Engager le virage ambulatoire
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VIEILLISSEMENT, CHRONICITÉ ET VIRAGE AMBULATOIRE: IMPACT SUR LES SOINS À DOMICILE Christophe Debout Inf, PhD Plan • Quelques données, quelques constats • Adapter l’offre de soins: décisions et implémentation • Un « virage ambulatoire » à négocier • Conséquences à court terme • Axes de progrès 2 Quelques données, quelques constats (1/2) Besoins et attentes Situation démographique Caractéristiques épidémiologiques • En 2060: • La proportion de patients en affection de longue durée (ALD) pourrait atteindre 20,1% en 2060, contre 15,9% en 2011 • 24 millions de personnes âgées de 60 ans et plus (15 millions actuellement), soit une personne sur trois • Nombre de personnes dépendantes x 2 • En 2050: 4,8 millions de personnes de plus de 85 ans (x 4) • Augmentation du nombre de nouvelles ALD entre 2000 et 2009: +40% Source: DREES, 2011 • Âge moyen de perte d’autonomie: 83 ans Source: Ministère des Affaires Sociales de la Santé et du Droit des Femmes, 2016 Évolution de la société et de ses attentes en matière de santé et de qualité de vie Contraintes économiques 3 Quelques données, quelques constats (2/2) L’offre de soins ambulatoires Structure • Premier recours • entrée dans le système de soins • Suivi/coordination du parcours patient • relais des politiques de santé publique • Second recours: médecins spécialistes Multiplicité des intervenants Exercice libéral majoritaire Environnement moins structuré que le secteur hospitalier • DMS hospitalière MCO: 4,51 jrs • Professionnels libéraux (2014) • • • • • • • • • 37 018 cabinets médicaux 48 700 cabinets d’infirmiers 22 795 officines de pharmacie HAD: 4,1 millions de journées, DMS 26,5 jrs (2012) 1 750 Centres de santé (2014) 600 Maisons de santé (2014) 632 Réseaux de santé (2013) 117 093 places SSIAD/SPASAD (2014) 557 660 lits en maison de retraite (2014) Sources: - Les chiffres clés de l’aide à l’autonomie 2015, CNSA - Chiffres clés de l’offre de soins 2015, DGOS 4 Adapter l’offre de soins décisions et implémentation • Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires • Titre II : Accès de tous à des soins de qualité • Titre IV : Organisation territoriale du système de soins • Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement • Améliorer le quotidien des personnes âgées et de leurs proches • Reconnaissance et soutien des proches aidants • Prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées • Droits et libertés des personnes âgées • Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé Axe 2: Innover pour mieux soigner en proximité 5 • Développer une médecine de proximité autour du médecin traitant: équipes de soins primaires (ESP), communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) • Créer un numéro d’appel national pour joindre un médecin aux heures de fermeture des cabinets • Elargir les compétences de certaines professions • Relancer le dossier médical partagé Un changement de paradigme • Domicile: lieu de soins privilégié • Hôpitaux peu prisés • Prévenir ce que l’on ne sait pas traiter XIXème siècle 6 XXème siècle • Hospitalo centrisme • Avancées diagnostiques et thérapeutiques • Protection sociale • Recul de la prévention • Des dépenses de santé croissantes • Approche centrée sur le patient et son parcours de soins • Articule ville et hôpital • Des pathologies « résistantes » • Une vision médico-économique de plus en plus prégnante • Déclinaison du nouveau management public XXIème siècle Un « virage ambulatoire » à négocier • D’une philosophie à l’autre • D’un modèle à l’autre • Réussir le décloisonnement • Garantir accès, continuité, qualité et sécurité • Relever le challenge de la coordination et de la communication • Modifier les représentations et les comportements des professionnels et des usagers • Articuler pratique hospitalière hautement spécialisée et approche de ville généraliste 7 Engager le virage ambulatoire: conséquences à court terme? • Patient • Proches • Environnement de vie • Système de santé • Soignants 8 Engager le virage ambulatoire: conséquences à court terme? • Patient • Proches • Environnement de vie • Système de santé • Soignants Des attentes • Accéder à des soins de qualité incluant l’approche palliative • Souligner le caractère fluctuant de sa trajectoire • Etre considéré comme partenaire/expert Une réalité • Mettre en œuvre ses « auto soins » • Accepter d’être « connecté » • S’adapter et adapter son domicile au niveau d’autonomie • Engager un nouveau type de relation avec ses proches • Assumer le coût financier • Parfois éprouver la sensation d’être un fardeau, sentiment d’insécurité, d’abandon 9 Engager le virage ambulatoire: conséquences à court terme? • Patient • Proches • Environnement • Système de santé • Soignants 10 • Complexification des structures familiales • Rôle d’aidant « naturel » souvent essentiel au maintien à domicile • Une transition humainement difficile • Préparation à l’exercice du rôle perfectible • Parfois coordonner l’aide à la personne • Risque majeur d’épuisement • Phénomène de vieillissement de l’aidant • Risque d’isolement social • Coût financier à assumer: reste à charge Engager le virage ambulatoire: conséquences à court terme? • Patient • Proches • Environnement de vie • Système de santé • Soignants 11 • Diversification de la notion de domicile (ordinaire, aménagé, résidence services, EHPAD) • Des lieux de vie qui deviennent des lieux de soins parfois hautement technicisés • Un habitat moderne parfois peu propice • Envahissement de l’espace de vie • Équipements souvent insuffisants • Sécuriser l’environnement: par exemple des produits morphiniques • Stockage et gestion des stocks Engager le virage ambulatoire: conséquences à court terme? • Patient • Proches • Environnement de vie • Système de santé • Soignants • D’une organisation hospitalo centrée vers la notion de parcours de soins décloisonné • Une multitude d’intervenants requis • Effectifs et répartition territoriale parfois perfectibles • De nouveaux modèles de coordination nécessaires • De nouveaux outils de communication à mettre en place • Des champs de compétences à actualiser et des relations à redéfinir • Des modes de financement qui font débat 12 Engager le virage ambulatoire: conséquences à court terme? • Patient • Proches • Environnement de vie • Système de santé • Soignants 13 • Des injonctions: pertinence, efficacité, qualité, sécurité, efficience, performance • Des intervenants multiples: sanitaire, social, prestataires, associatif • Redéfinition de la notion d’équipe • Nouveaux dilemmes éthiques • De nouvelles technologies à intégrer • Articuler clinique et activités administratives • Des craintes quant au mode de financement • Obligation de DPC: encore perfectible • Des risques de burn-out majorés Quels axes de progrès durant cette phase de transition? • Adopter une approche centrée sur le patient et ses proches qui s’attache à promouvoir l’adaptation • Faire du domicile un lieu de vie, un lieu de soin et un environnement de pratique favorable pour les soignants • Favoriser la recherche: • Technologies en santé • Architecture du domicile • Management des structures de ville • Formation des acteurs • Développer les compétences des professionnels en utilisant toutes les méthodes du DPC: • Approche individuelles mais aussi collectives • Méthodes cognitives mais aussi pratique réflexive • Concevoir des démarches et outils d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques adaptées aux réalités des soins à domicile 14 Références • Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires • Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement • Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé • http://www.ars.sante.fr/uploads/media/2015-06-02_CHIFFRES_DGOS.pdf • http://www.cnsa.fr/documentation/cnsa-chiffres-cles-01-06-2015-1.pdf • Rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), les cahiers de la DG Trésor, décembre 2013. • L’état de santé de la population en France, suivi des objectifs annuels à la loi de santé publique, rapport 2011, DREES. 15
