Programme insight

INSIGHT
Intérêts d’un programme d’éducation
thérapeutique chez les patients
schizophrènes
Equipe de l’hôpital de jour
CMPB CHU
Clermont--Ferrand
Clermont
Schizophrénie : 3 dimensions symptomatiques.
Symptômes positifs : le délire
= Excès ou distorsion d’une fonction normale
→Hallucinations, interprétations délirantes, intuition
brutale, fabulation.
Symptômes négatifs : l’autisme
= Perte ou diminution d’une fonction normale
→ Emoussement affectif, anhédonie, apragmatisme, retrait
social.
Symptômes de désorganisation : la dissociation
= Relâchement des processus associatifs entre idées,
affectivité et attitude
→ Troubles du cours et du contenu de la pensée,
ambivalence, étrangeté.
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INTRODUCTION
SCHIZOPHRENIE
SYMPTOMES CLINIQUES
TRAITEMENTS
NEGATIFS:
MEDICAMENTEUX
POSITIFS:
Hallucinations, délire,…
Emoussement affectif,
Repli sur soi,…
STABILISATION DE L’ETAT CLINIQUE
Méconnaissance des difficultés
DEFICITS COGNITIFS
DEFICITS FONCTIONNELS
Habiletés sociales et techniques
HANDICAP
PSYCHIQUE
CHEZ PLUS DE 85% DES PATIENTS
Attention
Mémoire de travail
Fonctions exécutives
Déficit des relations
Interpersonnelles
Et perte de
L’autonomie sociale
Cochet et al EA 3092-2005
Difficultés
D’insertion
Socioprofessionnelle
Thérapies non médicamenteuse : 2 approches
Par le Patient
Par l’environnement
1) Aider à faire face
1) Soutenir la famille
1) Association
2) Programme d’ET familiaux
1) Programme d’éducation thérapeutique
2) Guidance
2) Réduire ou compenser les
dysfonctionnements cognitifs, affectifs et
comportementaux
1) Remédiation cognitive pour les
déficits cognitifs
2) Réhabilitation psychosociale
3) TCC pour les biais cognitifs
2) Compenser les difficultés
sociales
1) Aides financières
2) Aides au logement
3) Gestion de l’argent
4) Travail
5) Vie sociale et loisirs
Education thérapeutique
• Elément central des techniques de réhabilitation
• Objectifs :
– Fournir aux patients souffrant de maladie mentale des
informations structurées dans le but :
• D’améliorer leur conscience du trouble : l’insight
• Optimiser l’observance du traitement médicamenteux
– Favoriser l’alliance thérapeutique
» Créant des échanges / l’équipe soignante
– Prévenir les rechutes et diminuer le nombre et la durée des
hospitalisations
– Améliorer leur qualité de vie et celle de leur proches
Objectif principal :
améliorer l’insight
Qu’est ce que l’insight ?
Pourquoi l’améliorer ?
Insight : définition
• Concept multidimensionnel comprenant :
–
–
–
–
–
Conscience du trouble mental
Conscience des signes et symptômes de la maladie
Attribution des signes et symptômes à la maladie
Conscience des conséquences sociales de la maladie
Conscience de la nécessité d’un traitement
Conséquences cliniques d’une altération
de l’insight
Faible niveau de
Fonctionnement général
Qualité des relations
sociales
Insight altéré
Diminution des capacités
de travail
Altération des compétences
sociales
Non Observance
Durée de psychose
non traitée
Traitement administré
sous contrainte
Amador 2005
Observance et Insight
Non Observance
Insight altéré
Corrélation entre niveau d’insight et observance = réalité cliniquement
perceptible
Corrélation confirmée par Markova et al (1995) et Droulot et al (2003)
• Plus le niveau d’insight est élevé
• Plus la qualité de l’observance et de l’alliance thérapeutique
augmentent et inversement
Intérêt de programme psycho éducatif
ET : connaissance de la maladie et
observance
Limitations :
– Aucun programme sur l’insight
– Absence d’études consacrées à leur efficacité sur du long terme
Intérêts :
– Amélioration du niveau global de fonctionnement
– Augmentation de la connaissance de la maladie
– Amélioration de l’adhésion au traitement variable
Intérêt de programme centré sur l’insight et de
ce fait sur l’observance et l’alliance
Evaluer l’objectif
• Entretien individuel initial
• Entretien final
• Echelles psychométriques
– Panss
– SUMD
– Echelle observance
– S-QOL 18
Programme insight : principes
Programme ciblé sur l’amélioration de l’insight pour
favoriser une meilleure observance et une meilleure alliance
thérapeutique
6 séances de groupe sous forme d’ateliers d’une heure, sur
6 semaines, avec encadrement avant pendant et après les
séances
Des intervenants :
– Psychiatre :
– Binôme d’infirmiers(+/
d’infirmiers(+/-- psychologues)
Une mallette avec des supports d’animations et des guides
Quels patients & combien ?
• Patients schizophrènes volontaires, informés du contenu
du programme et de son mode de déroulement
• Suivi maintenu en parallèle par le psychiatre référent
• Phase initiale de la maladie, en dehors d’un épisode
aigu
• Groupe NON homogène (diversité des symptômes
prédominants)
• 4 à 8 patients, nombre pair si possible
• Vérifier capacité de lecture
Déroulement du programme
• Entretien initial : repérage des domaines où le patient a le plus de
difficultés d’insight et échange avec l’équipe
• 6 séances ciblées sur chacune des dimensions de l’insight :
–
–
–
–
–
Séance 1 : la conscience du TROUBLE MENTAL
Séance 2 : la conscience des symptômes POSITIFS
Séance 3 : la conscience des symptômes NEGATIFS
Séance 4 : la conscience des symptômes de DESORGANISATION
Séance 5 : la conscience des conséquences PSYCHOSOCIALES de la
maladie
– Séance 6 : la conscience des effets du TRAITEMENT
• Final : dégager des perspectives individuelles de soin
Quand & où ?
• Organisation définie à l’avance
• Affiche calendrier : visible de tous
• Fréquence : 1x par semaine pour favoriser le travail de mémorisation
– Possibilité d’une Interruption de 2 semaines
Quel est le rôle du psychiatre ?
• Rôle fondamental :
– Prescription de la participation au programme
– Sélection des patients
• Ex : hôpital de jour…
• Bonne sélection = bonne dynamique du groupe
• Attention aux patients trop fragiles
– Entretien individuel initial :
• Élaboration des diagnostics éducatifs en collaboration avec les IDE
– Entretien individuel final :
• Dégager des perspectives personnelles de soins : cf fiche
Quel est le rôle des Infirmiers ?
• Rôle du soignant :
– Bonne connaissance de la maladie mentale repérer les difficultés
des patients, ce sur quoi il faut insister
– Bonne connaissance de chaque patient travailler les points faibles,
exploiter les point forts
– Élaboration des diagnostics éducatifs en collaboration avec le
psychiatre
– Lien entre les séances (carnet de liaison), écoute
• Rôle d’animateur des séances
– Bonne connaissance du contenu des séances
– Bonne maitrise des supports (jeux, vidéos)
– Bon sens de l’organisation (chronologie)
• Entrainement, familiarisation / matériel
• Possibilité d’aménagement des rôles / moyens
• Expérience préférable avec animateur non médecin
Quel matériel ?
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Affiche calendrier
Le livret Soignant
Le Corpus Médical
Le carnet de liaison
Le passeport individuel du patient
Quel matériel pour l’équipe ?
• Le livret Soignant
Quel matériel pour l’équipe ?
• Le carnet de liaison :
– Destiné aux équipes soignantes
– Grille à compléter à l’issue de
chaque séance
– Observations des soignants pour
chaque patient :
• Participation
• Pertinence des réponses
• Capacité à trouver des
solutions….
– Outil indicatif pour l’entretien final
Quel matériel pour le patient ?
• Le passeport individuel du patient :
– Remis lors de l’entretien initial
– Contient :
• Les dates des séances
• Une fiche de synthèse sur le thème de
chaque séance
• Un espace « mes notes » réservé aux
réflexions personnelles du patient,
pour chaque séance
Plan-type d’une séance
• Avant chaque séance :
– Lire soigneusement le guide
– Préparer éventuellement le matériel nécessaire
• Durée : environ 1 h par séance :
– 50 min avec les patients :
• 5 à 10 min : temps d’accueil
• 20 à 40 min : déroulé de la séance
• 5 à 10 min : conclusion de la séance
– 10 min réservées aux soignants (remplissage du carnet
de liaison)
Plan-type d’une séance
• « Objectif » :
– Temps d’accueil
– Thème évoqué
– Bref rappel des thèmes précédents
• « Moyens et déroulement » :
– Description du déroulé de la séance pas à pas
• « Pour conclure » :
– Solliciter questions des patients
• « Temps individuel pour chaque patient » :
– Pour lire et compléter la fiche séance
• « Avant de partir » :
– Rappel de la prochaine séance
Supports d’animation spécifiques
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Atelier 1 « Conscience général du trouble »
=> FILM PATIENT
Atelier 2 « Conscience de l’existence de symptômes positifs »
=> JEU DE L’OIE
Atelier 3 « La conscience des symptômes négatifs »
=> FILM D’ANIMATION
Atelier 4 « La conscience de la désorganisation »
=> JEUX DE RÔLE = mise en situation
Atelier 5 « La conscience des conséquences psychosociales de la
maladie »
=> FILM PATIENT
Atelier 6 « La conscience des effets du traitements »
=> JEU VRAI/FAUX
Séance 1
Séance 2
Séance 3
• Film d’animation
Séance 4
Séance 5
Séance 6
Conclusion : un programme original
• Sa construction permet :
– Un entretien initial et final original
– L’exploration des différentes dimensions de l’insight
– L’utilisation de supports variés, ludiques, dynamisant
et interactifs
– Un rôle clé au patient qui est actif et acteur
– Un renforcement de l’alliance thérapeutique
Des perspectives dans prise en charge des
patients schizophrènes