21/06/2011 L’ESCARRE, une « plaie » … un fléau pour tous !!! Une démarche personnelle d’amélioration de la qualité des soins (prévention, soins infirmiers) Madame MASSERON Catherine Infirmière en Dermatologie Service du Professeur TAIEB avec la collaboration du Docteur LABREZE (Praticien Hospitalier) Mars 2008 PHYSIQUE Douleurs Odeur Confort PSYCHOLOGIQUE Image de soi Perte de l’autonomie Laisser aller : tristesse, dégradation PHASE TERMINALE Soulager les douleurs, les Souffrances, préserver la dignité et la qualité de vie Continuer les soins OBJECTIFS Autre regard du personnel soignant sur ces plaies dites « LOURDES » Retour au domicile ou structure PROBLEMES DE GESTION DE LITS SOCIO-FAMILIAL Isolement, abandon absence de contact physique Odeur = MORT ACTIONS Prévention protocole Education, information Patient/famille TRANSFERT D’APPRENTISSAGE -Le personnel soignant - Le patient – la famille Médecin traitant – IDE à domicile Le coût important - Support location (lit) -Pansements -Soins dispensés -Chirurgie reconstructrice 1 21/06/2011 AVANT-PROPOS Catherine Masseron - IDE Service de Dermatologie du Professeur TAIEB Octobre 2007 IDÉES « EN VRAC » « vivre avec une plaie » de Bernard Kouchner Exemple : épidermolyse bulleuse, plaie chronique Motivation +++ : les plaies incommodent (vue, odeur) Incommodent les patients, les familles, et NOUS On ne fait pas un pansement pour faire un pansement : il faut aimer…..comprendre Le processus de cicatrisation est toujours identique, seule l’étiologie change Ne pas avoir la phobie de l’aseptie Exemple : Je mets de la Béta…. Je suis tranquille !! Le mot « PROTOCOLE » : Attention… Les labos NE PAS OUBLIER LA VACCINATION ANTI-TETANIQUE 2 21/06/2011 D’après la CONFÉRENCE DE CONSENSUS SUR L’ESCARRE Novembre 2001 Définition de l’escarre Nécrose par compression du tissu cutané entre une proéminence osseuse et un support Hyperpression localisée Ischémie prolongée Nécrose ou escarre 3 10/10/2007 3 21/06/2011 On peut décrire 3 types d’escarres selon la situation L’escarre « accidentelle » liée à un trouble de la motricité et/ou de la conscience L’escarre « neurologique » conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou sensitive L’escarre « plurifactorielle » du sujet polypathologique confiné au lit et/ou au fauteuil Cf de consensus P 426 Localisations des escarres +++ sacrum, hanches, talons = zones d'appui ponctuelles Décubitus dorsal : Nuque, omoplates, vertèbres, coudes, fesses, mollets. Décubitus latéral : Oreilles, épaules, côtes, trochanter, face interne des genoux, chevilles, bords externes des pieds Procubitus : Oreilles, épaules, seins, épines iliaques, organes génitaux (hommes), orteils, genoux Autres : Provoqués par des « sondes » : narines, méat urinaire et grandes lèvres chez la femme 4 21/06/2011 5 21/06/2011 AVANT APRES 6 21/06/2011 AVANT APRES D’après les conférences de consensus (Novembre 2001) Aux Etats-Unis, une enquête menée en 1998 a montré que des patients opérés pendant plus de trois heures ont développé des escarres. « compression exagérée et/ou prolongée… » Soins de prévention décrits dans les recommandations : Evaluation des facteurs de risques Examen cutané Hygiène de la peau Massage à type d’effleurage Changement de position Change de la literie Mobilisation active et passive Lutte contre l’incontinence Programme de nutrition – Hydratation Matériel d’aide à la prévention : lits, matelas, coussins anti-escarres, etc… 7 21/06/2011 Les facteurs de risques (ANAES) A- Facteurs cliniques Immobilité pour troubles de la conscience et troubles moteurs Etat nutritionnel et le risque de malnutrition Incontinence urinaire et fécale Humidité due à la transpiration due à la chaleur ou à la fièvre L’état de la peau sèche et flasque est moins vascularisé La diminution du débit circulatoire : diminution de la perfusion tissulaire La neuropathie : perte de sensibilité : incapable de changer de position L’état psychologique et le manque de motivation à participer aux soins L’âge Les facteurs de risques (ANAES) B- Les facteurs mécaniques Immobilisation continue au lit ou au fauteuil (au bloc opératoire) Cisaillement de la peau en position semiassise ou la tête de lit surélevée : glissement et frottement de la peau sur les draps par exemple au cours de manipulations par les soignants pour remonter le patient dans le lit 8 21/06/2011 Les facteurs de risques (ANAES) C- Les autres facteurs de risques Antécédents d’escarres Déshydratation Certaines maladies aiguës : fièvre, troubles de la circulation Pathologies graves : mauvais état général (phase terminale) Les frictions et les massages « Autrefois préconisés pour améliorer la vascularisation et donc prévenir les escarres, les massages toniques sont remis en question. Ce type de massage, l’utilisation du sèche-cheveux en alternance avec les glaçons ont montré un effet traumatisant sur les tissu déjà endommagés ». Le massage à type d’effleurage est pratiqué même si l’efficacité n’est pas prouvée. Elle permet de mobiliser le patient et d’observer l’état de sa peau. 9 21/06/2011 La détersion mécanique La détersion est effectuée par une infirmière ou un médecin. Une expérience est requise. Il est classique de dire que l’infirmière effectue une détersion plus superficielle (jusqu’à un centimètre en profondeur) que le médecin ou le chirurgien. Une prémédication et/ou une anesthésie locale est parfois nécessaire avant la pratique de ce geste, sauf chez les patients ayant des troubles de la sensibilité (paraplégiques, tétraplégiques). Le découpage de la nécrose est habituellement indolore (tissu mort). En cas d’hémorragie (non habituelle), l’application d’un pansement hémostatique (alginate) et la compression suffisent en général. Il est exceptionnel d’avoir à suturer une petite artère pour assurer l’hémostase. Avec un bistouri, des ciseaux à bouts renforcés, des pinces à griffe, on commence par la partie centrale de l’escarre en prenant appui sur le tissu nécrosé et jamais sur les bords de la plaie, dont on se rapproche progressivement sans les atteindre complètement pour éviter douleur et hémorragie. On retire progressivement les tissus nécrosés. Il n’est pas rare que sous la nécrose, il existe des poches de pus qui doivent être lavées, rincées et drainées soigneusement. CLASSIFICATION DES STADES DE L’ESCARRE STADE 0 Peau intacte Erythème qui blanchit à la pression et disparaît en moins de 24 h sans séquelle 10 21/06/2011 STADE 0 TRAITEMENT Hygiène Décharge Changement de position Pas de massage friction car baisse du débit microcirculatoire Interdit : glaçons - air chaud STADE 0 PANSEMENTS Pas de glaçons, ni de chaud Pas d’antiseptique, Bétadine - Eosine Pas de massage Pas de Biafine Effleurage (escarine) SANYRENE Protection hydrocolloïde 11 21/06/2011 CLASSIFICATION DES STADES DE L’ESCARRE STADE 1 Erythème qui ne disparaît pas après une pression Œdème – induration STADE 1 TRAITEMENTS - Changement de position toutes les 2/3 heures. Eviter la macération. PANSEMENTS Hydrocolloïde transparent ou SANYRENE - Mettre en décharge 12 21/06/2011 CLASSIFICATION DES STADES DE L’ESCARRE STADE 2 Perte de substance de l’épiderme et/ou derme PHLYCTENE abrasion ou ulcération superficielle STADE 2 TRAITEMENTS PANSEMENTS - Phlyctène non tendue : Hydrocolloïde transparent ne pas percer ou film semi-perméable - Phlyctène tendue : liquide clair Pansement gras ou Alginate percer, évacuer, laisser le toit Acide hyaluronique - Phlyctène hémorragique : Alginate hydrocellulaire liquide foncé ou hydrofibre percer, découper le toit, laver la plaie 13 21/06/2011 CLASSIFICATION DES STADES DE L’ESCARRE STADE 3 Perte de substance du tissu sous cutané avec ou sans décollement périphérique STADE 3 TRAITEMENTS PANSEMENTS - Si nécrose sèche ou si fibrine exsudative Lavage sérum physiologique ou savon eau - bain - douche Détersion mécanique ou Hydrogel ou irrigo absorbant. - Si bourgeon +++ Corticothérapie < 5 jours ou Nitrate - Plaie toujours humide Alginate mèche ou Alginate - Plaie infectée, si rougeur, douleur, gonflement des bords de la plaie Pas d’hydrocolloïde Pansement à l’argent 14 21/06/2011 CLASSIFICATION DES STADES DE L’ESCARRE STADE 4 Perte de substance importante pouvant atteindre l’os, les articulations, les muscles, les tendons. STADE 4 TRAITEMENT Biopsie. Liquide de ponction Hémocultures - CRP pas antibiotiques, ni antiseptiques locaux PANSEMENTS Alginate, pansement irrigo absorbant Pansement à l’argent Antibiothérapie générale - Chirurgie si nécrose +++ Alginate mèche - Fistules. Contact osseux 15 21/06/2011 PENSER LES MAUX AIMER A PANSER LA DETERSION PANSER LES MAUX PENSER LES MOTS LA DETERSION AIMER A PANSER Il s’agit d’enlever la nécrose et la fibrine qui empêchent la phase de bourgeonnement. Il y a 3 méthodes selon le type et l’état de la plaie 16 21/06/2011 PREMIÈRE MÉTHODE La méthode physique et mécanique Détersion à la compresse humide au sérum physiologique Détersion à la curette Détersion au bistouri Détersion par système à eau pulsée Jetox : jets à pression moyenne : O 2 (IDE) PREMIÈRE MÉTHODE – Versajet (sous analgésique ou AG) : Médecin Système VAC (pression -) sur fibrine seulement après débridement 17 21/06/2011 DEUXIÈME MÉTHODE La méthode chimique et autolytique Hyperhydrater et créer un milieu humide • Hydrogel • Irrigo-absorbant • Hydrocolloïde pas sur plaies infectées Détersion enzymatique • • • • Débrisan Elase Sucre Miel Très douloureux et toxique pour peau périlésionnelle TROISIÈME MÉTHODE La méthode biologique Larvothérapie (Asticothérapie) enzymes protéolytiques entraînent une dégradation des tissu nécrotiques et action antibactérienne mais PSYCHOLOGIQUEMENT DIFFICILE D’ACCEPTATION 18 21/06/2011 Conclusion Les pansements doivent se concevoir dans la prise en charge globale du patient. Un traitement étiologique doit toujours y être associé, dans la mesure du possible. L ’escarre « douloureuse » en fin de vie BIATAIN IBU entre autres. Hygiène Positionnement Hydratation, alimentation Matériel adapté Massage Mobilisation La prévention, une affaire d’équipe Sourire Ecouter Dialoguer 19 21/06/2011 ORDONNANCE-TYPE POUR LES PANSEMENTS Sérum physiologique 250 ml Anesthésique local si nécessaire Compresses 10 x 10 cm stériles non stériles Nom, Marque et taille du pansement Bandes de crêpe ou bandes acryliques Unité 10x4 10x3 ? Flacon Nom Boite CAVILON Flacon Rouleau adhésif Marque Omnifix Taille 10 cm x 4 m Bande de contention Nom BIFLEX ETALONNEES BIFLEX Pratic Marque Thuasme Taille Largeurs : 8 ou 10 cm Longueurs : 3 – 3.5 – 4 – 5 m Version 16+ ou 17+ Non substituable • • Boite Unité Kit-nécrose Kit-ulcère Soins à domicile IDE 1. 2. Avant le soin : Anesthésie locale Emla patch, crème Xylocaïne gel Autres: Soins locaux péri-lésionnels Nettoyer le membre Bain de pied Douche Savon de Marseille – eau Nettoyer la plaie Douchette Sérum physiologique Débrider la plaie à la curette Appliquer le pansement prescrit Kit à pansement Mettre en place la Contention prescrite Décharge P Pansement à renouveler tous les…. Patient à revoir dans …… Date : Numéro de téléphone du service si besoin : 29/10/2007 20 21/06/2011 Soins à domicile TRANSMISSIONS DE QUALITE (écrits + photos) Carnet (cahier) de correspondance ? Permettre de travailler dans le même sens = équipe cohérente Responsabilités Patient garde confiance Gain de temps = Gain d’argent Soulagement et bonheur pour tous 21