La conscience du trouble - Trouble bipolaire, le forum des bipotes.

La conscience
du trouble
Christian Gay
Insight
• Comment expliquer le déficit de l’Insight
dans les pathologies psychiatriques?
Comment définir l’Insight et le distinguer de
l’anosognosie? L’Insight est-il un élément
pronostique de la maladie? L’Insight varie-t-il
en fonction de la sévérité de la maladie?
L’Insight peut-il être modifié par un
traitement?
INSIGHT (INTROVISION) DANS LES
TROUBLES PSYCHIATRIQUES ET
NEUROLOGIQUES
Sous la présidence des Professeurs J.L. Senon, J.P. Olié et R. Gil
Poitiers le 24 et 25 avril 2008
Ivana S Markova
• Définition
– Insight et conscience du trouble
• Evaluations
– Echelles d’évaluation
– Déterminants
• La perception des usagers (forum
Bipotes)
• Implications pratiques et perspectives
Quelques
définitions
Insight
• l’insight est un terme anglais sans équivalence en
français
• Ce terme s’est généralisé depuis plusieurs années dans
la littérature anglo-saxone pour désigner la perception
par le patient de sa maladie, sa clairvoyance au sujet de
ses troubles.
• Très utilisé aussi dans le monde du Marketing (black
box)
• Marc Louis Bourgeois a repris le terme comme
synonyme de conscience de la maladie mentale (d’où la
proposition du terme introvision ou intravision) dont la
signification est « la conscience du trouble ».
Définition insight
• Le New Oxford English Dictionary donnera pour
l’insight les équivalents suivants : une vue interne,
avec les yeux de l’esprit, vision mentale, perception
discernement, fait de pénétrer avec les yeux dans la
compréhension de son caractère interne, nature
cachée des choses, voir sous la surface, …
• Le Harrap’s : perspicacité, pénétration
• L’insight est une notion complexe car il
couvre un spectre large allant de la
conscience du trouble (psychiatrie) à
l’anosognosie (neurologie).
• Certains considèrent l’insight comme un
symptôme de la maladie alors que
d’autres le considèrent comme une
fonction indépendante avec des
localisations cérébrales particulières.
• L’insight est un concept multidimensionnel
essentiellement utilisé pour les pathologies
psychotiques. Le manque d’insight est considéré comme
caractéristique de la schizophrénie, à tel point que ce
défaut d’insight est considéré comme un symptôme
constitutif de la schizophrénie. Cependant, on constate
que certains patients atteints de schizophrénie peuvent
avoir un certain niveau de prise de conscience de la
maladie, et peuvent même avoir conscience d’être
malade, analyser leurs symptômes et comprendre la
nécessité d’un traitement.
Insight
• Le plus souvent, l’insight est présenté
comme une notion multidimensionnelle,
avec des dimensions distinctes et
intriquées, comme le propose David, qui
sont :
• la reconnaissance de la maladie mentale
• la capacité à reconnaître certains
évènements comme pathologiques
• l’adhésion au traitement
Insight : plusieurs degrés
• déni complet de la maladie
• conscience d’être malade et besoin d’aide mais déni en même
temps
• conscience d’être malade mais attribution de la faute aux
autres, aux facteurs extérieurs ou aux médicaments
• conscience de la maladie mais pas d’attribution de cause
• insight intellectuel : le patient admet qu’il est malade et ses
symptômes sont dus à un sentiment irrationnel sans appliquer
ce savoir aux expériences futures
• insight émotionnel vrai : conscience émotionnelle du patient et
des gens important dans sa vie. Le plus souvent, l’insight est
présenté comme une notion multidimensionnelle, avec des
dimensions distinctes et intriquées,
Insight
En résumé il s’agit d’une phénomène complexe et
multidimensionnel,
On peut distinguer plusieurs aspects:
1) la conscience d'être malade;
2) la conscience des différents symptômes;
3) la conscience de nécessiter un traitement;
4) la conscience des conséquences (en particulier
psychosociales);
5) l'attribution causale.
Clairvoyance
Evaluation
Evaluation
• Permet d’évaluer le niveau de conscience du
trouble
• De suivre l’évolution de la conscience du trouble
• D’évaluer le pronostic et plus particulièrement la
qualité l’observance du traitement et le degré
d’implication du patient dans sa prise en charge
• Majorité des études portent sur la schizophrénie
Conscience de la maladie
• Divers instruments de psychopathologie
quantitative ont été proposés. la Scale to
assess unawareness of mental disorder
(SUMD) de X.F. Amador et al. (1994),
• L'échelle de A.S. David (1990)
• L’échelle I.S. Markova et G.E. Berrios
(1992).
La classification bon/pauvre insight uniquement basée
sur le fait que le patient déni rigoureusement
qu’il est malade, est dépassée.
• .Insight and Treatment Attitudes
Questionnaire ITAQ par Mc Evoy et al en
1981.
• 11 items. Evaluation de l’attitude et des
croyances du patient sur comment il a une
maladie mentale et la nécessité du traitement.
Cette échelle n’évalue pas toutes les
dimensions de l’insight mais elle est un progrès
significatif. Elle voit l’insight comme un
phénomène unitaire.
• David’s Schedule for the Assessment of Insight SAI par David
en 1990 et Amador et al en 1991.
• Vision plus complexe, avec plusieurs facteurs distincts mais
chevauchants. Cette échelle est basée sur la reconnaissance
d’avoir une maladie mentale, la compliance au traitement et la
capacité à reconnaître comme pathologiques des évènements
inhabituels comme le délire ou les hallucinations. Mais elle ne
considère pas la variation des symptômes ou la différence entre
l’insight actuel et l’insight rétrospectif. Amador différencie lui deux
dimensions qui sont la connaissance de la maladie/méconnaissance
du trouble, et l’attribution à la maladie des symptômes (mauvaise
attribution des symptômes/troubles à autre chose malgré la
conscience du trouble).
• .Scale to assess Unawareness of Mental
Disorder SUMD par Amador et Strauss en
1990.
• Mesure multidimensionnelle de l’insight validée
et étudiée. Elle évalue la conscience du trouble
et l’attribution des symptômes, distingue la
conscience actuelle et rétrospective du trouble,
les effets du traitement, les conséquences de la
pathologie mentale, les signes et symptômes
spécifiques de la maladie.
• .Self Rating Insight Scale par Markova et
Berrios en 1992.
• Echelle avec 32 items qui mesure l’insight par la
connaissance de soi, pas seulement par rapport
à la maladie mais aussi par rapport à comment
le malade altère les interactions avec le monde.
• Chaque méthode d’évaluation doit prendre en
compte la culture individuelle du patient (étude
de Johnson et Orrell en 1995), car l’origine
ethnique est le plus important des facteurs
individuels influençant l’insight.
Subjective Experience of Negative Symptoms SENS
par Selten et al en 1993.
Elle s’intéresse aux symptômes négatifs. On décrit au
patient les différents symptômes négatifs et il se côte par
rapport aux personnes non hospitalisées. Vient en
complément de la Scale for the Assessment of Negative
Symptoms SANS de Andreasen en 1989.
Mesures insight
• L’échelle la plus utilisée est sans aucun doute l’ITAQ (11 items).
• La SUMD a l’avantage d’évaluer l’insight comme un phénomène
multidimensionnel et ceci sous forme d’un entretien semi
structuré. Elle est longue à mettre en œuvre mais peut être
fractionnée.
• On retrouve également fréquemment dans des études
l’utilisation de la PANSS dont 1 item (item G12) concerne
l’insight (l’absence ou manque de jugement).
• Pour faire un choix d’échelle lors de la réalisation d’une étude,
ce qui est important est surtout de cerner quelle dimension de
l’insight on cherche à évaluer…
La conscience du trouble est une
dimension essentielle de la
psychopathologie qu'il convient d'évaluer
systématiquement car d'elle dépendent en
grande partie l'alliance thérapeutique,
l'observance du traitement, la probabilité
de rechute et le pronostic.
M.L. Bourgeois
Evaluation de la conscience Q8
M.L Bourgeois
• Facile
• Rapide
• La banalité apparente des questions offre la
possibilité de réaliser plusieurs passations sur une
période courte
• Enfin, l’utilisation de l’échelle Q8 auprès de patients
schizophrènes a été validée
Échelle insight Q8
1 – Pourquoi êtes-vous ici ?
2 – Avez-vous l’impression d’être malade ?
3 – De quelle maladie souffrez-vous ?
4 – À quoi cela est dû ?
5 – Souffrez-vous psychiquement ou moralement ?
6 – Est-ce que vous êtes handicapé dans votre vie professionnelle,
familiale ou
sociale ?
7 – Que peut-on faire pour vous ?
8 – Pensez-vous qu’une guérison est possible ?
Score d’insight (Q8)
Score 0 – 2 non conscience du trouble
Score 3 – 5 conscience médiocre du trouble
Score 6 – 8 bonne conscience du trouble
Etudes de M.L Bourgeois et al (2002)
• Etudes portant sur populations de 100 et 121
patients (Schizophrènes, maniaques, déprimés
bipolaires et unipolaires)
• Les déprimés ont un meilleur insight
• La conscience du trouble est corrélée à la
dépression et à la suicidalité
• Meilleur insight chez les sujets vivant en couple
• Manies psychotiques et schizophrénies : même
score
• Patients en HL meilleur insight que les patients en
HDT
Publications récentes
La majorité des études concernent la schizophrénie
et portent principalement sur les répercussions sur
l’observance et la qualité de vie
Raffard et al
Masson et al
Bebbington et White
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BANAYAN M. et al 2007
60 sujets bipolaires euthymiques, MDIS
(Mood Disorder Insight Scale) pour évaluer
l'insight ;
les patients bipolaires stabilisés depuis
plusieurs mois ont un meilleur insight
que les patients en rémission récente
d'un épisode thymique, et que c'est sur
l'attribution causale de la maladie que leur
score d'insight était le plus altéré ;
les sujets qui se remettaient d'un épisode
maniaque avaient une moins bonne
conscience de leur trouble que ceux qui
se remettaient d'un épisode dépressif.
La probable persistance de symptômes
infracliniques expliquerait le manque de
recul et l'altération des scores d'insight.
Enfin, parmi les facteurs étudiés, seul le fait
de participer à une association de
patients était significativement associé à un
bon score d'insight.