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L’Encéphale (2008) 34, 66—72
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
NEUROPSYCHOLOGIE
´
Evaluation de la conscience du trouble chez le
schizophr` ene dans une cohorte de 31 patients
Insight in schizophrenia: Assessment of 31 patients
with different scales
D. Travers∗, D. Levoyer, B. Millet
Service hospitalo-universitaire de psychiatrie adulte, université de Rennes 1, CHU Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux,
35033 Rennes cedex 9, France
Rec¸u le 5 avril 2006 ; accepté le 15 janvier 2007
Disponible sur Internet le 5 septembre 2007
MOTS CL´ ES
Insight ;
Conscience ;
Schizophr´ enie ;
´
Evaluation
R´ esum´ eLes schizophrénies sont marquées par une altération variable de la conscience (ou
insight). Différentes échelles sont, à ce jour, disponibles pour évaluer ce degré d’insight, qu’il
s’agisse de questionnaires à cotation directe («autoquestionnaires ») ou de questionnaires cotés
par un examinateur à l’issue d’un entretien clinique («hétéroquestionnaires »). L’étude consis-
tait en l’évaluation de 31 patients schizophrènes à l’aide de deux échelles de langue anglaise
traduites : le Self Appraisal of Illness Questionnary de Marks et al. [Schizophr Res 45 (2000)
203—11] et la Scale for assessment of Unawareness of Mental Disease d’Amador [Amador XF,
Strauss DH. The scale to assess unawareness of mental disorder (SUMD). Columbia University and
New-York State Psychiatric Institute;1990]. Il s’agissait d’analyser le degré de corrélation entre
les scores de ces deux échelles mais aussi de ces scores avec l’intensité de la pathologie schizo-
phrénique. Une corrélation significative (p< 0,001) entre les deux scores globaux des échelles a
été retrouvée ainsi qu’une indépendance des sous-scores entre eux pour chaque échelle utili-
sée. Aucun lien entre degré de conscience et intensité de la pathologie schizophrénique n’a été
retrouvé dans cette étude. Enfin, une évaluation de l’attribution des symptômes à la maladie
schizophrénique, intégrée à l’échelle d’Amador, a souligné que l’erreur d’attribution des symp-
tômes et leur manque de leur prise de conscience étaient couplés. Les deux modes d’évaluation
apparaissent opérants pour l’évaluation du niveau de conscience du trouble dans les schizo-
phrénies. La corrélation obtenue entre les deux outils utilisés suggère qu’elles mesurent une
même dimension. Cette étude préliminaire sera suivie d’une validation de la traduction du self
appraisal of illness questionnary non encore utilisé en France.
© L’Enc´ ephale, Paris, 2008.
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Travers).
0013-7006/$ — see front matter © L’Enc´ ephale, Paris, 2008.
doi:10.1016/j.encep.2007.01.001

´
Evaluation de la conscience du trouble chez le schizophr` ene 67
KEYWORDS
Insight;
Consciousness;
Schizophrenia;
Assessment
Summary
Introduction. — Insight is more than frequently altered in schizophrenia, rupture of treatment
being one the most known consequences of this impairment. Two different types of scales
can be used to assess consciousness: self-questionnaires directly filled-in by the patient or
questionnaires assessed by a psychiatrist after an interview.
Aim of the studies. — The goal of this study was first to assess insight in schizophrenic patients
with these two different types of scales and then try to find a link between insight impair-
ment and schizophrenic symptoms. The self-questionnaire was the Marks et al. Self Appraisal
of Illness Questionnaire (SAIQ) [Schizophr Res 45 (2000) 203—11], 17 items finally giving four
scores (consciousness of illness, consequences of schizophrenia, need for treatment and wor-
rying about illness) plus a total score of insight. The other questionnaire was the Amador Scale
for assessment of Unawareness of Mental Disease [Amador XF, Strauss DH. The scale to assess
unawareness of mental disorder (SUMD). Columbia University and New-York State Psychiatric
Institute;1990], consisting in an interview with a psychiatrist who finally assesses four dimen-
sions (consciousness of illness, symptoms, need for treatment and consequences of illness)
plus a total score. In addition to these scores, Amador’s scale gives the opportunity to score
attribution a patient gives to illness for his symptoms.
Patients. — Thirty-one patients whose schizophrenia diagnosis had been previously made accor-
ding to DSM-IV criteria were included. Half were outpatients, half inpatients. Drug prescriptions
were controlled; all of the patients being medicated with an antipsychotic, a benzodiazepine
and a sleep inducer. They were all assessed by the two scales previously mentioned and the
Positive And Negative Syndrome Scale [Kay SR, Opler LA, Fiszbein A. Positive and negative syn-
drome scale. Traduction de Lepine JL. In: Guelfi JD, ´ editeur. ´ Evaluation clinique standardis´ ee,
tome II. Castres : ´ Editions m´ edicales Pierre Fabre;1996].
Results. — Total scores of insight scales were significantly correlated (p< 0.001). For each ques-
tionnaire, the four different scores were independent from each other (p< 0.001). There was
no correlation found between insight scales and schizophrenic symptoms intensity.
Conclusion. — Considering symptom attribution, being unconscious of a symptom and being
enable to attribute it to schizophrenia were linked, which could refer to Frith’s theory of schi-
zophrenia [Frith CD. Neuropsychologie de la schizophr´ enie. Psychiatrie ouverte. Paris: PUF;1996
(208p.)] and attribution impairment as a main dysfunction. The two different types of scales
seem to be effective. The significant correlation between them suggests they assess the same
dimension. This preliminary study will be followed by a validation study of the french translation
of the SAIQ.
© L’Enc´ ephale, Paris, 2008.
Les prises en charges en psychiatrie sont souvent ren-
dues difficiles par le refus des soins et par l’interruption
fr´ equente des traitements de la part des patients. Les
modes d’hospitalisation sous contraintes et les neurolep-
tiques retards font partie des usages de la psychiatrie
qui permettent de r´ epondre, mais seulement partielle-
ment, ` a cette m´ econnaissance des troubles. Si les cliniciens
s’interrogent depuis longtemps sur le degr´ e de conscience
dans la maladie schizophr´ enique, ce n’est que depuis peu
que les neurosciences cognitives proposent des mod` eles
explicatifs ainsi que des instruments de mesure du degr´ e
de conscience du trouble.
L’insight a été envisagé sur différents modes au cours du
temps. Jusqu’alors considérée comme pathognomonique de
la folie, la conscience du trouble est modélisée au xixesiècle
sur un mode binaire et utilisée dans un but principalement
médicolégal : les certificats nécessaires aux hospitalisations
doivent mentionner si les patients sont conscients ou non
de leur état. La nosographie s’enrichit à cette époque de
tableaux cliniques dans lesquels le délire est associé ou non
à une conscience de celui-ci [5].Auxx
esiècle, l’insight
est approché sur un mode dimensionnel, tous les degrés
d’altération étant envisageables entre conscience et non-
conscience.
Soulign´ ee par l’Organisation mondiale de la sant´ e dans
un rapport sur la schizophr´ enie d` es 1982, l’´ evaluation
de l’insight chez le schizophr` ene revˆ et une importance
majeure en terme de prise en charge. De nombreuses
´
etudes soulignent l’influence de la conscience du trouble sur
l’observance m´ edicamenteuse et par voie de cons´ equence
sur le fonctionnement psychosocial [6,17]. Droulout et
al. ont ainsi d´ emontr´ e que l’interruption d’un traitement
m´ edicamenteux avant hospitalisation ´ etait associ´ ee ` aun
moindre niveau d’insight, ce dernier ´ etant corr´ el´ e` a une
perception subjective n´ egative des traitements et ` a une
mauvaise observance m´ edicamenteuse [8].
Diff´ erentes hypoth` eses ´ etiopathog´ eniques sont ´ evoqu´ ees
selon le courant th´ eorique envisag´ e. Si l’insight dans le
cadre psychanalytique revˆ et un sens tr` es particulier hors
de propos dans ce travail, le d´ eni, m´ ecanisme de d´
efense
vis-` a-vis d’une r´ ealit´ e ext´ erieure jug´ ee par trop difficile,
se pose clairement en hypoth` ese th´ eorique. Le coping,
m´ ecanisme ou strat´ egie d’adaptation, est une autre mani` ere
d’envisager l’alt´ eration de la conscience des troubles.

68 D. Travers et al.
Mayer-Gross [16] d´ eveloppe dans ce cadre une classifica-
tion de ses patients schizophr` enes selon quatre modes de
d´ efense : d´ eni du futur, cr´ eation d’une nouvelle vie apr` es la
maladie, d´ eni de l’exp´ erience psychotique et enfin m´ elange
d’exp´ eriences diverses pour se cr´ eer un nouveau cadre
de vie. De nombreux travaux ´ evoquent enfin un parall` ele
entre d´ eficit de conscience et anosognosie neurologique
[1], notamment sur la constatation d’une incapacit´ e` ase
reconnaˆ ıtre des symptˆ omes que l’on rep` ere pourtant sans
difficult´ e chez l’autre.
D’un point de vue neurocognitif, Huron et Danion [10]
consid` erent le d´ eficit en insight comme issu d’un d´ efaut de
conscience autono´ etique : l’absence conjointe d’int´ egration
des ´ episodes pass´ es, de conscience du moment et de pro-
jection dans le futur alt` ererait le degr´ e de conscience
de l’´ etat clinique. Dans une approche th´ eorique centr´ ee
sur un d´ eficit de th´ eorie de l’esprit, Frith [9] envisage,
quant ` a lui, une part des troubles schizophr´ eniques comme
li´ es `
a une erreur d’attribution d’´ etats mentaux ` a autrui
conduisant ` a la question : comment envisager un point de
vue diff´ erent du sien et se voir comme les autres nous
voient ? Markov´ a et Berrios [12] enfin ´ evoquent des pro-
cessus beaucoup plus g´ en´ eraux d’erreurs d’´ etiquetage des
exp´ eriences, l’alt´ eration de l’insight n’´ etant que l’un de ses
avatars.
En termes de psychométrie, l’évaluation de l’insight peut
s’envisager selon deux modes : questionnaires remplis par
un évaluateur après entretien avec le patient (ou hétéro-
questionnaires), questionnaires à cotation directe par le
patient (ou autoquestionnaires). L’ensemble de ces outils
envisage l’insight sur un mode dimensionnel. Parmi les
autoquestionnaires existants, citons le Self Appraisal of Ill-
ness Questionnary (SAIQ) élaboré par Marks et al. [15] à
partir d’un questionnaire de reconnaissance de la mala-
die chez les patients hospitalisés en psychiatrie et adapté
secondairement à l’évaluation des patients schizophrènes.
L’Insight Scale de Marková et Berrios[14] évalue pour sa
part, à partir de 32 affirmations, la conscience qu’a le
patient de l’hospitalisation, de la maladie mentale en géné-
ral, du fait d’être malade, des changements ressentis en
soi, du contrôle qu’il a sur la situation, de sa perception de
l’environnement et enfin de sa compréhension de la situa-
tion actuelle. Pour l’hétéroévaluation, différentes échelles
sont disponibles [4]. L’item G12 («manque de jugement
et de prise de conscience de la maladie »)delaPositive
And Negative Syndrome Scale [11] permet d’évaluer glo-
balement l’insight du patient. La Schedule for Assessing
the components of Insight de David [7] évalue l’insight
selon trois dimensions : la maladie mentale, la sympto-
matologie productive (hallucination ou délire) et enfin la
«conformité »aux traitements. Amador et al. [3] pro-
posent la Scale for assessment of Unawareness of Mental
Disease (SUMD) qui envisage les trois dimensions citées
précédemment mais aussi la conscience des conséquences
de la maladie. S’ajoute la possibilité, par cette échelle,
d’évaluer l’attribution que fait le patient des symptômes
dont il est conscient, permettant de distinguer le fait d’avoir
conscience de ses hallucinations et celui de les attribuer à
sa maladie (et non à une source extérieure).
L’objectif global de notre ´ etude a consist´ e` a´ evaluer
l’insight de patients schizophr` enes ` a l’aide de deux types
d’outils diff´ erents, la SUMD comme h´ et´ eroquestionnaire
et le SAIQ comme autoquestionnaire, puis de mesurer les
corr´ elations entre ces deux modes de cotation.
M´ ethode et proc´ edure exp´ erimentale
Issus de deux secteurs psychiatriques rennais, les patients
´
etaient recrut´ es sur une p´ eriode totale de deux mois,
sur proposition des psychiatres intervenants dans les sec-
teurs concern´ es. Aucune relation th´ erapeutique n’existait
avec les patients inclus, cela afin d’´ eviter toute modifi-
cation volontaire des r´ eponses (permettant par exemple
d’obtenir une sortie ou une baisse de traitement). Pour
ˆ
etre inclus, les patients devaient r´ epondre au diagnostic de
schizophr´ enie ou de trouble schizoaffectif selon le DSM-IV
(diagnostic pos´ e par le praticien hospitalier s’occupant du
patient), ˆ etre suivis en prise en charge hospitali` ere temps-
plein ou ambulatoire, recevoir un traitement contrˆ ol´ e
(antipsychotique ±benzodiaz´ epine). Une pathologie soma-
tique intercurrente, la pr´ esence de conduites addictives
(alcool, toxiques, surconsommation m´ edicamenteuse), un
´
etat clinique «suraigu »grevant les conditions de pas-
sation des tests excluaient les patients. Les donn´ ees
classiques sociod´ emographiques (ˆ age, sexe, statut profes-
sionnel, mesure de protection, lieu de vie, niveau scolaire,
statut familial, aide sociale perc¸ue) et cliniques (dur´ ee
d’´ evolution de la maladie sur la base de la premi` ere
ann´ ee d’hospitalisation, mode actuel de prise en charge)
´
etaient recueillies aupr` es du patient, de l’´ equipe le pre-
nant en charge et ` a l’aide de son dossier m´ edical. Le degr´ e
de conscience des troubles ´ etait en outre ´ evalu´ e par le
SAIQ, 17 items alternant questions et affirmations avec
quatre r´ eponses possibles. ` A l’issue de sa passation, quatre
scores ´ etaient obtenus : la reconnaissance de la maladie,
les croyances concernant les cons´ equences de la maladie, la
reconnaissance de la n´ ecessit´ e d’un traitement psychia-
trique et l’importance de l’inqui´ etude par rapport ` ala
maladie et ses cons´ equences. Le score total correspondait
`
a la somme des quatre scores mentionn´ es plus haut. Ce
questionnaire pr´ esent´ e aux patients correspondait ` a une
traduction de la version princeps anglaise (Tableau 1). La
seconde ´ evaluation de l’insight ´ etait effectu´ ee ` a l’aide
de la SUMD d’Amador et al. dans sa version abr´ eg´ ee
de 1994 [2],h
´
et´ eroquestionnaire de 12 items cot´ es de
1 (conscient) ` a 3 (non conscient) ` a l’issu d’un entretien
clinique. Quatre scores ´ etaient obtenus : conscience de
la maladie, conscience des symptˆ omes, conscience de la
n´ ecessit´ e de traitement, conscience des cons´ equences de
la maladie. Le score total correspondait ` a la somme des
quatre pr´ ec´ edents. Outre ces scores de conscience, un
score d’attribution ` a la pathologie que le patient a de ses
symptˆ omes ´ etait calcul´ e. La version utilis´ ee de la SUMD avait
elle aussi ´ et´ e traduite `
a l’occasion de ce travail (Tableau 2).
La symptomatologie schizophr´ enique ´ etait ´ evalu´ ee par la
PANSS ` a l’issu d’un entretien semi-structur´ e. L’ensemble
de l’´ evaluation se d´ eroulait au cours d’un mˆ eme entretien
sur la base de deux heures par patient. Le traitement des
donn´ ees a enfin ´ et´ er
´
ealis´ e par logiciel SPSS avec ´ etude des
corr´ elations entre les diff´ erents scores et analyse en compo-
santes principales afin de tester le poids des caract´ eristiques
´
epid´ emiologiques ou symptomatologiques dans les varia-
tions des scores d’insight des sujets.

´
Evaluation de la conscience du trouble chez le schizophr` ene 69
Tableau 1 Traduction du self-appraisal of illness questionnary de Marks et al. [15].
1 La premi` ere fois que l’on vous a conseill´ e le traitement que vous prenez actuellement,
qu’avez-vous pens´ e de cette prescription ?
Totalement d’accord D’accord Pas d’accord Absolument pas d’accord
2Eng
´
en´ eral, ˆ etes-vous susceptible de vous inqui´ eter ?
Pas du tout L´ eg` erement Franchement Beaucoup
3 Vous inqui´ etez-vous de votre ´ etat ?
Pas du tout L´ eg` erement Franchement Beaucoup
4 Vous inqui´ etez-vous d’avoir des probl` emes ` a cause de votre ´ etat ?
Pas du tout L´ eg` erement Franchement Beaucoup
5 Vous inqui´ etez-vous de perdre des amis ` a cause de votre ´ etat ?
Pas du tout L´ eg` erement Franchement Beaucoup
6 Vous inqui´ etez-vous de ne pas pouvoir travailler ` a cause de votre ´ etat ?
Pas du tout L´ eg` erement Franchement Beaucoup
7 Vous inqui´ etez-vous de ne pas gu´ erir ?
Pas du tout L´ eg` erement Franchement Beaucoup
8«Je pense que mon ´ etat va s’arranger tout seul »
Totalement d’accord D’accord Pas d’accord Absolument pas d’accord
9«Je n’ai aucun doute sur le fait que j’irai mieux un jour »
Totalement d’accord D’accord Pas d’accord Absolument pas d’accord
10 Pensez-vous que le traitement actuel est n´ ecessaire ?
Absolument Probablement Probablement pas Absolument pas
11 Si vous n’aviez pas rec¸u de traitement, comment pensez-vous que vous iriez actuellement ?
Tr`
es mal Mal Bien Tr` es bien
12 «Le traitement peut m’apporter beaucoup »
Totalement d’accord D’accord Pas d’accord Absolument pas d’accord
13 «Si j’arrˆ ete le traitement aujourd’hui, j’irai bien »
Totalement d’accord D’accord Pas d’accord Absolument pas d’accord
14 Vos pens´ ees et vos ´ emotions vous empˆ echent-elles de faire des choses ?
Pas du tout L´ eg` erement Franchement Beaucoup
15 «Je pense que mon ´ etat n´ ecessite un traitement psychiatrique »
Totalement d’accord D’accord Pas d’accord Absolument pas d’accord
16 «J’ai des signes de maladie mentale »
Totalement d’accord D’accord Pas d’accord Absolument pas d’accord
17 Pensez-vous ˆ etre malade ?
Pas du tout malade L´ eg` erement malade Malade Tr` es malade
R´ esultats
Trente et un des 35 patients contact´ es ont ´ et´ e inclus dans
l’´ etude. Deux patients ont refus´ e la passation des tests,
l’un a souhait´ e s’arrˆ eter en cours d’´ evaluation, un patient
a´ et´ e volontairement retir´ edel’
´
etude parce que trop
envahi par ses processus d´ elirants pour mener l’´ evaluation
`
a son terme. La cohorte ´ etait essentiellement masculine
(24 patients, 77,4 %) d’une moyenne d’ˆ age 35,6 (±10 ans).
Seize patients (51,6 %) ´ etaient titulaires du baccalaur´ eat.
Vingt-sept patients (87 %) n’avaient aucun statut profession-
nel au moment de l’´ etude. La plupart des patients ´ etaient
c´ elibataires (25, 80,6 %). Vingt-six patients (83,9 %) ´ etaient
sans enfant. Vingt patients (64,5 %) vivaient de mani` ere
autonome en appartement, six (19,3 %) chez leurs parents,
les cinq autres (16,2 %) ´ etant d´ ependants d’institutions.
La moyenne de dur´ ee d’´ evolution de la maladie ´ etait ` a
13,8 (±10,4) ans. Treize patients (41,9 %) ´ etaient hospi-
talis´ es ` a temps-plein, le reste de la cohorte b´ en´ eficiant
d’une hospitalisation de jour. Selon les crit` eres diagnostics
DSM-IV, 17 patients (54,8 %) pr´ esentaient une schizophr´ enie
parano¨ ıde, trois (9,6 %) une schizophr´
enie d´ esorganis´ ee,
quatre (12,9 %) une schizophr´ enie r´ esiduelle, les sept res-
tants (22,6 %) un trouble schizoaffectif. Le score moyen ` a
la PANSS s’´ elevait ` a 85,3 (±20,6), avec une moyenne ` a
l’´ echelle positive de 21,6 (±8,2) et ` al’
´
echelle n´ egative
de 21,8 (±10,4). Les r´ esultats concernant l’´ evaluation de
la conscience selon les trois outils utilis´ es (itemG12 de la
PANSS, SAIQ et SUMD) sont rapport´ es dans le Tableau 3.
Les sous-scores de la SAIQ ainsi que les sous-scores de

70 D. Travers et al.
Tableau 2 Traduction de la version abrégée de la scale to assess unawareness of mental disorder de Amador et al. [2].
Tableau 3 R´ esultats de l’´ evaluation de l’insight selon les diff´ erentes ´ echelles.
Mode d’´ evaluation Dimension explor´ ee (min—max possibles) Moyenne ´ Ecart-type
ITEM G12 PANSS Score total (1—7) 3,97 1,70
SAIQ
Conscience d’un trouble (2—8) 4,74 1,77
N´ ecessit´ e de traitement (6—24) 17,65 4,40
Conscience des cons´ equences (3—12) 6,94 2,31
Inqui´ etude sur maladies et cons´ equences (6—24) 13,71 4,93
Score total (17—68) 43,03 10,82
SUMD
Conscience d’un trouble (1—3) 2,26 0,86
Conscience des symptˆ omes (6—18) 10,37 3,88
Conscience des cons´ equences (1—3) 2,32 0,79
N´ ecessit´ e de traitement (1—3) 2,29 0,94
Score total (9—27) 16,79 5,44