Troubles du comportement alimentaire

Troubles mentaux 
Troubles du
comportement
alimentaire 43
1. Introduction
| Pathogenèse1-5
—Les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont très fré-
quents, et sont en augmentation dans les pays développés depuis
la fin des années 1990.
—Ils touchent plus fréquemment les femmes que les hommes.
—En 2002, une étude helvétique a mis en évidence les proportions
suivantes : 70 % des adolescentes désirent maigrir, 30 % suivent un
régime, 20 % se disent préoccupées de manière permanente par leur
ligne, 16 % mangent énormément sans pouvoir s’arrêter plusieurs
fois par semaine et 3 % se font vomir plusieurs fois par semaine.
—La prévalence des TCA est augmentée chez les adolescents diabé-
tiques de type 1, en cas d’atteinte d’un proche de troubles aectifs
ou de dépendances, ainsi que chez les adultes obèses chez qui elle
avoisine les 50 %.
—D’une façon générale, les TCA sont fréquemment associés à
des comorbidités psychiatriques comme les troubles aectifs, les
troubles anxieux, les troubles de la personnalité ainsi que les
abus de substances et syndromes de dépendance.
—La présence d’un TCA est un marqueur important de surmortalité
et a un impact majeur sur la qualité de vie d’un patient. Le béné-
fice d’une prise en charge sur la qualité de vie justifie un diagnostic
précoce par le médecin de premier recours, dont la responsabilité
consiste à veiller à la prise en compte conjointe des aspects somatique
et psychiatrique de ces pathologies tout en orchestrant la prise en
charge spécialisée.
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2. Définition
| Classification
Définition générale
—Les troubles du comportement alimentaire font partie des
conduites de dépendance, si l’on considère dans leur définition
qu’un individu consacre une partie importante de ses pensées et
ses actions au produit incriminé. Dans ce sens, ils peuvent être
considérés comme des addictions comportementales.
—Les TCA comprennent : l’anorexie mentale, la boulimie, et les
troubles alimentaires non spécifiés (ou atypiques) dont l’hyper-
phagie boulimique et le grignotage.
Anorexie mentale
—Les critères diagnostiques de l’anorexie mentale selon le DSM-IV
sont :
‒ A) Refus de maintenir un poids dans la norme : IMC < 17,5 kg /m2
‒ B) Peur intense de prendre du poids
‒ C) Perturbation de la perception de l’image corporelle, de l’ap-
préciation de son poids ou déni de l’importance de la perte
pondérale
‒ D) Chez les femmes, aménorrhée primaire ou secondaire de
plus de 3 cycles consécutifs
N.B. L’aménorrhée peut précéder la perte de poids. Après exclusion
d’une grossesse, toute aménorrhée doit faire suspecter une ano-
rexie chez l’adolescente. Mais attention, la pilule masque ce signe
cardinal !
—On distingue deux types d’anorexie mentale :
‒ l’anorexie restrictive ;
‒ l’anorexie avec crises de boulimie et/ou vomissements et/ou
prise de purgatifs.
N.B. Ce dernier type est particulièrement susceptible de provoquer
des complications somatiques, au 1er rang desquelles des troubles élec-
trolytiques et ceci même en l’absence d’une perte de poids majeure.
A

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43. Troubles du comportement alimentaire
Boulimie
—Les critères diagnostiques de la boulimie selon le DSM-IV sont :
‒ A) Episodes récurrents d’hyperphagie (ou crises de boulimie) se
définissant par l’ingurgitation de larges quantités de nourriture
en un temps limité associée à un sentiment de perte de contrôle.
‒ B) Comportements compensatoires répétés et inappropriés
pour limiter la prise de poids, tels que vomissements pro-
voqués, abus de laxatifs ou de diurétiques, jeûne, régime ou
hyperactivité physique.
‒ C) Au moins 2 épisodes d’hyperphagie et de comportements
compensatoires par semaine pendant 3 mois.
‒ D) Estime de soi influencée de manière excessive par le poids
et la silhouette.
‒ E) Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des
périodes d’anorexie mentale.
N.B. Des crises de boulimie peuvent survenir au cours ou au
décours d’une anorexie mentale. Il s’agit d’ailleurs d’une évolution
fréquente puisqu’environ la moitié des patients sourant d’anorexie
mentale en présentent en cours d’évolution.
Troubles alimentaires atypiques
—Les TCA atypiques ou non spécifiques sont définis par le
DSM-IV comme des troubles ne remplissant pas tous les critères
de l’anorexie mentale ou de la boulimie. Il s’agit par exemple des
situations suivantes :
‒ présence de tous les signes cliniques d’anorexie mentale, à l’ex-
ception de l’aménorrhée ;
‒ présence de tous les signes cliniques d’anorexie mentale, mais le
poids reste dans la norme ;
‒ présence de tous les signes cliniques de boulimie, à l’exception du
nombre requis de crises de boulimie ou de la durée du trouble ;
‒ épisodes récurrents de crises de boulimie en l’absence de com-
portements compensatoires réguliers ;
‒ comportements compensatoires réguliers suite à l’ingestion de
petites quantités de nourriture ;
B
C

‒ tendance à mâcher et recracher sans les avaler de grandes quan-
tités de nourriture ;
‒ grignotage, défini comme étant l’ingestion régulière de petites
quantités de nourriture sans comportement compensatoire. Il
est fréquemment associé à une prise pondérale ;
‒ hyperphagie boulimique (frénésie alimentaire), définie par : des
épisodes récurrents de frénésie alimentaire, au minimum 2 fois
par semaine depuis 6 mois, avec au moins 3 des critères sui-
vants : mange rapidement, jusqu’à se sentir mal ; mange sans
faim ; mange seul ; sentiment de dégoût, de déprime et de culpa-
bilité après la prise alimentaire. Absence d’épisode récurrent
de jeûne, d’eort physique ou de manipulations purgatives et
absence d’anorexie mentale. L’hyperphagie boulimique est fré-
quemment associée à une prise pondérale.
3. Drapeaux rouges 6
Critères d’urgence
—Aphagie totale ou presque totale
—Amaigrissement très rapide (> 5 kg/mois)
—IMC < 13 kg/m2
—Bradycardie sinusale < 40 /min, trouble du rythme
—Hypotension : TA < 80/50 mmHg
—Anomalies biologiques :
‒ potassium < 2,5 mmol/l (si < 2,0 mmol/l : critère pour soins
intensifs)
‒ phosphore < 0,5 mmol/l
‒ sodium < 125 mmol/l ou > 150 mmol/l
‒ hypoglycémies répétées < 2,5 mmol/l
—Température centrale < 35 °C
—Troubles de l’état de conscience : ralentissement verbal et idéique
ÄUne hospitalisation en urgence en milieu somatique est à envisager.

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43. Troubles du comportement alimentaire
Situations à risque
—Absence de critères somatiques d’urgence mais situation ins-
table :
‒ amaigrissement > 30 % ou IMC < 14 kg/m2
‒ malaises de type orthostatique à répétition
‒ fatigabilité extrême, épuisement avec hypoactivité physique
‒ troubles électrolytiques
‒ troubles digestifs (œsophagite, symptômes d’occlusion)
ÄUne hospitalisation élective en milieu somatique ou dans une
unité spécialisée dans les TCA est à discuter avec un spécialiste.
Critères psychiatriques
—Echec des prises en charge ambulatoires avec notamment per-
sistance d’une perte pondérale ou stagnation d’un état de dénu-
trition. Il peut s’agir chez le patient d’une incapacité à modifier
son comportement alimentaire (ce que l’on observe fréquemment
dans les états de dénutrition avancés), d’un refus de collaborer
aux soins proposés jusque-là ou d’un état de déni profond de la
pathologie.
—Apparition ou majoration d’une symptomatologie anxieuse et/ou
dépressive, d’automutilations ou d’idées suicidaires.
—Incapacité à réfreiner une hyperactivité, un comportement pur-
gatif (vomissements provoqués, abus de laxatifs et/ou de diuré-
tiques), une potomanie ou des crises de boulimie qui se succèdent
les unes après les autres (état de mal boulimique).
—Etat d’épuisement du patient ou de son entourage.
—Nécessité de retirer au moins temporairement le patient d’un
environnement stressant (conflit voire violence familiale ou
conjugale, précarité sociale, solitude, situation de deuil, échec
scolaire ou professionnel, etc.).
ÄUne hospitalisation en milieu psychiatrique ou dans une unité
spécialisée dans les TCA est à discuter avec un spécialiste.
N.B. Une hospitalisation en milieu psychiatrique sans lien étroit avec
un service de soins somatiques ne peut être envisagée que lorsque
l’état somatique du patient ne présente plus de critères d’urgence.