Que reste-t-il de vrai du modèle de Styblo 20 ans plus tard ?

INT J TUBERC LUNG DIS 13(6):672–690
© 2009 The Union
ETAT DE LA QUESTION
SERIE ETAT DE LA QUESTION
Tuberculose
Edité par I. D. Rusen
NUMERO 8 DE LA SERIE
Que reste-t-il de vrai du modèle de Styblo 20 ans plus tard ?
T. Arnadottir
Reykjavik, Iceland
RÉSUMÉ
Le modèle de Styblo est le résultat de collaborations internationales visant à l’expansion des programmes nationaux de
tuberculose (TB) dans les pays partenaires. Ce modèle est à la base de la stratégie DOTS lancée dans les années 1990
et est devenue une stratégie mondiale. Cet article s’adresse à l’impact et à la signification de cet ensemble de travail.
Les principes de base soutenant le modèle sont toujours valables. Il existe une tendance à vouloir inclure l’ensemble des étapes lorsque l’on élabore des stratégies mondiales. Par voie de conséquence, la complexité s’accroît.
Alors qu’il est relativement facile de standardiser le diagnostic et la surveillance, il n’en est pas de même pour les soins
et le traitement des patients où, comme les expériences récentes des programmes TB le montrent, des recommandations
universelles peuvent être mises en question. Il peut ne pas être sage de mettre en avant des stratégies mondiales
lorsque le terrain est aussi varié qu’il ne l’est dans différentes parties du monde.
Depuis la conception de ce modèle, la pandémie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est devenue de
plus en plus forte en Afrique. Par voie de conséquence, les efforts de lutte contre la TB sur ce continent ont été gravement minés. La valeur du modèle dans ce contexte est remise en question. Alors que l’infection VIH a contribué à des
mini-épidémies de TB résistantes aux médicaments, en même temps elle a facilité le contrôle de mini-épidémies de TB
à germes multirésistants (MDR) ou ultrarésistants (XDR). Lorsque la multirésistance a atteint des proportions critiques en l’absence de VIH, elle s’est avérée difficile à contrôler. L’évolution technologique n’a pas répondu à la nécessité de nouveaux outils. Alors que beaucoup d’analystes de la stratégie sont d’accord sur la nécessité d’une révision de
cette stratégie, des ouvertures convaincantes doivent encore se manifester.
M O T S - C L E S : tuberculose ; maîtrise ; politique ; stratégie ; DOTS
EN 1959, L’Union Internationale Contre la Tuberculose (L’Union)—par le canal de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)—a déposé une résolution à
l’Assemblée Mondiale de la Santé (WHA) mettant en
tête des priorités l’élimination de la tuberculose (TB)
au niveau mondial. On peut argumenter que ce fut le
Les articles précédents de cette série Éditorial: Rusen I D. Tuberculosis State of the Art series. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12(11):
1223. No. 1: Davies P D O, Pai M. The diagnosis and misdiagnosis
of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12(11): 1226–1234.
No. 2: Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has
it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12(12):
1352–1364. No. 3: Harries A D, Zachariah R, Lawn S D. Providing
HIV care for co-infected tuberculosis patients: a perspective from
sub-Saharan Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13(1): 6–16. No. 4:
Crampin A C, Glynn J R, Fine P E M. What has Karonga taught us?
Tuberculosis studied over three decades. Int J Tuberc Lung Dis
2009; 13(2): 153–164. No. 5: Korenromp E L, Bierrenbach A L, Williams B G, Dye C. The measurement and estimation of tuberculosis
mortality. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13(3): 283–303. No. 6: Frieden
T R. Lessons from tuberculosis control for public health. Int J Tuberc
Lung Dis 2009; 13(4): 421–428. No. 7: Chaisson R E, Harrington M.
How research can help control tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis
2009; 13(5): 558–568.
commencement de la lutte antituberculeuse dans les
pays en développement.1 Vingt ans après, en 1979,
un article du New England Journal of Medicine a
suggéré qu’en raison du fait que la TB et la lèpre exigeaient des traitements pendant plusieurs années et
des périodes de suivi encore plus longues pour garantir la
guérison, on pourrait mieux faire face à la TB par un
investissement dans une recherche visant à trouver
des moyens moins coûteux et plus efficients de prévention et de traitement plutôt que d’exécuter immédiatement sur une large échelle des programmes de
traitement.2 On a recommandé des soins de santé primaires sélectifs dans les zones où les ressources étaient
limitées. Le traitement de la TB n’y a pas été inclus.
A la fin des années 1970, L’Union a commencé
des activités de collaboration avec les gouvernements
de plusieurs pays en développement. L’initiative a commencé en Tanzanie, à la suite d’une réunion de la
Région Afrique de L’Union en 1976, où les participants
ont souligné le fait que l’assistance aux pays devait
Auteur pour correspondance : Thuridur Arnadottir, Hvassaleiti 30, Reykjavik 103, Iceland. Tel : (+354) 553 1086. e-mail :
[email protected]
[Traduction de l’article : « The Styblo model 20 years later—what holds true ? » Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13 (6):
672–690]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
refléter les besoins locaux. Lors de cette réunion, plusieurs problèmes ont été soulevés, notamment la nécessité de disposer dans chaque pays d’un programme
moderne de TB, la nécessité d’une formation du personnel de santé et de l’obtention de prix réduits pour
les médicaments.3 La requête issue de Tanzanie était
que L’Union devait conseiller l’intégration des services de santé de nombreux organes caritatifs dans
un réseau national de lutte contre la TB et la lèpre.
Ceci fut le point de départ d’une collaboration internationale menée par Annik Rouillon et Karel Styblo, à
l’époque respectivement Directeur Exécutif et Directeur des Activités Scientifiques de L’Union.
Lorsque la TB est réapparue dans l’agenda international de la santé, on a reconnu que l’approche utilisée dans les programmes de collaboration correspondait à des interventions de santé dont le rapport
coût-efficacité était le meilleur dans les pays à faibles
revenus, et en 1989, l’OMS a demandé son avis à Styblo. Le modèle créé dans les programmes de collaboration est devenu la base de la nouvelle stratégie de
lutte de l’OMS. En 1991, l’Assemblée Mondiale de la
Santé a adopté les cibles mondiales pour la lutte
contre la TB et le projet de la Banque Mondiale a été
mis en route en Chine ;4 au travers de celui-ci, l’OMS
avec Styblo lui-même, s’est mise a tester cette nouvelle
stratégie. Des projets ont été rapidement introduits
dans un certain nombre d’autres pays et, en 1994,
l’OMS, a lancé formellement sa stratégie DOTS. Bien
que cette stratégie ait depuis lors été introduite avec
succès dans de nombreux pays, on discute toujours
de l’adéquation du modèle dans les zones à haute prévalence d’infection par le virus de l’immuno-déficience
humaine (VIH) et dans les programmes où existent des
niveaux élevés de résistance médicamenteuse.
Le modèle de Styblo comporte plusieurs strates.1
La première est l’approche globale de la lutte antituberculeuse : prise en charge des cas plutôt que traitement préventif, vaccination ou d’autres approches. Il
comprend en outre les principes de base, les stratégies
de prise en charge des cas et les systèmes de soutien
opérationnel. Une dimension complémentaire du modèle est le contexte plus large dont il est issu. Finalement, ce modèle constitue un exemple d’utilisation
des évidences scientifiques par les décideurs de politique. Cet article fait la revue des origines, de l’impact
et de l’adéquation de ce modèle.*
* La formulation de la politique dans les programmes de TB doit
prendre en compte tous les aspects de la lutte antituberculeuse. Le
modèle de politique générique créé dans les collaborations de
L’Union est cité ici comme étant le modèle de Styblo. Ce modèle a
utilisé les évidences scientifiques disponibles au moment où il a été
formulé et dès lors chevauche d’autres modèles de politique. Les
aspects opérationnels du modèle ont été décrits pour la première
fois à l’intention d’un public plus large dans un guide publié par
L’Union en 1986 (Guide de la Tuberculose dans les pays de faibles
ressources).5 Des versions mises à jour de ce guide—en 1991, 1994,
1996 et 2000—reflètent les évolutions de cette politique.
LES PROGRAMMES DE COLLABORATION
DE L’UNION
La collaboration à L’Union implique la mise en œuvre
de la lutte antituberculeuse au sein des services généraux de santé des pays partenaires. Les programmes
diffèrent en fonction des caractéristiques des services
locaux de santé. Le plan directeur a poussé les pays à
augmenter progressivement le financement de leurs
consommables au fur et à mesure de l’amélioration
de leur situation économique et de la maîtrise du problème de la TB.6 Rétrospectivement, la réalisation de
ces objectifs peut avoir été dès le début une bataille
perdue d’avance : le développement économique a
été lent ; juste au moment où cette initiative décollait,
la pandémie de VIH l’a fait également, et au milieu
des années 1980, ses effets sur la situation de la TB
ont commencé à se déployer. En 1983, les premiers
cas du syndrome d’immunodéficience humaine (SIDA)
ont été signalés en Tanzanie.7 En 1986, le Programme
National TB (PNT) a signalé un nombre croissant de
décès inexpliqués.6 Une étude des années 1990 a estimé que deux tiers de l’accroissement des cas de TB
étaient directement en relation avec l’infection VIH.7
Toutefois, en dépit de cet accroissement, les niveaux
de résistance aux médicaments sont restés faibles. Le
Nicaragua s’est avéré un partenaire précoce, peu affecté par le VIH, et c’est dans ce contexte que l’effet
attendu a été le plus clairement réalisé.8 Par comparaison, au Malawi—un pays fortement atteint par le
VIH—le nombre de cas de TB déclarés a augmenté de
façon dramatique. Le PNT a failli s’effondrer et le
taux de guérison a baissé malgré le combat pour faire
face au problème.9
PRINCIPES DE BASE
Les principes de base de la lutte antituberculeuse apparaissent au Tableau 1.10–42 Ces principes sont d’application universelle et ont résisté largement au fil du
temps. Les essais contrôlés randomisés sur les médicaments ont commencé dans le domaine de la TB et
ont constitué la base scientifique sur laquelle repose
le traitement antituberculeux. Les essais ont testé les
régimes à médicaments multiples et à dose fixe ainsi
que la durée du traitement. Cette initiative et son application ultérieure dans les PNT ont tracé la voie de
la standardisation de la pratique clinique et dès lors, le
cas échéant, le développement de directives cliniques.
Les politiques nationales de traitement contrôlé visent
à prévenir les pratiques chaotiques qui peuvent entraîner une expansion de la résistance aux médicaments.
En dépit du fait qu’aujourd’hui beaucoup de patients TB recourent aux services de santé sans avoir
être identifiés ou référés correctement, l’idée d’un dépistage actif des cas reste tentante. En 1998, les analystes de la politique, guidés par des modèles mathématiques, ont proposé la microradiographie de masse
Le modèle de Styblo
Tableau 1
3
Principes de base de la lutte antituberculeuse et les fondements du modèle de Styblo
Principes
Les cas à frottis positif
sont la source la plus
puissante de
contagion
Les patients TB à frottis
positif toussent et
peuvent être
identifiés dans les
services de santé
Le dépistage des cas
devrait être basé sur
les services, c à d les
services de santé
devraient répondre
aux initiatives prises
par les patients
La TB pulmonaire à
frottis positifs n’est
pas un événement
tardif et devrait être
détectée avant que
ne survienne une
transmission
importante
La réponse des services
de santé doit être
constamment
améliorée
Les cas de TB à frottis
négatifs ne doivent
pas être négligés
Polychimiothérapie
Argumentation et faits établis
Commentaires
Référence classique : une enquête de 1954 examinant
les taux d’infection et les cas secondaires parmi les
patients TB au sein de la famille (1954).10 Soutenue
par des études récentes dans divers contextes :
Canada 1990–2001,11 US 1996–1997,12 République
Dominicaine 2000,13 Thaïlande 2002–2003.14 Un
degré plus élevé de positivité des frottis,12–14 les
cavités sur le CXR,12,14 et l’étroitesse des contacts14
augmentent le risque d’infection.
Une enquête en Inde (1963) a trouvé que 95% des
patients TB avaient des symptômes (la toux étant le
symptôme principal).17 Une étude à Hong-Kong a
trouvé que 96% des patients TB consultant dans les
polycliniques thoraciques se plaignent de toux lors
de leur premier recours à des soins médicaux.18.
Enquête en Inde (1963) : les patients se plaignant de
toux persistante ont pris contact avec les services de
santé et ont pu être reconnus par un personnel de
santé non spécialisé.17 Inde, 1966 : la plupart des
sujets recourant aux soins dans une polyclinique TB
se sont présentés dans les 3 mois après le début des
symptômes, les patients résidant à la campagne
seulement un peu plus tard que les citoyens des
villes.20 Kenya 1970–1980 : appui complémentaire
pour le dépistage passif des cas.21,22 Népal 1982,23
Inde 200324 : les patients se présentant
spontanément sont plus susceptibles d’accepter et
d’adhérer au traitement que les patients recrutés par
le dépistage actif.
Des études appliquant la nouvelle technologie
semblent tout au moins soutenir la politique de
ciblage des cas à frottis positifs.15,16 Comme les cas
à frottis positif sont responsables de 80% à 90% de
la contagion, de tels cas devraient être ciblés pour la
lutte contre les maladies transmissibles. Toutefois, ce
ciblage n’exclut pas nécessairement les soins à
d’autres patients TB.
Revue des dossiers des cas à culture positive (New York
City, 1994) : le retard du patient n’est pas en
association avec le statut du frottis ou les signes
radiologiques au moment du diagnostic.26 Dans les
études récentes, le retard-patient est très court :
Thaïlande (10 jours pour les séropositifs pour le VIH
et 15 jours pour les séronégatifs atteints de TB à
frottis positifs)27 Inde du Sud (retard moyen de
20 jours).28 Pour cette raison, la TB pulmonaire à
frottis positif n’est pas nécessairement un
événement tardif.
En 1970 et 1980, il était clairement évident que les
services de santé n’étaient pas suffisamment ouverts
à la détection des patients TB, c’est-à-dire qu’ils
manquent des occasions d’identifier ceux atteints de
TB et que des retards inutiles de diagnostic existaient
après que les patients aient pris contact.21,22
Etudes en 1960–1970 : des procédures concrètes sont
nécessaires pour le diagnostic de la TB à frottis
négatifs pour réduire les diagnostics en excès.35,36 Le
diagnostic des cas à frottis négatifs n’est pas facile :
dans l’ensemble ils sont moins contagieux que les
cas à frottis positifs, et ils éliminent leurs bacilles
moins régulièrement (la confirmation du diagnostic
peut exiger de nombreux échantillons en série).
La mortalité élevée de TB à frottis positifs a été
largement réduite et la transmission interrompue
grâce à l’introduction de la chimiothérapie
antituberculeuse (années 1950). Un programme
massif de recherche internationale a abouti à
l’élaboration de la CCD.
Une étude récente en Ouganda (1993–1994) : 98%
des patients TB à frottis positif (dont 91% étaient
séropositifs pour le VIH) se plaignent de toux
productive. Les symptômes cliniques ne sont pas
différents chez les patients TB séropositifs ou
séronégatifs pour le VIH.19
Inquiétudes : Dans l’étude de 1966 en Inde, les
femmes semblaient avoir une accessibilité réduite et
comme l’étude était basée sur les services, les
patients qui ne s’étaient pas présentés n’ont pas été
étudiés. Les données d’une enquête de prévalence
aux Philippines (1997) ont suggéré que les actions
entreprises en réponse aux symptômes sont
inadéquates et lentes.25 D’autre part, le statut de
frottis positif a été un des déterminants de
l’utilisation des services de santé.
Une étude américaine, 2000–2001 : les retards plus
longs de diagnostic sont en association avec une
transmission plus importante et en association plus
étroite lorsque le retard dépasse 90 jours.29
L’essentiel du modèle de Styblo est de garantir que
les mesures sont prises pour évaluer correctement
les patients souffrant de symptômes respiratoires.
Le renforcement du dépistage des cas basé sur les
services n’est pas un problème de stratégie dépassé :
Malawi (1995),30 Inde (1999–2001),24,31 Chine
(2000),32 Burkina Faso (2001),33 Pérou et Bolivie
(2003–2005).34
Si l’on néglige les cas à frottis négatifs, cela peut
réduire la crédibilité d’un programme et par
conséquent la détection des cas. De tels cas
constituent typiquement la moitié de l’ensemble des
cas traités dans les programmes du modèle, ce qui
reflète un caractère clairement de santé publique,
qui dépasse la lutte contre les maladies
transmissibles.
On n’a obtenu néanmoins que 50% de succès dans
les programmes de traitement de la TB dans la
plupart des pays en développement, parce que
l’organisation nécessaire semblait au-delà des
capacités de leurs systèmes de santé.
(suite )
pour accroître la détection des cas,43 en désignant la
Chine comme l’exemple d’un pays où une telle stratégie pourrait fonctionner.44 D’autres ont suggéré d’explorer les méthodes de dépistage actif des cas dans les
zones à haute prévalence de VIH.45 Toutefois, une en-
quête en Afrique du Sud rurale n’a révélé qu’une fraction modeste de TB non diagnostiquée.46 La plupart
des cas antérieurement inconnus détectés par l’enquête avaient fréquenté les services de santé à un moment quelconque au cours de leur maladie, ce qui
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 (Suite )
Principes
Stratégie nationale de
traitement contrôlé
Focalisation sur le
résultat (ne fait pas
de tort)
Argumentation et faits établis
Commentaires
Comme de multiples régimes sont devenus
disponibles, une question s’est posée, celle de savoir
si le choix du régime devrait être laissé aux praticiens
individuels ou si cette stratégie devait les obliger à
prescrire certains régimes. En 1962, Crofton a
prévenu des conséquences d’une chimiothérapie
médiocre37 qui avaient déjà été notées en Inde.38
Il a encouragé un traitement efficient du nombre
maximum de patients et la prévention de la
résistance aux médicaments par une stratégie
nationale contrôlée de traitement (par exemple
l’algorithme de traitement de Styblo).
En 1960–1970, les programmes TB se sont préoccupés
principalement du dépistage des cas, en portant peu
d’attention à la prévention des abandons. Cette
stratégie a été basée sur un modèle mathématique
qui ne tenait pas compte de l’impact négatif d’une
chimiothérapie médiocre. L’analyse des données
observationnelles a montré à quel point les
programmes médiocres, même s’ils sauvaient des
vies, échouaient dans leur rôle de réduire le nombre
de sources de transmission dans la collectivité.40
Styblo a présenté par la suite un modèle expliquant
l’importance de la prévention des cas.
L’organisation d’un programme national et la
standardisation du traitement en Algérie (1967) ont
été suivies d’une diminution de la résistance aux
médicaments.39 Styblo a démontré que la CCD
pouvait être mise en œuvre en toute sécurité dans
les pays en développement. Il a été plus facile de
garantir l’adhésion grâce aux régimes de CCD, le
nombre de patients sous traitement à n’importe
quel moment a été réduit et cette chimiothérapie
s’est avérée supérieure pour le traitement des cas
résistants aux médicaments.
Un traitement chaotique produit des cas résistants aux
médicaments, ce qui complique le problème TB dans
la collectivité, comme démontré par les données
coréennes (années 1960).41 La Russie et l’Europe de
l’Est constituent des exemples récents de la manière
dont un traitement TB administré dans des
circonstances défavorables entraîne la résistance aux
médicaments et actuellement la multirésistance, qui
pourrait ne pas être maîtrisée par la CCD. Un
exemple vient de Moldavie à la fin des années
1990.42
TB = tuberculose ; CXR = cliché thoracique ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine ; CCD = chimiothérapie de courte durée.
plaidait en faveur d’un appel à un renforcement du
dépistage des cas basé sur les services. En Chine, on a
signalé que la faible détection des cas était partiellement due au fait que le programme basé sur le DOTS
était un programme vertical. Par suite de la pression
politique dans la tempête de la grave épidémie de
syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), la Chine a
rendu obligatoire la déclaration de la TB en 2003.47
En 2004, le Ministère de la Santé chinois a lancé au
niveau national un système de déclaration des maladies transmissibles basé sur Internet. Par voie de
conséquence, les déclarations de TB ont augmenté et
la Chine a annoncé, en 2005, qu’elle avait atteint
l’objectif de détection de 70% des cas. Un dépistage
actif des cas n’était donc pas nécessaire car de fait,
l’augmentation des cas ne résultait pas du dépistage
et ce n’était pas non plus le programme DOTS qui
l’avait obtenu. On pourrait argumenter que lorsque
des services de santé sont accessibles et que les PNT
sont de qualité, un dépistage actif des cas n’est pas
nécessaire et est peu susceptible d’avoir de grands résultats alors que, par contre, lorsque ces services et
programmes n’existent pas, un dépistage actif des cas
n’est pas la priorité immédiate.
STRATÉGIES OPÉRATIONNELLES
Les décisions des PNT devraient être standardisés
autant que possible car leur mise en œuvre repose sur
un personnel relativement peu formé. On a élaboré
diverses stratégies opérationnelles en tenant compte
de ce fait. Les stratégies opérationnelles doivent tenir
compte du contexte local qui diffère entre pays et au
fil du temps au sein même des pays.
Recrutement des cas de TB
Les stratégies de recrutement sont présentées au Tableau 2.1,4,5,20,31,35,48–65 Un débat au niveau de ces
stratégies concerne le nombre d’échantillons de crachats par sujet suspect de TB. Toutefois, là où le rendement est faible, il existe des méthodes autres que des
modifications du nombre d’échantillons pour augmenter le rendement de l’examen microscopique des
crachats. Il s’agit d’améliorer l’accompagnement prétest, d’améliorer le recueil des crachats (la qualité des
crachats) et d’améliorer la qualité de l’examen microscopique. De telles stratégies doivent également
être prises en considération. Finalement, on peut augmenter la sensibilité de l’examen microscopique des
crachats en modifiant la technique, par exemple grâce
au traitement et à la concentration des crachats préalablement à l’examen microscopique.
Un autre sujet discuté concerne les cas à frottis négatif. L’examen microscopique des crachats n’est pas
le seul test utilisé dans l’évaluation des sujets suspects
de TB. Même si la culture n’est pas pratiquée en routine, ceci ne signifie pas que ceux qui seraient positifs
à la culture ne sont pas détectés. On peut supposer
raisonnablement toutefois que le diagnostic de cas
autres que les cas à frottis positif est largement moins
précis que celui des cas à frottis positif, et ce à des
degrés divers selon le contexte. Sur le plan logistique
et opérationnel, il est plus difficile de diagnostiquer
des TB à frottis négatif qu’à frottis positif, et il faut
prendre garde à éviter des erreurs de diagnostic et
des traitements non justifiés. La stratégie des TB à
frottis négatif variera en fonction de la situation épidémiologique, de la résistance aux médicaments, des
caractéristiques des services de santé et des ressources
Le modèle de Styblo
Tableau 2
5
Stratégies opérationnelles pour le recrutement des cas dans les programmes TB
Stratégie
Problèmes et faits établis
Commentaires
Sélection des tousseurs
parmi les sujets
recourant aux soins
pour évaluation
par examen
microscopique des
crachats
Inde rurale, 1967 : l’examen des crachats des sujets
dont la toux dure moins de 2 semaines n’entraîne la
détection que d’une petite proportion de cas à
frottis positif.48
La sensibilité est de 98% (84%), lorsque la limite est
fixée à 2 (3) semaines. Le modèle de Styblo a placé
la limite à 3 semaines.5 Des études récentes
suggèrent qu’une limite moins sévère pourrait
améliorer la détection des cas.31,49
Examen d’une série de
frottis
de crachats
En se basant sur une étude en Inde,50 le modèle a
recommandé que trois échantillons soient recueillis
par suspect. La justification de cette exigence de
trois échantillons, plutôt que de deux, fait l’objet de
discussions car le troisième frottis n’augmente que
faiblement la sensibilité. En 2000, le Guide de
L’Union a adopté la stratégie d’examen de deux
échantillons. Une revue systématique en 2007 a
signalé que le rendement de l’examen d’un
troisième échantillon se situe à 2–5%.51
Recueil des crachats
(sur place-matin-sur
place)
Lors de l’examen microscopique, le type d’échantillon
(sur place ou du matin) influence le rendement en
cas à frottis positif. Le modèle a recommandé que
trois échantillons soient recueillis et lorsque c’était
possible examinés dans les 3 jours,5 ce qui n’exigeait
qu’une deuxième visite par le patient. Le premier et
le troisième échantillons pouvaient être des
échantillons fournis sur place, bien qu’on ait
reconnu qu’ils puissent être de moindre qualité que
les échantillons du petit matin.
Inde (années 1960) : tous les patients TB attendaient
les résultats dans les centres bénéficiant de services
de microscopie, mais 71% seulement revenaient
chercher leurs résultats dans les unités de
référence.48 L’avantage d’un système dans lequel le
premier échantillon est un échantillon sur place, en
plus de permettre un examen le même jour, fait que
le patient laisse un échantillon au centre et est
enregistré et que le personnel peut observer la
production du crachat afin d’obtenir un échantillon
de haute qualité.
Dans l’ensemble des contextes, un accompagnement
pré-test correct peut ne pas être garanti en routine à
côté de l’examen des crachats. Ceci peut expliquer
partiellement pourquoi certains suspects de TB
n’achèvent pas le processus d’examen des crachats.
Des essais randomisés récents suggèrent qu’un
renforcement de l’accompagnement pré-test peut
améliorer le dépistage des cas.53,54
La procédure décrite comme sur place-matin-sur place
est susceptible d’être la plus valable dans les
contextes où l’accessibilité des services de santé est
bonne et l’examen microscopique des crachats
décentralisé. D’autre part, le problème de l’envoi
des échantillons dans un laboratoire et de l’attente
des résultats pose problème (le retard considérable
qu’implique ce système a été documenté tant au
Malawi5 qu’à New York56 dans les années 1990).
Des stratégies de recrutement local peuvent envisager
la valeur limite en fonction de la prévalence de la TB,
de l’utilisation des services de santé, des
performances du service, de la charge de travail du
laboratoire et des priorités compétitives. Pour
faciliter la détection des cas, l’examen
microscopique devrait idéalement être décentralisé
afin de garantir une bonne accessibilité des services
tout en maintenant dans des limites acceptables la
VPP de l’examen microscopique ainsi que la
compétence du laboratoire.
Vu l’augmentation alarmante du nombre de suspects
de TB dans les zones à haute prévalence de VIH au
cours des années 1990, la charge de travail exigée
pour examiner trois échantillons a menacé de
collapsus les services de laboratoire. Une décision
selon laquelle deux échantillons suffiraient était
donc aisément justifiée. Le rendement de l’examen
microscopique peut même augmenter lorsque cette
exigence est abaissée quand une politique
d’exigences plus élevées entraîne un examen
microscopique de faible qualité ou même l’absence
de tout examen microscopique.
Les recommandations visaient un programme de santé
publique et non les salles d’hôpitaux. Lorsqu’on
considère les problèmes opérationnels, le compromis
en termes de rendement est considéré comme
moindre que l’avantage. On a pensé qu’il était
important qu’un échantillon soit recueilli sans délai
sur place chez tous les patients TB en contact avec
les services de santé. Actuellement, les indications
concernant le patient dans le registre du laboratoire
doivent permettre de le rechercher.
Le taux de retour du patient est susceptible de
dépendre du contexte et d’une communication
efficiente entre le travailleur de santé et le patient.
Des études anciennes à Bangalore (années 1960)
ont trouvé que 10% des patients TB ne revenaient
pas chercher leurs résultats (c’est-à-dire abandon
initial).20 La stratégie de recueil des échantillons sur
place a été récemment remise en question par des
chercheurs du Bangladesh (2002), où un très petit
nombre de personnes (1,5%) n’étaient pas revenues
avec un deuxième échantillon.52
L’accompagnement pré-test vise à augmenter la
qualité et le volume des échantillons de crachats
ainsi que la chance que le patient achève le
processus (c’est-à-dire revienne avec un deuxième
échantillon). L’effet observé sur la qualité de
l’échantillon peut être plus important pour
l’échantillon sur place que pour les échantillons
du matin.54
L’absence d’efficience peut être expliquée par le
manque de prise de conscience du problème par le
personnel, par une appréciation insuffisante de
l’importance de services rapides et par de mauvaises
habitudes. Occasionnellement, des difficultés
logistiques intrinsèques peuvent être difficiles à
résoudre. La lenteur des systèmes amoindrit
l’avantage d’un échantillon sur place, mais cet
avantage existe néanmoins lorsque l’échantillon sur
place est positif et même si le patient ne revient pas.
D’autre part, il se peut qu’il n’y ait aucune trace
d’un tel patient, même s’il a fréquenté les services.
(suite )
Echantillons sur place
Accompagnement
pré-test
Services décentralisés
d’examen
microscopique
des crachats
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 2 (Suite )
Stratégie
Contrôle de qualité
du laboratoire
Confirmation d’un cas
de TB
Problèmes et faits établis
Il ne faut pas considérer que la qualité du laboratoire
est garantie. Une étude récente a suggéré qu’un
examen microscopique plus soigneux (augmentation
de la durée d’examen par frottis) a réduit de
manière substantielle les erreurs de faux-négatifs et
par conséquent augmenté le rendement de
l’examen microscopique.57
L’idéal est que la TB soit confirmée par la culture, mais
dans les pays à faibles revenus, la culture n’est pas
pratiquée en routine. En lieu et place, la TB est
considérée comme confirmée par l’examen
microscopique. Comme la VPP de l’examen
microscopique des BAAR est plus élevée dans les
pays à forte prévalence. La culture, particulièrement
lorsqu’elle est utilisée dans de bonnes indications,
est moins importante dans ce contexte que dans les
pays à faible prévalence ou dans les programmes de
dépistage de masse. Le modèle exigeait deux frottis
positifs avant de classer un cas comme TB à frottis
positif. Cette précaution visait à prévenir les erreurs
provenant de confusions entre échantillons ou entre
résultats dans des laboratoires très occupés. Il est
peu probable que de telles erreurs dues au hasard se
produisent à répétition pour le même cas.
Interprétation des
résultats très
faiblement positifs
dans l’examen
microscopique
des BAAR
Historiquement, se basant sur les observations dans les
enquêtes (des années 1960 en Inde), un frottis très
faiblement positif (< 4 bacilles) n’était pas considéré
comme un résultat permettant de conclure à la
positivité.59 En 1994, le Guide de L’Union a
recommandé que le laboratoire signale le nombre
exact de bacilles lorsqu’un petit nombre de bacilles
étaient observés dans un frottis (1–9),1 en
considérant que le clinicien avait le dernier mot
quant à l’interprétation de tels résultats. Cet avis a
été basé sur la notion que les cliniciens avaient accès
à des informations complémentaires sur le patient,
comme les signes cliniques, les symptômes et
l’anamnèse (par exemple, contact avec un cas
contagieux, traitement antérieur), et en cas de
doute pourraient décider de recourir au CXR ou
d’envoyer un autre échantillon au laboratoire. C’est
pour cette raison que dans ce cas on n’a pas
considéré la standardisation des pratiques comme
appropriée.
Stratégie alternative
d’évaluation : envoi
des suspects de TB
pour CXR et
limitation des
examens de crachats
aux cas où des
anomalies sont
détectées au CXR
Etudes dans les polycliniques thoraciques, dans les
années 1960 : tous les cas à frottis positif ont été
détectés et la charge de travail du laboratoire a été
réduite.62 Dans une polyclinique thoracique de haute
qualité, bien organisée et bien équipée, ceci pourrait
bien être la méthode de choix. En règle générale, il
n’y a pas de service de radiologie dans les services
de santé périphériques dans les pays à faibles
revenus. Inde, dans les années 1960 : un très petit
nombre de patients ont été effectivement référés
pour CXR (11% de l’ensemble et 25% des patients
à frottis positif).48 Milieu des années 1980, au
Kenya : dans la plus grande partie du pays, le prédépistage par radiographie s’avère irréaliste en
raison de problèmes logistiques et techniques et en
raison du coût.63
Commentaires
Dans les pays à faibles revenus, la qualité des
laboratoires a été pendant longtemps un point
faible des programmes de lutte contre la TB.
Toutefois des experts de ce domaine n’ont abordé
que depuis peu le problème du contrôle de qualité
de l’examen microscopique des crachats.
La nécessité de confirmer un résultat positif du frottis
fait l’objet de controverses. Dans les cas où
l’information provenant d’une autre source (par
exemple le CXR) est disponible, il est moins
important d’obtenir la confirmation par un
deuxième frottis positif. Le modèle a été élaboré
principalement pour les programmes où une telle
information complémentaire n’était que rarement
disponible. Dans les programmes où les erreurs
administratives des laboratoires sont peu
vraisemblables, l’exigence d’un deuxième frottis
positif peut ne pas valoir la peine. En 2005, le
personnel technique de la Division TB de L’Union a
proposé de relâcher cette recommandation et de se
contenter d’un seul frottis positif, mais a noté que
des recherches complémentaires s’imposaient pour
peser les avantages en matière de précision eu égard
au nombre d’occasions de traitement retardées
ou manquées.58
Les critères de classement d’un frottis comme positif
font l’objet de controverses. Une étude prospective
en Afrique du Sud (1986) a trouvé que la VPP des
frottis très légèrement positifs (< 5 bacilles dans un
frottis examiné pendant 5 minutes) était élevée
(93%), si l’on prenait la culture comme gold
standard. Ils ont recommandé que les résultats
faiblement positifs à répétition soient considérées
comme permettant de conclure.60 En 2004, une
analyse rétrospective des dossiers de laboratoire du
Bangladesh a montré qu’un très petit nombre de
bacilles (< 10) avaient été signalés dans 10% des
frottis dans les séries de suspects de TB (les résultats
très faiblement positifs non-confirmés ont été
rares).61 Ils ont suggéré d’adopter une limite basse
pour un frottis positif. En 2005, le personnel
technique de la Division TB de L’Union a proposé
une limite plus basse que celle acceptée
antérieurement pour déclarer un frottis positif
(10 bacilles/100 champs à l’immersion), pour autant
qu’un contrôle de qualité efficient soit en place.58
En 1990, le projet DOTS soutenu par la Banque
Mondiale en Chine a utilisé une stratégie alternative.
Les patients se présentant aux dispensaires TB et
répondant aux critères de symptômes ont été
examinés par radioscopie du thorax. Ceux dont les
résultats étaient anormaux (46%) ont été soumis
ensuite à l’examen des crachats (35–40% avaient un
frottis positif).4 Toutefois, ce projet n’a couvert
qu’une partie de la population, comme c’est le cas
fréquemment dans les structures verticales. A ce
jour, dans les services périphériques et ruraux des
pays à faibles revenus, l’accès au CXR est
fréquemment limité et la référence vers ces services
n’est justifiée que dans les cas à frottis négatif
des crachats.
(suite )
Le modèle de Styblo
7
Tableau 2 (Suite )
Stratégie
Prise en charge des
suspects de TB à
frottis négatif
Problèmes et faits établis
Commentaires
On trouve un précurseur des algorithmes de diagnostic
dans le rapport d’une étude prospective en Inde
dans les années 1970 : l’examen des crachats et la
radiographie devraient être améliorés pour
permettre une identification correcte des suspects
de TB à frottis négatif, qui pourraient alors
bénéficier d’un traitement non spécifique et être
suivis pour évaluer leur évolution (si la maladie
progressait, elle la faisait dans les 3 ou 4 mois).35 Les
recommandations initiales du modèle (1986)
situaient les antibiotiques avant le CXR, et celles de
1996 les situaient après le CXR.1 C’est le contexte
qui détermine l’algorithme approprié, par exemple,
le niveau de l’unité de santé (les services de
référence rencontrent souvent des patients qui ont
déjà eu une cure d’antibiotiques alors que les unités
inaccessibles voient des patients qui ne peuvent pas
être facilement référés) et les outils disponibles
(seulement l’examen microscopique, le CXR ou
la culture).
En pratique, la qualité des performances des
algorithmes de diagnostic est susceptible d’être
différente d’un contexte à l’autre. Pour en avoir une
idée approximative, on peut examiner les données
sur la proportion de frottis négatifs parmi l’ensemble
des nouveaux cas de TB pulmonaire, comme cela
avait été fait dans le modèle ou encore les résultats
des recherches opérationnelles qui évaluent
spécifiquement les algorithmes de diagnostic. Une
revue des diagnostics de TB pulmonaire à frottis
négatif des crachats a signalé en 2003 l’absence de
signes radiographiques ou cliniques spécifiques dans
les algorithmes de diagnostic.64 Dans quelle mesure
ces détails seraient utiles dépend en partie des
personnes et des lieux où l’algorithme doit être
utilisé. Bien que considérés initialement comme
important pour aider les travailleurs de santé dans
les services de soins primaires, les algorithmes ont
été principalement étudiés dans les hôpitaux et
souvent dans un contexte de patients
hospitalisés.64,65 Les algorithmes doivent être validés
au sein des contextes locaux.
TB = tuberculose ; VPP = valeur prédictive positive ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine ; BAAR = bacilles acido-résistants ; CXR = cliché thoracique.
financières. Dans le contexte des pays à haute prévalence, des algorithmes de diagnostic s’imposent.
Lorsque c’est possible, la radiographie devrait être
pratiquée précocement dans le processus d’évaluation.
Les traitements d’épreuves d’antibiotiques peuvent être
administrés n’importe où, peuvent aider au diagnostic
différentiel et réduire le nombre de sujets référés lorsque
la radiographie n’est pas facilement accessible.
Il est extrêmement important que tous les travailleurs de santé—et non seulement ceux impliqués
dans le PNT—soient bien attentifs à l’identification
des suspects de TB. Aujourd’hui, ceci s’adresse en particulier à ceux qui sont en contact lors de leur travail
avec les personnes infectées par le VIH. Dans les zones
urbaines où les populations marginalisées encourent
un risque accru de TB, il est important d’impliquer
les hôpitaux généraux et les départements d’urgence.
La vision originale était celle de la mise en place de
services de santé coordonnés et accessibles, et le PNT
était supposé intervenir autant que possible sur une
base ambulatoire. Dans l’ensemble, les faibles progrès
obtenus dans l’expansion de services de santé de bonne
qualité sont décevants ; toutefois, dans certains contextes, l’élaboration d’une résistance contre la focalisation sur la santé publique et la décentralisation peut
avoir retardé les progrès dans la lutte contre la TB.
Recommandations de traitement
La décentralisation exigeait une politique de traitement strictement contrôlée. Si la mise en œuvre d’un
programme prévient avec succès la résistance aux
médicaments, à long terme, un traitement individualisé pourrait ne jamais être nécessaire (ou tout au plus
survenir rarement). Ceci a été largement corroboré
par les programmes soutenus par L’Union. D’autres
avantages de la standardisation des traitements sont
la continuité des soins au sein et entre les unités de
soins et une prise en charge plus aisée de la fourniture
de médicaments, tous éléments susceptibles de contribuer à de meilleurs résultats globaux du traitement à
long terme. La justification, les évidences et l’évolution des recommandations des traitements dans le
modèle de Styblo apparaissent au Tableau 3,1,66–81 et
les régimes de traitement au Tableau 4.
Au cours des années 1980, un régime de traitement
de 6 mois comportant la rifampicine (RMP) d’un bout
à l’autre a été considéré comme l’option de choix
dans les pays où la fourniture des médicaments était
ininterrompue, où le degré de coopération des patients était élevé et la supervision des patients nonhospitalisés adéquate. Même les cas résistants à l’isoniazide (INH) et/ou à la streptomycine ont évolué
favorablement sous ce régime dans les essais en
Afrique.82 Les résultats d’un régime de 12 mois ont été
décevants en pratique de routine en Tanzanie, même
après amélioration de l’organisation du programme.
Les experts internationaux ont toutefois considéré que
l’introduction de la chimiothérapie de courte durée
(CCD) dans les pays en développement restait l’objet
de controverses. La menace de la résistance aux médicaments était réelle. La protection des médicaments
introduits au sein du CCD, et en particulier celle de la
RMP, était un élément essentiel. Elle a été acquise par
les mesures suivantes : la prescription de quatre médicaments lors de la phase intensive du traitement ;
l’utilisation de la RMP exclusivement dans une combinaison à dose fixe avec l’INH ; l’administration des
médicaments uniquement sous observation directe
du personnel de santé ; et l’interdiction de vente des
médicaments antituberculeux dans le marché privé.
Même si ce protocole peut paraître exagérément restrictif, il était sage étant donné les circonstances. Si
8
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 3
Stratégies de traitement dans le modèle de Styblo
Stratégies
Recommandations dans le modèle de styblo
Commentaires
Régime de 8 mois
pour les nouveaux
cas à frottis positif
Styblo a décidé que la RMP ne devrait pas être confiée
aux patients pour auto-administration. Un régime de
6 mois aurait dès lors requis une administration sous
supervision stricte, une étape qui n’a pas été
considérée comme réalisable. En lieu et place, Styblo
a choisi un régime d’une durée de 8 mois avec
INH+Th dans la phase de continuation (autoadministrée). Ce régime avait été testé en Afrique de
l’Est (recrutement 1974–1975 et patients hospitalisés
pendant 6 mois). Les essais avaient conclu que dans
une zone où la prévalence de la résistance initiale à
l’INH était de 10%, un taux d’échec de 2% pouvait
être attendu dans les nouveaux cas à frottis positif.66
Ce régime avait été introduit en Tanzanie en 1982.
Renforcement ciblé
du régime de
8 mois
Le régime était renforcé dans des cas sélectionnés (cas
considérés comme comportant un risque de résultat
défavorable). En présence d’un frottis positif à 2 mois,
la phase intensive était prolongée. (De plus, tous les
cas non-guéris de façon non définitive par ce régime
ont reçu un régime de retraitement).
Régimes de
traitement
différents pour les
nouveaux cas et
les cas traités
antérieurement
Le principe de l’utilisation d’un régime différent pour les
cas traités antérieurement date d’avant le modèle
était basé sur les observations dans divers contextes
montrant que de tels cas étaient plus susceptibles
d’être porteurs de germes résistants aux
médicaments. Dans les programmes en collaboration,
il était connu qu’on pouvait s’attendre à ce que les
cas traités antérieurement hébergent des bacilles
résistants à l’INH et/ou à la SM. En se basant sur les
essais cliniques, on pouvait s’attendre à ce que dans
de tels cas un régime reposant sur l’INH+Th dans la
phase de continuation entraînerait un taux d’échec
relativement élevé (à l’opposé d’un régime de 6 mois
qui aurait dû être efficient pour la guérison des
patients en présence de ce type de résistance).
Alors qu’un régime de 6 mois avec quatre médicaments
dans la phase intensive pourrait avoir suffi, Styblo a
décidé d’utiliser un régime de cinq médicaments pour
les cas traités antérieurement. La phase de
continuation devait être guidée par les résultats du
DST sur un échantillon prélevé avant traitement
quand c’était possible (en cas de sensibilité à INH, on
pouvait utiliser INH+Th). Toutefois, il n’a jamais été
possible de mettre cette stratégie en application et
cette approche a été finalement abandonnée après
une décennie d’essais. A sa place, une phase de
continuation à base de trois médicaments
(INH+RMP+EMB) sans DST devint la norme pour une
durée totale du traitement de 8 mois.
Le recrutement des essais cliniques était typiquement
très sélectif. Un rapport en provenance d’Inde décrit
comment 25% seulement des patients enregistrés
dans le programme TB étaient introduits dans les
essais conduits dans ce pays en 1978. En dépit de ce
recrutement sélectif, des visites à domicile au cours
du traitement et parfois des visites à répétition
s’imposent pour maintenir l’adhésion chez un tiers
des patients. Ceci n’était pas réaliste dans les
conditions de routine du programme. L’élaboration
de méthodes alternatives de promotion de l’adhésion
a été considérée comme importante de même que la
sélection de régimes ayant leur potentiel maximal en
cas d’auto-administration.67 Cette ligne de pensée est
la même que celle suivie par Styblo quand il a choisi
le régime CCD pour le modèle.
En 2006, un essai prospectif au Bangladesh a fourni des
arguments probants en faveur de cette stratégie.68 La
prolongation (vs. l’absence de prolongation) de la
phase intensive à quatre médicaments a entraîné une
réduction des échecs et des rechutes dans les 2 ans
après l’achèvement du traitement de 8 mois
comportant INH+Th dans la phase de continuation.
Premièrement, le régime pour les cas traités antérieurement a été prescrit chez les patients dont le traitement
antérieur datait d’avant l’introduction de la CCD. Parmi
ces cas, on ne s’attendait à aucun problème significatif
de résistance à la RMP, puisque le médicament n’avait
pratiquement pas été utilisé dans les programmes. Au
fil du temps, les patients enrôlés dans les régimes de
retraitement ont comporté des traitements après
échec, rechutes et retours des abandons chez qui le
CCD avait été administré antérieurement pour les
nouveaux cas et dès lors, qui avaient été traités par la
RMP. En raison des précautions prises pour la
protection de la RMP, on a supposé que dans ces cas
une résistance à la RMP était peu probable. Toutefois,
le résultat du traitement a été évalué avec soin.
Lorsqu’il a élaboré son algorithme, Styblo a fait ce qui
est actuellement discuté dans le contexte des
programmes DOTS-Plus.69 Il a examiné le type global
de résistance dans les échecs de traitement (et dans
d’autres cas traités antérieurement) et a élaboré un
régime de retraitement en en tenant compte. Plus
tard, la supposition (que ceux qui avaient échoué
sous régime de traitement à 8 mois pour les
nouveaux cas étaient susceptibles d’être résistants à
l’INH et/ou à la SM, mais qu’il n’y avait pas
d’extension vers une MDR) s’est avérée raisonnable.70
On pouvait s’attendre à ce que le petit nombre de cas
qui dans les programmes de collaboration avaient
échoué sous le régime des cas traités antérieurement,
seraient complètement sensibles aux médicaments
de deuxième ligne même s’ils étaient MDR, puisque
ces médicaments n’étaient pas utilisés dans
les programmes.
Par suite de la chute des prix des médicaments,
l’argument du coût a perdu sa signification.
Lorsqu’un programme arrive à maturité, l’examen
microscopique des frottis devient idéalement
fermement garanti dans l’évaluation des suspects de
TB. Il semble dès lors moins important d’adopter un
régime différent pour les cas à frottis négatif.
Finalement, le traitement de 12 mois s’est avéré
inférieur à la CCD pour le traitement des patients TB
infectés par le VIH.71 Dans les conditions de routine
du programme, le statut VIH du patient est souvent
inconnu et dès lors, dans les pays à haute prévalence
d’infection VIH, tous les régimes de traitement
devraient à proprement parler convenir aux patients
infectés par le VIH.
(suite )
Régime de
retraitement
Régimes différents
pour les cas à
frottis positif et à
frottis négatif
Lors de l’introduction de la CCD, le nouveau régime
avait été réservé aux cas à frottis positif (les plus
contagieux) et aux formes graves de TB à frottis
négatif ou extrapulmonaire. Un régime différent
(12 mois) de celui destiné aux cas positifs fut pour
cette raison prescrit en cas de crachats à frottis
négatif. Ceci comportait un problème de coût et dès
lors, la possibilité de poursuite à long terme de ce
type de régime. L’existence de régimes différents a
été également considérée comme un élément
important permettant d’insister sur l’examen
microscopique des crachats lors du processus
d’évaluation afin de contrecarrer les excès de
diagnostic.
Le modèle de Styblo
Tableau 3
9
(Suite )
Stratégies
Recommandations dans le modèle de styblo
Commentaires
Injections
Dans le modèle, les injections de SM faisaient partie de
tous les régimes de traitement. Avec l’accroissement
de l’infection VIH, il est devenu important de limiter
l’utilisation d’injections. En 1994, l’EMB a remplacé la
SM dans la phase intensive du régime de 8 mois pour
les nouveaux cas.1 Ceci ne semble pas avoir affaibli le
régime (ou l’algorithme). Toutefois, des
préoccupations sont apparues concernant l’adhésion
au traitement.
Thioacétazone
En mars 1991, à la suite de rapports anecdotiques, un
article du Lancet a signalé un accroissement du risque
de réactions d’hypersensibilité cutanée à l’égard du
thioacétazone chez les patients infectés par le VIH
traités pour TB dans une polyclinique thoracique de
Nairobi.76 Ce rapport a été suivi par des observations
similaires à d’autres endroits.
Un essai clinique a comparé un traitement de 8 mois à
base de INH+EMB dans la phase de continuation
avec utilisation d’un traitement quotidien vs.
intermittent (trois fois par semaine) dans la phase
intensive contre un régime de 6 mois quotidien
considéré comme un gold standard. Le traitement
était auto-administré quotidiennement dans la phase
de continuation. Les résultats ont confirmé que le
régime de 6 mois était supérieur (5% de résultats
défavorables) aux régimes de 8 mois (10% de
résultats défavorables dans le régime quotidien et de
14% dans le régime intermittent).77 On devait
s’attendre à ce qu’avec le régime de 8 mois dans les
nouveaux cas, les échecs seraient résistants à l’INH et
à l’EMB, ce qui mettrait en péril le régime de
retraitement.
Une étude aux Etats-Unis dans les années 1970 a
suggéré que les injections favorisaient une meilleure
fréquentation des polycliniques.72 La recherche
opérationnelle dans divers contextes urbains dans les
années 1990 n’a pas confirmé cette notion (par
exemple, dans l’analyse rétrospective des données de
fréquentation des polycliniques à Dar es Salam,73 et
un essai contrôlé à Madagascar).74 Dans une étude
qualitative au Vietnam, les patients ont même signalé
que la crainte des injections était une raison de
non-adhésion.75
En dépit des hésitations initiales provenant des
implications financières et opérationnelles pour les
programmes des pays à faibles revenus, l’utilisation
du thioacétazone a été remise en question par la
suite. La substitution de l’EMB au thioacétazone a
affaibli l’algorithme de traitement. Le régime de 6 mois
pour les nouveaux cas l’a finalement remporté.
Le dilemme des décideurs de politique : les prix des
médicaments ont décru considérablement et le coût
d’un régime de 6 mois peut être réduit encore
davantage par un traitement intermittent. Le régime
de 8 mois à base d’INH+EMB dans la phase de
continuation est une alternative relativement
coûteuse. Les problèmes de faisabilité opérationnelle et
de sécurité persistent toutefois. L’observation directe
tout au long d’un traitement de 6 mois peut être
rendue plus aisée par le traitement intermittent. Ou
encore, l’auto-administration du traitement à la RMP
dans la phase de continuation est-elle une pratique
sure ? Finalement, reste la question du régime des cas
d’échec ; si le régime de 6 mois est administré aux
nouveaux cas, les cas d’échec seront de plus en plus
des cas MDR.
Adaptation des
recommandations
Traitement quotidien
vs. intermittent
Dans le modèle, le traitement reposait sur une base
quotidienne sauf dans la phase de continuation des
cas de retraitement. Le traitement intermittent a été
élaboré initialement pour faciliter la supervision du
traitement en réduisant le nombre de rendez-vous au
cours de la cure. Dans les pays en développement,
L’Union a été réticente à l’égard de l’approbation
d’un traitement intermittent dans la phase intensive
de la CCD dans les pays en développement et n’a
jamais adopté les régimes avec administration deux
fois par semaine. On admet généralement que
jusqu’à 50% des patients manquent un rendez-vous
ou l’autre pour leurs médicaments. Dans les régimes
à deux administrations par semaine, il n’y a pas de
marge de sécurité et toute interruption entraîne la
possibilité de l’apparition d’une résistance aux
médicaments. En 2004, on a signalé qu’une phase
quotidienne intensive était supérieure à un régime
intermittent (trois fois par semaine) en termes de
négativation des cultures (86% vs. 77%).77
La stratégie du traitement intermittent est tentante, non
seulement en raison d’une supervision plus aisée,
mais aussi parce qu’elle est moins coûteuse (en
termes de coût de médicaments). En 1988, Le Comité
sur le Traitement de L’Union a attiré l’attention sur le
fait que cette stratégie ne devait pas être utilisée
exclusivement comme mesure d’économie, puisqu’un
tel traitement doit être totalement supervisé, ce qui
implique également des coûts. Les régimes
intermittents de CCD recommandés par l’OMS
reposent sur une application trois fois par semaine
dans la phase de continuation.78 En 1999, une
évaluation opérationnelle d’un régime de 6 mois
totalement intermittent a signalé des taux
satisfaisants de négativation des frottis et
d’achèvement du traitement.79 Toutefois, la
préoccupation principale d’une telle stratégie est
l’apparition d’une résistance acquise aux
médicaments et idéalement, les mesures de résultats
devraient inclure également le taux de rechute. Une
étude ultérieure a trouvé un taux élevé de rechutes.80
Dans une revue récente (2006), un traitement de
6 mois totalement intermittent est en association
avec le risque de rechute.81
RMP = rifampicine ; INH = isoniazide ; Th = thioacétazone ; TB = tuberculose ; CCD = chimiothérapie de courte durée ; SM = streptomycine ; DST = test de
sensibilité aux édicaments ; EMB = éthambutol ; MDR = multirésistance ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine ; OMS = Organisation Mondiale de
la Santé.
un des mécanismes de sécurité échouait, (ce qui surviendrait certainement même si c’était imprévisible),
un autre pourrait garantir un filet de sécurité. Au fil du
temps et vu les modifications des conditions, il semble
approprié de relâcher certaines de ces procédures.
Styblo a choisi un régime d’une durée de 8 mois
pour les nouveaux cas à frottis positif. Le souci prin-
cipal était qu’un traitement auto-administré à base
d’INH + RMP lors de la phase de continuation du
régime de 6 mois pourrait entraîner une résistance à
la RMP dans les contextes où la résistance à l’INH
était déjà prévalente. On s’attendait à ce que la qualité du programme soit médiocre à beaucoup d’endroits, ce qui entraînerait l’irrégularité des traitements.
10
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 4 Recommandations originales de traitement dans
le modèle de Styblo
Catégorie de cas
Nouveaux cas pulmonaires à
frottis positif
Cas traités antérieurement
Cas à frottis négatif
Régime de traitement*
2S[HR]Z/6[HT] ou 2S[HT]/10[HT]
2S[HR]ZE/1[HR]ZE/5[HR]E
2S[HT]/10[HT] ou 12[HT]
* Les nombres indiquent la durée du traitement (mois) et les crochets indiquent les combinaisons à doses fixes.
S = streptomycine ; H = isoniazide ; R = rifampicine ; Z = pyrazinamide ;
T = thioacétazone ; E = éthambutol.
Les faits observés dans les essais cliniques pourraient
dès lors ne pas tenir dans la pratique. De plus, il semblait que lorsque la RMP était administrée pendant
au moins 4 mois dans les essais cliniques, le risque de
résistance acquise augmentait en cas d’échec.83 Même
si des régimes de 4 mois (trop courts) avaient été administrés dans beaucoup de cas, des craintes sont survenues concernant la sécurité des régimes utilisant la
RMP d’un bout à l’autre dans les programmes où les
taux d’abandons étaient élevés (avec comme conséquence une cure plus courte que prescrite). On a noté
moins de résistance acquise dans les régimes utilisant
la RMP pendant 1 à 2 mois seulement ;83 dès lors, ces
régimes semblaient constituer des options plus sûres
dans les contextes où l’organisation était loin d’être
optimale. A ce jour, les défenseurs des régimes de
6 mois insistent sur la supériorité de ces régimes dans
les essais d’efficacité. Toutefois, en l’absence d’amélioration de problèmes structurels et opérationnels, des
régimes puissants par eux-mêmes sont peu susceptibles d’améliorer une mauvaise situation. En effet,
un grand nombre de tuberculoses à germes multirésistants rencontrées aujourd’hui peuvent résulter de
l’utilisation de régimes de 6 mois dans des conditions
inappropriées.
En cas d’échec du traitement, un régime standardisé de retraitement a été prescrit. Cette stratégie était
dans la ligne des recommandations des chercheurs de
Hong-Kong selon lesquels tous les patients devraient
être traités par un régime standardisé et tous les échecs
par une autre bonne combinaison de médicaments.84
Leur étude dans les années 1970 n’avait pas trouvé
de résultats meilleurs lorsqu’on utilisait les résultats
des tests de sensibilité aux médicaments (DST) de la
période préalable au traitement pour orienter le traitement. Alors qu’une recommandation d’exécution
systématique des DST dans les cas d’échecs5,85 a été,
tout au moins partiellement, suivie en Tanzanie—
suffisamment pour que Styblo soit rassuré quant à la
justification de l’algorithme de traitement—cette recommandation n’a jamais été mise en œuvre de manière convaincante dans aucun des autres programmes
de collaboration. Toutefois, les cas ont semblé évoluer
favorablement sous le régime de retraitement, ce qui
suggérait qu’en général il ne s’agissait pas de TB-MDR.
L’explication de ce fait est double : en premier lieu,
l’échec peut avoir été dû essentiellement à un traitement irrégulier ou (comme on s’y attendait) à la combinaison peu puissante de médicaments utilisée dans
la phase de continuation du régime pour les nouveaux cas ; en deuxième lieu, la protection de la RMP
a été effectivement garantie dans la mesure où les
programmes ne produisaient pas de TB-MDR.
Les implications du VIH pour les recommandations de retraitement ont été initialement doubles.
L’introduction de l’éthambutol (à la place de la thioacétazone) dans la phase de continuation du régime
de 8 mois pour les nouveaux cas a compromis les régimes de retraitement. Cette faiblesse de l’algorithme
appelait à des modifications plus radicales, en l’occurrence, l’introduction d’un régime de 6 mois pour
les nouveaux cas. L’argument contre l’adoption du
régime de 6 mois est que, alors qu’un bon programme
peut utiliser en toute sécurité un régime de 6 mois, un
programme médiocre devrait encore se baser sur un
traitement de 8 mois. A cet égard, il n’existe pas d’accord entre tous les experts, ce qui n’est pas surprenant vu la complexité du problème.
Evaluation de l’amélioration au cours du traitement
L’amélioration au cours du traitement est évaluée
par l’examen microscopique des crachats (Tableau
5).58,61,86,87 Le moment des examens de crachats dépend de la stratégie de prise en charge des cas et dès
lors du régime de traitement. Beaucoup de problèmes
difficiles surgissent lors des tentatives de fixation des
mesures de résultats pour l’évaluation de routine : les
problèmes des très rares bacilles et des bacilles non
viables ainsi que les résultats faussement positifs de
laboratoire pour la détection des échecs du traitement ;
les causes d’échec (bactériologiques vs. non-adhésion) ;
le problème de l’échec vs. la rechute ; et le problème
de la réactivation endogène vs. la réinfection. La vision des cliniciens est parfois en conflit avec celle des
bactériologistes. A la base de tout, les définitions doivent être au service de l’objectif d’évaluation. Les définitions des cas et du résultat apparaissent au Tableau 6.1,3,5,40,58,88–90
Stratégies de suivi des cas
Quelles que soient les limitations des définitions, le
problème central consiste à garantir un traitement
régulier et complet ; c’est un facteur déterminant du
résultat. Un traitement irrégulier prédit l’abandon et
va de pair avec l’échec du traitement, la résistance
aux médicaments et la rechute. Ces possibilités justifient la supervision du traitement. On est bien d’accord
sur le fait que des travailleurs de santé entraînés devraient superviser le traitement, ce qui exige des services de santé bien organisés et munis d’un personnel
complet. Le traitement supervisé peut être ou non directement observé, et lorsqu’il l’est, ce peut être sur
une base ambulatoire ou à l’hôpital par le superviseur
du traitement ou par quelqu’un d’autre, par exemple
Le modèle de Styblo
11
Tableau 5 Evaluation des patients en cours du traitement antituberculeux dans le modèle de Styblo
Sujet
Choix de la
technologie
Quand et pourquoi
examiner les
crachats au cours
du traitement ?
Recommandations et justifications
Commentaires
La modèle de Styblo a utilisé l’examen microscopique
des crachats et non la culture ou la radiographie
parce que l’examen bactériologique est plus fiable
que la radiographie et que le temps de résponse plus
court de l’examen microscopique des crachats ainsi
que l’accessibilité plus grande des services sont en
faveur de l’examen microscopique direct par rapport à
la culture.
Dans le modèle, l’objectif est double. Premièrement,
l’examen vise à renforcer le régime pour les nouveaux
cas à frottis positif en identifiant les patients
susceptibles de bénéficier d’une modification précoce
du régime, c’est-à-dire d’une prolongation de la
phase intensive. De tels patients sont détectés par
l’examen des crachats à 2 mois lors du traitement des
nouveaux cas et sont renseignés comme négativation
tardive. Deuxièmement, l’examen vise à identifier les
patients qui pourraient bénéficier d’une modification
tardive du traitement. Ces cas sont signalés comme
échec du traitement et sont détectés après 5 mois de
traitement au plus tard et enrôlés dans un régime
de retraitement.
Les bacilles non-viables (morts) et les résultats très
faiblement positifs posent des problèmes. L’examen
microscopique des frottis de crachats ne peut pas faire
la distinction entre les bacilles vivants et mots. Ceci
réduit son utilité pour le suivi du traitement. Toutefois,
l’examen microscopique direct reste recommandé dans
cet objectif car il est la seule alternative disponible.58
Combien
d’échantillons lors
de chaque
contrôle et
pourquoi ?
On examine à chaque contrôle un échantillon du petit
matin. Lorsqu’un échantillon du matin est prélevé, un
second frottis pourrait ne pas y ajouter grand-chose.
Si d’autre part, l’échantillon est un échantillon sur
place, beaucoup de cas positifs (particulièrement les
très faiblement positifs) peuvent échapper si l’on
n’examine qu’un seul échantillon. On peut discuter
des avantages ou des inconvénients de cette option.
Interprétation des
résultats de
l’examen
microscopique des
crachats au cours
du traitement
Pour l’évaluation comme échec du traitement, on
exigeait des échantillons positifs à répétition et on
considérait que les résultats très faiblement positifs ne
permettaient pas de conclusion. Néanmoins certains
surcroîts de traitements liés à l’examen microscopique
des crachats pouvaient en résulter. Il peut être utile
d’envisager la tendance du degré de positivité chez
un patient individuel au cours du traitement.87 En cas
de doute, il est de bonne pratique de référer les
patients aux agents médicaux et d’étudier lorsque
c’est possible la résistance aux médicaments dans les
échecs de traitement.
En cas d’un régime de traitement différent, la stratégie
doit être évaluée de manière critique en gardant à
l’esprit la prise en charge des cas. En plus de ceci, une
simplification raisonnable proposée est de ne pratiquer
le suivi de laboratoire que lorsque le décours clinique
du patient n’est pas satisfaisant. Toutefois, un tel
protocole semble exiger des connaissances cliniques
relativement importantes chez ceux qui soignent des
patients TB. Dans beaucoup de contextes, c’est le
personnel paramédical qui est responsable du
processus et dès lors, il pourrait être plus sûr de
maintenir la standardisation. On plaide toutefois pour
une certaine flexibilité lorsque les patients ne sont pas
capables de produire spontanément de bons
échantillons de crachats vers la fin du traitement.
Ce problème a été discuté. Dans le contexte des essais
cliniques où l’on examinait deux échantillons de
crachats du petit matin au deuxième et au cinquième
mois du traitement, certains sujets n’étaient positifs
que lors du premier échantillon et d’autres que lors du
deuxième.86 La stratégie consistant à ne prélever qu’un
seul échantillon peut être interprétée comme la
recherche de sujets dont les frottis sont régulièrement
positifs. Les implications pratiques de cette donnée
pourraient avoir été insuffisamment étudiées.
De manière générale, les résultats très faiblement positifs
sont considérés comme douteux et ne permettant pas
de conclusion.61 La plupart des experts prétendent que
le critère de positivité d’un frottis au cours du traitement
devrait être strict en raison de la présence de bacilles
non-viables et des conséquences sérieuses d’un
classement comme échec de traitement. En 2005, le
personnel technique de la Division TB de L’Union a
proposé d’appliquer une limite de positivité plus élevée
pour l’étiquetage comme positif d’un frottis de suivi que
pour un frottis de diagnostic : au moins positif 1+
(c’est-à-dire pas très faiblement positif).58
TB = tuberculose.
un autre agent de santé ou une personne non qualifiée. Dans le modèle, le traitement directement observé
(TDO) est sous la responsabilité du personnel de
santé. Lorsque des personnes non qualifiées sont impliquées, les problèmes surgissent en matière de confidentialité, de responsabilisation, de rémunération et de
pérennité. Lorsque les membres de la famille sont impliqués, il faut alors parler de préférence de traitement
à domicile, une forme de traitement auto-administré
(SAT). Une explication des divergences d’opinions au
sujet du TDO est que la stratégie n’est pas facilement
standardisée et est fréquemment mal définie. En ce
qui concerne les autres stratégies de promotion de
l’adhésion thérapeutique, les incitatifs peuvent être
utiles, mais ils sont difficiles à manier et peuvent ne
pas être appropriés dans les pays à faibles revenus.
Les études sur l’utilité de la recherche des patients en
retard et de l’éducation à la santé ne permettent pas
de tirer de conclusion. Les stratégies promotionnelles
de l’adhésion sont décrites au Tableau 7.91–96
Le TDO n’est pas nécessairement supérieur au
SAT, et peut donner des résultats tantôt meilleurs,
tantôt plus mauvais. Il est vraisemblable que l’importance des problèmes liés à l’auto-administration dépend du contexte. Les résultats des études ne sont pas
facilement généralisables car les facteurs économiques, sociaux et géographiques les influencent. Dans
une zone où les résultats sont bons au moyen du SAT,
le TDO semble moins susceptible d’améliorer les performances du programme. Toutefois, une bonne situation peut se transformer, ce qui justifie le suivi
continu des résultats du traitement dans les PNT.
Comme pour d’autres stratégies de promotion de
l’adhésion thérapeutique, deux problèmes doivent être
envisagés en ce qui concerne le TDO. Doit-il ou non
être universel (c’est-à-dire concerner tous les patients)
Tableau 6
Définitions des cas et catégories de résultats dans les programmes TB
Sujet
Justifications
Définitions
des cas
Pour faciliter la surveillance, la prise en charge des cas et
l’évaluation, il convient de standardiser les définitions
des cas et l’analyse des résultats au niveau national et
même au niveau international. L’évaluation du résultat
dans les programmes TB est réalisée avec un objectif
opérationnel. Son but principal n’est pas la recherche
clinique ou épidémiologique mais plutôt l’amélioration
de l’organisation des services et l’identification des
problèmes en vue d’une étude ultérieure.
Cas à frottis
positifs des
crachats
Les implications de santé publique des tuberculoses
pulmonaires à frottis positif l’emportent sur n’importe
quelle autre définition de cas puisqu’il s’agit d’une
priorité pour la déclaration et la prise en charge des cas.
Des études cliniques ont suggéré que la résistance aux
médicaments n’apparaissait habituellement qu’après le
premier mois de traitement chez les patients dont les
germes étaient initialement sensibles.88 Le modèle de
Styblo a défini un nouveau cas comme un patient
n’ayant jamais été traité antérieurement ou dont le
traitement par médicaments antituberculeux avait duré
moins d’un mois.5
Le modèle définit la rechute comme un patient atteint de
TB pulmonaire à frottis positif qui a été traité
antérieurement pour une TB active et a été déclaré guéri
après achèvement d’une cure de chimiothérapie
antituberculeuse.5 En raison de cette définition, la
rechute peut être la conséquence d’une réactivation
endogène de la maladie ou d’une réinfection exogène.
Le modèle a défini la guérison comme achèvement du
traitement et résultats négatifs des frottis à au moins
deux occasions dans la phase de continuation (ceci a été
allégé vers un frottis négatif des crachats lors du dernier
mois de traitement et au moins à une occasion
précédente).1
La définition du modèle était l’achèvement du traitement,
mais aucun ou seulement un résultat négatif des frottis,
et plus tard, un patient ayant achevé le traitement mais
qui ne répond pas aux critères de classification comme
guérison ou comme échec.1
Nouveaux cas
Rechute
Guérison
Achèvement du
traitement
Echec du
traitement
L’examen des crachats au 6ème mois d’une chimiothérapie
régulière permet de classer les patients en deux groupes :
ceux répondant au traitement et susceptibles d’être
guéris grâce à la prolongation du traitement et ceux qui
n’ont pas répondu la plupart du temps en raison d’une
résistance bactérienne, chez lesquels la prolongation du
même régime n’est pas susceptible d’entraîner une
guérison.40 Cette observation est à la base de la
définition d’échec dans les régimes de 12 mois et a été
apparemment transférée aux régimes plus courts. Le
modèle exigeait une confirmation d’un frottis positif à
5 mois (ou en fin de traitement) au moins 2 semaines
plus tard et si possible une culture positive.5 Le traitement
n’était considéré comme un échec qu’en présence de
deux échantillons positifs.3
Abandon du
traitement
Dans un essai d’adhésion en Inde (dans les années 1970),
un abandon a été défini comme un patient qui n’était
pas revenu dans les 2 mois après le dernier rendez-vous
manqué.89 La justification de cette limite n’a pas été
documentée et a probablement été arbitraire, mais
2 mois laisse au patient suffisamment de temps pour
revenir de sa propre initiative ou pour être recherché par
le service. Dans le modèle de Styblo, la définition
concernait ceux qui avaient abandonné pendant plus de
3 mois après le début du traitement.1
Le décès est enregistré lorsque le patient est sous
traitement quelle que soit la cause de la mort. Cette
pratique remonte à 1964.90 La cause exacte du décès
n’est pas toujours connue. Le décès en cours de
traitement s’est avéré en association avec un diagnostic
tardif, un âge avancé, le VIH/SIDA et d’autres maladies
concomitantes.
Décès
Commentaires
Les définitions de cas dépendent des tests et des
procédures de diagnostic qui peuvent varier entre pays
et se modifier lorsque de nouveaux tests de diagnostic
sont introduits. Si les définitions de cas sont liées au
traitement, le problème peut encore être plus complexe
(par exemple, résistance aux médicaments, régimes de
traitement). Les définitions de résultat utilisées dans les
programmes TB sont différentes de celles utilisées dans
les essais cliniques. Ceci est logique car leurs objectifs
sont différents.
De manière générale, cet argument vaut toujours. Dans le
modèle, la définition se rapportait à des échantillons de
crachats expectorés spontanément et à des échantillons
non-traités.
Dans les programmes de collaboration, les cas traités
antérieurement étaient susceptibles d’être résistants à
l’INH et/ou à la SM. Avec un régime de traitement plus
puissant pour les nouveaux cas, et particulièrement avec
les régimes de 6 mois à 4 médicaments dans la phase
intensive et avec la RMP d’un bout à l’autre, une telle
résistance aux médicaments est un problème beaucoup
moins important.
Dans l’ancien système de classification (années 1960), les
patients n’étaient éligibles pour une définition de
rechute que s’ils avaient connu une certaine période
sans maladie. Le modèle n’utilise pas cette évolution
dans le temps. La collecte et l’interprétation de ce type
de données sont considérées comme du domaine de la
recherche opérationnelle plutôt que de la surveillance.
Il est difficile de définir la guérison de manière
satisfaisante. Il pourrait être préférable d’écarter
complètement ce terme (puisqu’il n’a pas beaucoup de
poids sur la prise en charge clinique), puisqu’il fait
double emploi avec la définition d’un traitement
adéquat.
On n’avait pas précisé si un traitement complet devait
s’entendre en mois de calendrier ou en nombre de
doses ou en proportion des doses prescrites (par
exemple 80%). Les pratiques n’étaient pas les mêmes
dans les différents programmes. Les implications de ce
fait peuvent avoir été insuffisamment étudiées.
Les précautions de Styblo peuvent être comprises à la
lumière du fait que les observations des essais cliniques
avaient montré que des cultures positives isolées
n’étaient pas en association avec des résultats
défavorables, que les frottis positifs ne pouvaient pas
toujours être confirmés par la culture et qu’enfin, des
erreurs de laboratoire pouvaient survenir. En 2005, le
personnel technique de la Division TB de L’Union est
tombé d’accord sur le fait qu’une définition d’échec
reposant sur l’examen d’un frottis de crachats à 5 mois
pouvait ne pas être fiable, particulièrement chez les
patients dont les charges bacillaires initiales étaient
élevées et lorsqu’un examen microscopique soigneux
détectait un petit nombre de bacilles.58 Dès lors, on
continue à exiger deux frottis positifs pour déclarer un
cas comme échec et à considérer que les résultats très
faiblement positifs ne permettent pas de conclure.
Dans l’édition 1994 du Guide de L’Union, la définition
d’un abandon a été modifiée ; elle est devenue : un
patient qui n’est pas venu chercher ses médicaments
pendant plus de 2 mois après la date de la dernière
visite.1 La définition se rapporte à une période
consécutive d’absence quelle que soit la quantité de
traitement perdue. Il existe également une limite : quelle
est la durée de temps permise par épisode donné de
traitement dans le cas de périodes plus courtes mais
répétées d’absence.
Lorsque les décès, quelle que soit leur cause, sont
enregistrés, ils peuvent être exclus d’analyses
comparatives entre sites où les causes de décès sont
différentes. L’information concernant les décès sont
notoirement imprécises dans beaucoup de pays et cette
limitation devrait être gardée à l’esprit lorsque l’on
interprète les résultats d’une évaluation de cohorte.
TB = tuberculose ; INH = isoniazide ; SM = streptomycine ; RMP = rifampicine ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine ; SIDA = syndrome d’immunodéficience humaine acquise.
Le modèle de Styblo
ou ciblé (c’est-à-dire pour quelques patients seulement) ; le problème de l’identification des critères de
sélection se pose d’autre part (par exemple, frottis de
crachat positif, retraitement, non-adhésion effective
ou simple risque de non-adhésion). De plus, l’ensemble des doses ou seulement certaines d’entre elles doivent-elles être directement observées, et le TDO doitil être poursuivi pendant la totalité du traitement ou
seulement au cours de la phase intensive? Le modèle
a adopté une approche ciblée (Tableau 7).
Au cours des années 1990, le problème de la stratégie du TDO universel ou ciblé a été débattu aux
Etats-Unis. Un aspect intéressant du débat concernait
le financement fédéral.97 On a argué que si le financement du traitement était lié à une stratégie spécifique,
il était probable que tout le monde la choisirait, quels
que soient les taux d’achèvement du traitement. La
question qui se pose alors est de savoir si les fonds sont
dépensés ou non avec sagesse. Lorsque le financement
ou les subventions sont conditionnés à l’adoption
d’une certaine stratégie—qu’il s’agisse de la réforme
du secteur de santé, des partenariats public-privé, du
TDO, du DOTS ou du DOTS-Plus—la stratégie sera
adoptée. Mais la mise en œuvre d’une stratégie,
qu’elle soit adoptée officiellement ou non, constitue
une autre question. Au total, le financement lié à des
stratégies particulières ne constitue pas nécessairement un test décisif de l’efficience ou du caractère approprié de cette stratégie. Le scénario dans lequel les
fonds sont liés à certaines stratégies peut toutefois influencer le débat au sujet de ces stratégies.
Le SAT est la stratégie la moins exigeante, tant
pour le patient que pour le pourvoyeur de soins, et
devrait être utilisé autant que possible. Ceci a été un
des arguments pour les recommandations de traitement du modèle de Styblo. Avec l’expansion de la
stratégie DOTS et des régimes de 6 mois, une pression s’est manifestée vers l’application d’un TDO
universel généralisé. Les programmes ont alors développé des stratégies où la tâche du TDO était déléguée à des personnes non qualifiées et on a même
considéré le traitement à domicile comme un « TDO
familial ». On peut prétendre que cette suite d’événements est une manière de réagir et que, quelle que
soit l’adaptation réalisée, il faut toujours l’appeler
TDO. Un certain nombre d’études ont montré une
faible adhésion aux principes du TDO universel.98–100
Historiquement des déviations du TDO se sont toujours produites ; à l’avenir, il est probable qu’il en
sera encore ainsi. Toutefois, il faut se rappeler que le
TDO n’est pas une fin en soi, mais plutôt un moyen
d’arriver à une guérison rapide et permanente de la
TB sans risque de résistance acquise aux médicaments
ou de rechute.
Evaluation des programmes
Comme le nombre réel de cas dans une collectivité
n’est pas connu, il n’est pas facile de mesurer les réali-
13
sations en matière de dépistage. Par contre, le résultat
du traitement peut être mesuré et se prête à des objectifs chiffrés. Le taux de succès s’applique aux conditions de routine et reflète le potentiel d’impact, pour
autant que tous les cas soient inclus. Donc, un objectif
chiffré de guérison aurait eu du sens dans les programmes initiaux où il était raisonnable de supposer que le
système captait l’ensemble des efforts de dépistage et
de traitement. Toutefois, on n’a pas fixé d’objectif précis, bien que la direction générale ait été bien claire :
cette intervention était discutable sauf si elle obtenait
des succès raisonnables. La cible a donc été, pour cette
raison, la guérison des patients et l’étude du sort des
patients qui n’étaient pas arrivés à la guérison, la raison de cet échec et ce qu’il y a lieu d’en faire.
Styblo a encouragé des réflexions sur l’impact du
programme d’un point de vue large ainsi que du point
de vue du patient individuel. Quand un programme
est en place, quelle est la fraction de la transmission
globale en cours dans la collectivité qui est due respectivement à de nouveaux cas, aux rechutes, aux abandons ou aux échecs du traitement? Ceci concerne la
structure et la couverture du service de santé et les performances du programme. C’est un problème central
et s’il peut être élucidé dans n’importe quel contexte, il
pourrait avoir d’importantes implications pour l’amélioration des activités du programme. De telles réflexions permettent aux responsables de proposer des
mesures de lutte. Vu ses réalités spécifiques, idéalement,
chaque programme peut fixer ses propres cibles.
C’est essentiellement le souci de la résistance aux
médicaments qui a conduit Styblo à insister sur les déclarations en routine des résultats du traitement. Une
méthode plus avancée de surveillance—mais qui n’est
pas nécessaire ou réalisable de façon générale—est le
suivi des tendances de la résistance aux médicaments.
On a toutefois prétendu récemment que la prévalence
de la résistance aux médicaments peut également être
utilisée pour suivre la caractère approprié de la stratégie de traitement70,101 (Tableau 8).5,47,58,70,90,102–104
SYSTÈMES DE SOUTIEN OPÉRATIONNEL
L’élaboration et le maintien de systèmes de soutien
opérationnel (c’est-à-dire une structure de services et
un système de référence, la surveillance, la prise en
charge matérielle et le contrôle de qualité) ont constitué les éléments-clé pour le succès de la mise en œuvre
des programmes de collaboration. Ces systèmes sont
passés en revue en détail dans un autre travail.1
ÉLABORATION DE LA POLITIQUE
Lorsque l’on a obtenu de bons résultats, il y a lieu
alors de reformuler un programme basé sur les caractéristiques locales, les performances et les adaptations en fonction des circonstances. Les recommandations du traitement peuvent être modifiées, par
14
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 7
Stratégies de promotion de l’adhésion dans les programmes TB : problèmes, faits établis et débats
Stratégies générales de la promotion de l’adhésion
Les facteurs liés aux services de santé et aux systèmes—comme
l’organisation, l’accessibilité, les systèmes de référence, les
logistiques (par exemple la fourniture de médicaments) et les
systèmes de contrôle de qualité—sont importants pour
l’adhésion thérapeutique et sont fréquemment les responsables
principaux des taux élevés d’abandon. Il est difficile d’étudier
l’effet de n’importe laquelle des stratégies promouvant
l’adhésion citées ci-dessous tant que l’on n’a pas examiné ces
facteurs.
Stratégies spécifiques de promotion de l’adhésion
Toutes les stratégies spécifiques de promotion de l’adhésion
peuvent être appliquées de manière universelle (pour tous les
patients) ou d’une manière ciblée (seulement pour des patients
sélectionnés). L’objectif du traitement antituberculeux est de
guérir sans rechute ou sans développement d’une résistance aux
médicaments (et non l’adhésion pour l’adhésion en elle-même).
Par voie de conséquence, les mesures correctes de résultats lors
de l’étude des stratégies de promotion de l’adhésion sont les
rechutes, les échecs du traitement et le développement de la
résistance aux médicaments. Comme ces mesures de résultats
sont difficiles à évaluer dans la plupart des contextes, des
mesures de suppléance sont fréquemment utilisées (par exemple
achèvement du traitement et négativation des frottis). Les
stratégies de promotion de l’adhésion et en particulier le TDO
sont difficiles à étudier de manière scientifique et ne se prêtent
pas facilement par elles-mêmes à l’évaluation lors des essais
contrôlés randomisés. La méthode d’évaluation opérationnelle la
plus réaliste consiste en une analyse de cohorte des résultats du
traitement.
TDO
L’interprétation la plus stricte de cette stratégie est l’observation
directe de la déglutition des comprimés. Les opinions sont
variées au sujet de la stratégie TDO. Les critiques prétendent
qu’il s’agit d’une méthode autoritaire aliénant les patients et
susceptible de réduire leur responsabilité dans leur autoprise en
charge. D’autres la considèrent comme une stratégie de soins
qui situe correctement la responsabilité du traitement auprès du
pourvoyeur de soins. Une étude en Afrique du Sud a montré
que le traitement supervisé était interprété par les patients
comme un manque de confiance.91 Au contraire, les interviews
avec des patients du Vietnam ont trouvé que la plupart des
patients considéraient le suivi quotidien comme un signe de
professionnalisme et de soins.92 Une revue Cochrane a conclu
en 2006 qu’il n’y avait pas de preuve et dès lors pas de raison
fondée de préconiser l’utilisation en routine du TDO pour
améliorer les taux de guérison tant qu’on ne comprenait pas
mieux les situations dans lesquelles elle pourrait être
bénéfique.93 Les revues systématiques comparant le TDO avec le
traitement auto-administré et comparant différentes méthodes
de DOTS ignorent largement la complexité de la matière et le
problème du contexte lorsqu’elles rassemblent des résultats
provenant de programmes et de contextes évidemment non
comparables.
TDO généralisé
Certains arguments en faveur du TDO généralisé reposent sur la
notion que la non-adhésion est difficile à prévenir sans prendre
en compte le fait que certaines non-adhésions ont une
importance en matière de résultat du traitement et d’autres
non. D’autres argumentent qu’échouer à traiter même un seul
cas de TB peut produire des mini-épidémies. Toutefois, de tels
échecs peuvent survenir en dépit d’une stratégie de TDO
généralisée. En 1986, on a mis en œuvre une stratégie de TDO
généralisé dans le County de Tarrant au Texas où une stratégie
ciblée avait été utilisée antérieurement. Une évaluation réalisée
en 1994 a signalé une diminution de la résistance aux
médicaments et des rechutes.94 En 1999, une évaluation
économique a signalé que les coûts avaient eux aussi décru par
suite d’une durée plus courte du traitement, d’un nombre
moindre d’hospitalisations et de séjours hospitaliers plus
courts.95 On a conclu que dans ce contexte, le TDO généralisé
était plus efficient et moins coûteux qu’une stratégie sélective.
Choix des observateurs du traitement
On a donné la responsabilité d’observateurs du traitement à
diverses catégories de personnel de santé dans divers
contextes—infirmières, aide-infirmières, assistants médicaux,
sage-femmes et agents de santé de la collectivité ou du village.
Les études opérationnelles et les expériences du terrain ont
soulevé des problèmes concernant le caractère approprié de la
décentralisation du TDO, la supervision du programme et la
formation et les conditions de travail du personnel de santé. Les
agents de santé surchargés de travail et médiocrement
rémunérés peuvent ne pas être motivés ni disposés à prendre la
responsabilité du TDO. En dépit de l’enthousiasme généralisé en
faveur de l’implication de personnes non qualifiées et de
volontaires et en dépit des diverses expériences, il est difficile de
trouver des preuves convaincantes que de telles stratégies soient
judicieuses ou utiles à long terme. Des observations dans divers
contextes suggèrent que de telles stratégies sont inappropriées
ou que les services des personnes non qualifiées ou des
volontaires (autres que les membres de la famille) sont rejetés
par les patients. On a suggéré également que les volontaires en
arrivent à être surchargés parce que divers programmes
s’attendent à ce qu’ils prennent la responsabilité des tâches
revenant aux services de santé.
Incitatifs et remboursements
Il y a lieu de se poser beaucoup de questions lorsque l’on met
en œuvre des programmes d’incitation : Qui devrait payer ?
Comment faudrait-il conduire le programme ? Est-il soutenable
à long terme ? Les incitatifs devraient-ils être généralisés ou
devraient-ils uniquement cibler des groupes sélectionnés de
patients ? Y a t-il des effets défavorables potentiels ? Beaucoup
d’études ont impliqué des populations marginalisées dans les
cités de pays riches et dès lors, les résultats ne sont pas
applicables dans les pays à faibles revenus. Acheter l’adhésion
peut avoir des conséquences négatives à long terme lorsqu’elle
devient financièrement impossible à maintenir, difficile à prendre
en charge ou l’objet continuel d’exploitation ou de
négociation.96
TDO ciblé
Ceux qui plaident pour le ciblage du TDO suggèrent qu’un
programme devrait se focaliser sur les abandons et les patients
nécessitant un soutien, en utilisant les facteurs de risque de
résultats défavorables avant ou au cours du traitement pour
sélectionner les patients en vue du TDO. Le modèle de Styblo a
recommandé une approche ciblée pour prescrire le TDO aux
nouveaux patients à frottis positif des crachats au cours des
2 premiers mois du traitement (au moment où la charge
bacillaire est élevée), ainsi qu’aux négativations tardives (frottis
positif à 2 mois) ainsi qu’aux cas traités antérieurement (tout au
long du retraitement).
(suite )
Le modèle de Styblo
Tableau 7 (Suite )
Education pour la santé
L’effet de l’éducation pour la santé est difficile à étudier en
pratique clinique. A-t-on pris des mesures d’éducation ? Ces
mesures ont-elles été enregistrées (c’est-à-dire existe-t-il une
source des données) ? Le patient a-t-il compris l’information ?
A-t-elle été efficace (c’est-à-dire a-t-elle entraîné le
comportement souhaité du patient) ? De manière générale, les
preuves d’efficacité de l’éducation du patient pour renforcer
l’adhésion ne sont pas cohérentes et cette observation est
confirmée par les expériences et les études dans le domaine de
la TB. Il est clair que la maîtrise des connaissances réelles au
sujet d’une maladie n’est pas nécessaire à l’adhésion et qu’il est
possible d’augmenter les connaissances concernant une maladie
déterminée et son traitement sans améliorer pour autant
l’adhésion.
Recherche des patients en retard
Les questions à envisager au sujet de la recherche des patients
en retard sont les suivantes : faut-il utiliser une stratégie
généralisée ou ciblée ? (par exemple, se contenter de rechercher
les cas à frottis positif des crachats ou seulement les cas dans la
phase intensive), à quel moment la stratégie de recherche doitelle être mise en route dans les cas ne se présentant pas ?
Quelles actions faut-il entreprendre ? Quand faut-il abandonner
les efforts ? Les études des stratégies de recherche comportent
idéalement la comparaison avec un scénario sans action de
recherche (la stratégie la moins exigeante). Le taux de
récupération peut dépendre du seuil de mise en route de
l’action de récupération. Le gain potentiel (mesuré sous forme
d’amélioration du taux de succès du traitement) dépend de la
non-adhésion et des taux de récupération ainsi que du taux
d’achèvement du traitement chez les patients récupérés.1
Lorsqu’il existe un gain potentiel important provenant de la
recherche du patient, le problème sous-jacent pourrait être lié à
l’organisation des services. La recherche des patients en retard
n’est pas susceptible de résoudre un tel problème.
TB = tuberculose ; TDO = traitement directement observé.
15
exemple, vers un régime plus efficient et/ou vers un
relâchement de la politique de TDO. Comment cela
doit-il être mené? On peut imaginer un processus
progressif : à partir de régimes sans RMP dans la
phase de continuation (le modèle) vers des régimes
utilisant la RMP d’un bout à l’autre dans des cas sélectionnés, et même vers l’utilisation universelle d’un
régime contenant la RMP d’un bout à l’autre (à noter que cette modification exige la révision du régime
de retraitement). Un scénario similaire pourrait être
le suivant : on part de l’utilisation du TDO dans tous
les cas à frottis positif (le modèle) vers son utilisation
dans des cas sélectionnés et éventuellement même
vers l’abandon du TDO. Toutefois, en se basant sur
l’expérience des pays riches, il est peu vraisemblable
qu’un tel stade puisse être atteint, car lorsque la prévalence de la TB diminue, les caractéristiques des
patients qui souffrent de la maladie tendent à se modifier de telle façon qu’ils nécessitent des encouragements plus intensifs et un fort soutien pour adhérer
au traitement.
On peut considérer que l’introduction de régimes
de 6 mois ne comporte aucun risque que si les performances du programme sont bonnes. Alors seulement
les avantages de tels régimes—taux plus faibles
d’échecs et de rechutes—peuvent être réalisés sans
risque potentiel de résistance aux médicaments. De
plus, on peut argumenter qu’il y a lieu de déconseiller
l’utilisation d’INH-RMP au cours de la phase de continuation (particulièrement si elle est intermittente) dans
Tableau 8 Suivi des résultats des programmes de traitement de la TB
Méthode
Analyse de cohorte en
routine des résultats
du traitement dans
les cas à frottis positif
Surveillance de la
résistance aux
médicaments
Origine et justifications
Le modèle de Styblo et les tendances actuelles
Un article publié en 1964 a décrit une analyse de
Dans les années 1980, Styblo a conçu une méthode
résultats basée sur des expériences au Danemark
simple de déclaration des résultats du traitement et
où la déclaration de la TB était devenue obligatoire
a démontré que l’évaluation en routine était
en 1905.90 L’article a été à la base de l’analyse de
possible même dans les pays à faibles revenus. Sa
cohorte comme nous la connaissons aujourd’hui
méthode a été adoptée par l’OMS et s’est répandue
dans les programmes TB. La même année, un
comme un pilier de la stratégie DOTS. En 1993, une
Comité d’Experts sur la TB a recommandé que
évaluation en routine a été modifiée dans le même
l’analyse de cohorte des dossiers d’administration
sens aux Etats-Unis lorsque l’information sur le
des médicaments, couvrant des groupes complets
résultat a été ajoutée au système national de
de patients qui avaient commencé le traitement
surveillance de la TB. Ceci a permis un meilleur
pendant une période déterminée, devait constituer
ciblage des services,103 et les revues de cohortes
la méthode de base d’évaluation opérationnelle.
introduites en 2004 ont constitué un élément-clé
Une politique de suivi en routine de l’ensemble des
pour améliorer la prise en charge des cas à Newdéclarations lors du diagnostic et à un moment situé
York.104 En 2003, la Chine a fait le pas de rendre
1 an après a été mise en route en 1977 en Ecosse.102
obligatoire la déclaration de la TB,42 ce qui est un
On a argumenté que les cliniciens pourraient même
prérequis si les déclarations du résultat du
mieux soigner leurs patients s’ils savaient qu’ils
traitement doivent permettre d’évaluer la réponse
avaient à déclarer les résultats du traitement.
globale des services de santé dans un système de
santé pluraliste.
La surveillance de la résistance aux médicaments est
En 2005, le personnel technique de la Division TB de
une méthode plus complexe que l’on ne considère
L’Union a insisté sur le fait que dans des conditions
pas comme nécessaire en général ou réalisable de
défavorables des augmentations rapides des
manière uniforme. En 2001, des chercheurs au
niveaux de résistance aux médicaments peuvent
Bangladesh ont démontré que les études répétitives
survenir, mais qu’elles apparaîtront en premier dans
de la résistance aux médicaments découvrent des
les souches isolées dans les cas de retraitement qui,
tendances qui rendent possible l’évaluation des
pour cette raison, devraient être la cible principale
programmes en se basant sur les données de
de la surveillance de la résistance aux médicaments.58
résistance aux médicaments, particulièrement
Ce raisonnement fait l’écho à la manière initiale de
lorsque l’on examine la résistance dans les cas
penser de Styblo dans les années 1980.5
traités antérieurement.70
TB = tuberculose ; OMS = Organisation Mondiale de la Santé.
16
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
les contextes où les médicaments de deuxième ligne
ne sont pas disponibles en routine pour les traitements
après échec, particulièrement lorsque l’infection VIH
est prévalente parmi les patients et lorsque la résistance à l’INH est fréquente.105
Les politiques techniques des programmes sont sélectionnées sur la base de priorités qui peuvent évoluer avec le temps et d’un endroit à l’autre. Styblo
avait suggéré que dans la phase d’élimination, une
stratégie de surveillance et d’endiguement remplace
ou plutôt soit ajoutée à la stratégie de prise en charge
des cas. Ceci constitue la clé de la lutte antituberculeuse dans beaucoup de pays riches où l’on insiste
principalement sur la surveillance et l’examen des
mini-épidémies.
LA STRATÉGIE DOTS
Le modèle de Styblo n’avait pas été élaboré en vue de
la lutte mondiale contre la TB. Il a été élaboré dans un
contexte spécifique de systèmes de santé uniformes et
bien définis, même si dans une certaine mesure ils
étaient médiocrement performants. Pratiquement tous
les patients détectés sont inclus et décrits dans l’évaluation. Cette réalisation a souvent été avancée comme
preuve qu’une prise en charge efficiente des cas pouvait être réalisée dans n’importe quelle situation, mais
les contextes similaires partagés par les nations collaborant au modèle en question rendent cette notion
discutable. Il s’agissait toujours de le tester dans des
contextes différents, c’est à dire dans des circonstances
où les profils épidémiologiques étaient différents (par
exemple, la résistance aux médicaments), où le
contexte des stratégies était différent et en particulier
dans les systèmes de santé pluralistes. Certaines composantes du modèle sont clairement applicables de
manière généralisée. D’autres composantes dépendent
du contexte, par exemple les mécanismes de référence,
les stratégies de recrutement et les recommandations
de traitement. A proprement parler, un élément seulement doit être standardisé au niveau supranational,
c’est la surveillance de base, puisque la TB est une maladie contagieuse significative au niveau international.
Les discussions concernant la stratégie DOTS apparaissent au Tableau 9.78,106–119
PERTINENCE ACTUELLE DU MODÈLE
Résistance aux médicaments
Lorsqu’on envisage la résistance aux médicaments,
deux problèmes se présentent : son impact sur la TB
dans la collectivité et ses répercussions sur la politique de lutte. Certains préfèrent considérer séparément les épidémies de TB, de TB-MDR et de TBXDR. Alors qu’on ne discute pas du fait que des
bacilles résistants aux médicaments peuvent être
transmis d’une personne à l’autre, la notion d’épidémies séparées n’est pas dans la ligne du modèle de
Styblo, qui insiste sur l’importance de considérer le
tableau global et le contexte dans lequel apparaît en
premier lieu la résistance aux médicaments.
La résistance aux médicaments ne met pas en cause
la justification du modèle, mais elle peut signifier que
de nouveaux médicaments doivent être introduits pour
remplacer ceux perdus à cause de la résistance. Les
opinions varient au sujet d’autres modifications de
programme proposées dans les régions où les niveaux
de TB-MDR sont élevés comme la mise en œuvre en
routine des cultures et des DST et le traitement individualisé plutôt que standardisé.101 Finalement, la prise
en charge de la TB-MDR peut faire appel à des mesures qui sont du domaine des spécialistes plutôt que
de celui des planificateurs. Cette opinion peut être interprétée comme situant la prise en charge des cas
fortement résistants en dehors du PNT. Ceci est bien
dans la ligne du modèle, qui n’inclut pas la prise en
charge de tels cas dans les directives du programme.
On discute de savoir si oui ou non des mesures
spéciales s’imposent dans les pays où les niveaux de
MDR sont élevés. La question qui se pose est l’identité du DOTS-Plus : est-ce un geste humanitaire, de la
médecine clinique ou une stratégie de lutte?
Lorsque la prévalence du VIH est élevée, des miniépidémies de TB résistantes aux médicaments peuvent facilement survenir. Quand cela a été le cas, les
patients sont rapidement décédés, ce qui a limité les
mini-épidémies. Dans de telles situations, on peut se
demander si de nouveaux médicaments sont utiles.
La situation peut évoluer trop rapidement pour que
n’importe quel médicament soit largement utilisé.
Lorsque le VIH n’est pas prévalent, l’évolution du
problème de la MDR est différente : elle est plus lente
et plus persistante, comme en Europe de l’Est. Dans
de telles situations, le caractère rationnel de la réponse est probablement plus important que sa rapidité. Il est important de renforcer les PNT et d’introduire tout nouveau médicament de façon prudente
afin de ne pas créer un plus grand nombre encore de
souches résistantes.
VIH
Deux méthodes viennent à l’esprit lorsque l’on envisage la lutte contre la double épidémie TB-VIH,
autrement que par la prévention de l’infection VIH.
La prévention de la TB chez les personnes infectées
par les deux germes, c’est-à-dire le traitement préventif à l’INH (TPI) ou le traitement antirétroviral (ART),
et la prévention de la transmission en provenance de
patients TB séropositifs pour le VIH (le modèle).
Comme prédit par Styblo en 1990,120 une stratégie
de prise en charge des cas ne prévient pas l’augmentation de la TB dans les zones fortement atteintes par le
VIH lorsque la prévalence de l’infection tuberculeuse
latente (LTBI) est élevée, car une telle stratégie ne prévient pas la transformation de la LTBI en TB ouverte,
situation où le VIH est principalement en cause. Deux
Le modèle de Styblo
17
Tableau 9 Débats autour de la stratégie DOTS
Focalisation globale
Avec la stratégie DOTS, l’OMS s’est concentrée sur la
modification des pratiques cliniques, mais a négligé des facteurs
de contexte, tels que les problèmes sociaux, politiques,
organisationnels et financiers—facteurs qui peuvent limiter les
avantages d’une amélioration de la prise en charge clinique.106
Le modèle DOTS a insisté sur les aspects curatifs des cas et sur la
surveillance, mais a négligé certaines des fonctions-clé de santé
publique (par exemple, la coordination, le contrôle de qualité et
les systèmes de référence).
Comparaisons
La stratégie DOTS n’est pas uniforme. L’intervention dépend des
mesures déjà en place. Même quand les programmes DOTS sont
complètement en place, ils ne sont pas nécessairement identiques
dans différents contextes ; ils peuvent différer en termes de
structure, de stratégies de recrutement, de régimes de
traitement et de supervision des traitements. Pour cette raison,
les stratégies DOTS et non-DOTS ne sont pas clairement
différenciées et il serait au mieux naïf de les traiter comme si
elles l’étaient.
Définitions des cas
Le modèle DOTS a adopté différentes options pour un régime
de base de traitement, y compris le régime de 6 mois avec RMP
d’un bout à l’autre. Dans le modèle de Styblo, la définition d’un
nouveau cas et la politique d’un régime de traitement différent
pour les cas traités antérieurement ont été justifiées par le
caractère relativement peu puissant du régime pour les nouveaux
cas. Il semble dès lors que la stratégie de prise en charge des
cas, sinon les définitions de cas, devraient être révisées lorsque
le régime plus puissant de 6 mois est appliqué. De plus le profil
de résistance aux médicaments s’est modifié au fil du temps.
Algorithme de traitement
La CCD, y compris le régime de 6 mois, était déjà utilisée dans
beaucoup de pays lorsqu’on a introduit la stratégie DOTS ; par
exemple, elle avait été utilisée depuis une décennie au Pérou.
L’algorithme de traitement DOTS a fait l’objet de controverses et
le Pérou est devenu le berceau du DOTS-Plus.107,108 En Russie et
dans les pays de l’ancienne Union Soviétique où la résistance
aux médicaments, y compris la MDR, était un problème grave,
l’algorithme de traitement semblait encore plus inapproprié.109
Il a fallu environ une décennie pour que l’on reconnaisse l’erreur
d’algorithme introduite par le régime de 6 mois. Le directives de
2003 de l’OMS ont établi que les nouveaux cas à frottis positif
des crachats chez lesquels un régime de RMP d’un bout à l’autre
avait échoué, étaient susceptibles d’être atteints de TB-MDR et
nécessitaient un régime de retraitement différent.78 Les directives
ont recommandé dans les cas d’échec que la DST soit réalisée,
quand elle était possible, avant le début du retraitement.
Régime de 6 mois
L’utilisation d’un régime de 6 mois soulève des inquiétudes dans
certains pays. L’exemple classique cité est celui de la Côte
d’Ivoire.110 Une étude Thaï a suggéré que 7 cas sur 8 résistants
soit à l’INH soit à la RMP devenaient MDR.111 Le niveau de cette
proportion, dans différents contextes, dépendrait de la qualité
du programme et l’importance du problème qu’il représenterait
au niveau du programme dépendrait de la prévalence de la
résistance initiale. Une étude au Vietnam où les taux de
résistance à l’INH étaient élevés (25%) a signalé un risque accru
de MDR dans les cas traités antérieurement dans les districts
utilisant le régime de 6 mois par opposition à ceux où on
employait un régime de 8 mois.112 Au Burundi, des doutes sont
survenus récemment insistant sur l’urgence d’études
longitudinales à entreprendre pour documenter l’efficience des
programmes utilisant un régime de 6 mois.113 D’autre part, des
exemples de programmes couronnés de succès utilisant les
régimes de 6 mois existent eux aussi, par exemple au Botswana,
un petit pays où les soins de santé sont bien développés mais
qui est relativement riche par comparaison avec la plupart des
nations africaines. Un PNT a été établi en 1975 et la RMP y a été
introduite en 1986. En dépit d’une augmentation brutale des
cas de TB à la suite de la pandémie VIH, les taux de résistance y
restent bas.114
Résistance aux médicaments
L’expansion enthousiaste de la stratégie DOTS peut avoir retardé
des modifications de l’élaboration des politiques et de
l’évaluation des programmes en ce qui concerne la résistance
aux médicaments. Un régime différent de retraitement dans les
programmes utilisant des régimes de 6 mois pour le traitement
des nouveaux cas est en fait un DOTS-Plus, c’est-à-dire
l’introduction de médicaments de deuxième ligne dans les
recommandations du traitement. Donc, dans un certain sens, la
stratégie DOTS est revenue à la situation initiale. A la période
précédant la stratégie DOTS, les experts avaient en effet insisté
sur le fait que le DST et les médicaments de deuxième ligne
étaient les prérequis d’une stratégie utilisant les régimes de
6 mois pour les nouveaux cas.
L’organisation
Les programmes ou les projets DOTS étaient parfois des
phénomènes isolés dans unsystème de soins de santé pluralistes.
Ceci pose problème en ce qui concerne le caractère comparable
des programmes, l’ajustement des risques et la sélection des
patients. On a prétendu que les zones ou même les patients
individuels du projet étaient sélectionnés de façon à maximiser
les chances d’obtenir un succès lors de l’évaluation. Par
exemple, on a signalé que la structure du projet et les stratégies
de recrutement des patients en Chine et en Inde étaient
controversées et ces pays sont devenus des exemples de
contextes où la détection des cas était faible.115,116 Il a fallu à
peu près une décennie pour reconnaître que la structure du
service était importante, c’est-à-dire que la stratégie DOTS
devrait pénétrer dans l’ensemble des divers systèmes de soins de
santé qui diagnostiquent et traitent la TB.117
Cibles
Les cibles de la lutte antituberculeuse adoptées par l’Assemblée
Mondiale de la Santé en 1991 ont été fixées pour les
programmes TB. Il est intéressant de considérer les implications
qu’ont de telles cibles pour le soin des patients individuels. Un
programme de santé publique où l’on insiste sur la qualité des
soins, par exemple sur la guérison des patients, est idéalement à
l’avantage du patient individuel. Ses effets potentiellement
néfastes sont le fait d’exclure certains patients des soins ou de
les discriminer d’une manière ou d’une autre. La meilleure façon
d’arriver à la maîtrise de la TB est de se focaliser sur les soins. On
n’atteindra aucun objectif—que ce soit la lutte, la maîtrise,
l’élimination ou l’éradication—si l’ensemble des patients ne sont
pas inclus et traités. La focalisation sur la réalisation des objectifs
peut à présent être un obstacle à la lutte antituberculeuse à
long terme.
Définition des succès
La mise en œuvre de la stratégie DOTS a été perçue comme
visant au succès. Les zones de démonstration du DOTS ne
reflètent pas toujours ce qui était susceptible d’arriver lorsque la
mise en œuvre était complète, c’est-à-dire faisait appel à
l’ensemble du système de soins de santé au niveau du pays,
sans exclusion. La fixation d’un taux-cible de guérison peut avoir
pour effet que l’on ignore tous les autres objectifs. Des
chercheurs ont prétendu que les programmes DOTS rejetaient
les patients qui n’étaient pas susceptibles d’adhérer au
traitement et que le travail était orienté vers le succès du projet
plutôt que vers la maîtrise de la TB.118,119
Surveillance
Dans les stades ultérieurs de l’expansion du DOTS, on s’est
préoccupé des faibles taux de détection des cas. Une explication
d’un taux erronément faible de détection des cas pourrait être
que l’on n’a pas inclus dans le numérateur la totalité des cas TB.
Ceci se produit lorsque l’intervention repose sur des projets
verticaux ou semi-verticaux sans veiller adéquatement à la
coordination et aux références au sein d’un service de santé plus
large. Ceci ne veut pas dire que de nouveaux indicateurs soient
nécessaires pour suivre à la trace les programmes des systèmes
de santé mélangeant le public et le privé, mais plutôt qu’un
système de déclaration obligatoire de la TB est nécessaire. La
création d’un système national de surveillance est la clé du suivi
du décours de la TB.
OMS = Organisation Mondiale de la Santé ; RMP = rifampicine ; CCD = chimiothérapie de courte durée ; MDR = multirésistant ; DST = test de sensibilité des
médicaments ; INH = isoniazide ; TB = tuberculose ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine.
18
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
types de modification de politique ont été suggérés
dans le nouveau scénario : premièrement, le TPI chez
les sujets séropositifs pour le VIH pour prévenir la
progression de la LTBI vers une TB ouverte—un
des défis de cette stratégie comporte le recrutement
des candidats au TPI ; et deuxièmement, l’expansion
des programmes ART aux personnes séropositives
pour le VIH afin de prévenir l’immunodépression. Ces
deux stratégies peuvent être considérées comme compétitives, car il peut ne pas être réaliste, ou même nécessaire, de les mettre toutes les deux en œuvre.
S’il est vrai qu’en cas d’utilisation couronnée de
succès du TPI, celle-ci renforcerait la lutte antituberculeuse au long terme, son potentiel complémentaire de réduction de la transmission dans les pays à
haute prévalence est d’une moindre importance et
manifeste ses effets plus tard que ceux de la prise en
charge des cas. En 2004, un des nombreux exercices
de modélisation mathématique a conclu que l’impact
du TPI sur les taux da cas de TB en Afrique subsaharienne est susceptible d’être faible et comparativement moins important lorsque le degré de contagion
est élevé et plus important lorsque la TB a été largement maîtrisée.121 Ceci nous ramène à l’argumentation de Styblo. De plus, la faisabilité de la mise en
œuvre des programmes du TPI reste à prouver.
L’ART, lorsqu’il est administré précocement dans
le décours de l’infection VIH, peut avoir plus de sens
que le TPI, car il s’attaque plus directement aux souffrances des personnes séropositives pour le VIH. Certaines études suggèrent qu’il est susceptible de réduire
l’incidence de la TB liée au VIH.122 On a également
noté la possibilité d’introduction de sujets suspects de
TB à frottis négatif non-atteints de TB dans les programmes ART.123
CONCLUSION
Le modèle de Styblo a comporté une approche raisonnable du problème de l’intégration au sein des services
généraux de santé, a déplacé l’intérêt vers le résultat
des activités de lutte antituberculeuse et a présenté des
stratégies opérationnelles détaillées et cohérentes. De
plus, le modèle a encouragé une focalisation sur la
santé publique, bien que cela n’ait été complètement
intégré que récemment au niveau mondial.
Certains professionnels de la santé soutiennent
que ce modèle est trop exigeant et trop compliqué.
Des simplifications raisonnables ont été proposées.
D’autres insistent sur le fait que le modèle est trop
simple et doit être plus sophistiqué. De manière générale, deux problèmes principaux existent au sujet de
la stratégie DOTS. Premièrement, un modèle de prise
en charge des cas ne prévient pas l’augmentation de
l’incidence de la TB dans les contextes à haute prévalence de VIH. Deuxièmement, la stratégie DOTS—ou
plutôt la façon dont elle est appliquée—n’a pas répondu aux attentes au sein des systèmes de santé plu-
ralistes. Il n’y a pas de solution évidente au premier
problème. Le deuxième semble exiger plus d’implications politiques, ou plutôt une implication politique
différente, ainsi que des modifications dans l’application de la stratégie DOTS, en portant plus d’attention
à l’inclusion et à la coordination des pourvoyeurs de
soins venant des différents services et aux fonctions
de règlement et de contrôle de qualité, c’est-à-dire au
renforcement de la médecine de santé publique.
Finalement, il semble raisonnable de prétendre
qu’au lieu de recourir à une stratégie unique mondiale, les programmes locaux devraient tenir compte
des caractéristiques épidémiologiques-clé comme la
prévalence de la TB, la résistance aux médicaments et
le VIH, ainsi que des structures et ressources des systèmes et services de santé, et présenter leurs propres
stratégies. Ceci est un écho à la pensée prévalente au
début du modèle de Styblo.
Remerciement
L’auteur remercie J H Layden pour ses avis sur l’édition.
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