Prise en charge du patient douloureux chronique

Prise en charge du patient
Prise
en
charge
du
patient
douloureuxchroni
q
ue:
q
duconceptàlapratique
StéphaneSaillant
Centred’urgencespsychiatriquesetpsychiatriedeliaison
9Dequelledouleurparle‐t‐on?
9Lesallers‐retoursentredouleuretsymptômes
p
s
y
chi
q
ue
py q
9Étiologie
9
9
Conceptdepriseenchargeetenpratique…
3grandes familles
3
grandes
familles
¾
Tbl tf
¾
T
rou
bl
essoma
t
o
f
ormes Symptômes
médicalement
¾Syndromesfonctionnels inexpliqués
(MUS)
¾Troublesdissociatifs
(
deconversion
)
(MUS)
( )
3
Syndromes
Troubles
Syndromes
fonctionnels
Troubles
somatoformes
Medicallyunexplained
symptoms(MUS)
Creed,Henningsen,Fink2011
4

Troublessomatoformes Syndromesfonctionnels
•troublesomatisation •Fatiguechronique
(neurasthénie)
•troublehypochondriaque
•d
y
sfonct.neurové
g
étatif
(neurasthénie)
•Colonirritable
Fib l i
(
d
y g
somatoforme
•
sd douloureux
•
Fib
romya
l
g
i
e
(
s
d
douloureux
somatoforme
•
sd
douloureux
somatoformepersistant
somatoforme
persistant)
•
•troublesomatoforme
indifférencié
•
…
Codesdiagnostiquessomatiques
Codesdiagnostiquespsychiatriques
5
Douleur aigue
Douleur
aigue
9Manifestationsoudaine,brutale
9
Ill
9
I
nterpe
ll
e
9Antal
g
iera
p
ide
g p
9Identifiéeàunelésion
9
9
Reconnue
9
Prise en charge souvent rapide
Prise
en
charge
souvent
rapide
9Faiblementstigmatisée
Douleur chronique
Douleur
chronique
9Vague,malsystématisée,sourde
9
dlé i id ifi bl
9
Peu
d
e
lé
s
i
ons
id
ent
ifi
a
bl
es
9Faibletauxde
g
uérison
g
9Peudecrédibilité
9
9
Manquedereconnaissance
9
Arsenal thérapeutique limité
Arsenal
thérapeutique
limité
9Fortementstigmatisée
Impactsdeladouleurchronique?
9
Troubles du sommeil, perte de l
’
appétit,
Troubles
du
sommeil,
perte
de
lappétit,
diminutionduplaisir
9
Itéti l
9
I
mpac
t
é
mo
ti
onne
l
9Fonctionnementsocial
9Vieprofessionnelle
9
ll
9
Aspectsre
l
ationne
l
s

Ce que l
’
on sait?
Ce
que
lon
sait?
•20‐40% despatientsavecdouleurs
chroniquesprésententlescritèresd’un
épisode dépressif majeur
épisode
dépressif
majeur
Smith1992
•50% des
p
atientsdé
p
ressifs
p
résententdes
p p p
douleursDemyttenaere2006
Effetsdeladépression
chezlepatientdouloureux…
9Augmentationdel’intensité,dunombreetde
laduréedessymptômesdouloureux
9
Augmentation des limitations fonctionnelles
9
Augmentation
des
limitations
fonctionnelles
9Augmentationdel’absentéisme
9nombredeconsultationsetd’examens
9
Moins de réponses aux traitements
9
Moins
de
réponses
aux
traitements
antalgiques
i
Ba
i
r2003
…ete
ff
etsdeladouleur
ff
chezlesdépressifs
9
Sévérité de la dépression corrélé àla sévérité
9
Sévérité
de
la
dépression
corrélé
à
la
sévérité
deladouleur
9
9
Péjorelasymptomatologiedépressive
9
Mauvais pronostic de la dépression
Mauvais
pronostic
de
la
dépression
9Augmentationdurisquesuicidaire
Kroenke2008
aggravation
mutuelle
Dl hi
D
ou
l
eurc
h
ron
i
que
dé i
dé
press
i
on
cercle
ii
v
i
c
i
eux

«
L
’
œuf ou la poule?
»
«
Lœuf
ou
la
poule?
»
Ladouleurchroniqueprécèded’avantagela
dépressionqueladépressionestresponsablede
la douleur
la
douleur
.
Fischbain1997
Douleur: symptôme dépressif?
Douleur:
symptôme
dépressif?
Hypothèsedeladépressionmasquée,d’un
é
q
uivalentdé
p
ressif.
q p
= manifestationsomatiqued’uneproblématique
psychique
psychique
«L’expressiond’unesouffranceintra‐psychique
ou psychosociale dans un langage de plaintes
ou
psychosociale
dans
un
langage
de
plaintes
corporelles.»Lipowski1990
Somatisation?
Somatisation?
()ldl hi édi l
«
(
…
)
l
es
d
ou
l
eursc
h
ron
i
quesm
édi
ca
l
ement
inexpliquéessontconsidéréescommelemode
desomatisationleplusfréquentdansles
sociétésoccidentales. »
A
llaz
A
.‐F.
,
Lemessa
g
erboiteux:a
pp
roche
p
rati
q
uedesdouleurs
, g pp pq
chroniques,Genève,MédecineetHygiène,2003.
9Somatisationestsouventcomorbide avecla
dé
p
ression
p

Cadre conceptuel
Cadre
conceptuel
9Étiologiemultifactorielle
9
è/
9
Mod
è
le
/
concept versusdiagnostics
9
Continuum
entre sensations et symptômes
Continuum
entre
sensations
et
symptômes
9PrédispositionhéréditaireFink2000
Modèle intégratif «
complexe
»
Modèle
intégratif
«
complexe
»
9
Bénéfices
primaire/secondaire:
9
Bénéfices
primaire/secondaire:
lesensdusymptôme?
9Modèledeladépressionmasquée
Blumer1982,Smith1992
9Symptômeoudouleuranti‐souffranceGuex1986
9
Ii i
9
I
mpu
i
ssanceacqu
i
se
A
m
p
li
f
icationsomatosensorielle
pf
(Barsky andal.1990,James1989,Miller1984):
•
Focus sur les perceptions somatiques
Focus
sur
les
perceptions
somatiques
•Augmentationdel’intensitédeperception
•
Rôle remis en cause de récentes études
•
Rôle
remis
en
cause
de
récentes
études
«Bod
y
scannin
g
»
(
Hausteiner 2009
,
Rie
f
1998
)
:
y g
(
,
f
)
•Tendanceaucontrôledespartiesducorps
•
Réduction des activités sociales et occupations
Réduction
des
activités
sociales
et
occupations
=>↑deamplificaon
19
Surinterprétationdessymptômescorporels
(Barskyandal.1990):
9
Interprétation faussée des sensations
9
Interprétation
faussée
des
sensations
9Croyancescatastrophiques
Ex
p
licationsdelamaladie(Groben2011,Rief2004):
p
9Pasd’explicationmonocausale
9
Explication psy fréquente
9
Explication
psy
fréquente
9Handicapproportionnelàl’explicationpsy
20