Prise en charge du patient douloureux chronique
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Prise en charge du patient Prise en charge du patient q douloureux chronique: du concept à la pratique 9De quelle douleur parle‐t‐on? 9Les allers‐retours entre douleur et symptômes py q psychique 9Étiologie 9 Concept de prise en charge et en pratique… Stéphane Saillant Centre d’urgences psychiatriques et psychiatrie de liaison 3 grandes familles 3 grandes familles ¾ Troubles somatoformes T bl t f ¾ Syndromes fonctionnels Symptômes médicalement inexpliqués (MUS) Syndromes Syndromes fonctionnels Troubles Troubles somatoformes ¾ Troubles dissociatifs (de conversion) ( ) Medically unexplained symptoms (MUS) 3 Creed, Henningsen, Fink 2011 4 Troubles somatoformes Syndromes fonctionnels Douleur aigue Douleur aigue • Fatigue chronique (neurasthénie) • Colon irritable • Fibromyalgie Fib l i (sd (d douloureux • sd douloureux sd douloureux somatoforme somatoforme persistant persistant) • … • trouble somatoforme indifférencié • trouble somatisation • trouble hypochondriaque y g • dysfonct. neurovégétatif somatoforme 9 9 9 9 9 9 9 Codes diagnostiques somatiques Manifestation soudaine, brutale I Interpelle ll Antalgie rapide g p Identifiée à une lésion Reconnue Prise en charge souvent rapide Prise en charge souvent rapide Faiblement stigmatisée Codes diagnostiques psychiatriques 5 Douleur chronique Douleur chronique 9Vague, mal systématisée, sourde 9 9Peu de lésions identifiables d lé i id ifi bl g 9Faible taux de guérison 9Peu de crédibilité 9 Manque de reconnaissance 9Arsenal Arsenal thérapeutique limité thérapeutique limité 9Fortement stigmatisée Impacts de la douleur chronique? 9Troubles Troubles du sommeil, perte de l du sommeil, perte de l’appétit, appétit, diminution du plaisir 9I 9Impact émotionnel t é ti l 9Fonctionnement social 9Vie professionnelle 9 9Aspects relationnels l l Effets de la dépression chez le patient douloureux… Ce que l’on Ce que l on sait? sait? • 20‐40% des patients avec douleurs chroniques présentent les critères d’un épisode dépressif majeur épisode dépressif majeur Smith 1992 • 50% des patients dépressifs présentent des p p p douleurs Demyttenaere 2006 9Augmentation de l’intensité, du nombre et de la durée des symptômes douloureux 9Augmentation des limitations fonctionnelles 9Augmentation des limitations fonctionnelles 9Augmentation de l’absentéisme 9nombre de consultations et d’examens 9Moins de réponses aux traitements 9Moins de réponses aux traitements antalgiques Bair 2003 i … et effets de la douleur ff chez les dépressifs 9Sévérité de la dépression corrélé à la sévérité 9Sévérité de la dépression corrélé à la sévérité de la douleur 9 Péjore la symptomatologie dépressive 9Mauvais Mauvais pronostic de la dépression pronostic de la dépression 9Augmentation du risque suicidaire aggravation mutuelle D l Douleur chronique h i dé dépression i Kroenke 2008 cercle vicieux i i « LL’œuf œuf ou la poule? ou la poule? » La douleur chronique précède d’avantage la dépression que la dépression est responsable de la douleur la douleur. Fischbain 1997 Douleur: symptôme dépressif? Douleur: symptôme dépressif? Somatisation? Somatisation? Hypothèse de la dépression masquée, d’un q p équivalent dépressif. = manifestation somatique d’une problématique psychique « (…) les douleurs chroniques médicalement ( )l d l h i édi l inexpliquées sont considérées comme le mode de somatisation le plus fréquent dans les sociétés occidentales. » « L’expression d’une souffrance intra‐psychique ou psychosociale dans un langage de plaintes ou psychosociale dans un langage de plaintes corporelles.» Lipowski 1990 Allaz A.‐F., Le messager boiteux: approche pratique des douleurs , g pp p q chroniques, Genève, Médecine et Hygiène, 2003. 9 Somatisation est souvent comorbide avec la p dépression Cadre conceptuel Cadre conceptuel Modèle intégratif « complexe » Modèle intégratif « 9Bénéfices primaire/secondaire: primaire/secondaire: le sens du symptôme? 9Modèle de la dépression masquée 9Étiologie multifactorielle 9 9Modèle/concept è / versus diagnostics Continuum entre sensations et symptômes entre sensations et symptômes 9Continuum 9Prédisposition héréditaire Fink 2000 Blumer 1982, Smith 1992 9Symptôme ou douleur anti‐souffrance Guex 1986 9I 9Impuissance acquise i i Surinterprétation des symptômes corporels (Barsky and al. 1990): Amplification somatosensorielle p f (Barsky and al.1990, James 1989, Miller 1984) : • Focus sur les perceptions somatiques Focus sur les perceptions somatiques • Augmentation de l’intensité de perception • Rôle remis en cause de récentes études Rôle remis en cause de récentes études 9 Interprétation faussée des sensations Interprétation faussée des sensations 9 Croyances catastrophiques « Body scanning y g » ((Hausteiner 2009, Rief , f 1998)): • Tendance au contrôle des parties du corps • Réduction des activités sociales et occupations Réduction des activités sociales et occupations => ↑de amplifica on Explications de la maladie p (Groben 2011, Rief 2004): 9 Pas d’explication monocausale 9 Explication psy fréquente Explication psy fréquente 9 Handicap proportionnel à l’explication psy 19 20 Comportement maladie Comportement‐maladie Psychopathologiquement… Psychopathologiquement (Mechanic 1992) « Constatation que la reconnaissance d Constatation que la reconnaissance d’une une maladie maladie va légitimer pour le patient un retrait temporaire des obligations personnelles sociales et des obligations personnelles, sociales et professionnelles, et justifier des demandes d’aide ( ) » (…). » AF Allaz, Le messager boiteux, 2003. 9 Moyen de communication pour convaincre le Moyen de communication pour convaincre le soignant de la gravité de son état 9 Besoin de reconnaissance de sa souffrance Besoin de reconnaissance de sa souffrance ≠ manipula on! 21 Facteurs de causalité Facteurs de causalité 3 types: 3 types: 9prédisposants apprentissages développementaux génétique apprentissages développementaux, génétique, personnalité, socio‐culturels 9précipitants événements de vie, deuil, maladie, blessure, rupture relationnelle 9de maintien prédisposition individuelle, interactions complexes familiales p p , p et avec le personnel soignant K ll Kellner 1986 Li 1986, Lipowski ki 1986 9Régression et déresponsabilisation du patient 9Absence de corrélation entre gravité objective du traumatisme et le vécu subjectif du traumatisme et le vécu subjectif 9Actualisation de problématiques psychiques antérieures ou latentes éi l q ( 9Événement traumatique initial (surtout dans la douleur chronique) L i Les incontournables t bl IImportance de la relation t d l l ti médecin‐patient, éd i ti t empathie et soutien du médecin au patient Epstein 2007 & Rosendal 2005 & Salmon 1999, 2007 p , Relation thérapeutique Relation thérapeutique 9 Evaluation initiale minutieuse! E l ti i iti l i ti ! 9 Questions ouvertes 9 Etre neutre et curieux 9 Empathie (feedback émotionnel) 9 Faciliter 9 Résumer (répéter, reformuler, interpréter) 9 Garder le focus de l’entretien ⇒Reconnaitre et légitimer la douleur! LLe patient a besoin de: i b i d 9Non‐jugement j g 9Écoute 9 Compréhension « Pièges g » 9 Interprétation sauvage: p g « Vous avez mal parce que vous avez eu des problèmes avec votre mère dans l’enfance problèmes avec votre mère dans l enfance » 9 Dichotomie somatique/psychiatrique: « vous n’avez rien de somatique, c’est dans la tête » 9 Simplification de la situation: « C’est clairement cette maladie qui vous fait C’est clairement cette maladie qui vous fait souffrir. » « Avec ce traitement, vous aurez moins mal » Niveaux d’interventions Niveaux d interventions « Pièges » 9 Confronter le patient: « Vous ne vous rendez pas compte qu Vous ne vous rendez pas compte qu’ilil n n’yy a rien a rien de physique dans vos douleurs! » 9 Argumenter A t le symptôme: l tô « Vous n’avez pas vraiment mal, ou bien? » 5 niveaux de prise en charge: 9Pharmacothérapie Pharmacothérapie périphérique périphérique 9Pharmacothérapie centrale 9Interventions comportementales actives 9Interventions physiques passives 9Interventions physiques passives 9Actions pour changer le comportement du médecin Henningsen and al. Lancet 2007 30 Prendre soin de soi Prendre soin de soi Approches pharmacologiques: ⇒ Amélioration symptômes Amélioration symptômes particuliers 9Jamais Jamais travailler seul avec ces patients: travailler seul avec ces patients: s’entourer, réseau 9N 9Ne pas attendre de miracle ni de guérison tt d d i l id éi 9Attentes réalistes et « bas seuil » 9Soutien du praticien: supervision, Balint, etc… Approches non‐pharmacologiques: ⇒ Amélioration du fonctionnement Amélioration du fonctionnement global Henningsen and al. Lancet 2007 31 Aménager l’agenda Aménager l agenda Le psy Le psy… Patients difficiles, donc… Patients difficiles donc 9 Régularité des RV: plutôt 2 RV brefs qu’1 long 9 Suffisamment de temps 9 Éviter heures de faiblesse (12h, fin journée) Éviter heures de faiblesse (12h, fin journée) 9 1 thème par consultation 9 Évaluation régulière de la sphère psycho‐sociale É 9 Valoriser les efforts et les aspects fonctionnels du p patient M id Merci de votre attention! i ! [email protected] h ll h 35 Ne pas référer trop vite au « psy »: 9Les Les patients n patients n’yy vont pas vont pas 9Les « psy » souvent mal à l’aise avec ce type de patient de patient Préférer: 9Cabinet de groupe dont un « psy » 9C 9Consultations conjointes lt ti j i t 9Consilium en l’absence du patient
