4.G-L`amélioration de l`accès et de la prise en charge en première
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Projetsde collaborationextraGMF StéphanieBlaisBoilard,MDCCMF-MU Médecinco-responsableGMFduHaut-Saint-François(HSF) Chef-adjointeDRMGEstrieetreprésentanteduHSF CentredeSantéCookshire Déclarationconflitintérêt • Omnimed – DME • Fondéparmonpère,DrJeanBoilard,en1984 • Àsondécèsen2010,flambeaureprisparmonfrère,Xavier Boilard,PDGactuel • Au2e et3étageduCentredeSantéCookshire • Monentêtementàvouloiraméliorerlessoins!Serenouveler! Commenttravaillerenéquipe pouraugmenterlapriseen chargeetl’accèsen1èreligne? • Audébut,pasnotrepremièrepréoccupation • Plutôtl’effetcollatéralpositifquimaintenantnouspousseà continuer • Audépart: • Attirerdesnouveauxmédecins • Répondreauxbesoinsdelapopulationmalgréeffectifsmédicaux vieillissants 2 modèlesdecollaborationdu GMFet… • 1- Suiviabécédaire0-5ansetvaccination • aveclesinfirmièrescliniciennesdepérinatalitéduCIUSSS-EstrieCHUS(territoireduHSF) • 2-Cliniquedetransition-inscription • avecl’infirmièreclinicienneduGuichetd’accèsàunmédecinde famille(GAMF) Haut-Saint-Françoisen2006 LEHSF -Sud-Estdel’Estrie -Population22000 -Pasdevillecentre -9,6personnesaukm2 SERVICESMÉDICAUX -Pasd’hôpital -15médecins -5pointsdeservice (2cliniqueset3CLSCs) -moyenned’âgedes Médecin=58ans GMF? -Leprojetn’aboutitpas -recrutementdenouveaux Mdsquasi-impossible Lasituations’enallait… Paroùcommencer? Lesenfantsd’abord! Suivis0-5ans (PortraitAVANT) • DuplicationdesvisitesMdsetinfirmièresdepérinatalitédu CLSCpourleurvaccination • Messageparfoisconflictuels • Tauxvaccination(tiers-monde) • Peud’enfantsontunmédecindefamille • Infirmièresdébordéeset« coincées »aveclesanomalies trouvées • Solitudedechaqueintervenant Étapesduprojet • Appelgestionnairedel’équipeEnfance-JeunesseFamille(EJF) • Débroussaillagedelasituationactuelleetélaborationd’unprojet àprésenteràl’équipe • 1ère rencontreavecles5infirmièresdel’équipepour: • Connaîtrelasituationactuelledes2côtésetlesobligationsde partetd’autre(apprendreàconnaîtrenosréalités) • Trouverdesobjectifscommuns • Peaufineretapprouverleprojetdecollaboration • Élaboreréchéancierdeformation,rétroactionetsuivi • 2e rencontreavecTOUTlepersonneldel’équipeEJF (nutritionniste,psychoéducatrices,orthophonistes…) • Apprendreàseconnaître,mettredesvisagessurdesnoms, explorerrôlesdechacun LEPROJETprendformedébut octobre2010 • Selonsuivimodèleabécédaireenalternance • Médecinsfontvisites1-4-9-18moisseuls • Infirmièresfont • visites2-6-12moisseules • Vaccins4et18moissansfaireabécédairenimensurations (souventmêmemomentqueRVavecmédecin) • ToutescesRVs sefontdanslemêmelieu LEProjet(suite) • 1secrétairegèretouscesRVpourCentredeSantéCookshire • Absentéismequasi-nul(rappelduprochainRVàchaqueRVetmoins dedéplacementspourlesfamilles) • 1dossierparenfant:donctoutestdocumentédansleDME • lesinfirmièresyontaccèsdesautrespointsdeserviceetmêmeà domicile Étapesduprojet(suite) • Formationsetsuivis • Surabécédaireetexamendeplusieursbébés • Surallaitement,alimentationouautressujets • Rétroactiondumédecinàchaqueabécédaireaudébut • Réunionsdesuiviengroupe(2x/anetPRN) • Bonscoups,évolutiondesbesoins • Irritants,arrimagedufonctionnement • Formationcontinue • Contratmisparécritavec CSSSduHSF Résultats(APRÈS) • PriseenchargeparleGMFdes0-5ansdepuisoctobre2010 • 2036nouveaux-nés • 95%desnaissances duterritoire • Selonlesinfirmièresdepérinatalitéetscolaires,touslesenfants demoinsde7ansduHSFontunmédecindefamille • Augmentationnotabledelacouverturedevaccinationglobale à24mois: • 56%en2008à72%en2013 • Enmoyenne350RVabécédairesparinfirmièreparan Résultats(lasuite) • Valorisationdemieuxfaireauprèsdecertainesfamilles défavorisées(interventionsplusciblées,mieuxconcertées) • Approcheplusglobaledesfamilles(allaitement,stimulation dudéveloppement,dépistagedesretardsounégligence) • Échangedeservices: • Infirmièresréfèrenttouslesnouveaux-nés pourpriseencharge en2à4semainesmaximumetdirigentverslemédecinles problématiquesmédicales • Médecinsréfèrentàl’infirmièrelessuivisdepoids, problématiquesd’allaitementetsituationsd’allurepsychosociales UnmiraclepourleHSF!! NaissanceduGMFduHSF -4pointsdeservice (3CLSCetCentredesantéCookshire) Lacollaborationattire3NOUVEAUX MÉDECINSdont2pratiquantssurtoutauprès delaclientèle0-18ans!! Leprojets’étenddoncau CLSCdeWeedon aveclamêmeorganisation, donctouslesbébéssuivissurleterritoire ontlamêmeoffredeservices. Nosrêvespourceprojet • Relancedesenfantsde18-24moispourvisitemédicale+vaccin • ViaextractiondonnéescroiséesLogivac etDME • Ajoutervisitedépistage4ansengroupe • TS,orthophoniste,infirmièreetMd Évolutiondurôledumédecin defamilleauQuébec • Avecl’arrivéedecettecollaborationetduGMF,tousse rendentcomptequelerôledumédecindefamillechange aveclesannées! LeGMFévolue! • Intégrationde3IPS-SPL(2011-2012et2015) • Recrutementdenouveauxmédecins • 4auCLSCdeWeedon • 3auCentredeSantéCookshire • Élaborationd’unebellecouvertureSRVpartagéeentreles sites • « Accèsadapté »pourtouslesintervenantsduGMF (médecins,infirmières,IPS…)endatedu1er sept2015 Nouvellescollaborationsavec: • InfirmierscolairedelaPolyvalenteLouis-St-Laurent • CliniquedesjeunesenalternanceàlaPolyvalenteetauCentrede santéCookshire • Élaborationetsuiviordonnancescollectivespourinitiation contraception,contraceptiond’urgenceetdépistageITSS… • ÉchangedetâchesviaDMEpoursuivideproblématiquesprécises (ITSSsymptomatique,compliance,post-avortement) • Bref,avecordonnancesindividuellesviatâchesduDME,lerôlede l’infirmierdébordebeaucoupceluioctroyéparlesordonnances collectivesetlaprévention! Nouvellescollaborationsavec: • 2infirmièresdemaladieschroniquesauCSSSHSF • • • • ÉcriventleurnotesdansleDME PartagedepatientsavecéchangedetâchesvialeDME Suivisalternés Initiationetsuivihypoglycémiantsorauxetanti-hypertenseurs via ordonnancescollectives Nouvellescollaborationsavec: • Pharmacienscommunautairesde2pharmacies • ÉchangedetâchesviaDME(rêve=adieulefax) • Partaged’infovianosnotes • Avecciblesetindicationsdansnosconclusions • SuiviINRetautresajustementsdemédication(HTA,douleur…) • Meilleurarrimageautourdecertainspatients Janvier2016 LeGMFduHSFadéjàsurmontéledépart àlaretraitede10médecinsdepuis5ans Lespatientss’accumulentauGAMF (dontplusde50%devulnérables) Menacedelaloi20 Annoncetrèsmédiatiséedela fermeturedela Cliniquemédicaled’East-Angusavec départretraitedes3derniersmédecins Paniquedanslapopulationetleréseau ÇANOUSPRENDUNPLAN!! Cliniquedetransition • Déjàenplacedepuismars2014 • Infirmièreclinicienne4jrs/sem (GACO1jr/sem) • Objectifs: • Favoriserl’accèsàunbilandesantépréventif • Détecterprécocementconditionsdesantévulnérable • Favoriserlapriseenchargemédicale • Qui:lespatientsorphelinsenattenteauGACO • 40anset+ :P4etP5 • QuelquesP3d’allurestables Cliniquedetransition(suite) • EninteractionavecprogrammesoffertsauCSLC • • • • Agirsursasanté(maladieschroniques) Enseignementasthme- RéseauMPOC Équipesantémentaleadulte … • Rencontrelespatients1foisetsuivistéléphoniques • Quefait-elle? • Sommaired’unpatientDME Cliniquedetransition(suite) • Conseilssursaineshabitudesdevie • Ordonnancescollectivespoursuivietdépistage • HTA,DB2,IRC,Hypothyroidie,DSLP,Ostéoporose,MPOCetITSS • Cancersein,colutérusetcôlon • Miseàjourvaccination • Reçoit,classeetfaitlesuividetoussestests • EnlienavecunMdrépondant(viatâchedansDME) • Lorsquetestsanormaux • Represcription médication Résultats • • • • 547patientsvusen2ans(mars2014àmars2016) 30%acceptentréférenceauprogrammeAgirsursasanté 91-93%satisfactiondespatients(sondageaux6mois) 1patientsur3estrepriorisé auGACOsuite: • Nouveaudiagnostic,oumaladieinstable(HTA,Db,Cancer…) Mais… • Lespatientsdoiventêtrerevusparmédecinpourinscription GMFetlesavantagesGMF(accèsadaptéduMd,SRV…) • Visitesouventinutilecarlesinstablesontétérepriorisés • Ilrestedoncseulementlesstablesquin’ontpasbesoind’êtrevus • LesMdsduGMFseconcentrentsurlesP1-P2etP3instables (1/2despatientsenattenteauGACO) • Donclespatientsvusencliniquedetransitions’accumulent • Letermede2ansapproche,lesmêmespatientsdevrontêtre revusencliniquedetransition…Ettoujourspasinscrits… Déceptionetfrustrationdepartetd’autre. Nouvellevaguedepatientsorphelinsavectouteslesretraites Nousallonsêtreenterrés! Çanousprendencoreunplan! Cliniqued’inscription • Àpartirdu1er avril2016l’infirmièredelacliniquede transition: • Sedéplacedanslesiteoùseraprisenchargelepatient • Faitcommeavant(miseàjourdusommaire,activités préventives,dépistageetsuivideslabos/testsviaOC…) • ETfaituncourtrésumédupatientàsonnouveaumédecin • Lemédecin • Seprésenteaupatient(déjàunetempsréservédanssonhoraire de15min) • Approuveleplandedépistage-traitement • Peutgérer1-2problèmesrapidesPRN • Dirigelepatientverssonaccèsadaptépourlasuite(rapideou relancedans1-2ou3ansselonl’étatdesanté) Cliniqued’inscription(suite) • Suivideslabosanormauxviatâcheaumédecin« proprio » • L’infirmièreaccomplitlesmissionsdonnées(prescription individuelleparretourtâche) Résultatsdepuis1er avril2016 • Lespatients: • 585ontétévusetinscritsàunMdduGMF • Satisfactionde99,9% • Apprennentd’embléecequ’estletravailinterdisciplinaire! Résultatsdepuis1er avril2016 • L’infirmières’épanouit • RétroactiondirecteduMd • Sesentsoutenue • Débroussailletoujoursdunouveau=valorisantdedécouvrirtout desorted’anomaliessurlesquellesonagit! • PeuxaussivoirdesA-BetC • Lemédecin • Allègementénormedelalourdeurdeprendredesnouveaux patients • Stimulationetvalorisationdutravaild’équipe • Délèguede+en+(liendeconfiance) « Seulonvavite,ensembleouvaloin » Depuisavril2016, l’infirmièrea: • Classé2951résultats • Envoyé292tâchesauxmédecins« propriétaires »dupatient • Remplis487outilscliniquesdansleDME,dont • • • • • • ScorederisqueFramingham ÉchelledesomnolenceEpworth PHQ-9– Évaluationdessx dépressifs GAD-7– Questionnairedépistagedel’anxiété IPSS- Scoreinternationaldessymptômesdelaprostate … • Découvert: • 22pré-diabètes(Hba1centre6,0et6,5) • 27nouveauxdiabètes(Hba1c>6,5) • 9RSOSI+(sur159tests) Alternatives • ParinfirmièreGMF • Parinfirmièreengagéeparlesmédecins • Rentabilitéprouvée • Examendepriseenchargepossible • Tempslibéréparsuivideslabos,appelsaupatient 3ingrédients • VisiteinfirmièreetMdenmêmetempspourinscription • Ordonnancescollectivespourquel’infirmièreailleau maximumdesonchampdecompétence • Travailledanslemêmedossier(DMEsipossible!) Nosrêves • Quetousfonctionnenten« accèsadapté » • Objectif:Lepatientaubonendroitvuparlebonintervenantau bonmoment • Développerunecollaborationmieuxdéfiniesavecéquipes • Santémentale • Soinsàdomicile • Inclurelesspécialistesdanslacollaborationquotidienne • Objectif:Lepatientresteen1èrelignepourdesproblèmesde 1èreligne • Viaconsultationsvirtuelleseninvitantlespécialistedansnotre dossier!? • Quelabonnenouvellesepropage!! 2e miraclepourleGMFduHSF 3nouveauxMdsen2016 -Attiréesparnosmultiples collaboration -Séduitesparlacliniquedetransition 1nouveauMdarriveraenavril2017 LeGMFduHSFcomptentdonc: -19médecins -moyenned’âge51ans CentredeSantéCookshire doit doncagrandir! -LesmédecinsduGMFduHSFontdécidédeprendrelavague! -Engagementdeprendre2620patientsduGAMFduHSF d’icile31décembre2017 Écrivez-nous! • [email protected] • [email protected]
