance digestive et notamment dans le cas de diarrhée, il faut alors jouer sur les produits ou les préparations pauvres en fibres et lactose, qui pourront réguler le transit intestinal. D’autre part, il ne faut pas négliger la tolérance psychologique, lorsque ce type d’alimentation est transitoire, c’est plus simple, mais lorsque cela doit se poursuivre, il faut stimuler et innover, ce qui est délicat dans le milieu hospitalier… La mise en place d’une nutrition entérale Bien que l’alimentation per os soit le mode d’alimentation à privilégier en tout temps, lorsque celle-ci devient impossible, que le risque d’étouffement est trop grand ou que le patient ne couvre pas ses besoins nutritionnels, il faut alors envisager un recours partiel ou total à l’alimentation artificielle. L’équipe se réunit alors pour examiner le dossier du patient et voir les alternatives possibles. L’alimentation par entérale est rapidement écartée (sauf cas rare) elle comporte trop de risques et n’est pas envisageable sur du long terme, ce qui est le cas en gériatrie long séjour. Par contre, une alimentation entérale peut-être mise en place, les soignants débattent alors sur les avantages et les inconvénients de cette nouvelle alimentation. Le principal problème est le dilemme : plaisir du patient / risque pour sa santé. Lorsque le médecin décide de mettre en place une nutrition entérale, celle-ci peut être exclusive, ou en complémentation de l’alimentation orale selon les patients. Le plus souvent, c’est une sonde de gastrostomie qui est posée. La diététicienne choisira alors quelle est la solution nutritive a utiliser, elle sera fonction de plusieurs facteurs, la capacité de digestion et d’absorption du tube digestif, des pathologies associées, des besoins nutritionnels et hydriques. 4. Exemple de La Grave 24 A La Grave, la diététicienne rencontre fréquemment des patients atteints de troubles de la déglutition. C’est pour cette raison qu’elle a mis en place une prise en charge spécifique enregistrée sur le logiciel de prise de commande des repas : DATAMEAL. Ce paramétrage correspond à un régime sans liquide, texture mixée. Il comprend aux 2 repas principaux et au petit déjeuner REPAS Plat Protéines (g) Calories (Cal) santé + 10g beurre Un entremet enrichi 25 440 (fait maison) 1 compote 200 ml de boisson 8 - 200 80 30 200 ml de lait entier 30g de céréales 7 130 instant (pour 6 120 sucre 15 g de poudre de - 90 lait ½ écrémé 6 50 85g 1900 Cal Un plat mixé : repas Petit déjeuner épaissi épaissir le lait et l’enrichir) 10g beurre + 10g Total sur la journée Le petit déjeuner est très riche, l’équipe s’est en effet aperçue que c’était le repas le plus consommé par les personnes âgées, c’est pourquoi la diététicienne a mis en place un tel enrichissement. Le goûter est discuté en fonction des capacités du patient, il est personnalisé selon chacun. 25 De cette manière, on couvre les besoins des personnes âgées, tout en assurant leur protection par rapport à leurs troubles. Mais la diététicienne lorsque c’est nécessaire va prendre en charge de façon personnalisée les patients, afin de couvrir les besoins de tous. Elle va, par exemple, mettre en place des enrichissements et collations si les besoins sont supérieurs, adapter le plateau repas à certaines pathologies, le modifier selon les goûts si nécessaire. 26 Comme nous l’avons dit précédemment, la prise en charge des patients atteints de troubles de la déglutition est multidisciplinaire, chaque soignant a un rôle bien défini. 1. L‘aide soignante L’aide soignante intervient en premier lieu, la connaissance du patient, la gestion de l’environnement et de l’installation du malade permettent de diminuer les risques de fausses routes. Elle a d’abord un rôle dans l’environnement de la prise alimentaire, celui-ci doit être calme, sans distraction pour ne pas perturber le patient. Ensuite, elle doit être vigilante d’une part à l’installation du patient, et d’autre part à sa propre installation lorsque le malade n’est pas autonome pour les repas. 2. L’infirmière L’infirmière agit dans la prise des médicaments, elle vérifie que les traitements sont biens pris, et dans le cas contraire, alerte le médecin afin de voir si une autre forme ne serait pas plus adaptée. A la Grave, les comprimés sont théoriquement pilés, puis incorporés dans un dessert sucré. En fait, il est préférable de mélanger un peu du dessert avec le comprimé dans un récipient différent, pour ne pas modifier le goût de tout le dessert. Cependant, ce n’est pas toujours le cas, on retrouve fréquemment des médicaments directement incorporés dans les desserts alors que ceux-ci n’ont même pas été a moitié mangés, le traitement n’est donc qu’à moitié pris. 3. Le médecin Le médecin va poser et annoncer le diagnostique, il va aussi mettre en place le traitement médicamenteux nécessaire. 27 4. L’orthophoniste L’orthophoniste va identifier le trouble dont il s’agit, puis mettre en place un suivi au cours du temps afin de voir l’évolution de celui-ci. 5. L’ergothérapeute. L’ergothérapeute veille à maintenir l’autonomie des patients le plus longtemps possible lors de la prise de repas, il intervient alors sur différents points. D’abord, un positionnement correct du patient au fauteuil, puis l’utilisation d’aides techniques, comme des couverts ergonomiques qui permettent au patient de se nourrir seul, avec le minimum de risque. 6. Le kinésithérapeute Le kinésithérapeute met en place une rééducation une fois le trouble identifié, mais en gériatrie, il s’agit surtout de problèmes cognitifs, la rééducation est donc difficile. Il va alors maintenir le plus longtemps possible le bon positionnement du tronc et de la tête, tout en travaillant la respiration. 7. Le chirurgien dentiste Le premier temps de la mastication est indispensable pour l’élaboration du bol alimentaire. Si le patient souffre d’un mauvais contact dentaire, les aliments ne pourront pas être correctement broyés et mélangés à la salive, ainsi il y a un risque. Le chirurgien dentiste va donc mettre en place des prothèses dentaires, ou les adapter si nécessaire pour permettre une mastication correcte. 8. Le psychologue Le psychologue aide et soutient le patient et sa famille dans ses difficultés. 28 29 30 Introduction IV. RAPPEL DE PHYSIOLOGIE. a. Physiologie du gros intestin b. Le cancer du colon V. Cas de monsieur E. : Prise en charge diététique après une colectomie totale. a. Histoire du patient b. Histoire de la maladie c. Hospitalisation d. Régime pré opératoire e. Opération f. Période post opératoire avant la réalimentation g. Réalimentation h. Régime de sortie Conclusion 31 g L’annonce d’un cancer est toujours une épreuve bouleversante pour une personne atteinte mais aussi pour son entourage, ce type de pathologie entraîne en effet des modifications importantes. Aujourd’hui, l’incidence des cancers ne cesse d’augmenter, pour plusieurs raisons. D’abord le vieillissement de la population, mais aussi les modifications de notre mode de vie, et enfin les améliorations technologiques qui permettent un meilleur dépistage. Lors de mon stage au Centre Alexis Vautrin, j’ai eu l’occasion de découvrir de nombreuses prises en charge différentes de cancers : par leurs localisations, les personnes atteintes, les évolutions, mais aussi les différents traitements. Dans tous les cas, on peut remarquer que la diététique a une place, plus ou moins importante. Elle joue un rôle dans la préparation à une radiothérapie, pour limiter la dénutrition, pour permettre une alimentation plaisir en soins palliatifs, lors des différentes réalimentations. J’ai alors décidé de traiter un cas de chirurgie digestive et plus précisément, une colectomie car la diététique est dans ce cas essentielle, que ce soit à court terme en période pré ou post opératoire, mais aussi à long terme car certaines modifications du régime alimentaire seront à vie. D’autre part, j’ai choisi cette pathologie car les cancers du côlon sont, avec ceux du rectum, les plus fréquents : on note en effet 30 000 nouveaux cas et 15 000 décès par an pour ces deux cancers. Le cas de Mr. E. me semblait très pertinent, car il montre bien qu’il ne suffit pas de suivre les schémas « types » pour que la réalimentation se passe bien, que la pratique est parfois différente de la théorie. D’autre part, il met bien en avant l’incidence qu’une telle pathologie peut avoir sur le moral d’une personne, et l’importance de la prise en charge psychologique. C’est pourquoi, après avoir rappelé quelques notions de physiologie et de cancérologie du côlon, nous verrons sa prise en charge à travers le cas d’un patient : Mr E. 32 1. Le gros Intestin La digestion est la fonction qui permet de dégrader les aliments en éléments simples qui seront, après absorption digestive, utilisés soit pour leur pouvoir énergétique, soit comme éléments de base de construction plastique. De nombreux organes jouent un rôle dans la digestion, nous allons détailler plus particulièrement celui qui nous intéresse : le côlon. Le gros intestin, constitue la partie distale du tube digestif. Celui-ci mesure en moyenne 150 cm et, est divisé en plusieurs segments, avec, à partir de l’iléon : le caecum, l’appendice vermiforme, le côlon, le rectum et le canal anal. Le côlon est lui-même divisé en plusieurs parties : le côlon ascendant, le côlon transverse, le côlon descendant et enfin le côlon sigmoïde qui débouche dans le rectum. SCHEMA Intéressons nous surtout à l’aspect fonctionnel du côlon, afin de connaître les données diététiques auxquelles il faudra être vigilant dans le cas d’une ablation du colon, c'est-à-dire une colectomie. D’un point de vue fonctionnel on peut diviser le côlon en deux parties séparées par le côlon transverse. On aura alors : le côlon proximal, et le côlon distal. Le côlon proximal (le caecum et le côlon ascendant) joue un rôle majeur dans l’absorption de l’eau et des électrolytes, mais aussi dans la fermentation des sucres non digérés. Le côlon distal (descendant, sigmoïde, rectum) intervient surtout dans l’entreposage et l’évacuation des selles. 33 Pour résumer ses principales fonctions, le côlon n’est pas un organe vital, mais il contribue de manière non négligeable au bien-être des humains. Il permet : - La concentration des matières fécales par la réabsorption de l’eau et des électrolytes. En effet, 1 litre d’eau pénètre par jour dans le côlon, mais 800 ml sont réabsorbés au cours du transit à l’intérieur de ce tube. - L’entreposage et l’évacuation maîtrisée des selles, ce qui permet la continence et donc un réel bien-être. - Il règne dans le côlon une activité bactérienne très importante avec la dégradation des glucides et protéines non digérés en produits qui peuvent être excrétés dans les fécès ou absorbés, ils constituent dans ce dernier cas un apport énergétique pour l’organisme (jusque 5% de l’apport énergétique total). On note aussi la synthèse de certaines vitamines du groupe B et de la vitamine K. 2. Le cancer du côlon Définition Le cancer du côlon est, avec celui du rectum, le plus fréquent. C’est un adénocarcinome* développé à partir d’une lésion bénigne : l’adénome*. Cause Le risque de développer un cancer colorectal dépend de l’environnement, notamment alimentaire, mais il y a aussi un caractère héréditaire et enfin, il existe certaines maladies favorisantes, principalement la rectocolite hémorragique*. La responsabilité de l’environnement est suggérée par les études épidémiologiques, les résultats mettent alors en cause un apport calorique important et une vie sédentaire. A l’inverse, la consommation de fibres aurait un rôle protecteur. On distingue pour les sujets, 3 niveaux de risque : 34 - Le risque moyen : qui correspond à celui de la population générale. Il devient important à partir de 50 ans. - Le risque élevé : qui correspond aux sujets qui ont un antécédent personnel de cancer colorectaux ou qui ont eu un parent du premier degré atteint. Le risque est multiplié par 4 par rapport à la population générale. - Le risque très élevé : qui correspond aux cancers héréditaires, deux affections héréditaires autosomiques sont en cause : la polypose rectocolique hémorragique et le syndrome de Lynch*. Les symptômes Le cancer du côlon peut se développer pendant une longue période sans manifestations particulières. Lorsque les signes ou symtômes apparaissent, ils sont alors vagues et peuvent être confondus avec ceux de troubles très courants. On peut alors avoir : présence de sang dans les selles, malaise gastrique divers, alternance diarrhée / constipation, douleur abdominale, nausée, anémie. Par ailleurs, on va observer les signes généraux des cancers : asthénie, amaigrissement, anorexie. Enfin, de nombreux cancers du côlon sont détectés lors des complications de celui-ci, qui sont le plus fréquemment : une occlusion intestinale par obstruction ou une perforation colique. Traitement : Plusieurs traitements sont possibles : - La chirurgie : une colectomie est réalisée à chaque fois que c’est possible. Suivant la position de la tumeur, l’exérèse sera plus ou moins étendue, et on aura soit un rétablissement de la continuité, soit la pose d’un anus artificiel*. Lorsque la colectomie est impossible, on ne peut faire qu’un geste palliatif de dérivation destiné à assurer le transit intestinal. 35 SCHEMA - La chimiothérapie : elle fait preuve de son intérêt lorsque les ganglions sont envahis et peut être prescrite après une chirurgie. Conséquence diététique d’une colectomie : Les conséquences des résections intestinales et leurs prises en charge dépendent du siége, de l’étendue de la résection, et de l’état de l’intestin restant. Dans le cas d’une colectomie totale, le côlon ne peut plus assurer ses différentes fonctions. Il faudra donc veiller à : - Une hydratation et un apport en sodium suffisant. - Fractionner l’alimentation étant donné la diminution du stockage des matières fécales. - L’apport qualitatif des aliments. Certains aliments, plus complexes à digérer, sont à éviter dans un premier temps. - Un apport suffisant, voire la mise en place d’une supplémentation, pour les vitamines du groupe B et la vitamine K. - Un apport calorique suffisant pour éviter toute dénutrition. Une telle opération est en effet à risque : on peut observer une baisse des apports spontanés per-os (douleur, retentissement psychologique de l’opération), mais on a en parallèle une augmentation des besoins, notamment protéiques, pour permettre une bonne cicatrisation. 36 1. Histoire du patient Mr E. est un homme de 63 ans il est marié et a deux enfants. Il est retraité et prend tous ses repas à son domicile, c’est sa femme qui cuisine. Son poids habituel est de 98kg pour 1m84, soit un IMC* de 28.9 kg/m², ce qui correspond selon la classification de l’OMS à un surpoids. Il a pris du poids au cours du temps, en diminuant son activité physique, mais celui-ci est stable depuis environ 10 ans, il se sent bien dans son corps et n’a jamais souhaité maigrir. Au niveau des antécédents hygiéno-diététiques, on note chez ce patient une consommation très rare d’alcool et pas de consommation de tabac. Concernant l’activité physique, il aime jardiner et pratique en moyenne une heure de marche par jour. A propos des antécédents médicaux, Mr E. a déjà eu : - Une résection de la prostate due à son hypertrophie à cause d’un adénome. - Une chirurgie pour maladie de Dupuytren* (chirurgie de la main) - Un RGO* - Une dépression il y à 10 ans lors de l’inondation de sa maison. Mr E. a un frère qui a présenté un cancer du côlon à l’age de 30 ans et une sœur qui, elle a développé des polypes coliques. Les médecins posent donc l’éventualité d’un syndrome de Lynch. Lors de mon stage, des examens immuno-histochimiques étaient en cours de réalisation. 2. Histoire de la maladie Suite à des épisodes répétés de constipation, Mr. E. est amené à réaliser un bilan digestif endoscopique le 9 avril. La gastroscopie est sans particularité, mais la coloscopie 37 révèle un cancer du colon transverse avec un gros polype* sigmoïdien et un petit polype caecal. Il n’y a pas de métastase. Les médecins pensent donc d’abord réaliser une colectomie subtotale le 11 mai prochain avec une iléostomie de décharge, c'est-à-dire un abouchement de l’iléon à la peau pour permettre l’évacuation des selles. 3. Hospitalisation Mr E. rentre au CAV le matin du 10 mai, son opération est prévue pour le lendemain. Lors de la première rencontre, il apparaît comme un homme très anxieux, il ressent l’opération comme une mutilation, il faut le rassurer constamment. Il dit avoir diminué ses prises alimentaires par manque d’appétit à cause de sa maladie. Ce patient a en ce moment une selle par jour, il a constamment des douleurs abdominales. Une échelle du risque d’escarres* a été réalisée, le score est de 14, il s’agit donc d’un patient à risque (le détail est disponible en annexe), il faudra veiller à ce qu’il ne reste pas sans cesse alité et que l’apport protéique soit suffisant afin d’éviter toute complication. Mr E. pèse 95 Kg, soit 3kg de moins depuis le diagnostic de son cancer. On note alors une perte de poids de 3% en 15 jours*. Son albuminémie* ce jour est de 41g/l, ce qui est une valeur normale. On ne parle donc pas de dénutrition pour monsieur E. Une enquête alimentaire a été réalisée afin de connaître les habitudes alimentaires de cet homme, afin de savoir si son comportement alimentaire était « à risque ». Elle permet en outre, de connaître monsieur E, d’établir un premier contact avec lui et donc assurer un meilleur suivi. . Cette enquête a été calculée grâce au logiciel PROFIL qui utilise la table de composition du CIQUAL. On obtient alors les résultats suivants (l’enquête détaillée est disponible en annexe). Cette anamnèse semble fiable et utilisable, bien que les résultats puissent varier de 30%, elle nous donne quand même une idée de l’alimentation de Mr E. 38 /jour Energie Valeur 2352 Cal Valeur normale D’après la formule Commentaire Mr E. a un régime de Harris et normo calorique, il Benedict* les besoins répond aux besoins de Mr E sont de 2300 de son organisme. Protides 83g soit 14% de l’AET* Cal 12-15% de l’AET Mr E. a un régime Lipides 91g soit 34% 30-35% de l’AET protidique normal Mr E. a un régime 50-58% de l’AET lipidique normale Mr E. a un apport en Glucides 294g soit 50% de l’AET glucide qui se situe dans la fourchette inférieure. Alcool Fibres Consommation très rare 13g >25g Consommation Apport 1L 1.5L-2L insuffisante en fibres Consommation hyrique insuffisante . Dans ce tableau, on a donc le détail des principaux nutriments et de ceux qui peuvent avoir une incidence dans le cancer du côlon, on peut donc voir si Mr E. possède des facteurs favorisants. D’après les résultats, il a principalement trois facteurs de risques, d’abord son surpoids, puis sa consommation en fibres qui est trop faible. Les fibres ont en effet un rôle protecteur vis-à-vis du cancer du côlon, elles permettent d’accélérer le transit et donc de limiter le contact de la muqueuse colique avec les éléments carcinogènes. Enfin, sa consommation en eau est elle aussi insuffisante, ce qui diminue donc le volume des selles et donc le transit. N’oublions pas cependant que le facteur génétique est déterminant, surtout qu’il s’agit peut-être d’un syndrome de Lynch. Cependant, le reste de l’enquête alimentaire de Mr E. est satisfaisante, il se situe bien dans les valeurs normales. 39 De plus, grâce à cette enquête, on a pu connaître les principaux dégouts de Mr E, qui concernent surtout les légumes verts et les crudités, ce qui est intéressant par rapport à sa future colectomie, ce seront les principaux éléments interdits. 4. Régime pré-opératoire Le régime pré-opératoire est un régime sans résidus, afin de limiter la fraction alimentaire non digérée dans l’intestin. Ce régime permet d’obtenir la vacuité du côlon pour l’opération et faciliter ainsi le travail des chirurgiens. Il est normalement réalisé sur 3 jours avant l’opération, mais Mr E. n’est rentré qu’un jour avant et il ne l’a pas réalisé chez lui car on « ne l’avait pas prévenu ». Après interrogation du personnel soignant, il n’est rentré qu’un jour avant par manque de place, mais on ne sait pas pourquoi il n’a pas été prévenu. Le principe de ce régime repose sur l’exclusion de certains aliments : les fruits et légumes sous toutes leur forme, les céréales complètes et leur dérivées. Il s’agit aussi de privilégier les techniques culinaires simples. Au CAV, on supprime le lactose, ce qui n’est pas systématique dans chaque structure, on utilise à la place un lait délactosé (AL110) pour prévenir un certain déficit en lactase. Par contre, contrairement à d’autres endroits, les fromages sont conversés, ce qui semble judicieux car ceux si sont très pauvres en lactose qui est en effet transformé en acide lactique par les ferments lactiques. Le détail de ce qu’a consommé Mr E. au cours de l’hospitalisation est disponible en annexe 5. Opération (le compte rendu opératoire est disponible en annexe) SCHEMA L’opération a eu lieu le 11 mai, contre toute attente, c’est une colectomie totale qui a été réalisée, avec une anastomose iléo rectale (abouchement de l’iléon au rectum) et une iléostomie provisoire en amont de l’anastomose. Cette dernière est mise en place afin que l’anastomose puisse bien cicatriser, dans quelques temps, les chirurgiens réopéreront pour supprimer l’iléostomie et la continuité sera rétablie. Monsieur E. est bien entendu à jeun ce jour, il ne reçoit pas non plus de nutrition entérale car il faut que le tube digestif soit au repos. Après consultation du dossier infirmier, 40 celui-ci ne reçoit que 2L de Bionolyte 5%, il n’y a pas de nutrition parentérale* mise en place. Il s’agit donc de savoir pourquoi. Après interrogation du médecin, il explique qu’il n’en met pas en place car la réalimentation va, selon lui, être rapide. Il est donc quand même intéressant de connaître la composition du Bionolyte 5%*, après multiples recherches, celui-ci apporte de l’eau, des électrolytes (il faut bien évidemment éviter que le patient se déshydrate) et aussi du glucose. Soit un apport de 400 calories au total, ce qui est bien en dessous des besoins de Mr E., qui sont de 2300 calories. 6. Période post opératoire avant la réalimentation La réalimentation est décidée par le médecin, en général après reprise des gaz et du transit. Il faut laisser le tube digestif au repos pendant plusieurs jours pour permettre une bonne cicatrisation. Concernant Mr E, elle aura lieu le 15 mai, soit 4 jours après l’opération. Le 12 mai, le lendemain de l’opération, Mr E a de la fièvre, et se plaint de douleurs abdominales il est très fatigué et très déprimé par le fait que sa colectomie soit totale, il se sent vraiment « soumis et inutile ». Dès ce jour, on retrouve dans la poche de stomie des selles sero sanglantes. Du 12 mai au 14 mai, Mr E. n’est pas alimenté, il reçoit quotidiennement 2 litres de Bionolyte 5%, soit 400 Cal par jour, ce qui est nettement insuffisant pour couvrir ses besoins. Par ailleurs, Mr E. ne reçoit pas de protéines, qui pourraient nettement aider pour la cicatrisation. On peut alors calculer le déficit calorique depuis le 11 mai. Les besoins de Mr E. étant de 2300 calories, il aurait dû recevoir 9200 Cal. Il en reçoit avec le Bionolyte 5%, 400 Cal par jour soit 1600 Cal. Soit un déficit de 7600 Cal. Une nutrition parentérale n’aurait peut-être pas couvert les besoins, mais aurait largement diminué ce déficit. 7. Réalimentation post opératoire Le 15 mai, Mr E. commence sa réalimentation, théoriquement, elle devrait être la suivante : Rex = le xème jour de réalimentation. 41 RE1 : Bouillon clair – yaourt ou compote RE2 : Potage – Dessert RE3 : Potage – Féculent – Dessert – Pain RE4 : Potage – Viande – Féculent – Dessert – Pain. C’est donc une réalimentation sur la base d’un sans résidus, qui devrait ensuite s’élargir sur un sans fibres stricts puis, au cours du temps, vers un sans fibres larges. La réalimentation est détaillée dans le tableau suivant : 8. Régime de sortie La réalimentation se passe bien, l’aspect des selles est correct et Mr E. a appris a changer ses poches seul, il se prend en main et est aujourd’hui autonome. Sa sortie est prévue le 26 mai dans la matinée. La veille, nous allons donc le rencontrer pour lui expliquer son régime de sortie. Sa femme n’est malheureusement pas là et il n’y aura pas de possibilité de s’entretenir avec elle avant la sortie, or, c’est elle qui cuisine à la maison. Mr E. est très heureux de sortir, il a retrouvé le sourire et même un peu d’humour. Sa sortie se fera sous un régime sans fibres larges, c'est-à-dire qu’il doit dans un premier temps éliminer de son alimentation les légumes et fruits crus, secs, fibreux et à goûts forts, mais aussi les céréales complètes. On lui explique alors qu’il pourra en réintroduire certains progressivement, mais un à un. De cette manière, s’il y a une rechute, on connaîtra celui qui en est la cause. Il est d’ailleurs préférable de commencer la réintroduction par des légumes cuits en purée puis des fruits cuits (type pomme au four sans peau) On donne à Mr E. des conseils généraux : prendre son temps pour manger, faire 3 repas par jour, mais aussi des collations dans la matinée et l’après midi. Pendant l’hospitalisation, on a pu remarquer a plusieurs reprises que Mr E. ne buvait pas assez, on lui explique une nouvelle fois que c’est important et surtout pourquoi, car son côlon qui a été enlevé réabsorbait l’eau, maintenant il ne peut plus et l’eau est évacué dans la poche, c’est pour cela que ses selles sont liquides. Il dit comprendre que c’est important mais n’arrive pas à penser à boire. On lui conseille donc de prendre une grande bouteille qu’il gardera pour lui, et devra la boire dans la journée. 42 Pour que les conseils restent ancrés dans le temps, un petit livret lui est remis (disponible en annexe), en plus des conseils oraux. Mr E. était en effet tellement excité par sa sortie, qu’il n’était pas très attentif. De la même manière, on lui donne le numéro de téléphone des diététiciennes du CAV. Ainsi, s’il a le moindre problème par rapport à l’alimentation ou si sa femme veut des renseignements supplémentaires, ils seront renseignés par des sources fiables. Pour éviter toute carence, Mr E. est supplémenté en Fer et vitamines à sa sortie, sous forme médicamenteuse. A ce jour, le patient pèse 85Kg, soit 10 kg de moins depuis le premier jour de l’hospitalisation, c’est à dire une perte de poids de 10.5% en 15 jours, on peut ici parler de dénutrition sévère. Cette perte de poids connaît plusieurs facteurs. D’abord la période sans alimentation après l’opération, puis les difficultés lors de la réalimentation qui nous ont obligé à la stopper. On peut alors se demander si le fait de ne pas mettre en place de nutrition parentérale était judicieux ou non. Une albumine a été réalisée à la date du 20 mai, celle-ci est de 37g/L, elle a diminué mais se situe toujours dans les valeurs normales (qui vont de 35 à 50g/L). Cependant, il faut savoir que son temps de demie vie est de 21jours, elle ne permet donc pas ici de voir le réel impact nutritionnel. Il aurait pu être intéressant de doser la préalbumine (transthyrétine) qui elle, a une demie vie de deux jours et qui est donc un marqueur plus réactif de la dénutrition. Celle-ci devait être au départ dosée deux fois par semaine, pour assurer un suivi maximum, malheureusement elle n’a jamais été dosée. Malgré tout, Mr E. sort heureux, il semble « en forme » par rapport à la façon dont on a pu le voir abattu quelques jours auparavant. Il reviendra dans 3 semaines pour une chimiothérapie. 43 A travers ce cas de malade, on a pu voir l’importance de la prise en charge diététique dans le cas d’un cancer du côlon, et surtout d’une colectomie totale. On peut aussi mettre en évidence la différence entre la théorie et la pratique, en fait, il faut adapter chaque réalimentation à chaque patient, et parfois avec plusieurs tentatives. Par ailleurs, nous avons aussi pu mettre en avant le retentissement psychologique d’une telle opération, il ne faut jamais oublier qu’en tant que diététicienne, nous nous occupons d’êtres humains, il faut adapter ses propos à chaque personne, selon ses connaissances, son vécu, son état physique et psychologique. Lors de la prise en charge de ce malade, j’ai beaucoup apprécié les différents échanges que j’ai pu avoir avec lui mais aussi avec le personnel soignant, ils ont été plus qu’enrichissants. Malheureusement, ce qui manque à cette étude de cas pour la compléter est le suivi du patient après sa sortie. Il devait en effet revenir 3 semaines plus tard pour une chimiothérapie mais je n’étais plus en stage au CAV, alors qu’il aurait été très intéressant de voir l’évolution du patient, pour répondre à mes différentes interrogations : - A-t-il repris du poids ou continuer d’en perdre ? - A-t-il un transit régulier ? - A-t-il tenté de réintroduire des aliments ? Lesquels ? - Comment s’est-il habitué à son nouveau mode de vie ? 44 45 46 Adénome : tumeur bénigne qui peut toucher une glande comme le fois, le pancréas, la prostate, les seins… ou alors certaines muqueuses (utérus, côlon, rectum, bronches…). Adénocarcinome : tumeur maligne développée aux dépens d'un épithélium glandulaire. AET : Apport énergétique total. Anus artificiel : désigne une colostomie ou une iléostomie, c'est-à-dire un abouchement du colon ou de l’iléon directement à la peau permettant l’évacuation des selles. Bionolyte G5 : Solution pour perfusion, composition du Bionolyte 5% (d’après Le Vidal) : Glucose monohydrate : 55g/l, chlorure de potassium : 2g, chlorure de sodium : 4g. Dupuytren (maladie de) : maladie de la membrane situé au niveau des tendons de la main. Elle entraine une contraction et une flexion irréductible et progressive des doigts. Escarre : Destruction locale plus ou moins importante d'un tissu, due à une diminution de l'irrigation sanguine suite à un processus ischémique. Harris et benedict (formule de) : elle permet de calculer le métabolisme de base. La voici pour les Hommes : Homme = 13,7516 x Poids(kg) + 500,33 x Taille(m) - 6,7550 x Age(an) + 66, 473 On peut ensuite calculer les besoins énergétiques journaliers en multipliant le résultat obenu par le niveau d’activité physique. IMC : désigne l’indice de masse corporelle également appelé indice de quetelet. Il se calcule selon la formule suivante : POIDS / (TAILLE²) Le poids s’exprime en Kilogrammes et la taille en mètres. L’OMS a mise en place une classification selon le résultat obtenu : Classification Indice de masse corporelle (kg/m2) 47 Maigreur extrême Moins de 16 Maigreur Poids normal Moins de 18,5 18,5 à 24,9 Surpoids Obésité, classe 1 (obésité modérée) 25,0 à 29,9 30,0 à 34,9 Obésité, classe 2 (obésité sévère) 35,0 à 39,9 Obésité, classe 3 (obésité morbide) 40 ou plus Lynch (syndrome de) : Aussi appelé cancer colorectal sans polypose. Il est responsable de 1 à 3% des cancers colorectaux. Ce syndrome est souvent associé à d’autres localisations néoplasiques extra coliques (estomac, ovaire). Il est suspecté en présence de 4 critères, dits critères d’Amsterdam : - 3 parents au moins atteints d’un cancer colorectaux - un des parents au moins est uni aux deux autres par un lien de parenté du premier degré. - deux générations sont atteintes. - un des parents a eu un cancer avant 50 ans. Nutrition entérale : thérapie de substitution de l'alimentation orale ; permet de réaliser un apport nutritionnel par sonde directement dans l'un des sites suivant : estomac, duodénum, jéjunum. Nutrition parentérale : Apport de substrat par voie veineuse périphérique ou centrale. Polype : tumeur bénigne se développant sur les muqueuses. Rectocolite hémorragique : maladie inflammatoire du colon et du rectum qui évolue par poussées successives. RGO : Reflux gastro-oesophagien : il s’agit de la remontée du contenu de l’estomac dans l’œsophage. 48 1ère partie : Livres : - A-F. CREFF. Manuel de diététique en pratique médicale courante, 5ème édition, Masson, 2004. - GAUDREAULT M. Intervention du nutritionniste en dysphagie, 1996. - GUATTERIE M., LOZANO V. La déglutition et les dysphagies, CHU Bordeaux, 2006. Cours : - PHILIPPE Véronique. « Module S4M5 », Les compléments nutritionnels oraux. - PHILIPPE Véronique. « Module S4M5 », La nutrition entérale. - PHILIPPE Véronique. « Module S4M5 », Les textures. Sites web : - [http://www.lns-nutrition.fr/fr/delical.php] « Nutrition clinique orale », 2009. [EN LIGNE] Consulté le 27.06.09 - [http://www.afssa.fr/TableCIQUAL] « Composition nutritionnelle des aliments », 2008. [EN LIGNE] Consulté le 27.06.09 Film : - « Prévention des troubles de la déglutition au sein du Gérontopôle Pr B. Villas », Unité de long séjour La Grave, 2008. 49 2nde partie : Livres : - L. SHERWOOD, A. LOCKHART. Physiologie humaine, 2ème édition, De Boeck, 2006. - P. Clive, M. Curtis, M. Sutter, B. Hoffman, M. Walker. Pharmacologie intégrée, De Boeck, 1999. Cours : - CASTELL, Xavier. « Module S3M5 », Pathologies Intestinales, 2008. - CASTELL, Xavier. « Module S3M7 », Physiologie Intestinale, 2008. - CASTELL, Xavier. « Module S3M5 », Cancerologie, 2008. - PHILIPPE, Véronique. «Module S4M5», Régimes digestifs, 2009. Sites web : - [http://www.afssa.fr/TableCIQUAL] « Composition nutritionnelle des aliments », 2008. [EN LIGNE] Consulté le 08.06.09 -[http://www.vidal.fr/Medicament/bionolyte_g_5-19813.htm] « Bionolyte G5 », 2008. [ EN LIGNE] Consulté le 20.05.09 50 51 1ère Partie Annexe 1 : Dépistage des troubles de la déglutition Annexe 2 : Couvert ergonomique et verre à découpe nasale Annexe 3 : Composition des produits enrichis faits « maison » à La Grave Annexe 4 : Protocole d’épaississement des liquides 2nde Partie Annexe 5 : mesure du risque d’escarres Annexe 6 : Enquête alimentaire de Mr. E Annexe 7 : Compte rendu Opératoire Annexe 8: Menus de Mr. E lors de son hospitalisation Annexe 9 : Fiche diététique de Mr. E Annexe 10 : Compte calorique Annexe 11 : Livre remit lors de la sortie de Mr. E 52 Annexe 1 : Dépistage des troubles de la déglutition 53 Annexe 2: couvert ergonomique et verre à découpe nasale 54 Annexe 3 : Composition des produits enrichis faits « maison » à La grave 55 Annexe 4 : Protocole d’épaississement des liquides 56 Annexe 5 : mesure du risque d’escarres 57 Annexe 6 : Enquête alimentaire de Mr. E 58 Annexe 7 : Compte rendu Opératoire 59 Annexe 8 : Menus de Mr. E lors de son hospitalisation Date Midi 10 mai Thon vinaigrette Soir Bouillon tapioca Lapin au jus Œuf sur le plat Pâtes ¨Purée AL110 Babybel Vache qui riz 15 mai Crème renversée AL110 Bouillon clair Banane nature mixée Bouillon clair 16 mai Entremet vanille Potage de légumes Compote de pomme Potage de légumes 17 au 20 mai 21 mai Fromage blanc Bouillon clair Compote de pêche Bouillon clair 22 mai Entremet chocolat Potage de légumes Compote de pomme Potage de légumes 23 mai Fromage blanc Potage de légumes Compote de poire Potage de légumes Riz Pâtes au beurre Entremet vanille Crème panachée Pain Potage de légumes Pain Potage de légumes Sauté d’agneau au jus Jambon Purée de carotte Pomme vapeur Salade de fruits cuits Yaourt aromatisé Pain Salade de riz jambon Pain Potage de légumes Poisson sauce AL110 Hachis parmentier AL110 Carottes Vache qui rit Comté Salade de fruits cuits Gateaux de tapioca AL110 Pain 24 mai 25 mai Pain 60 Annexe 9: Fiche diététique de Mr. E 61 Annexe 10 : Compte calorique 62 Annexe 11 : Livre remit lors de la sortie de Mr. E 63
