Anthropologie de la santé
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UE 7 A : Chapitre 1 : Anthropologie de la santé Une an très contemporaine, et pas de lʼhistoire de lʼan. Lʼan est une science. Les contacts entre culture et société on alimenter une relation dʼordre en anth, cette littérature retrace des rencontres, des étonnements devant des cultures, des traditions différentes. Au début lʼantr était une collecte de fait singuliers, (écrits des voyageurs) cʼest en découvrant ces diff que lʼon découvre aussi des singularités, mais aussi a quel point ces autres peuvent nous ressembler aussi. Par ex : le partage du travail entre les sexes. Ils repèrent des dynamiques communes. Cependant ces différences sont comparables dans la mesure ou il nʼexiste pratiquement pas de peuples ou on peut les observer ou on puisse reperer des modalités de vie communes. => introduire un certain ordre, et lancer le travail des anth. Aujourdʼhui en an nous étudions comment les sociétés fonctionnent, comment elles se structurent, comment elles changent, nous étudions des formes de vie sociale. Les sociétés peuvent avoir des effectifs très variables. Nous étudions ces sociétés dans leur diversité, mais elles nʼexistent que par les individus qui composent cette société et qui la font exister au quotidien. Puisque une société est composée dʼindividus, elle est aussi composée de relations et de tensions entre individus : rapports sociaux; et de sens : signification culturelle. Nous cherchons toujours a cerner en quoi les évènements de la vie ont un sens dans lʼexpérience vécue des individus. Définition : Lʼan est la science dont le projet général est de comprendre lʼH en tant quʼindividu social cad un individu inséré dans une société à partir de laquelle il va construire ses manières dʼetre, ses savoirs sur lui meme, sur lʼenvironnement qui lʼentoure, sur les évènements quʼil rencontre, une société dans laquelle et a partir de laquelle il construit ses conduites quotidiennes, a partir de laquelle il prend des décisions, donc a partir de laquelle il construit ses expériences quotidiennes (autour du corps malade et des soins). I- Approche des sociétés et des cultures 1- Questionner les tensions entre individu, société, culture Ces sociétés fonctionnent comme des environnements structurés par des règles, des normes qui façonnent en partie chaque existence individuelle, cad que chaque histoire singulière vient retirer une partie de sa substance dans ces environnements que lʼon appelle société par divers mécanismes. Une société est bien un groupe dʼetre humains qui vont vivre ensemble, qui vont auto reproduire leur existence collective en fonction dʼun système de normes et de règles qui vont encadrer nos actions. Ces sociétés et ce quʼelles contiennent ont une durée de vie qui excède celle de chaque individus. Les sociétés sont donc des environnements organisés autour dʼéléments matériels (les institutions, école, hopital) et immatériels (mémoire, histoire commune, valeurs). Depuis notre naissance ces sociétés vont façonner nos manières dʼetre, et donc nos expériences : en nous donnant des cadres qui vont borner certains possibles pour chacun dʼentre nous. Il en existe bcp des éléments de cadres. Premier élément : les statuts: chacun de nous est amené a investir un ou plusieurs statuts que lʼon ne choisit pas toujours et que lʼon doit investir sur un temps bref ou plus long (au sein dʼune meme famille par ex). Ces sta nous contraignent dʼune certaine manière. Le st nous met en relation avec au moins un autre ou plusieurs autres. Ces st correspondent a des places. Tout individus occupent tjs un statut. Nous sommes en relation avec des indi qui constituent le meme statut : notion de groupes ce qui va produire du social (alliance, conflits). A ces st sont associés des roles qui sont attendus des personnes qui occupent ce statut. On peut donc dire le role cʼest la dimension dynamique des statuts : cʼest ce que lʼon doit faire, ce qui est attendu de nous en fonction du statut que lʼon occupe. Cette attribution de sta va conduire la personne devenue patient(e) dʼinvestir ce statut en tenant le role attendu : il va avoir a vivre des manipulations sur son corps qui doivent etre acceptées, il doit se plier a cela (emploi du temps). Le role du patient est de supporté ca. Son expérience va etre contrainte par ce statut car il doit se plier a une organisation en tant que patient. Role et statut vont liés un système de contraintes qui va orienter le mode de vie individuel mais sur un mode collectif. Les normes sociales. Toute société produit des normes avec lesquelles et a partir des quelles les individus et les groupes sociaux vont fonctionner au quotidien. Travailler a partir des normes permet de comprendre des attitudes. Définition ; une norme est ce qui doit etre dans une société donnée, cʼest une facon de faire prescrite et admise socialement, cʼest un attitude valorisée dans un groupe social. Les normes varient en fonction des sociétés, et dans les sociétés elles varient en fonction des milieux sociaux. Les normes comme les st et comme les roles ne sont pas de lʼordre du matériel, elles nʼont pas besoin dʼetre formulées précisément, on est dans de lʼimmatériel mais elles sont inscrites en nous, dans nos consciences, et cʼest ainsi quʼelles existent. Mais comme les st et comme les roles, les normes ont des conséquences bien concrètes car elles produisent de lʼaction, des attitudes et permettent pour les an de comprendre des attitudes attendues, des formes de relations entre indiv attendues et cerner lʼévolution de ces normes, de leur usage, de leur conséquence (travail des an et des sociologues de la médecine). Une norme actuelle est celle du patient «actif», cette norme la sʼimpose de plus en plus dans le paysage médical, mais aussi dans des pays du sud, face a la maladie chronique. On attend du patient quʼil soit observant et quʼil participe au travail médical. Cette norme est contemporaine car il a fallut quʼun certain nombre dʼacteurs de la santé par ex soient en capacité de reconnaitre quʼil y a du savoir valable, utile, intéressant pour la prise en charge de la maladie et que ce savoir peut etre produit dans lʼexpérience vécue. On sʼintéresse a ces évolutions de normes et le SIDA a joué a faire existé ce malade comme partenaire de ces soins. Ces normes participent a structuré le fonctionnement des sociétés. Et une fois établie elles constituent un certain ordre moral que chacun de nous connait, et avec ce cadre nous organisons nos vies et nos rapports aux autres mais de manière non consciente (routine mentale). Ces sta ces roles ces normes nous sommes disposés a réfléchir a juger a agir a partir de ces éléments et avec ces éléments. En ce sens on peut dire que nous sommes des ind imparfaitement libre (on ne décide pas de recevoir ces éléments : catégorie de lʼacquis). Cela nous permet de comprendre une des formes dʼinterdépendances entre les indi. Une société fait cohésion autour dʼune culture. Le mot culture peut etre employé dans 2 sens principaux , selon si lʼon évoque la culture en général ou des formes particulière de cultures. Culture en général : une culture est un ensemble complexe incluant des savoirs, des valeurs, des croyances, sur le monde qui permettent a chacun de nous de produire du sens sur ce monde, cet ensemble est acquis par lʼH vivant en société pour penser, manipuler, controler son environnement (domaine de lʼimmatériel mais on peut aussi parler de culture matérielle : lʼart). La culture est inhérente a la condition humaine, cʼest un attribut distinctif (séparation de lʼanimal, de lʼH). Toutes les sociétés sʼinterrogent sur ce que signifie naitre vivre mourir ... Interrogations existentielles communes, et on trouve des réponses spécifiques selon les cultures. Les éléments qui sont contenus dans une culture vont nous servir de ressources pour donner du sens a notre environnement (à la maladie) à certaines réalités rencontrées, observées. Ce qui permet de comprendre des oppositions de racialités. Double dimension de la réflexion an qui consiste dʼune part à regarder vers dʼautres cultures très différentes de celle de lʼobservateur et il sʼagit aussi dʼapprendre a regarder sa propre culture de loin (comme sʼil appartenait lui meme a une culture différente), de pouvoir porter un regard éloigné sur sa propre société. Deuxième fonction : elle permet dʼaffirmer que dʼautres attitudes que les notre permettent a des communautés humaines de trouver le bonheur. Lʼanalyse de la culture et des éléments de culture est aussi centrale pour comprendre les manières indi et collectives de produire e la pensée. Ces éléments de culture vont etre intérioriser en nous de manière formelle ou in et de les transmettre a notre tour. Il y a une unité de la condition humaine parce que chaque individu porte en lui une culture. Il y a aussi une diversité de culture qui met en avant les différences. Les cultures comme les sociétés ne sont pas des entités closes, parce quʼelles existent au travers des individus qui les portent, qui les font se transformer. La culture et les éléments de nos culture va permettre de construire des manière dʼetre commune : de lʼidentité. Les valeurs sont des traits culturels normatifs (qui font partie des normes), ce sont des idéaux quʼune société ou un groupe social se donne et le travail sur ces valeurs permet aussi de comprendre des attitudes et des comportements. Les valeurs sont relatives, elles varient. Les valeurs circulent avec les indi, se percutent dʼun pays a un autre et cʼest par ce biais que se créer de lʼacculturation, du changement, des transformations sociales. 2- Eléments de méthodologie pour travailler les tensions entre le singulier et le collectif Les sociétés et les cultures vont influer sur la manière dont on construit sa vie. On a là un cadre de vie que nous nʼavons pas créer nous meme, que nous recevons en héritage, avec un ensemble dʼéléments que nous intériorisons a partir de notre naissance, un habitus (pierre bourdieu). Ce cadre la est la manière dont dʼentre nous va lʼinvestir derrière chaque conduit individuel. Pour nous ce squelette socio culturel doit etre compris a travers la manière dont les individus vont sʼen saisir, et le font exister dans leur quotidien. Parler de la manière dont les individus sen saisissent, permet de dire quʼon est acteur, sujet de ce quʼil nous arrive. On est donc des individus uniques mais aussi prévisible : on parle dʼorientation de lʼaction. Lorsquʼon construit une recherche en anth, on part vers les acteurs pour construire le savoir que lʼon cherche a avoir. On pose aussi que ces fameux cadres sont dʼabord collectif avant de devenir individuels, il sʼinscrivent dans les éléments individuels de chacun part lʼéducation et part le bais de la socialisation. Lʼune des dynamique est la socialisation qui permet dʼétudier les tensions entre la société et les individus qui composent la société. Le premier lieu de socialisation pour un enfant qui vient au monde est la famille, puis lʼécole, et ensuite on traverse des lieux ou on construit notre socialisation. La socialisation cʼest lʼapprentissage de tous ces éléments dont on va avoir besoin pour exercer son métier. Cʼest lʼapprentissage de la vie sociale. Il y a stigmatisation dʼune personne dʼun groupe lorsque des personnes sont déplacées, dévalorisées en raison dʼune identité qui leur est attribuée. Stigmatiser est un acte social, dʼun groupe dʼindividu qui en juge un autre : cʼest une relation, a partir de ce que sa société lui donne a penser comme étant normal. La douleur cʼest un ressenti très subjectif, difficilement mesurable. Entre lʼidée quʼon se fait de la douleur et la réel douleur il y a lʼindividu. Lʼan va travailler lʼexpérience de la douleur et sur les comportements et parfois les changements quʼelle induit. On part de lʼidée que dès quʼun individu dit ressentir ou éprouver de la douleur alors elle existe, car elle produit de la souffrance. Cette douleur renvoit a un contexte personnel et social qui va moduler le ressenti. Une douleur peut etre ressentie sans lésions décelables. Il y aurait une douleur physique et une souffrance. La douleur est inscrite dans une histoire sociale. Les anth ne cherchent jamais a vérifier si il y a une douleur. La parole et lʼhistoire du malade est ce qui occupe le coeur de notre travail. La douleur sera un phénomène et un individu pour les prouver a travers son histoire personnelle. En terme de méthodologie, lʼune des manière de cerner les individus cʼest de partir du point de vue des individus et des catégories des individus, on part donc des propos tenus des indi sur ce qui leur arrive. Faire des observations et des entretiens (≠ entretients) pour trouver du sens, des logiques, qui vont nous permettre de comprendre ce que lʼon observe. On part toujours des catégories EMIC, celles des acteurs en oppositions aux catégories étiques (celles des acteurs). Lʼan appliquée au domaine de la santé cʼest mettre en lien des manières de penser, la santé la maladie les soins, mais aussi le risque lʼefficacité la prévention. Cʼest donc considérer tous ces éléments quʼen mettant tjs des constructions sociales (la médecine en fait partie). Chaque société a sa définition de la santé. Conception de la santé reliée a la dimension du monde. La première conséquence de cette mise en lien est de considérer que tous ces objets comme des constructions sociales (savoir de la médecine en fait partie). Dire que la douleur est une construction sociale, ca nous amène nous à travailler sur la notion dʼexpérience douloureuse, on va interroger un individu sur sa douleur sociale . On va donc rechercher les dimensions culturelles et sociales, dʼou la diversité des attitudes possibles pour des malades qui sont affectés par ces memes symptomes. Les situations de douleurs diverses et variées peuvent toucher toutes les population mais pour autant elles ne sont pas toujours percues comme étant digne d'intérêt (dignes dʼappeler un médecin). Des personnes habituées a vivre très durement peuvent rester indifférentes a la douleur qui sont vécues comme des déchirement pour dʼautres personnes appartenant a dʼautres milieux sociaux. (valeur dʼavantages associés a certains milieux sociaux par rapport a dʼautres). Ces valeurs sont inscrites en chacune des personnes socialisées dans ces milieux sociaux. Plusieurs études ont montré cette récurrence dans notre société. Personnes dans les milieux populaires ont une tolérance a la douleur plus bcp important que des indiv appartenant a des classes moyennes et privilégiée. Il y a donc une sorte dʼécran culturel et nuancé par chacun mais qui amène en tendance ces personnes a percevoir certains troubles comme relevant du banal de la vie => recours thérapeutique plus tardif comparé à dʼautres milieux sociaux. Lʼactivation physiologique ne suffit pas a faire lʼexpérience de la douleur, ou dʼun sentiment précis. Cet entité non humain avec laquelle les humains cohabitent peuvent sanctionner les humains si ils se conduisent mal, si ils outrent passe certaines valeurs et les sanctions concernent les problèmes de santé. On est bien dans la manière ou le culturel vient attribuer des malheurs au corps. On va voir se multiplier les causes potentielles de maladies, de mort, donc les causes socialement acceptables. Plus on compare les sociétés et plus on voit a quel point les sociétés fonctionennt avec des idées sur le monde qui ne sont pas tjs très scientifiques. Des attitudes qui peuvent paraitre comme normales, nʼa le statut dʼévidence comme normale que parce que cʼest ce que le plus grand nombre de personne dans une société admet comme normal a un moment donné de lʼhistoire ce dette société. Aller consulter un médecin est une convention sociale. Comment et quoi ils façonnent le domaine de la santé ? Cela permet de dire que toutes les attitudes, toutes les conduites, et donc toutes les actions qui en découlent et que nous observons dans nos recherches nous les considérons tjs en mettant en partie associé aux grandes structures générales dʼune société. Ca nous conduit aussi a dire que les conduites de chacun de nous sont tjs immergées dans une dimensions plus globale qui nous dépasse nous individus et donc qui dépasse ce qui se passe directement au travers de notre conscience immédiate. Une partie de la logique de nos attitudes nous dépassent en partie. Une société est une entité qui nous dépasse pourtant cette dimension la, elle agit sur nos conduites quotidiennes. On peut sʼautoriser a dire que nos attitudes, dépendent en grandes parties de nos désirs, de nos volontés propres : nous sommes des individus imparfaitement libres. Ces grandes structures, nous sommes incapables de les modifier individuellement. Mais nous pouvons en nous nous lʼapproprier. Deux orientations principales permettent de tisser ces liens : tout dʼabord on peut se demander en quoi la compréhension des sociétés et des cultures peut nous apporter a la compréhension de formes de prises en charges de la santé, sa nous permet aussi dʼanalyser le fonctionnement des sociétés et plus précisément ces changements et ces mutations (le SIDA nous a permis de comprendre certaines mutations de la société francaises et les rapports entre soignants et soignés et le rapport au savoir). II- Le corps : approche de ses dimensions sociales 1- Le corps est une matière socialisée : comment penser la «socialisation du biologique» ? Mobiliser le concept de «genre» Le corps est un objet centrale pour les antr, parce que ce social et ce culturel il leur faut de la matière pour sʼexprimer, cʼest lʼélément matériel privilégié sur lequel les données sociales et culturelles viennent sʼinscrire. Cʼest un objet que nous partageons avec la médecine. Lʼan cherche à creuser la complexité des articulations qui sʼétablissent entre le corps et les environnement socio culturels dans lesquels nous évoluons. On ne peut pas se contenter de le penser comme étant un programme génétique, il est ni naturel ni culturel, on le regarde comme étant le produit dʼune interactions entre cette matière et ces environnement socio culturels incorporées de la naissance a la mort notamment nous la forme dʼhabitus, mais aussi dʼautres concepts cad une base matérielle sui voit imprimer en elle des codes, des signes et des langages culturels, mais on voit déjà que les différentes manières de se représenter le corps cad de construire du sens sur le corps, sont pour nous des contractions sociales. Le point commun qui est de dire que le corps ne suffit pas a lui seul pour faire un etre humain, il est seulement la base pour le faire, mais cʼest le corps plus tous les suppléments de sens qui font lʼetre humain. Comme tout le reste on est encore dans un entre deux, il est ni strictement social, ni strictement individuel. Une grande partie des études sʼintéressent au corps mais qui est de questionner les raison et la des manières a travers lesquelles nous avons un corps dompté, socialisé, mise au normes des sociétés. Le premier antr a avoir travaillé sur ce corps est Marcel Moss, il a posé les bases qui continent a étayer nos questionnement sur le corps. Sa question : comment le social fait le corps ? On le considère comme un des pères fondateurs. Il a montré comment il était faconner par des habitus, il a donné les premières définitions de cet habitus cad quʼil a travaillé sur les techniques du corps au travers de gestes simples il a montré des récurrences dans les sociétés. Tous ces usages techniques qui sont fait du corps, il a montré comment tout cela était basé sur un fond organique, mais par de très longues descriptions il a montré que ce sont des techniques qui sont des éléments appris dans une société. Il a fait les premières études sur les manières dʼapprivoiser son corps et de le dominer et sur les variations dʼune culture a une autre. En montrant comment tout cela était lʼoeuvre dʼun apprentissage non formel, par observation entre individus, et il va proposer un début de typologie de ces techniques, et les variations (sexe, ages, milieux socio). Premières études sur les corps sculpté par le social, il a ensuite était suivit par un ensemble dʼantr, on va le retrouver chez un autre Norbert Élias qui a davantage travailler autour des processus de civilisation et il a travaillé sur comment la civilisation sʼinstaure au travers du corps en faisant un saut dans lʼhistoire, il a essayé de voir comment au moyen age sʼest installé ce phénomène de civilisation. Il se questionne sur lʼapparition des premieres pudeurs, quand sur quelles parties du corps sur quoi. Il va montrer comment vont sʼinstaurer les premières règles de politesse, quʼon appelle aussi civilités comment sa va sʼétendre au moyen age dans les société par le biais de la société bourgeoise pour devenir processus de civilisation. Il va montrer comment ce processus interne va rayonner dans dʼautres sociétés moins avancés, moins évoluer. Il va montrer comment vont sʼétablir les règles de bonnes conduites, de la distinction sociales entre des groupes de meme sociétés au travers du corps et comment le corps va etre utiliser comme un outil de civilisation entre sociétés. Pour lui la civilisation sʼinscrit dans un processus de mise en ordre des bonnes manières. Il va rappeler comment le corps, cette matière permet de fabriquer a son tour du social et notamment de la distinction sociale. Il va montrer lui aussi un ordre social incorporé cad des règles comment les bonnes règles de politesse cad comment un ordre social va sʼincorporer. Et à travers ces corps comment va sʼétablir la distinction sociale. Comment le corps devient un objet social. Les formes plus contemporaines de controles sociaux et de régulations sociales collectives des corps individuels dans ces dynamiques contemporaines. (Dominique Memmi). Toute société a pour fonction de réguler dʼencadrer les existences individuelles, les usages que lʼon fait de notre corps sont controlés donc en partie contraintes par les sociétés. DM va rappeler que certaines formes de controle sont évidents, connus de tous, elles sont traduites dans un système judiciaire qui sont la pour établir des sanctions lorsquʼil y a écarts à des normes mais elle dit que le controle et la régulation des conduites individuelles par rapport a son propre corps et au corps des autres sʼeffectuent aussi par le biais du domaine médical et plus précisément dans les échanges qui vont sʼétablir entre les problèmes de santé et les individus qui deviennent des patients. DM et Didier Fassin travaillent sur ces questions : comment cette sphère médicale et comment les médecins interviennent dans des formes de régulation contemporaine de nos corps et du corps des autres. Pour eux ils vont montrer quʼune des formes contemporaine du controle social de nos vies et de certains de nos choix de vie (ex : procréation) qui concerne directement notre corps sʼétablie au cours des relations entre médecin et patient et DM va le dév autour de la naissance et du corps procréateur. Elle dit on sait que dans la majorité des sociétés du nord il y a un ensemble de savoir disponibles qui concernent la procréation, touts ces éléments sont accessibles mais a une condition : pour avoir accès a ces éléments il faut quʼune femme ou un couple se présente devant un professionnel de santé et on ne fait «presque rien» devant eux mais elle va montrer que ce presque rien est un temps et uʼil peut etre considéré comme un temps des gouvernements des conduites individuelles donc de controle de régulations qui concernent ce corps lorsquʼon veut le faire procréer. Elle dit que pdt ce temps il va falloir argumenter sa demande cad donner des raisons qui vont devoir etre évaluées par le personnel de santé comme étant de bonnes raisons. Le controle et la régulation vont sʼeffectuer autour des motifs qui vont etre considérés soit comme acceptables médicalement mais socialement ou pas. Et selon que ces raisons vont etre considérées comme acceptable ou pas , le couple aura lʼaccès ou pas. Médicalement est une partie de lʼévaluation, il y a un ensemble dʼéléments juridiques auxquels le personnel de santé se réfère. Elle va montrer quʼil se trouve ici en position très forte car le médecin va devoir évaluer cette détresse, et elle dit que dans notre monde contemporain passe plus par lʼinterdit et le controle sʼétablit autrement par un système de friens plus subtiles et plus indirectes qui se déclinent en stratégies de dissuasions. Elle dit lʼétat inscrit ce controle dans lʼémission des médecins qui se trouve sans lʼavoir voulu a une position dʼintermédiaire entre lʼétat et le patient. Lʼétat défini des motifs légitime, et des procédures pour y accéder que suivent les médecins. Ils recueillent lʼexpression du désir ou il doivent mesurer une détresse et pour évaluer cela ils sollicitent la parole de la personne et soit ils accordent soit non : ils régulent. La réponse est souvent non, quʼest ce que la famille idéale ? On est bien la dans un des registres possibles de la normalisation des corps, les personnes sont incités à sur fonds de données sociales, parce que tout le temps, ce qui est jugé comme accept ou innac, repose tjs sur un registre moral et la morale cʼest du social, et sa soutien la production de jugement notamment dans le domaine médical. On parle de formes de gouvernements par la parole. En arrière plan si on regarde ce qui est soutenu par la SECU ou pas, dit ce que lʼétat attend de chacun de nous. Dans ce qui est pris en charge par la sécu, la encore on peut repérer des conduites attendues. Réseau de surveillance autour des femmes enceintes et le médecin est situé au coeur de la relation. On voit la aussi une manière contemporaine dʼinstaurer de bonnes manières et donc des normes autour du corps qui sont complémentaire en registres judiciaires, mais sans intentionnalité (sans que les médecins ne se pensent comme tel). Normes démographiques implicites qui vont venir appuyer le refus médical. Toutes les sociétés construisent le biologique socialement, et elles le font par la construction en chacun d nous dʼidées partagées cad communément admis et notamment une des différences sʼétablit selon que lʼon est un H ou une femme, donc selon le genre cad tout ce supplément de sens qui vient sʼétablir sur le corps masculin ou le corps féminin. Entre sexe masculin et féminin les sociétés viennent greffées des qualités, des valeurs des attitudes et des comportements attendus ou valorisés selon que lʼon est un H ou une F, des stéréotypes, des tolérances sociales. il Y a donc des dynamiques sociales et lʼétude du SIDA va montrer (F séro+ ou Hséro+), les f expriment quʼelles ont un corps quʼelles regrettent car percu comme étant un corps suspect. Dans lʼopinion publique, il y a un deuxième niveau de lecture qui se superpose au niveau médical et qui montre quʼune femme normale nʼa aucune bonne raison dʼetre séropositive, elle aurait donc eu un comportement sexuel hors norme qui atteint seulement les femmes. Il y a des jugement moraux et sur des idées, sur ce que doit etre la sexualité féminine. Nous apprenons ces savoir etre qui sont aussi des devoirs etre et ensuite chacun de nous va faire exister au quotidien ce qui est appelé arrangement social des sexes. Et on va reproduire soi meme cette pensée sur la différence. On est disposé a fonctionner ainsi cad il y a une sorte de routine mentale non consciente qui se met en place dès notre enfance et qui va nous conduire en tendance a réfléchir, a juger, a penser, a nous, aux autres, et a partir de ce que contiennent ces dispositions qui vont peser sur nos conceptions. 2- Questionner les formes de controle sociaux et régulations collectives des corps individuels III- La maladie : réalité multidimensionnelle 1- La question du sens attribué aux évènements perturbateurs : Se «représenter» ce qui nous affecte, pour élaborer des conduites. (Soit la place centrale de la représentation sociale). Chacun de nous fabrique des communications, qui ont aussi une dimension sociale. Ce concept est central dans notre manière de raisonner, parce que tout individu construit du sens sur son environnement et sur ce qui vient perturber son environnement (la maladie est un élément perturbateur). En faisant cela il se lʼapproprie. Lʼaction humaine, se situe toujours à lʼintérieur des cadres qui on été évoqués qui fonctionnent comme des bornes, mais elle est également marquée par lʼappropriation que les individus font de ces cadres. On voit revenir au devant du raisonnement lʼindividu sujet, acteur, dans un ensemble qui lui préexiste mais dans lequel il va prendre une place : en ce sens il est acteur de sa vie. Il y prend une place pour agir par rapport a cet élément perturbateur et donc pour mettre en place des conduites, pour réagir à une maladie par ex. On regarde lʼindividu comme apprenant a faire avec cet environnement social, il est acteur puisque à son tour il produit du social. Il le fait par le biais de lʼinterprétation qui va faire de ce qui lui arrive. Pour agir chacun de nous passe par ce stade qui est lʼinterprétation sur des événements, des objets ... Interpréter cʼest un processus, qui revient à élaborer des significations (produire du sens). Nous déployons constamment cette activité mentale qui va nous permettre de nous situer. Dans un premier temps en classant, en statuant sur ce qui nous encontre, souvent de manière binaire, risque ou pas, maladie ou pas ... On va donc agir de telle ou telle manière. Il faut bien ce premier temps : on produit du sens sur la situation. Pour nous comprendre des attitudes, des conduites, des logiques dʼactions que ce soit autour de la santé et de la maladie ou toute autre sphère, cette compréhension passe par ce fameux sens que lʼindividu confère a ce qui lui arrive et ce quʼon lui propose en terme de soins, ou aux relations qui sʼétablissent entre les malades et les personnels de santé. Ils travaillent dans une approche compréhensive des conduites de individus donc pour nous, il faut comprendre le sens que les individus mettent dans la situation dans laquelle ils sont engagés. Certains parle aussi dʼanalyse de la situation, pour la définir on se la représente. Par conséquent on prend en compte la perspective des individus. Pour comprendre comment sʼélabore ce sens, on dispose de ce concept de représentation sociale. Un concept est une grille de lecteur pour mettre du sens dans les observations et less entretiens que lʼon conduit. La représentation sociale est une forme de connaissance que chacun a, qui est ajustée a la situation dans laquelle on est engagée : elle est pratique. Sa fonction est de nous permettre dʼagir, donc de guider lʼaction. Nous parlons de pensée ou de connaissance pratique, ou de sens commun. Le contenu de ces représentations ne sont pas pris de manière formelle, de manière académique. Fonctionner au travers de représentation est une activité mentale constante qui permet de nous positionner, de nous construire une opinion et de poser des actes quotidien. Cela intervient à différents temps du parcours de soins. Cʼest donc un processus mental qui est un guide pour lʼaction. Elle nʼest jamais figée. Pourquoi parlons nous de rs ? Une représentation contient forcément des données sociales, des dynamiques sociales. Elles interviennent a deux niveaux : le premier : elles y interviennent dans lʼélaboration de la représentation et en effet la manière dont nous construisons le contenu de nos représentations on repère une articulation de différentes ressources sociales cad le social y intervient par lʼarticulation - de notre culture (bagage culturel qui est une ressource dans laquelle nous puisons pour penser, auquel chacun de nous se réfère sans en avoir conscience), - de lʼhistoire sociale (politique et économique) qui ont façonner une société. Les associations collectives portent lʼhistoire de lʼautorité de la médecine en France pour que lʼautorité soit la plus évidente. Un certains nombre de psychiatres ont apportés un soutien a la population pour lʼattentat du 11 septembre (stress post chromatique). Cela devient beaucoup plus large cʼest métaphorique : cela concerne tout un pays. Cette notion de traumatisme sʼimpose en un lieu commun du monde contemporain, comme un savoir, une vérité et de ce fait il parait normal que fasse a une catastrophe naturelle soit proposer une prise en charge assurée. Car ca conduit chacun de nous a adhérer a cet évènement global. Il sʼimpose dans nos représentations individuelles comme une évidence. En quelques années on voit une inversion dans les représentations des conséquences dʼun évènement perturbateur puisque on est passé du soupçon du doute, de personnes qui se considérer comme victime a quelque chose devenue évidente, incontestée. Elle produit des émotions. - Nous construisons nos représentations a partir dʼéléments plus généraux. Ces éléments sociaux qui nous sont proposés se retrouvent dans nos représentations individuelles. Cela a acquit le statut dʼévidence, mais les évidences sont toujours sociales. - La représentation sociale se fonde aussi à travers les usages que lʼon fait qui sont propres de nos positions dans la société spécifique a chaque individu inscrit dans une société. Comment nos statuts nous conduisent a conduire telle ou telle représentation et de sa position dans une société ? Le rapport a la technique prend une spécificité. A ces trois premiers niveaux, les données sociales se retrouvent dans la connaissance quʼon construit quelque chose. - Elles intègrent aussi lʼhistoire individuelle de chacun, tout ce qui fait que nous sommes des individus uniques. (expérience familiale). - La représentations est également construite autour de variables qui proviennent de ce quʼon appelle le contexte immédiat dans lequel se trouve la personne. Cʼest de lʼordre du contingent, de lʼimprévisible. Dans la signification que lʼon donne a un évènement, lʼindividu dans son histoire, personnelle sociale et culturelle se combine. On voit sʼarticuler des données. Cʼest ce qui permet dʼexpliquer pourquoi ce concept est partagé entre les psychologues, sociologues, .... Deuxième niveau : le social intervient dans la production finale, elle conduit a générer du sens donc une certaine réalité. Puisque la manière dont on se représente quelque chose nʼest jamais que le simple reflet de cette chose (effet miroir), que lʼon peut appelé le réel mais elle est une construction autour de ce réel. Elle est passée à travers le filtre du social. Chacun pense sa pratique comme étant une bonne pratique. Cette représentation fait que le défaut de qualité nʼest jamais propre à eux (représentation récurrente). Non pas dans ses aspects formels mais dans la réalité quʼelle couvre pour chacun. Ce concept de représentation permet de mettre du sens dans des pratiques dʼattitudes individuelles, mais cela fait apparaitre notre part dʼinterprétation sur le monde cad notre part de création de production du monde. Par la représentation quʼon se fait de quelque chose on la fait exister en tant que réalité, en tant que vérité. Toutes nos catégories sont vides. Nous filtrons le réel pour le faire devenir réalité pour nous. Dans le contenu de cette recomposition on retrouve dans lʼanalyse de ces contenus, des caractéristiques objectives de lʼobjet (indice fonctionnement physiologique) mais qui ne sera quʼun support a partir duquel la pensée va se mettre en acte. Il y a une sorte dʼexcroissance de la pensée. On peut le faire a lʼéchelle dʼune société ou de plusieurs sociétés. 2- Maladies et culture : analyse de quelques interactions. (dans la définition dʼune maladie, de ses causes), dans la construction des itinéraires thérapeutiques des personnes malades. Représentation sociale et maladie : Cʼest pour nous faire une séparation entre ce que la médecine pense sur une maladie et la maladie pour les individus. Cʼest affranchir la maladie de son aspect naturaliste que la bio-médecine tente a lui donner. La maladie, comme le corps, est une réalité multidimensionnelle. On va opérer une rupture avec ce quʼen dise les sciences biomédicales, les vérités de la bio-médecine. On mesure bien cette mise à distance en creusant les différentes réalités qui se dessinent en français : altération, en anglais 3 termes qui permettent de regarder une réalité plutot quʼune autre : disease, illness, sickness. Disease signifie lʼaspect de la maladie telle que la bio-médecine la définie, la travaille, la construit. Cʼest un dysfonctionnement objectivé par la science, elle peut donner la preuve pour que disease existe. Cʼest une sorte dʼaltération objective. Elle est produite par le savoir de la médecine. Cʼest la dimension la plus objective possible de la maladie, celle qui est définie en dehors de ce que lʼindividu en pense. Illness définie lʼaspect de la maladie tel quʼelle est ressentie de manière subjective par un individu. Cʼest la maladie éprouvée, vécue par le malade. On parle de la dimension subjective de la maladie. Cʼest lʼexpérience individuelle, singulière du malade sur sa maladie. Travailler sur cette dimension signifie prendre en compte la catégorie EMIC entrer dans leur point de vue, dans leur réalité. On est dans du ressenti. Une maladie existe a travers le langage, les émotions... Sickness on travaille le regard social sur la maladie. On est a lʼéchelle du collectif, cad ce quʼune société pose comme vérité à un moment donné de son histoire (ex traumatisme). Des rapports à la folie ... La maladie en générale, nos manière de les travailler sont de les découper, cʼest un mélange de biologique et de social. On travaille plus sur illness et sickness cad sur celle de la maladie. Pour nous les individus ne sont jamais dans une relation directe, linéaire entre un évènement perturbateur et lʼaction. Il y a toujours la médiation de la pensée et notamment au travers de lʼattribution dʼune cause. Dans lʼidéal nous sommes complémentaires (médecin et antro). Sylvie Finzangue, a travaillé sur lʼalcoolisme dans les couples. Et aussi sur la contagion de lʼalcoolisme. Elle ne retient pas le sens que les médecins donnent a ce sens contagieux. Elle va travailler sur le point de vue des conjoints dʼalcooliques. Et aussi quʼest ce qui peut conduire les conjoints dʼalcooliques a penser que cette pathologie peut etre contagieuse. On part de lʼidée que lʼexpérience est un lieu de production de savoir (savoirs pragmatique : qui provient de lʼexpérience quotidienne, ou savoirs pratiques). Dans une association elle y fait des observations et elle les entend se dire malades. Comment le comprendre ? Comment et en quoi ces conceptions vont se différencier de la conception médicale ? - Pour ces conjoints qui ne boivent pas, lʼalcoolisme rend la personne qui ne boit pas malade : cʼest le support de la représentation. (idée fausse du point de vue médical). Parce quʼil y a présence de lʼalcool dans le corps du conjoint mais aussi dans lʼentité couple (souffrance commune). A partir de cette expérience il y a donc lʼalcool dans la vie du couple qui fait que le conjoint qui ne boit pas porte aussi a sa facon la maladie. Elle fait lʼhypothèse que cette conception est présente et notamment la parce que ces individus sont inscrits dans lʼassociation qui a une idéologie. Cʼest le couple qui doit produire la guérison, qui doit participer à lʼabstinence (aussi celui qui ne boit pas). - Les conjoints font une distinction entre lʼatteinte (seul le malade) et la marque (tout lʼentourage est affecté). Des symptômes analogues chez celui qui boit mais aussi celui qui ne boit pas. A cause de cette personne rythme perturbé, une souffrance commune. Une portion de stigmatisation dʼavantage pour les femmes que pour les hommes. On le retrouve dans le vécu subjectif, dans le illness. Ils se revendiquent comme étant malade non pas atteints mais marqués (ceux qui ne boivent pas) alors que socialement ils ne sont pas directement reconnus comme étant malades. Lʼassignation ou la non assignation du statut de malade à un individu. Eliot Freidson avait écrit «le propre de la médecine et des médecins cʼest de créer la maladie». Il la nomme donc il lʼa fait exister. Il la crée dans sa réalité disease mais dans sa réalité sociale. La médecine crée la maladie en tant quʼétat social parce que quand un médecin nomme une maladie sa a des conséquences dans le registre social. Il y a cette fameuse excroissance de la pensée. 3 niveau de conséquences : - il installe la personne concernée dans son état de malade, il lui attribue ce statut. Il dit quʼil se passe bien quelque chose dʼanormal, il le rend concret donc il le fait exister pour la personne mais ceux en relation avec la personne. - le professionnel de santé modifie par son diagnostic le comportement que va pouvoir avoir cette personne (elle croit au diagnostic), qui va pouvoir se penser et se vivre comme malade : on rentre dans le illness. (chez lʼanimal cette phase nʼexiste pas). On a bien un état social qui vient se rajouter à lʼétat physique. Lʼindividu concerné devient en parti malade. Le regard des autres sur nous va bouger. - la personne décrétée malade devient un patient cad quelquʼun qui va sʼinscrire dans un ensemble dʼorganisations avec des spécialistes qui vont le prendre en charge. Il va sʼy inscrire de manière légitime. Ces 3 niveaux de lecture signifient que le médecin crée la maladie sociale aussi. Avec lʼalcoolisme ce processus la se passe que pour lʼindividu alcoolique et non pour lʼentourage. Cet état de victime, se construit ailleurs, cet état dans ce cas la se crée avec lʼinteraction entre lʼentourage et lʼassociation des alcooliques anonymes. Reconnaissance de lʼautre dans sa souffrance. Cette recherche de SF illustre bien (avec Marc Augé) cette phrase «le savoir bio-médical sur une pathologie ou sur un phénomène ne résume pas tout le sens que peut prendre le phénomène pour les individus». Ces dimensions sociales qui viennent imprégner nos manières dʼetre avec une maladie on peut lʼétudier autour dʼune pathologie, mais on peut aussi le travailler dans la facon dont les individus vont construire leurs itinéraires thérapeutiques, leur retour aux soins. Parler dʼitinéraire thérapeutique revient pour nous a mettre lʼaccent sur lʼensemble des variables ou des facteurs médicaux et sociaux qui sont impliqués dans une recherche de soins. Depuis lʼapparition dʼun trouble jusquʼà la résolution du problème. On va voir comment se fabriquent les étapes et sʼarticulent les unes aux autres. On montre en tendance 3 séquences qui se suivent, on peut construire un modèle de ces itinéraires qui conduisent a la mise en place dʼun recours thérapeutique : - il faut identifier et qualifier une situation, ou un symptome comme étant un potentiel problème : cʼest la base nécessaire pour rentrer dans lʼitinéraire thérapeutique (ex : anorexie). Car on peut avoir un recours très tardif... - on admet quʼon est rentré dans le problème. Une fois le problème qualifié comme étant un problème, il commence a sʼinscrire dans son vécu on lui donne un sens qui passe par lʼattribution dʼune cause : cʼest une étape centrale. On y retrouve du culturel et du social. - cʼest lui qui va désigner le professionnel de santé jugé comme le plus efficace pour atteindre la guérison. Cʼest autour de ces 3 séquences que les pratiques de soins des individus sʼorganisent, on va reconstruire une suite de raisonnements et de décisions. Nous allons reconstituer autour dʼune pathologie la complexité des éléments : matériels, immatériels, structurels, conjoncturels, et qui sont pris en compte autour de ces 3 séquences par un individu pour agir autour de son problème de santé. Enormément de diversité selon les sociétés et on voit bien que des structures peuvent exister mais ne pas etre sollicités (ordre matériel et structurel). Difficulté économique dans une famille cʼest matériel et conjoncturel. ?????? Et pour rechercher ces dimensions sociales, on va recons4tuer la complexité des éléments : - Matériels : c'est quelque chose qui est matérialisé dans une société comme les institutions. Être diabétique, c'est vérifier tout les jours sa glycémie. Pour la majorité ce n'est pas un problème. Dans tout les pays à faible ressource, la glycémie est vérifiée tout les mois,car cela est cher. Ceci a une conséquence sur la manière de concevoir les risques sur le diabète, il sera donc plus risquée d'être diabétique dans un pays pauvre, la maladie y est plus grave. Le patient diabétique va concevoir les risques dus à son diabète. Complication: les plaies diabétiques se situent souvent au niveau des pieds, et qui peuvent dans les pays a faible ressource, conduire plus vite a l'amputation que dans les pays riches où les ressources ne manquent pas, où les antibiotiques sont présents. Dans ces pays pauvres, l'amputation est banale pour un médecin, alors que pratiquée ailleurs, cette amputation rentrerai dans le registre de l'intolérable. - Matériel Conjoncturels : très limité dans le temps. L'association est conjoncturelle, elle est liée à tout ce qui est l'ordre d'un petit temps de sa vie, par exemple des difficultés financières. Le conjoncturel influe sur l'itinéraire mais peut varier au cours de tout l'itinéraire thérapeutique. Dans les éléments matériels conjoncturels, on peut avoir aussi la qualité d'une relation avec # un thérapeute, qui peut poser des aprioris positifs. - Immatériels : ce sont les valeurs,les représentations de la maladie. Cela peut etre la plupart du temps structurels. Tout les repères collectifs a partir desquels ont construit les objets et les situations de notre vie - Immatériel Structurels : concerne les grand piliers d'une société, que l'on considère comme durable, ce qui est différent de figé. Ce les grandes vérités sociales sur un mal, tous les repères collectifs. Par exemple dans toutes les sociétés on trouve du pré-codage symbolique, ce sont toutes les connexions que l'on peut faire spontanément quand on s'engage dans un itinéraire thérapeutique entre un mal et une cause. C'est à dire des registres profanes d'interprétation d'une maladie que l'on emprunte pour donner un premier sens aux symptômes. Ce pré-codage symbolique est donc différents selon les sociétés. Il peut expliquer le recours tardifs aux soins. # Nous partons d'histoires individuelles, nous recomposons l'itinéraire de plusieurs individus confrontés a la même pathologie, on les met en perspective. Grâce à cela, on va repérer les éléments communs, récurrents, à partir desquels les individus vont prendre des décisions, construisent leur itinéraire thérapeutique et mettre en place leurs recours au soins dans le domaine matériel, immatériel, conjoncture, tout cela est influencé par la rencontre avec d'autres individus (les professionnels de santé) qui ont d'autres patrimoines sociaux culturels, l'association de tous ces facteurs produit l'itinéraire thérapeutique. Nous reconstruisons par lʼintermédiaires de plusieurs outils lʼensemble des facteurs médicaux et sociaux qui viennent façonner une recherche de soins chez le malade et on le fait depuis lʼapparition dʼun trouble jusquʼà sa résolution en reconstruisant les étapes par lesquels chacun passent pour trouver des interprétations à son mal et y trouver des soins. Les anthropologues montrent un modèle type qui permet de décrire et de comprendre les itinéraires thérapeutiques et ce modèle comprend trois séquences : - Qualifier ce qui nous arrive comme étant un problème, - Donner un sens et donc une cause au mal que lʼon a, - Mettre en place un recours à ce problème de santé. On reconstruit toujours une suite de raisonnement et on y cherche les dimensions médicales et sociales qui impactent les raisonnements et les décisions prises. On reconstitue autours dʼun problème de santé les éléments de santé matériel, immatériels, structurels, conjoncturels (éléments liés à la conjoncture à partir de laquelle on agit : difficulté financière) qui sont pris en compte consciemment ou pas. Les éléments matériels ne sont pas sans conséquence sur lʼévitement des risques, sur le recours aux soins mais aussi sur les conséquences physiques (complications des maladies). Ce simple élément matériel peut faire apparaitre une amputation par exemple comme quelque chose de banal. Dans lʼimmatériel on classe toutes les représentations que lʼon construit sur le problème de santé : repère collectifs (structurel). dans toutes les sociétés on trouve du pré-codages symbolique pour comprendre ce quʼil nous arrive. Cela nous permet de poser du sens sur pourquoi et comment cela nous arrive. On est dans le registre non-savant ou profane et toutes les sociétés en ont. Plusieurs connexions possibles peuvent être possibles face à une même maladie. Ces connexions possibles sʼinscrivent dans deux grands registres de pensée que lʼon repère dans toutes les sociétés étudiées : conception endogène et exogène du mal (modèle étiologiques). Dan le registre exogène du mal la maladie sʼinscrit dans un facteur exogène à soi. Ce peut être une condition de vie au sens large, malsaines, agressives, métiers très contraignants, lʼESPT, le chômage, ... Mais dans ce registre lʼintervention extérieur peut être aussi un sorcier, un dieu, un esprit malfaisant, ... Quand on mobilise ces conceptions la logique en arrière plan est toujours la même. On a souvent tendance à ne voir que les différence mais on voit bien que le mode de raisonnement est toujours le même dans toutes les sociétés; Le modèle de conception endogène implique des représentation sur des causes possibles de maladies qui à lʼinverse résident dans lʼindividu dont on pense quʼil a produit ce problème ou en tout cas il lʼautorise. On a en arrière plan une responsabilité partielle de lʼindividu qui est beaucoup plus forte que dans le registre précédent dans la genèse de sa maladie. Mais quand on parle dʼhérédité, de tempérament on raisonne avec de modèle là. Comment les individus mobilisent ces modèles ? Pourquoi sont-ils délaissés ? Cela nous permet de mettre du sens dans ce que lʼon voit et de comprendre pourquoi certains individus ont des recours très tardifs à la médecine, à la biomédecine, pourquoi ils veulent interrompre certains parcours selon la manière dont ils vont construire du sens par exemple sur ce qui leur arrive. En partant dʼhistoire individuelles, on va recomposer les itinéraires de individus face à une même pathologie, on y cherche les éléments communs à partir desquels ils vont prendre des décisions. On va alors réarticuler tout cela et voir les éléments qui relèvent du patrimoine social et culturel et personnel et comment chacun les mobilise. On peut partager des caractéristique communes mais ne pas en faire le même usage. Enfin, on va mettre tout cela en lien avec le patrimoine socio-culturel et personnel des personnes que lʼon rencontre pendant lʼitinéraire thérapeutique. Là encore on regarde au delà des cultures et des sociétés et on voit que les individus à qui est attribué la maladie cherchent à attribuer une cause à cela et cet individu nʼarrive quasiment jamais à faire le deuil de la question du « pourquoi ». Cʼest appelé excroissance de la pensée pour les science qui sont incapables dʼy répondre. On voit quʼelle constitue ce que lʼon appelle un événement plus large que le simple dérèglement du corps. Il faut donc trouver du sens à la maladie et cʼest cette question du pourquoi qui va amener certain à considérer certains soignement comme étant des recours possibles et puis dʼautres pas de manière momentanée ou de manière plus durable parce que les thérapies que lʼon choisi sʼaccordent toujours au sens que lʼon donne à un événement perturbateur Les recherches qui ont mis en perspective les modèles thérapeutiques dans différentes sociétés et aires culturelles (classement souvent binaire) et quʼon les compare, on voit que là encore il y a des éléments communs dans ces modèles thérapeutique et que la recherche de sens face à la maladie quand on la voit du côté des malades comporte 4 opérations centrales et 4 questions qui leur correspondent et ces opérations sont : - De quelle maladie sʼagit-il ? - Comment est-elle survenue ? quand on se pose cette question on est dans la recherche de la cause que lʼon appelle instrumentale ou immédiate (mécanisme) - Qui ou quoi lʼa produite ? On est dans la recherche de la cause efficience cʼest-à-dire lʼagent, des forces actives humain ou non humain. - Pourquoi ? On est dans la recherche de lʼorigine du malheur (événements) On voit une universalité de ces questions mais une hiérarchisation différente. En biomédecine, on répond essentiellement aux deux premières questions, ce sont les opérations qui ont de la valeur. Il y a des formes de médecine qui privilégient les deux dernières questions : on cherche la cause efficiente et lʼorigine de la maladie (acte classé comme répréhensible dans une culture donnée). Sur ces dernières questions quand elles sont dominantes dans une société il nʼy a pas de hasard donc il faut absolument en trouver la cause efficiente. Dans ces sociétés là la maladie est perçue comme un gendarme sociale, cʼest une sanction. On est dans une sorte de système inversé par rapport à la biomédecine. Quand la médecine occidentale est utilisée est utilisée seulement comme un complément. IV- Les soins Les soins peuvent sʼaborder de diverses manières qui sont autant de manières dʼanalyses pour lʼanthropologue. Cʼest intéressant de travailler sur la question des avoir car cela nous permet de comprendre les culture professionnelles. On construit alors un savoir pragmatique dʼexpérience aussi. Ce savoir pragmatique s'acquiert en faisant des routines quotidiennes et on crée alors un nouveau savoir que lʼon appelle aussi savoir dʼexpérience qui sont très important. On va être amenés à travailler sur ce que A. Strauss appelle « le travail sur les sentiments », il utilise ce concept pour définir lʼensemble des savoirs que lʼon se construit autours des sentiments. Cela permet de décrire un ensemble de pratiques soignantes très diverses souvent peu codifiées et peu normées dʼoù le fait que ce soit un savoir pragmatique. Ce savoirs prennent une forme de négociation : comment le sentiment de ces autres peuvent venir perturber mon travail ? Cela vient questionner lʼémotion, celle des autres et la notre. Le contrôle des émotion est considéré comme un critère de rationalisme dans le monde du travail qui est très valorisé dans le domaine de la santé. Cela se pose plus dans certaines unités de santés que dans dʼautres (soins palliatifs). Les soins leur contenu et leur forme passe par ce temps central qui est le temps de la relation médecin malade que les anthropologues étudient. On peut sʼy intéresser sous lʼangle de la circulation de lʼinformation entre les patients et les malades. Elle est donnée de chacun à lʼautre et on peut le découper autours du diagnostique. Fainsang écrit La relation médecin malade informations et mensonges dans lequel elle a choisi dʼexaminer les relations et malades et la place des échanges, la nature de lʼinformation quand elle est là et où se place le mensonge. Il y a toujours ou souvent un écart entre le discours des malades et celui des médecins : si les patients veulent savoir ils nʼont cas demander. Elle cherche à mettre du sens dans cet écart et le cadre légal dans lequel vont sʼinscrire dans cette circulation de lʼinformation. cʼest un vrai débat de société qui perdure. Cette question de lʼinformation sʼarticule autours de la vérité : faut-il dire toute la vérité ? Et là elle va chercher le cadre législatif qui contient aussi un cadre moral (en France). Ce cadre pose que on ne doit pas cacher la réalité de son état à son patient. Le code de déontologie médicale il est posé que « le médecin doit à la personne quʼil examine quʼil soit un conseil, une information loyale claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins quʼil lui propose » et plus loin on a des réserves : « toute fois dans lʼintérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien évalue en conscience un malade peut être tenu dans lʼignorance dʼun diagnostique ou dʼun pronostique grave ». Les médecins ont aussi pour agir le code de santé publique qui énonce que : « toute personne doit avoir accès à lʼensemble des informations qui concernent sa santé informations qui sont détenues par les professionnels et les établissements de santé ». On a aussi dans ce code la loi du 4 mars 2002 qui est appelée loi relative aux droits des malades avec laquelle on continue à penser et à raisonner et qui dit que chaque personne a le droit dʼêtre informée sur son état de santé et qui prend avec les professionnels de santé des décisions qui concernent sa santé. On pose que le malade a droit à toute lʼinformation nécessaire mais parfois le médecin peut en conscient ne pas tout dire. La circulation de lʼinformation : Cadre législatif qui pose que le malade a le droit de connaitre sa maladie. Le malade est-il vraiment doté de cette capacité à connaitre ce qui lui arrive ? et de cette autonomie quʼon lui réserve dans les textes ? F dit au fond quand on met cet ensemble de lieu dʼexercice en perspective : lʼinformation nʼest pas tjs donnée à lʼinverse de ce que pose les textes. Et le premier motif cʼest quʼelle nʼest pas tjs bénéfique au malade. Comment les méd vont-ils évaluer les situations dans lesquelles il fait ou il ne faut pas tout dire ? Comme vont il évaluer ce qui est bénéfique pour le malade ? Elle va montrer que dans ce domaine, la ou les profess de santé ont lʼimpression dʼagir sur des décisions indv, elle montre en arrière plan des pratiques quʼelle observe quʼil ne sʼagit pas juste de décisions indiv prises par les méd. La première chose : elle va chercher derrière des données/dynamiques sociales, et elle remet un question le postulat qui est consensuel de ce fameux patient éclairé (informé et participant a sa prise en charge). Dʼune part les méd spécialistes se répartissent dans 3 grands types de conduites : - premier ensemble de méd spé : il faut etre conforme à la loi sans trop en dire : les raisons sont tjs pensées comme au bénéfice du patient : pour ne pas démoralisé, métastase banni, traitement au lieu de chimiothérapie, on prend des périphrases, évite certains mots - tout dire sans ménagement - ne pas dire directement : dit à la famille et un peu moins au patient, un ensemble dʼajustement, ou ne pas dire directement en expliquant que le patient sait déjà, ou par conviction que si le patient ne sait pas il lui suffit de demander sʼil veut savoir. En majorité, les prof entrent dans le 1 et 3, ils agissent en appuyant sur une certitude qui est une évidence : il est facile dʼobtenir une info quand on est un patient : on demande, or en tendance, les études qui cherchent à comprendre le rapport à lʼinfo montre que la recherche dʼinfo et la capacité à la demander concerne préférentiellement les catégories sociales les plus à meme de la comprendre mais de la demander. Du coté des malades de nombreuses études montrent que les patients souhaitent etre informé de leur pathologie, de lʼévolution, mais souvent, cette volonté est présente mais ne se traduit pas en questionnement parce que les patients expliquent ne pas savoir : quoi demander, a qui et comment ? Or du coté des prof de santé, cʼest une perspective qui mobilise un seul registre : le psychologique. En faisant cela, les pro de santé basent leur jugement de lʼautre sur des connaissances psycho et des données très individualisantes tournées vers un ind singulier, particulier, position très valorisante pour le patient (on prend en compte ses attentes, ses angoisses). Lecture plus anthropo : on se doit dʼenvisager le problème différement, et on voit que dans la mise en presective de toutes ces situations singulières que la relation est représenté par les représentations du patient, lʼinformation est impacté par le milieux social connu ou supposé du malade, et elle repère que lʼinfo en tendance est plus volontier donnée du coté des spé, donnée aux patients dʼun niveau socio culturel élevé, jugé compatible avec lʼinfo. Dans lʼensemble ces patients sont jugés capables dʼentendre lʼinfo. Lʼappartenance social et le niveau socio culturel sont décisifs dans la circulation de lʼinfo, ils vont influer sur lʼattitude envers lʼinfo donnée. Les méd informent préférentiellement en tendance les membres des classes sociales supérieures, mais sans intentionnalité. Cʼest un élément du jugement qui est présent sans que les méd en ait une conscience, sans intentionnalité. Ils vont déceler une demande, en l'absence meme de demande. F dit donc que aux inégalités sociales dʼaccès aux soins, il se rajoute de manière involontaire des inégalités sociales dans lʼaccès à lʼinfo. Les fonctions du mensonge : elle dit quʼil est parfois pratiqué, mais quand il est pratiqué, on repère un nombre de régularité : le mensonge est tjs justifié moralement quand il est pratiqué (différent de dans la vie ordinaire). Pas par les malades. Il est soutenu par les valeurs morales par les prof de santé, entre la rétention de lʼinfo jusquʼau mensonges, ce sont des pratiques qui sont pensées comme des pratiques faite au bénéfice de lʼautre uniquement avec lʼimpression que celui qui pratique le mensonge nʼen retire aucun bénéfice. Or toutes les études, qui travail sur le pouvoir, montre que le mensonge pe concu comme un rapport de pouvoir. Retenir de lʼinfo = retenir une forme de pouvoir, rétention dʼun savoir qui maintien lʼautre sous sa dépendance. Le mensonge, est un mécanisme étroitement lié au mécanisme de pouvoir et de controle. Dans le modèle méd il est sur un plan éthique tjs justifié par les prof de santé. Mais quand meme, on repère que les méd spé vont plutot mentir au patient des milieux sociaux défavorisés. Les patients : Les attentes les pratiques ne sont pas homogènes, mais les malades veulent savoir le max de choses sur leur pathologie meme si ils ne le demandent pas tjs. Dans lʼinstitution hosp les patients se sentent déposséder de leur corps. On repère de lʼautocensure du coté des patients qui sʼempechent de poser des questions, on peut avoir le désir de mais ne pas poser de questions. Pour certains le mensonge est si évidente que les questions ne servent pas parce que les méd racontent ce quʼils veulent. 2 conséquences concrètes : - cette perte de confiance des patients, on peut la comprendre par ces éléments que les malades cernent. Mais si ils la cernent ils en font usage quand cʼest bon pour eux. Face a des chimio, on ne mentionnera pas lʼétat de fatigue, des poussées de fièvre. Le recours à dʼautres méd, qui peut perturber la relation, la capacité à croire dans ce que dit lʼautre. - pourtant lʼinfo ne va pas vérifier un savoir, lʼindo souhaité est avant tout utilitaire, le désir de savoir est lié à la conviction quʼon les patients, qui pourraient participer à leur prise en charge, en réagissant au mal, et parce quʼils souhaitent disposer de leur avenir, et disposer de leur temps de vie quʼil leur reste. Travailler davantage sur les prof de santé : on peut travailler sur les soins en regardant les prof de santé, en travaillant sur la question de lʼautorité détenue par les prof de santé, et les statuts des prof de santé qui sont constitutifs de nos identités. Michel Arliaud illustre un groupe dʼétudes. On repère que les dynamiques sociales peuvent se retrouver à différents niveaux de ce qui est hj la prof médicale, on les repère aussi dans ce quʼest hj cette profession, et il y a une évidence qui est que la pm dans la maj des pays euro est la seule qui est définie par états comme étant légitime pour définir ce quʼets une maladie et pr la prendre en charge. La pm bénéficie dʼun statut parmi les plus élevé, dʼune entière autorité et dʼune grande autonomie dans la définition de son objet de travail. Elle en détient le monopole de la définition, le controle qui est un autocontrole. Cette reconnaissance officielle de cette autorité, les méd lʼavaient jusquʼà la rév puis ils lʼont perdus et MA montre quʼils vont réussir à récuperer cette autorité sous lʼeffet de dynamiques sociales, pour regagenr une autonomie dans la définition de son objet de travil et dans le controle de son travail. Si la pm a se statut hj, cʼest parce quʼelle a acquis une maitrise de la science. Au fond, lʼacquisition et la maitrise dʼun savoir scientifique est nécessaire mais pas suffisant, il montre que ce statut et cette autorité ont des bases scientifiques, mais cette position sont le produit de cette lutte sociale pr regagner cette position dʼautorité. La révolution fr est basée sur des dynamiques idéologiques, elle prônait lʼégalité dans lʼaccès aux soins pour tous et lʼégalité dans lʼaccès au métier de docteur en méd. Car à cette période seuls ceux qui avaient un patrimoine social et les familles de docteurs accédaient à ce métier. La rév, va ouvrir lʼaccès aux métiers, au point que les docteurs en place vont se retrouver mis en concurrence avec un ensemble dʼautres soignants, qui prétendaient qq savoirs. Alors quʼà cette période ils subissaient déjà la concurrence des religieuses, et puis des sages femmes. Progressivement certains docteurs en méd vont demander une normalisation de la médicalisation, cʼest lutte sociale qui sʼorganisme pour faire disparaitre les concurrents : ils redeviennent les acteurs principaux en 1892. Il montre quʼavec la rév, les corporations médicales, vont etre abolies, on a une simple patente qui va tenir lieu de lois dʼentrer dans le métier et chacun va sʼappeler officier de santé. Pourtant la nécessité de revenir à une situation organisée ne va sʼaffirmer que très lentement et le premier temps va se faire par le biais dʼune première lois : la loi du 10 mars 1803 : elle repose un cadre plus serré, elle repose une définition de la méd selon un critère de compétence à partir dʼun titre (et plus une patence) : création dʼune double filière : celle du doctorat, et une filière courte pour devenir officier de santé. Il y a de nvx une forme dʼinégalité sociale qui sʼétablit. Cʼest une première entorse à la liberté professionelle, mais cʼest un compromi entre ce que souhaité les pr de santé et le strict soucis dʼégalité. Les campagnes avoent des besoins méd très importants, elles étaient délaissées, et donc les charlatans sʼy installés ce qui posaient des problèmes. Cette loi va épurer la concurrence et cadre continu jusquʼen 1892, mais avec bcp de tentions entre les politiques et praticiens mais entre les praticiens, qui étaient dans des situations sociales diverses selon le niveau de solvabilité de la clientèle, selon ou ils exercent, les docteurs en méd prennent position selon les avantages ou les inconvénients quʼils vont rencontrer au niveau ind et non collectifs. Cʼest une des raisons qui permet de comprendre pourquoi il a fallut tant de temps pour revenir à uen action commune pour revendiquer de manière collective une amélioration de la situation. Face à ces profe très divisés, lʼétat était dʼautant plus fort pour imposer ces exigences : notamment des campagnes médicalisées. Le débat sur ces off de santé va etre réintroduit avec lʼobj dʼarriver à les supprimer, tjs en étant divisés. Une partie seulement des proff de santé car dʼautres en retirer un bénéfice, car les méd récupérés des avantages et des patients parfois. Des solidarités et des alliances se sont crées entre des off de santé et des méd. Au milieu du 19°s , il y a une crise morale qui gagne du terrain, et une aspiration a plus de reconnaissance sociale des docteurs en médecine qui prend de lʼampleur avec un mouvement qui culmine au 19e siècle. Un contexte social ou la fortune et le bien etre sont associés, et la fortune va sʼimposer comme une valeur de lʼind. Ces facteurs vont amenés à en 1845 : une prise de position unifiée pour revendiquer un statut social revalorisé avec un congrès méd qui va consacrer ce souhait à un arret de la formation des off de santé. La rév en 1848 qui va codifier les régimes politiques, et le corps méd se rapproche du pouvoir, et certains docteurs en méd intègrent les conférences. Sous la troisième République, on voit une articulation plus forte entre le politique et le méd, et le corps méd utilise le syndicalisme, pour construire ces revendications collectives et qui va forger lʼorganisation collective de la profession. La revendication de la prof va passer pour cette loi de 1803, et cʼest bien à partir du moment ou les méd vont se structurer, en pensant de manière plus commune, à travers le syndicalisme pour revendiquer un statut dʼautonomie, les choses évoluent plus rapidement, les assos se multiplient, certaines vont travailler sur la visibilité de la profession, en sʼaidant de journaux et de publications, qui vont proclamer une répression plus active de lʼexercice illégale de la médecine, du soins et puis la nécessité de revaloriser le métier. Ce qui donne de la visibilité sociale, va structurer le corps professionnel et ca va donner du poids social aux revendications des docteurs en méd. Le rapport de force entre lʼétat et les méd a pu sʼinversé. En 1889, une loi qui va supprimer en imposant des restrictions à ces professionnels. 3 ans plus tard, en 1892, une loi est promulguée avec laquelle les docteurs en méd obtenaient le droit dʼexercer la méd, les seuls. Le cadre légal de la méd contemporaine a été définie. Cela souligne le poids de la dynamique sociale qui a conduit à cette autorité que bénéficient ceux qui détiennent ce statut de docteur en méd. Lʼévolution des savoirs sans cet appareillage social, ne peut pas etre conçu comme le seul élément qui a permet dʼobtenir cette pleine autorité. Ce travail montre que le statut actuel a des bases social, et aussi que lʼautorité est un attribut social puisque cʼest bien lʼautorité que lʼon reconnait à la pm qui fonde en parti lʼefficacité de leur discours. Lʼautorité est en parti de la légitimité qui est déléguée par un groupe, à un autre groupe. En changeant de contexte social, cette autorité peut etre fragilisée. Le langage dʼautorité dans le domaine du soins nʼest performatif que lorsquʼil y a collaboration que celles à qui il sʼadresse, cʼest une relation de lʼautorité. Par la reconnaissance que lʼon accorde à un groupe on fonde cette autorité. Lʼévolution des thèmes de la littérature vont suivre lʼévolution de ce statut, dans le roman le méd est idéalisé. Elle participe aussi à créer cette autorité. On est actuellement dans une troisième époque du soins, un méd dont la valeur se justifier tant par la qualité que par le coups de cette prestation. Approche appliqué à un métier pour en appréhender la formation : Hughes : comment se fabrique un médecin ? Il va comprendre la trame de la socialisation prof quʼil va analyser. Il va montrer quels sont les processus sociaux qui faconnent la formation et les pratiques. Il va dégager les processus typiques. Cʼest un de premiers à avoir montré que le point de départ de la socialisation profe cʼest l'existence dʼune culture médicale qui nʼest pas juste faire de connaissances scientifiques, techniques mais aussi dʼun ensemble de représentations, de conceptions, du corps de la maladie, les risques, et cette culture méd va sʼacquérir par une éducation médicale qui est a la fois : - apprentissage - initiation - conversion Il nous explique quʼil ne suffit pas dʼétudier les matières inscrites dans le cursus, mais il fait aussi etre initié à un role, le role médical, mais aussi se convertir à une vision des objets avec lesquels on travaille, et de soi meme qui vont permettre la pratique de ce role. Les étudiant en méd vont vire une imprégnation culturelle, jusquʼà la construction dʼune identité nouvelle. 4 moments : - Séparation du futur professionnel avec le monde profane : par lʼapprentissage de savoirs strict : il va rompre avec tous les aspects des ses croyances incompatibles avec la culture professionnelle. - Le passage à travers le miroir : lʼétudiant apprend à inverser son regard, pour quʼil apprenne à regarder les maladies, mais aussi les malades. Inverser le regard cʼest concrètement acquérir un ensemble de dispositions, de facons de concevoir, de se représenter les obj de travail, quʼils vont se mettre en routine, spontanément en action durant les temps de travail qui sont des dispositions sociales. Le corps devient radicalement différents du corps tel quʼon le pense dans notre vie de tous les jours, et la personne aussi se pense différemment. Ils réorganisent leur perceptions, ils désapprennent à voir comme avt. Le modèle biomédical est structuré autour dʼun corps fermé, pensé comme étant le centre de la vie, de lʼéquilibre, cʼest celui dʼun individu, fermé sur lui meme. La responsabilité indivi est une valeur positive, nʼest pas une notion qui peut faire sens dans dʼautres cultures. H parle de conversion du regard. Il nous explique comment les futurs méd vont acquérir une identité commune constituer de regards partagés, sur le domaine qui est investi. Ils vont apprendre à fonctionner sur une représentation de lʼind qui détient la responsabilité entière de sa vie. Certains psychiatres alertent sur la dépression qui est très répandue chez les adolescentes dans une société qui insite chacun à lʼinitiative ind à réussir socialement, ind sommet de réussir, de se dépasser, de prendre sur lui, de prendre la responsabilité de ce quʼest sa vie. La personne déprimée, est souvent percue comme celle qui ne se sent pas à la hauteur de cette tache, dʼautant plus difficile que lʼon ne nous dit pas comment on doit sʼy prendre. La mesure de lʼindividu nʼest pas plus basée sur la docilité, mais sur lʼind qui prend des initiatives, et selon certains chercheurs, la dépression si présente, peut etre interprétée comme la pathologie dʼune société où la norme, nʼest plus fondée sur cette docilité, mais la responsabilité et la dépression serait la marque de cette impuissance à devenir cet ind. Cette pathologie serait révélatrice de ce chgt de la personne. On est sur un modèle culturel. - Un dédoublement de soi : pendant un moment, lʼind fait coexister ses deux cultures profanes et prof. - Une identification totale au role prof : ne se fait pas sans difficultés, parce quʼil va falloir faire cohabiter certains éléments de sa culture dʼavt et de la nouvelle mais renoncer à certains éléments de son entité et de ses croyances antérieures pour sʼinstaller dans cette nouvelle identité. Ces études vont rentrer dans une certaine réalité mais la plupart du temps différente dʼavt cette formation, mais il nʼest quʼune réalité parmi dʼautre dʼoù culture. On peut dire que la méd construit ses obj, à travers la construction dʼun regard spé sur ces obj. Elle ne les trouvent pas à lʼétat de nature. Étudier la méd cʼest assimiler un ensemble de savoir dʼordre cognitif, connaitre et se familiariser avec un ensemble de modèles, cʼest aussi maitriser les techniques, mais aussi se familiariser a un univers particulier, prendre une place à travers des dispositions particulières : dynamiques sociales. Il peut y avoir des risques à trop raisonner et à unifier ce concept, des effets pervers à trop penser en terme de culture et on la récupérer à travers le saturnisme infantile, pathologie définie comme celle de lʼhabitat ancien et dégrader, et les premiers ont été retrouvés dans les années 84, 85, qui étaient des enfants issus dʼune migration africaine qui abritait ces logements anciens peu entretenus. Des enquêtes épidémio ont été faites, et vont montrer que les peintures en sont la cause. Ces personnes avaient dʼautres données. Pourtant le saturnisme infantile a été déclaré comme un pb de santé publique plus de 10 ans après les premiers cas (98). Pourquoi il nʼa pas été lié au données de logements ? Cette intoxication a été présentée comme une maladie dʼorigine culturelle, liée à des comportement culturels spécifiques, a cause dʼune sur-représentation qui a posé comme une évidence la question du lien entre la culture et lʼintoxication. Un ensemble de spé a recherché les causes culturelles de la maladie. Pourtant, ces enfants avaient en communs une migration, mais face a une différence évidente sur la couleur de la peau, les épidémio et les méd disaient que ces autres sources ne pouvaient pas etre la cause de ces intoxications. La résistance à la reconnaissance du pb, nʼétait pas sans lien avec le politique. Vers la fin des années 80 : un dépistage est mis en place a partir de lʼhabitat et cette mise en place va marquer une rupture avec ce dépistage clinique marqué et ces données culturelles. Qq chose de collectif va sʼamorcer qui va permettre quʼon ne prete plus au culturel ce qui relève de mécanismes sociaux des politiques.
