M DUPUP Dangerosités Dr M. Lacambre, CRIAVS-LR, DSP US VLM CHRU Montpellier. Bibliographie indicative • BALIER C. – Psychanalyse des comportements violents – Le fil rouge, PUF, Paris, 2006. • BALIER C. – Psychanalyse des comportements sexuels violents – Le fil rouge, PUF, Paris, 1996. • COMPTON MT, WEISS PS – The association between substance use disorders, schizophrenia-spectrum disorders, and Axis IV psychosocial problems – Soc Psychiatry Epidemiol, 2005 Oct 25. • SENNINGER J.L. – Les dynamiques de la dangerosité chez les malades mentaux – Actualités Psychiatriques n°9 1989. • WALLACE C, MULLEN PE, BURGESS P – Criminal offending in schizophrenia over 25-year perios marked by deinstitutionalization and increasing prevalence of comorbid substance use disorders – Am J Psychiatry 2004;164:716-727. • WALSH E, BUCHANAN A, FAHY T – Violence and schizophrenia : examining the evidence - British Journal of Psyhciatry 2002;180:490-95. • WESSELY S – The Camberwell Study of Crime and Schizophrenia – Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 1998, Dec;33 Suppl 1:S24-8. Introduction • Les troubles du comportements avec incidences médico-légales sont très fréquemment observés chez les patients souffrant de trouble psychiatriques. • Des actes fous forcement causés par des fous • Des confusions : violence/délit/dangerosité; dangerosité psychiatrique/dangerosité criminologique; schizophrène/tueurs, criminels… Définitions → dangerosité n’est pas : violence, agressivité, impulsivité, psychopathie, addiction, délire… → traits vs état/ statique vs dynamique Sommaire • Introduction • Définitions • Généralités sur les rapports crime/santé mentale • Spécificités selon la clinique • Evaluation et facteurs de risque • profilage • Conclusion Violence • Violence : contrainte exercée sur une personne pour la forcer à s’obliger. – – – – Physiques (coups, brûlures, mutilations, séquestration…) Psychologiques (insultes, humiliations, menaces, chantages…) Sexuelles Économique… (liste non exhaustive!) • Vise des objectifs variables : – – – – Emprise, domination, Défense, survie, Vengeance, Raptus… Agressivité • Agressivité : attitude offensive • Agression : comportement actif préjudiciable • Passage à l’acte : impulsif, sur fond d’angoisse incontrôlée et incontrôlable. • Acte gratuit : sans motivation consciente, ni but apparent. • Acte manqué : attribution au hasard ou inattention d’un acte désiré dont le sujet ne veut rien savoir • Acting out : agir compulsif agressif Apport de l’éthologie • Agression = comportement qui fait partie du répertoire normal des espèces sociales. – Agression intra spécifique, liée à mauvaise socialisation, manque d’assurance, manque de ressource, lutte pour survivre. – Agression de prédation. – Agression par peur. – Agression de jeu ou rédirigée. • « Tous les chiens, quelque soit leur race, restent des prédateurs carnivores domestiqués, doté d’une mâchoire pourvue de dents acérées » Ph Bocion, Médecin vétérinaire, Président du groupe de travail chiens dangereux (GTCD). Définitions • Violence : agir avec force (lat violentia : force irrésistible, grec : flia force vitale). • Agression : menace ou acte physique contre l’équilibre psychique et physique d’un individu (A. Heymer, 1977). • Agressivité : motivation à l’agression (lat ad gredere : marcher vers/contre et entreprendre). • Comportement agonistique : recouvre tous les comportements nécessaires à la résolution d’un conflit. Définitions • Dangerosité criminologique : « phénomène psychosocial caractérisé par les indices révélateurs de la grande probabilité de commettre une infraction contre les personnes et les biens » C. Debuyst. Définitions • Dangerosité psychiatrique : risque de passage à l’acte lié à un trouble mental et plus singulièrement au mécanisme et à la thématique de l’activité délirante. Liaisons fatales Depuis toujours, ou presque les troubles mentaux ont été perçu comme « criminogènes ». Plusieurs types de recherche : – Suivi de cohorte depuis la naissance (Lundy, 1993). – Suivi de l’activité criminelle de patients issus de la psychiatrie versus sujets témoins de la population générale (Hodgins, 1999 ; Wallace, 2004; Modestin 2005). – Prévalence des troubles mentaux au sein de la population incarcérée comparée à la prévalence de ces mêmes troubles dans la population générale (Rouillon et Fallissard, 2003). – Données sur les personnes suivies en psychiatrie ambulatoire (Anis et al, 1989, 1994, 1997). – Prévalence des troubles mentaux chez les meurtriers (Eronen et al, 1996). Rappel! • 85% des sujets violents ne sont pas des malades mentaux • 90% des sujets atteints de maladie psychiatrique grave ne sont pas violents • Mais un groupe de patients à risque : – Atcd d’actes violents – Abus d’alcool et de substances – Refus de toute prise en charge psy – Passage à l’acte en plus particulièrement lors des re activations symptomatiques Des meurtriers… • Bénézech et al. (1984) : étude sur 5 ans • Homicides commis par des patients psychotiques reconnus non responsables et hospitalisés en psychiatrie • Sur 109 patients : – 64 schizophrènes – 21 paranoïas – 2 psychoses maniacodépressives Benezech M. & all., Homicide by psychotics in France : a five-years study. J Clin Psychiatry 1984 ; 45(2) : 85-6 Prison et maladie mentale: un problème de Santé Publique en Occident?.. • Fazel et Danesh (Lancet 2002): Revue de 62 études, 12 pays (USA, Canada, Europe, Australie, NZ), 22 790 détenus, 81% d’hommes, 26% pour actes violents – Psychose: 3,7% des hommes, 4,0% femmes – Dépression majeure: 10% hommes, 12% femmes – Trouble perso: 65% hommes (47% antisociale), 42% femmes (21% antisociale) – Risque X2-4 de psychose et dépression, X10 de perso. AS par rapport à population générale …et en France… • Falissard et al. (BMC Psychiatry 2006): 800 détenus hommes évalués, choisis au hasard dans 20 prisons (maison d’arrêt, centres de détention, centrales); Interview 2h par 2 cliniciens indépendants de la prison – CGI: 13.3% pas malade, 30.7% limite ou léger, 56% modéré à très sévère – Troubles de l’humeur: 21-28% • Trouble dépressif majeur 18-26% • Trouble bipolaire I ou II 1.3-4% – – – – Troubles anxieux: 21-31% Abus de substances: 14-21% Troubles psychotiques: 12-19% Au moins 1 trouble: 27-37% ..et à VLM. 40 1 3 37 Sans précision 20 3 1 2 34 9 31 1 28 3 1 2 4 25 19 1 16 4 1 1 1 1 1 1 2 13 10 18 1 4 2 3 2 1 1 Troubles de la personnalité Troubles du sommeil Troubles anxieux 16 12 Troubles de l’adaptation 17 9 Troubles dépressifs Troubles schizophréniques 5 7 0 Dépendante Histrionique Emotionnellement labile dyssociale 20 4 2 1 3 22 37 Narcissiques 117 addictions 25 20 - 45% des personnes détenues présentent au moins diagnostic d'affection psychiatrique. - 117 détenus F 19.9. - 12 patients psychotiques - 16 des troubles dépressifs, - 23 des troubles anxieux, - 20 de troubles du sommeil. - 91 détenus présentent des troubles manifestes de la personnalité dont : - 18 border line - 9 personnalité dyssociale. 40 60 80 100 120 140 Étude 2006, M Lacambre La maladie mentale comme facteur de réincarcération • Baillargon et al. (Am J Psychiatry 2009): 79 611 détenus au Texas; Screening à l’entrée par un interview standardisé par un infirmier. Si positif (20% des cas), adressé à un psychiatre. Risque d’avoir été précédemment incarcéré > 1 inc. > 2 inc. > 3 inc. > 4 inc. Episode dépressif Majeur 1.5 1.5 1.5 1.6 Trouble bipolaire 1.7 2.1 2.6 3.3 Schizophrénie 1.4 1.5 1.6 2.0 Tr. Psychotique autre 1.8 2.1 2.2 2.4 Confusion potentielle des lieux? HG/HP USIP UMD UHSA/UHSI DSP US CRSMJ D’une dangerosité à l’autre Dangerosité criminologique : Dangerosité psychiatrique : – ATCD infraction/violences – Trouble psychiatrique décompensé – Fréquentation de pairs antisociaux – Sexe – Attitudes antisociales – Immaturité/impulsivité – Traits de personnalité – ATCD PAL violent antisociale – Consommation de toxiques – Relations familiales ou – Déni des troubles conjugales conflictuelles – Refus de soins – Consommations déviantes – Loisir problématiques, isolement social – Pb éducation et emploi D’une dangerosité à l’autre Dangerosité criminologique : Dangerosité psychiatrique : – ATCD infraction/violences – Trouble psychiatrique décompensé – Fréquentation de pairs antisociaux – Sexe – Attitudes antisociales – Immaturité/impulsivité – Traits de personnalité – ATCD PAL violent antisociale – Consommation de – Relations familiales ou toxiques conjugales conflictuelles – Déni des troubles – Consommations déviantes – Refus de soins – Loisir problématiques, isolement social – Pb éducation et emploi Pour résumer Des auteurs de violences => dangereux? Pour résumer Des patients souffrants de troubles psy chroniques Parfois décompensé Pour résumer Des malades dangereux Les dimensions à l’œuvre intrinsèques cliniques historiques contextuelles Les dimensions à l’œuvre intrinsèques Sexe Age Morphotype Génétique Les dimensions à l’œuvre cliniques Troubles psychiatriques Troubles de la personnalité Addictions Capacité d’insight Les dimensions à l’œuvre Niveau socio-économique Atcd de violences ►subies ►agies historiques Les dimensions à l’œuvre Facteurs de stress Charge émotionnelle contextuels Les dimensions à l’œuvre intrinsèques Toutes accessibles aux soins cliniques historiques contextuels Psychoses Dans la schizophrénie • Etude australienne de cohorte (Wallace, Am J P, 2004) 2861 patients appareillés par âge, sexe et type de résidence, avec des diagnostics de schizophrénie posés en 1975, 1980, 1985, 1990 et 1995. → Résultats : par rapport au témoin, le patient schizophrène a trois fois plus de chance d’être condamné, encore plus pour raisons criminelles (X8/T) et/ou des violences (X7/T). Par ailleurs, augmentation X2 des condamnations entre les cohortes de patients schizophrènes de 1975 et 1995. Et dans les psychoses… • Des résultats contradictoires d’après la méta analyse de Walsh (Violence and schizophrenia : examinig the evidence, Brit J P, 2002) : compilation de tous les articles publiés entre janvier 1990 et décembre 2000. Et des résultats qui ne permettent pas de conclure qu’il y a un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence… Les délires chroniques • Paranoïas : risque hétéro agressif, en particulier dans les délires passionnels (érotomanie, délire de jalousie) • Paraphrénies : risque faible • Psychose Hallucinatoire Chronique : risque élevé • Schizophrénie : risque élevé, auto et hétéro agressif Risque auto agressif • Les patients schizophrènes se suicident : – environ 30% des schizophrènes ont fait une TDS, – 1/10 se suicide et violemment !… → si échec, pronostic fonctionnel souvent entamé. • Risque supérieur si (Casadebaig, 1993): – Atcd de TDS – Sexe masculin, < 35 ans. – Symptômes dépressifs associés (attention à la dépression postpsychotique). – Thématique délirante mélancolique (idées de responsabilité, de culpabilité, d’indignité, d’incapacité, d’incurabilité, de damnation). – Atcd d’addiction, prise de substances psycho actives (alcool, cannabis…). Risque hétéroagressif analyse rétroprospective Des caractéristiques communes sur le plan contextuel : – – – – à domicile (ou à l’hôpital) Victimes dans l’entourage familial ou proche .. Ou soignant! Dommage matériel Abus de substances Sachant qu’aucun lien de causalité clairement établi entre schizophrénie et dangerosité, sauf l’implication de substances psychoactives*… *Méta analyse de Walsh - Violence and schizophrenia : examinig the evidence - Brit J P, 2002: compilation de tous les articles publiés entre janvier 1990 et décembre 2000. Troubles de l’humeur variations de l’humeur + 10 +2 0 euthymie -2 - 10 temps variations de l’humeur + 10 manie hypomanie +2 0 euthymie -2 - 10 temps variations de l’humeur + 10 manie hypomanie +2 0 euthymie -2 dépression mélancolie - 10 temps variations de l’humeur + 10 manie hypomanie +2 0 euthymie mixte -2 dépression mélancolie - 10 temps variations de l’humeur + 10 manie hypomanie +2 0 euthymie mixte -2 dépression mélancolie - 10 temps Dans le trouble bipolaire + 10 Exhibition Escroquerie Permis de conduire 0 kleptomanie Et rechercher systématiquement si association trouble de la personnalité et/ou abus de substances Homicide - 10 Agression sexuelle • Baillargeon J et al, Psychiatric Disorders and Repeat Incarcerations: the Revolving Prison Door, Am J Pschiatry 2009;166:103-109 • London WP, Taylor BM., Seasonality of bipolar disorders in a forensic setting. Psychiatry research 1981 ; 5 : 139-45 • Wulach JS. Mania and crime : a study of 100 manic defendants. Bull Am Acad Psychiatry Law 1983 ; 11(1) : 69-77 Troubles de la personnalité Cluster B et A Axe II DSM-IV: Les 3 clusters de troubles de la personnalité Life-time prévalence dans la population normale CLUSTER A : Personnalités « excentriques » 3.4% Pers. paranoïaque 0.7% Pers. schizotype 1.8% Pers. schizoïde 0.9% CLUSTER B Personnalités « dramatiques » 6.2-6.8% Pers. histrionique 0.4% Pers. narcissique 0.1% Pers. antisociale 4.5% Pers. Borderline 1.2-1.8% CLUSTER C Personnalités « anxieuses » 2.9% Pers. évitante 1.4% Pers. obsess.-compulsive 1.2% Pers. dépendante 0.3% Addictions C’est selon… Les addictions : À l’origine directe de violences (au décours d’une intoxication) ou indirectement (rackett, …) Dangerosité variable selon le produit Perversions De Z à A Les perversions : Déclinaisons des simples aménagements à la structure perverse Violences +/- sophistiquées pour réduire victime à l’état d’objet de jouissance Diagnostic • • • • - Déni Victime - Contrôle et emprise - Jouissance de la souffrance imposée Absence d’empathie Utilisation d’autrui Froideur émotionnelle et affective Egocentrisme - Dénigre et discrédite victime - Victimisation - Assise sociale - Excitation sexuelle lors du scenario pervers - Jouissance érotisée et sexuelle Typologie • DSM 5 : « les fantaisies, impulsions, ou comportements sont à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants » • • • • • • • Fétichisme : utilisation d’objet inanimés comme stimulus pour l’excitation et la satisfaction sexuelle. Exhibitionnisme : tendance récurrente ou persistante à exposer ses organes génitaux à des étrangers Voyeurisme : tendance récurrente ou persistante à observer des personnes lorsqu’elle se livrent à des activités sexuelles ou intimes. Frotteurisme Masochisme sexuel Sadisme sexuel Transvestisme fétichiste : port de vêtement du sexe opposé, principalement dans le but d’obtenir une excitation sexuelle. Autres paraphilies non spécifiées: • ZOOPHILIE Rapports sexuels avec des animaux • SCATOLOGIE TELEPHONIQUE • NÉCROPHILIE Cadavres ou personnes jouant au mort couché dans un cercueil • KLISMAPHILIE Lavement administré par le partenaire • COPROPHILIE Excréments • UROPHILIE Urine • GÉRONTOPHILIE Personnes âgées • NARRATOPHILIE Utilisation de gros mots ou d’histoires pornographiques ou obscènes • ACROTOMOPHILIE • HYBRISTOPHILIE • PARAPHILIES DIVERSES … et pas de limite à l’imagination… Les Paraphilies • étymologie : – para : à côté de – philos : amour • Définition CIM 10: troubles sexuels caractérisés par la présence de fantasmes ou de pratiques déviantes, inhabituelles ou bizarres et susceptibles de perturber les relations à autrui. • impulsion persistante, puissante et incontrolable qui implique: – Des objets inanimés (fétichisme, transvestisme) – De l’humiliation et/ou de la douleur (sadisme, masochisme) – Des enfants ou partenaires non consentants (pédophilie, frotteurisme) Evaluation Modèle Stress-vulnérabilité La progression de la crise : Phase aiguë - Passage à l ’acte État de crise Désorganisation État de vulnérabilité Récupération État d’équilibre Temps Exemple de corrélation selon le contexte jugement libération Incarcération Infraction Fin de peine probatoire Evaluation clinique de la dangerosité des patients psychiatrique • • • • • Sexe Âge Diagnostic précis de l’affection. Antécédents médico-légaux. Actes antérieurs de violences, commis ou subis + reconnaissance par l’intéressé. • Abus de substance. • Analyse des paramètres situationnels et/ou environnementaux. Evaluation psychométrique de la dangerosité des patients psychiatriques • L’échelle de psychopathie révisée (PCL-R). • L’échelle des variables historiques, cliniques et de gestion du risque (HCR-20). • Le Guide d’évaluation des risques de violence (Violence Risk Appraisal Guide,VRAG). • Le guide d’évaluation des risques d’agression sexuelle (Sex Offender Appraisal Guide, SORAG). Quatre pôles criminologiques Nevrotique immature et narcissique psychotique pervers psychopathique Conclusion (1) • 85% des sujets violents ne sont pas des malades mentaux • 90% des sujets atteints de maladie psychiatrique grave ne sont pas violents • 60% des patients souffrant de trouble psychiatrique sévère ont été victime de violence dans l’année!(Walsh et al, 2003). • Patient schizophrène a 14 fois plus de « chance » d’être victime d’un crime violent que d’en être l’auteur (Brekke et al, 2001). • Mais un groupe de patients à risque : – Atcd d’actes violents – Abus d’alcool et de substances – Refus de toute prise en charge psy – Passage à l’acte en plus particulièrement lors des re activations symptomatiques Conclusion (2) • Le patient souffrant de trouble psychiatrique, un citoyen comme les autres d’un point de vue criminologique? → probablement non de par la nature et la fréquence des actes commis (parricides, matricides, infanticides, incendie…) → sans lien de causalité établi, mais : → Variabilité clinique entraîne variabilité de la dangerosité, → la fréquence des comportements violents s’élève avec le nombre de diagnostics psychiatriques co-occurents, d’où la nécessité de renforcer le dépistage et la prise en charge…