Escarres - Longue Vie et Autonomie

20/03/2014
+
+
Définition, mécanisme
d’apparition des escarres
Nécrose
provoquée par la compression
entre deux plan durs, des tissus (qui
entraîne une hypoxie)
Prévention et traitement des escarres
chez la personne âgée
Dr Sylvie MEAUME
Hôpital Rothschild, AP-HP Paris
Dermatologue - Gériatre, Chef de Service [email protected]
+
Escarre : morbidité et
surcoûts
+
Facteurs de risque d’escarre
Extrinsèques ou
Étude américaine
mécaniques
Pression +++
Friction
Cisaillement
Macération
286 patients hospitalisés (âge moyen 50 ans)
• Les escarres
• augmentent les coûts (37,288 vs 13,924$
p = 0,0001)
• augmente la durée d’hospitalisation (30.4 vs 12.8 j, p = 0,0001)
Intrinsèques ou cliniques
• patients avec escarres :
• font plus d’infections nosocomiales
45.9% [17/37] vs 20.1% [50/249], p = 0.001)
• font plus de complications pendant leur hospitalisation
(86.5% [32/37] vs 43.0% [107/249], P < 0.001)
Allman. Adv Wound Care 1999; 12(1):22-30
+
Mécanisme de formation : la
pression +++
Une
+
Immobilité
Dénutrition
Incontinence
État de la peau
Baisse du débit circulatoire
Neuropathie
Etat psychologique
Âge
Antécédent d’escarre
Maladies aiguës
Pathologies chroniques graves
Phase terminale
Mécanisme de formation :
les frictions et le cisaillement
pression trop forte
Pendant
un temps trop long
1
20/03/2014
+
Évolution, réversibilité ?
Qui fait des escarres ?
(épidémiologie)
L’âge moyen des porteurs d’escarre est 74 ans
Les chiffres varient selon les activités
Prévalence
7%
3,2%
Réanimation
-
22,6%
Soins de suite
Long séjour
Maison de retraite
+
+
Epidémiologie
Enquête
2004 France
Incidence
Court séjour
7%
2,5%
10,1%
5,8%
4,3%
2,8%
Épidémiologie
Proportion
de chaque stade d’escarre
1149
hôpitaux non universitaires, 37307
patients évalués
âge
moyen 72,3 ans
prévalence 8,9%
escarre sacrum
plus fréquente chez patients
incontinents
escarre talonnière chez les patients ayant une
AOMI
Barrois JWC 2008
+
Localisation des escarres en
position assise
+
Localisation des escarre en
position allongée
2
20/03/2014
+
Escarre : une localisation atypique
+
contention
+
Escarre du pied
Plaie de pression
AOMI
± bas débit
Dépistage précoce de l’escarre…
Stade 0
• Rougeur qui blanchit à la pression du doigt
• Réapparition de la peau normale en moins de 24 heures
Classification des escarres
+
Stade 0 : hyperhémie
réactionnelle
+
Escarre stade 0
Rougeur
qui blanchit
à la pression du
doigt
Réapparition
de la
peau normale < 24 h
Histologie
: œdème,
dilatation vasculaire,
infiltrat
périvasculaire
3
20/03/2014
+
Stade 1 : rougeur persistante
+
Escarre stade 1
Rougeur qui
ne blanchit
pas à la pression du
doigt
Persiste après
24 h
Histologie : engorgement
des hématies, dilatation
vasculaire, œdème,
infiltrat périvasculaire
+
+
Escarre de stade 1
Sous estimée dans les
enquêtes de prévalence +++
Éduquer les aide-soignants
+++
Distinguer des autres causes
de « rougeur »
Escarre stade 2
• Perte de substance impliquant l ’épiderme et en partie le
derme, se présentant comme une phlyctène, une
abrasion, une ulcération superficielle
+
+
Escarre stade 3
Perte
Perte
de substance impliquant le tissus sous
cutané avec ou sans décollement
périphérique
avec décollement
Escarre stade 4
de substance atteignant ou
dépassant le fascia et pouvant impliquer
os, articulations, muscle ou tendon
sans décollement
muscle
os
articulation
4
20/03/2014
+
Exemples d’escarre de stade 4
+
Déterminer le stade de l’escarre
+
+
Parfois difficile +++
Escarre ?
qdqdq
Diagnostic différentiel des escarres
+
La gangrène de Fournier
+
Escarre ?
Gangrène de Fourrier
Fasciite nécrosante rapidement progressive du périnée et des
organes génitaux externes.
Secondaire à une infection polymicrobienne des bactéries aérobies
et anaérobies.
DS
L’étiologie est identifiée dans 95 % des cas (cutanée, urogénitale ou
colorectale).
Traitement urgent et agressif primordial pour assurer la survie du
patient - antibiothérapie à large spectre - débridement chirurgical.
Mortalité reste élevée, de l’ordre de 20 à 80 %.
Chirurgie de reconstruction
Dermite associée à
l’incontinence (DAI) ?
5
20/03/2014
+
Gangrène
deFourrier
Gangrène de
Fournier !
+
Escarre ?
DS
+
Escarre ?
Décollement de Morel
Lavallée
Conséquence d’une
chute
La prévention des escarres
+
Les éléments de la prévention
Évaluation du
+
Évaluation du risque
risque (clinique, échelle)
Patient à risque d’escarre
Patient ayant une ou des escarres
Intervention
Les supports (lit et fauteuil)
Les positions
La mobilisation (changement de positions)
La nutrition
L’hygiène
Les massages ?
6
20/03/2014
+
+
Revues Cochrane
Évaluation du risque d’escarre
Evaluation du risque d’escarre
Rôle des échelles de risque d’escarre pour l’identification des
patients à risque de faire des escarres
L’utilisation de ces échelles de risque diminuent-elles
l’incidence des escarres dans les unités de soins ?
Recherche de RCTs comparant l’utilisation d’échelles validées
ou non, ou comparant les échelles au jugement clinique ou les
différentes échelles entre elles
1 seule étude, 256 personnes, randomisée 3 bras :
Braden et entrainement
évaluation non structurée et entrainement
évaluation non structurée seule
Pas de différence, mais étude pas assez puissante…
Moore Z. Cochrane 2010
Les supports d’aide à la prévention et
traitement des escarres
complètement
limité
1
très limité
humidité
constamment
mouillé
1
humide
activité
alité
mobilité
+
+
Évaluation clinique + Échelle de risque
perception
sensorielle
Braden
nutrition
friction et
cisaillement
1
au fauteuil
2
légèrement
diminué 3
aucune
4
diminution
2
humidité
occasionnelle 3
rarement 4
humide
marche 3
occasionnelle
marche 4
fréquemment
2
complètement
immobile
1
très limité
très pauvre
probablement
inadéquat 2
1
problème
1
2
problème
potentiel
2
légèrement
limité
3
aucune 4
limitation
adéquat
3
excellente
4
aucun 3
problème
apparent
Revues Cochrane
Support d’aide à la prévention
3ème mise à jour (2004-2008-2011) une seule nouvelle étude
retenue
Conclusions
Matelas de mousse /matelas standard : efficace
Intérêt relatif des supports alternés ou basse pression continue
pas claire
Les matelas à air > surmatelas à air
Surmatelas sur les tables d’opératon efficaces (intervention >
90 mn) + coût -efficace
Les peaux de mouton efficace prévention des escarres de talon
(étude australienne) !
McInnes E Cochrane Database Syst Rev 2011 Apr 13;(4):CD
001735, Pham Surgery 2011; 150(1) : 122-32
Objectifs des supports
Supports
statiques
Ischion : 185 mm de mercure
Evaluation : des
capteurs de pression
donnent une
cartographie des appuis
: en position assise ou
allongée
7
20/03/2014
+
Supports statiques
+
Évaluation des
supports au lit
Cartographie
Les capteurs de pression permettent de
comparer les performances des différents
supports (coussins, matelas)
Décubitus dorsal strict
du corps
entier
Buste relevé 30 ° jambes à plat
Semi-Fowler
+
Supports statiques
+
Supports dynamiques
= supports motorisés
= supports non motorisés
Caractéristiques
Nombre de
Permettent
l’augmentation de la
surface d’appui du patient sur le
support par enfoncement dans
celui-ci. Ils diminuent ainsi la
pression d’interface entre la peau
et le support en tout point du corps
et notamment au niveau des zones à
risque (aspérités osseuses).
Type de
Réglage manuel automatique
Basse pression continue
Réglage manuel automatique
Hauteur
d’air
Moteur
Réglage de
la pression
….
HAS conférence consensus 2001
+
Air alterné
chambres
gonflage
Comment choisir un support
dynamique
Considérer
Le
nombre de chambre à air ou cellules
type de gonflage
La hauteur d’air actif
Le moteur
Le réglage des pression
Autres considérations techniques
Prix
Le
+
Les indications des supports d’aide à la
prévention et au traitement
8
20/03/2014
Indication de matelas statique
(Conf Cons)
Indication de surmatelas statique
(Conf Cons)
Pas d ’escarre
Et risque peu élevé
Et patient pouvant se mouvoir
Passant moins de 12 heures par jour au lit
Indication de surmatelas
dynamique (Conf Cons)
Patient ayant eu des escarres
Ou ayant une escarre peu profonde
Ou risque d ’escarre élevé
Passant plus de 15 heures par jour au lit
Et incapable de bouger seul
Critères de choix support au
fauteuil
Coussins de gel non
recommandés (hamac)
Coussins à air difficile à
régler
Tenir compte
Hauteur siège, poids patient,
inclinaison dossier, position du
patient au fauteuil
Pas d ’escarre
Et risque moyen
Et patient pouvant se mouvoir
Passant moins de 15 heures par jour au lit
Indication de matelas dynamique
(Conf Cons)
Patient ayant une escarre profonde
Et passant plus de 20 heures par jour au lit
Et incapable de bouger seul
+
L’escarre du talon : revue
Cochrane spécifique
Particularité
Compte tenu de l’anatomie
De l’association à des facteurs vasculaires
Revue Cochrane des matelas et tout système de décharge du
talon
1 seule étude (141 malades) compare 2 matelas mais
manque de suivi pour permettre des conclusions…
Nécessité d’études complémentaires…
McGinnis E Cochrane Database Syst Rev 2011 Sept 7;9 CD005485
9
20/03/2014
+
Renforcer la prévention au niveau
des talons
Pas ou peu de mobilité :
Les
“systèmes” du commerce à évaluer (gouttières, attelles…)
bottes de décharges
Évidées sous
la zone talonnière
l’appui sous le mollet
Prévention de l’équin
Répartition de
Contre-indication:
Patients ayant
déjà des déformations
orthopédiques (déviation latérale du pied,
équin installé…)
attelle Médaboot, ABC
+
Bottes de décharge
Mémoire de
forme
+
Mobilité faible à normale
Les
Mousse giclée
fonds de lit
Décharge totale du talon
Meilleure mobilité
Pas
+
Mobilité faible ou normale
Support
de première intention
de prévention de l’équin
+
Mobilité Normale/agitation:
oreiller
Botte de décharge enveloppante
Zones du talon et tendon d’Achille évidées
Système solidaire du pied
Préconisée
Si triple rétraction des membres inférieurs alors point d’appuis
sur d’autres zones
Pas de prévention de l’équin
Surveillance de la tension au niveau des lanières
10
20/03/2014
+
Lit-fauteuil/ ne marche pas
+
Supports à éviter !
Drap
roulé
Botte de décharge rigide
Zones du talon et tendon d’Achille évidées
Prévention de l’équin
Ne pas mettre si équin fixé !
Anneau
Système
talonnière rigide
attelle Médaboot,
ABC
+
Supports à éviter…
La prévention au niveau des talons !
Talonnière gel
Peau
de mouton
Fibres
siliconées
coussin sous les mollets
pas trop haut  risque d’escarre sacrée
absence d’efficacité
peaux de mouton, peau d’orange, bouée, gants remplis
d’eau , anneaux …
+
La rythmicité des changements
de position dépend du type de
support
Aucun support ne dispense de
changements de position réguliers +++
+
Les positionnements
Plus le support est performant plus les
changements de position peuvent être
espacés +++
11
20/03/2014
+
Positionnement à 30°
région sacrée
Étude pragmatique, multicentrique
prospective ouverte, randomisée en
cluster
Installation à 30° soulage la
Cale
Groupe expérimental : 99 patient
installation à 30° la nuit toutes les 3 heures
Groupe contrôle : 114 patients,
changement de position toutes les 6 heures
et installation à 90° (routine)
Triangle
Conclusion : le repositionnement toutes
les 3 heures des personnes âgées à 30°
réduit de façon significative l’incidence
des escarres (p : 0,001)
Confirme les recommandations de
internationales sur la prévention des
escarres en France !
Moore Z. J Clin Nurs 2011; 20(17-18) : 2633-44
+
Faux décubitus latéral à 30°
+
Positionnement à 30°
Étude pragmatique, multicentrique
prospective ouverte, randomisée en
cluster
le malade en position stable
Au lit et au fauteuil
Conclusion : le repositionnement toutes
les 3 heures des personnes âgées à 30°
réduit de façon significative l’incidence
des escarres (p : 0,001)
Eviter les cisaillements
Installer
Groupe expérimental : 99 patient
installation à 30° la nuit toutes les 3 heures
Groupe contrôle : 114 patients,
changement de position toutes les 6 heures
et installation à 910° (routine)
Décubitus
latéral strict
à 90°
« glissement »
Confirme les recommandations de
internationales sur la prévention des
escarres !
Faux décubitus latéral à 30°
Moore Z. J Clin Nurs 2011; 20(17-18) : 2633-44
Conséquence des cisaillements…
décollement
excision
Installer le malade au lit
• Utiliser des oreillers, coussins, blocs
de mousse pour éviter les contacts et
stabiliser les positions
exposition
pansement absorbant (mousse
ou alginate ou TPN)
Escarre du genou :
prothèse exposée
12
20/03/2014
+ La déambulation:
Dès
+
Chaussures de décharge
que possible !
Importance de
Teraheel
la reprise
de la marche
et de l’autonomie
Pas
d’appui sur la zone lésée
mais
attention à la chute !
=>Chaussures adaptées
+
Chaussures de décharge
Sanital
+
Prise en charge des rétractions
Installation
au lit
Privilégier la
décharge
de l’escarre
Changements de
position réguliers
Mobilisation
passive
Verticalisation
Travail
Que penser des massages ?
Utilisés pendant de nombreuses années
Intérêt pour le confort, le soin relationnel
Inspection des points d'appui
Efficacité non prouvée
Améliorent le flux sanguin local
Rôle des huiles hyperoxygénées : effleurage
Massages interdits dès qu’il y a escarre (rougeur)
fonctionnel
Distinguer les lésions de
macération et les escarres
+++
Chez les malades
incontinents
changer régulièrement
utiliser des crèmes barrières
utiliser du matériel absorbant
de bonne qualité
Tester vos connaissances
http://www.epuap.org
Pucla2
13
20/03/2014
+
Dermite liée à l’incontinence
Assurer l’équilibre nutritionnel
Évaluer régulièrement
Poids, bilan biologique, ingesta
En cas de dénutrition
comprendre les causes et les traiter
suppléments hypercaloriques et
hyperprotidiques
voie d'administration adaptée (PO, SNG, GPE)
prescrire une rééducation musculaire
+
Méta-analyse
La
méta analyse de 5 essais thérapeutiques
randomisés suggère que les compléments
nutritionnels oraux permettent de diminuer le
risque d ’apparition d ’escarres
L
’analyse de 3 études suggère une tendance
l ’amélioration du processus de cicatrisation
d ’escarres constituées
+
Conclusion sur la prévention des
escarres
Stratton 2005
+ Adéquation des mesures de
prévention de l’escarre à l’hôpital !
Étude multi-centrique, un jour donné dans les hôpitaux
belges
19 968 patients, prévalence des escarres I-IV : 12,1%
Seulement 10,8% des patients à risque reçoivent une prévention
adaptée (soit au lit et soit au fauteuil)
Plus de 70% des patients qui ne sont pas à risque reçoivent des
soins de prévention au lit ou au fauteuil de façon inutile
Étude sur > 1100 personnes âgées dans 12 SLD en Irlande
50% ont un support adapté au lit et 48% au fauteuil
9% ont des changements de position planifiés au lit et 5% au
fauteuil
+
Principes du traitement local des
escarres
Vanderwee K. BMJ Qual Saf 2011 Mar;20(3). Epub2011 Jan 5
Moore Z; J Clin Nurs 2012 21(3-4) : 362-71
14
20/03/2014
Stade 1
La phlyctène séreuse (stade 2)
Réaliser une brèche suffisante
au bistouri
Évacuer le contenu
Maintenir le toît en place,
si possible
Hydrocolloïde
ou pansement gras
Mettre la plaie hors d’appui
Protéger la peau par film semi-perméable ou
hydrocolloïde transparent ±
Supprimer les facteurs favorisants
macération, cisaillement
Rechercher et supprimer les points d’appui
SUPPORT
CHANGEMENTS DE POSITION
NE PAS MASSER
+
Vider / découper : savoir attendre
!
Escares stade 2, 3 et 4
Nettoyage de l ’escarre
Eau + savon : bain
Sérum physiologique
Antiseptiques inutiles
Cochrane database syst rev 2008; 8(4) : CD001735
+
Escares stade 2, 3 et 4
Déterger l ’escarre
Détersion mécanique seulement si
IPS > 0,8
Détersion mécanique
Attention : escarres talons
au lit, pince, ciseau
du centre vers les berges
ni douleur, ni saignement
puis pansement humide
± Détersion autolytique
hydrogel et/ou alginate
15
20/03/2014
+
Détecter l’AOMI +++
+
Évaluer l’état vasculaire +++
L’artérite
est « asymptomatique » chez le sujet
âgé
Marche
peu
volontairement réduit son périmètre de marche
car a été symptomatique, ou a un périmètre de
marche réduit en raison d’autres comorbidités…
Parfois antécédent de chirurgie de
revascularisation (pontage, stent…)
Recherche des pouls, IPS (manuel ou Dopplex Ability), pression
systolique au gros orteil (SysToe),
Echo doppler artériel
AngioIRM et/ou Artériographie (attention fonction rénale - cl
creat !)
A
pouls
Dopplex ability
SysToe
La « Larvothérapie » ou
détersion biologique
+ Echec de la revascularisation
IPS
Ou impossibilité de revasculariser
Fly
(Imago)
Mise en pratique de la
« larvothérapie »
+
Maggot therapy for wound
debridement : randomized clinical
trial
Opletalova K. Arch Dermatol 2012; 148(2) : 247-52
2 centres, Caen et Lyon, asticots en « sachets », 119 patients
randomisés, plaies < 40 cm2, <2 cm prof, IPS >0,8, pendant 2
semaine asticot ou traitement conventionnel, revus à 30 jours
Objectif : % de fibrine à J15
Différence significative à J8(p =0,04), non significative à J15
Conclusion : intérêt au début de la détersion 2 ou 3
applications puis relais par traitement standard
16
20/03/2014
Choix des pansements de
recouvrement : généralités
+Effet de l ’air et des pansements sur
la plaie
Effect of air drying and dressings on the surface
of wound
Winter GD, Nature, 1963, 197 : 92-93
• Objectif du pansement :
pansement occlusif
– maintenir le milieu humide et éviter la surinfection
porc
plaies de 2,5 cm2
au bout de 3 jours
99 %
exsudat
cicatrisation à l'air libre
41 %
courant d'air chaud
épiderme
derme deshydraté
Les catégories de pansements
Film PU
Plaies noire et sèche
Bien
vascularisé
Interface/tulle
Détersion mécanique
Pansement à l’argent
18 %
Artériopathie chronique
oblitérante
Momification
Hydrogel
Hydrocolloïde
Hydrogel
Hydrocellulaire
Alginate,
hydrofibre
Pas d’indication des larves
Pas d’indication de la TPN
Pansements « booster »
Nécrose noire humide
Nécrose noire
humide
TPN ?
Plaies jaunes (Fibrine > 40%)
Détersion mécanique
Détersion autolytique
Chirurgicale
Hydrojet
Bistouri, curette
Alginate
Hydrofibre
Hydrogel
Hydrocolloïde
Hydrocellulaire
Pansement irrigo-absorbant
Hydrogel…
Détersion chirurgicale et mécanique
Détersion biologique : larve
Détersion autolytique : pansements (alginate, irrigoabsorbant…
17
20/03/2014
+
Plaie en partie bourgeonnante
rouge et jaune (<40% de fibrine)
TPN
+
Thérapie par pression négative
Escarre de
stade 3 ou 4
Seulement pour
Détersion mécanique
Curette
Bistouri
Hydrojet
Cicatrisation dirigée
Hydrocellulaires
Hydrocolloïdes
Alginates
Hydrofibres
Plaies hyperbourgeonnantes
Corticoïde local + tulle ou
interface
Nitrate d’argent batônnet
les plaies de grande taille dont la base
est exposée
Et
sur les plaies détergées : aide au bourgeonnement
Plaies très exsudative : macération
Réduire
l’oedème
Hydrocellulaire
Alginate
Hydrofibre
+ Plaie rose
+ Plaie rouge
Cicatrisation
dirigée
Hydrocolloïde
Hydrocellulair
e
Interface/
(Tulle)
Épithélialisation
périphérique
Greffes en pastille
Épithélialisation
en îlot
Hydrocolloïde mince
Hydrocellulaire mince
Interface / (tulles)
Hydrofibre mince
Greffe en filet
Interface
Tulle
Protéger la cicatrice
Film de PU
Hydrocolloïde mince
18
20/03/2014
Plaie « verte »
Localisations particulières
Pansements à l’argent ??
Antiseptiques ?
= pyocyanique
talon
sacrum
+Peau périphérique altérée
Le pansement secondaire
le pansement
primaire
Faire le
diagnostic des
problèmes
Sur
le talon avec une
bande
Sur le sacrum avec un film
de polyuréthanne, un
hydrocolloïde, un
pansement absorbant
(incontinence)
Demander l’avis du spécialiste
Traitement étiologique
Traitement d’une diarrhée
Ou
• Détersion +++
• Augmenter le rythme des changements de
pansement
• Antibiotiques locaux et antiseptiques ?
• Traitement antibiotique général à discuter (durée?)
• Cas particulier de l’ostéite importante : IRM,
biopsie osseuse (bactério) antibiothérapie adaptée
prolongée + TPN ≠ ostéite corticale (détersion
soins locaux pas d’antibiothérapie)
Cavilon™
Renouvellement plus fréquent des
pansements et des changes
Collecteur fécaux (?)
Bacterial burden in the wound
bed Bactériologie du lit de la plaie
No Host Reaction
Observed
…………pas de réaction de l’hôte observée ……..
Contaminated/Colonised
Critically
Colonised
Colonisation
Contamination/Colonisation
critique
Infected
Infection
Nombre de bactéries
Escarre infectée : traitement
traitement symptomatique
Crème et pansement barrières
Bacterial Count
Maintenir
Bacterial count rising = signs of infection increase
www.has.fr
Le nombre de bactéries augmente = les signes d’infection augmentent
Adapted from Flanagan 2003
Adapted from Flanagan 2003, pour Coloplast Juillet 2003
19
20/03/2014
+
Risque d’abcès de fistules !
Distinguer colonisation et
infection
Antibiothérapie et chirurgie
Plaies torpides +++
+
Escarre + fistule
+
Considération technique
dqq
Avis chirurgical à demander :
très rarement en gériatrie
« Pont »
• Plaie qui se creuse sous
traitement
• Plaie de grande taille ou très
nécrosée
• Structures nobles menacées
(capsules, tendons, os, axes
vasculo-nerveux)
• Terrains particuliers (diabète,
artérite, prothèse articulaire de
voisinage)
+
Exposition
d’une articulation
Prothèse de hanche
+
Les lambeaux sont
à réserver aux
sujets jeunes
Escarre avec tendon exposé
Immobilisation sous
plâtre si
articulations « fonctionnelles »
Si
Plâtre fenêtré en face
petite articulation
essayer cicatrisation
Cicatrisation dirigée
dirigée ou TPN)
Immobilisation de
l’articulation
Si
grosse articulation ou
matériel
Arthrodèse
Ablation du
de la
plaie
Prothèse de genou
(possibilité d’utiliser la
thérapie par pression négative
pour aider au
bourgeonnement)
Compléter avec
greffe
éventuellement
matériel
20
20/03/2014
+
+
Cas clinique : ostéite du
calcanéum
Cas clinique : escarre du méat
urinaire sur sonde
Exciser l’os pour permettre
la cicatrisation
+
Cas clinique : escarre de stade
3 : savoir attendre
Retirer la sonde - KT sus pub ?
L’escarre en soins palliatif
Prévalence varie de 15 à 24%
Objectifs
Prévention de nouvelles escarres
Limitation de l’extension
Installer rapidement sur des
supports adaptés
Limiter l’inconfort psychique et
physique
Support de mise en décharge +++
Traitement de la douleur
• Après évaluation (échelles)
• Antalgiques
• selon palier OMS, parfois niveau 3 d’emblée et
augmentés rapidement
• douleurs neurogènes : tricycliques, anticonvulsivants
• Supports ++++, installation confortable,
nettoyage de la plaie, choix du pansement,
gestion de l’anxiété
+
Conclusion
Accréditation
EPP
T2A
Prise en charge multii-disciplinaire,
multiprofessionnelle
Transversalité
+++
21