TRAVAIL ET TROUBLES PSYCHIATRIQUES
publicité
TRAVAIL ET TROUBLES PSYCHIATRIQUES JP CHABANNES CHAI St ÉGRÈVE GRENOBLE LE TRAVAIL C’EST LA SANTÉ! Adage populaire très répendu comme idée force, voire principe social incontournable Adage aisément brocardé: « NE RIEN FAIRE C’ EST LA CONSERVER » Ceci n’ est pas dû au hasard mais à notre ambivalence à l’ égard des « obligations » Première remarque du clinicien: peu de personnes en dehors des psychotiques ne m’ ont aussi bien enseigné que l’ on pouvait passer une vie sans rien faire et sans……………………………………….s’ennuyer! Question: que peut représenter le travail pour un psychotique et cette représentation est-elle la même que celle de ses soignants? Et qu’ en est-il des autres troubles psychiatriques? EST-CE SI SIMPLE ET SI STRUCTURANT POUR UN SUJET ATTEINT DE TROUBLES PSYCHIATRIQUES ? Eléments caractéristiques : Altération majeure du rapport avec la réalité Perte de contact avec la réalité Faible compréhension du monde extérieur Manifestations typiques : Hallucinations Délire Émoussement affectif Principaux troubles psychotiques : Schizophrénie Troubles délirants persistants Troubles psychotiques aigus et transitoires Trouble délirant induit Troubles schizo-affectifs Circuiterie hors réalité RAPPELONS QUE DANS LA SCHIZOPHRENIE Des troubles engendrant une perception déformée du réel: -délires -dissociation mentale et discordance -fausses attributions d’intentionnalité à autrui Un déni des troubles peu aisé à contourner et qui nécessite souvent d’ être « combattu » Des difficultés pour les thérapeutiques à abraser complètement les divers troubles Des effets collatéraux des ttt générant des amputations dans les champs adaptatifs Mais aussi et surtout, d’ exploration plus récente, des troubles cognitifs plus ou moins invalidants les fonctions utiles, ou nécessaires, au travail PARMI CES TROUBLES COGNITIFS LES TROUBLES DE L’ ENGRAMMAGE MNESIQUE MEMOIRE DE TRAVAIL: difficultés à conserver à la conscience une information>>oublis multiples MEMOIRE EXPLICITE: difficultés à utiliser favorablement les souvenirs pour adapter les comportements MEMOIRE EPISODIQUE: difficultés à transformer l’ expérience en une représentation mnésique LES TROUBLES DE L’ ATTENTION Allongement du temps de réponse à un stimulus; Déficit dans les réactions d’ habituation; Possibles altérations dans le ttt des informations. LES TROUBLES DES FONCTIONS EXECUTIVES Difficultés à maintenir un contrôle volontaire; à initier certains plans d’ action; à s’ adapter en temps réel aux situations; tendances à la persévération….. UNE PARTICULIERE FRAGILITE AUX STRESS NOUS LE VOYONS DANS LES CHIFFRES ET LES ESAT Plus de 90% des patients SCZ ne travaillent pas régulièrement La moitié de ceux qui travaillent le font en milieu protégé ESAT Le travail représente un lieu de stress pour tout un chacun; il serait original que ça n’ en fût pas un pour les patients atteints de troubles psychiatriques Or comme déjà dit le patient SCZ est particulièrement fragile au stress facteur de décompensation Dans un ESAT ou je donne quelques heures par mois qu’ai-je pu constater?: Que même là la base de l’ activité est la rentabilité En cas de défaillance d’ un sujet l’ équilibre de l’ équipe est vite bouleversé et les stress montent pour les autres obligés de surproduire Les motivations réelles sont très loin des motivations annoncées par le sujet Toutes les difficultés d’ adaptation et de cognitions sont légions Les patients atteints de SCZ vivent mal la proximité avec les déficients LES AVATARS DU MILIEU ORDINAIRE Les exigences ne permettent pas toujours de tenir compte des difficultés individuelles Les difficultés liées à la SCZ ne sont pas évidentes au commun des mortels La connaissance de la maladie par l’ environnement ne diminue pas toujours la Stigmatisation et rares sont les équipes qui s’ emploient à préparer le terrain Devenir la risée ou le souffre douleur renforce la persécution qui renforce la risée La stimulation par le milieu du travail est souvent vécue comme une persécution Supplémentaire renforcée par l’ ambiance « harcèlement » Souvent les patients ont peu de respect des règles sociales: hygiène, horaires… POUR CE QUI EST DES TROUBLES DE L’ HUMEUR Deux entités distinctes :MANIE et DÉ PRESSION et des tableaux cliniques divers Problème essentiel: une modification de la perception « affective et émotionnelle » de l’ environnement. Dans la dépression tout devient pesant; insurmontable; exténuant; voire pessimiste. Dans l’ hypomanie tout devient aisé, le temps presse; les choses doivent s’ enchainer rapidement; les contacts sociaux sont faciles voire familiers. Dans la manie l’ hyper activité est désordonnée et insupportable; le sujet se met en danger, prend des risques inutiles et ne laisse pas de place au discours de l’ autre. TOUTES CES MODIFICATIONS GÉNÈRENT DES INADAPTATIONS A) 5 des 9 critères:-humeur dépressive (tristesse; irritabilité pour l ’enfant) -baisse d ’intérêt et de plaisir -perte ou gain de poids par modifications de l ’appétit -insomnie ou hypersomnie -ralentissement psychomoteur (agitation) -fatigue,perte d ’énergie -sentiment de dévalorisation,culpabilité excessive - diminution de l ’aptitude à penser, difficultés de concentration -pensées récurrentes de mort B) Pas d ’épisode mixte C) Souffrance clinique + altérations sociales et professionnelles D) Pas induit par une substance E) Pas de deuil DEPRESSION ET TRAVAIL Peu de choses en littérature française Riche biblio anglo-saxone ;et à l’OMS Pourtant en pratique clinique:-pb fréquent -pose qq difficultés Travail et Dépression :un couple qui ne fait pas bon ménage Dépression: l’un des plus grand pourvoyeur d’AT dans le monde occidental (N Sartorius) Coût global de la dépression dans le monde (source éco-santé)1996 -600 Milliards de francs; 91,5 M d’€ -20% coûts directs: soins = 1593€/an / ha -80% coûts indirects >> 1/3 coût du suicide >> 2/3 conséquences sociales dont le W :53M En Europe D => dans les 10 maladies les + coûteuses (dépend des systèmes de protection sociale) EVALUER LA DEPRESSION AU TRAVAIL Peu ou pas d’indices épidémiologiques directs Des critères indirects: absentéisme; arrêts maladie Les conséquences de la D en milieu de travail sont identifiées par les observateur tels les médecins du travail: -risques d ’accidents (troubles du sommeil, de concentration, psychotropes) -baisse d’activité, diminution d’investissement… -augmentation des troubles somatiques: ex les lombalgies -péjoration des rapports humains -multiplication des conflits LE DÉPRESSIF EN PHASE AIGUE Les troubles cognitifs : mémoire, attention , concentration. Les troubles physiques : asthénie , inhibition , déficit en sommeil , ralentissement. Les difficultés émotionnelles et relationnelles : irritabilité , tristesse , émotivité. SONT DES EMBOLS PUISSANTS AU MAINTIENT AU TRAVAIL ET CELUI-CI NE JOUE PAS COMME UN TTT EN PHASE INTERCURRENTE L’ employabilité est normale sauf : symptomatologie résiduelle effet secondaires des ttt EN CHRONIQUE L’ employabilité est relative à l’ intensité des symptômes. A) humeur anormalement élevée de manière persistante B) 3 des 7 critères:-augmentation d ’estime de soi,idées de grandeur -diminution du besoin de sommeil -augmentation de communicabilité,désir de parler constant -fuite des idées -distractibilité -augmentation d ’activité ou agitation -augmentation des activités agréables mais dommageables C) pas d ’épisode mixte D) altération du fonctionnement social ou professionnel E) pas dû à une substance A) humeur élevée B) idem état maniaque C) D) E) altérations sociales et professionnelles mais n ’entrainant pas de rupture F) pas dû à une substance LE MANIAQUE Doit être hospitalisé L’ HYPOMANE Tout dépend de son niveau de fonctionnement; des conséquences; et de la capacité de l’ entourage à gérer LES TROUBLES ANXIEUX TROUBLES ANXIEUX Trouble panique Troubles somatoformes Phobies simples ; phobies spécifiques ; sociale; agoraphobie TOC Trouble anxiété généralisée Sd post traumatique Stress aigu HORS LE STRESS Pour la plupart des troubles qq pb dans le rapport à l’ environnement: -trouble panique; spectaculaire, peu grave, se soigne bien mais au long cours -phobies , fréquentes, peu invalidantes si proccessussd’ évitement sont Possibles -TOC beaucoup plus invalidants TAG , ressemble beaucoup à la prise en charge de la dépression Troubles somatoformes (hystérie) plus problématique dans les rapports humains Le stress est à la mode retenons en qq mots STRESS ET TRAVAIL DEFINITION DU STRESS: « ensemble de réponses non spécifiques à des situations et évènements aversifs ou à des exigences et demandes de l’environnement »(Seyle 1956) AUJOURD’HUI meilleure définition à partir de 2 entités : STRESSEURS ET STRESSES Grandes différences inter et intra individuelles C’est la réaction d’adaptation de l’individu face à toute stimulation STIMULATION REACTION -Anxiété soucis Un entretien d’ évaluation -Pourvu que je sois à la hauteur! -Insomnie,transpiration tension musculaire -Je fume, je bois un coup pour me calmer EMOTION PENSEE REACTION PHYSIQUE COMPORTEMENT EVOLUTION DU STRESS CHRONIQUE Stress Phase d’alarme Phase de résistance Réaction aigue: signes physiologiques hyper éveil psychique Réaction d’adaptation,destinée à Épuisement Burn out Fatigue extrême Difficultés à travailler Troubles de l’humeur faire face de manière chronique. Souvent utilisation « d’aides » alcool, médicaments, tabac, H. Temps ANALYSE CLINIQUE DU RAPPORT STRESSEURS-STRESSE 1 Sujet peu stressable < > Stresseurs de bas niveau 2 Sujet peu stressable < > Stresseurs de haut niveau 3 Sujet très stressable < > Stresseurs de bas niveau 4 Sujet très stressable < > Stresseurs de haut niveau Le point de BURN OUT n’ est pas le même MEILLEUR TTT: -repos pour l’aigu -gestion du stress pour le long cours ET POURTANT La grande majorité de la population donne au travail un rôle d’ intégrateur social De ce fait la pression est mise sur tout un chacun Combien de patients en incapacité se sont trouvés taxés de fainéants ou de metteurs en échec Sommes nous de bons soignants en poussant à l’ impossible? Faut-il envisager des postes bien plus spécifiques? Car bien sûr il y a quelque chose d’ injuste à penser que quelqu’un soit à priori exempté de sa nécessaire participation à l’ effort collectif Et à ce jour si le travail n’ est plus tout à fait la santé Dieu qu’ il faut être en santé pour travailler
