19/12/2014 GUIGUES Sarah L3 CR : Claire MARIE SNP
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SYSTEME NEUROSENSORIEL ET PSYCHIATRIE – Pharmacologie des antipsychotiques 19/12/2014 GUIGUES Sarah L3 CR : Claire MARIE SNP MICALLEF 6 pages Pharmacologie des antipsychotiques Plan A. Introduction B. Antipsychotiques de 1ère génération I. Mécanisme d'action II. Effets thérapeutiques III. Effets secondaires C. Antipsychotiques de 2ème génération I. Mécanisme d'action II. Effets thérapeutiques III. Effets secondaires D. Bon usage des antipsychotiques A. Introduction Découverte en 1952 de la chlorpromazine qui est la première molécule aux propriétés antipsychotiques. En 1955 Delay et Denicker donnent le nom de neuroleptique à toute molécule douée de 5 critères : – – – – – 1. Création d'un état d'indifférence psychomotrice 2. Efficacité vis-à-vis des états d'excitation et d'agitation 3. Réduction progressive de troubles psychotiques aigus et chroniques 4. Production de syndromes extrapyramidaux et végétatifs 5. Effets sous-corticaux dominants (agit sur voie dopaminergique) Dans les années 90, de nouvelles molécules ont été découvertes ne possédant que partiellement ces critères, et n'ayant peu/pas de retentissement extrapyramidal. Un nouveau nom leur à été attribué : Les antipsychotiques atypiques ou 2ème génération Les points communs des antipsychotiques : ils sont tous antagonistes des récepteurs dopaminergiques D2, et ils ont tous une action sur d'autres récepteurs, ce ne sont pas des molécules sélectives. Cette famille de médicaments est très hétérogène d'un point de vue chimique mais ils agissent tous sur les récepteurs D2. Cela explique l'existence des effets thérapeutiques et indésirables. Parmi les antipsychotiques il y a : – Antipsychotique 1ère génération, ou conventionnels ou typiques = « neuroleptiques » ex : halopéridol – Antipsychotique 2ème génération, ou atypiques ou « antipsychotiques » ex : clozapine 1/6 SYSTEME NEUROSENSORIEL ET PSYCHIATRIE – Pharmacologie des antipsychotiques B. Antipsychotique de 1ère génération I. Mécanisme d'action → Antidopaminergique (antiDA) – – – blocage post-synaptique de la voie nigro-striée (à l'origine des effets extrapyramidaux) blocage de la voie tubéro-infundibulaire (à l'origine des effets endocriniens) blocage de la voie méso-cortico-limbique (effets antispychotiques) → Blocage des récepteurs ɑ-adrénergiques → Action atropinique → Action antihistaminique H1 II. Effets thérapeutiques Les 3 effets principaux recherchés sont : – – – effet antiproductif : action sur les symptômes positifs (mégalomanie) effet desinhibiteur : action sur les symptômes négatifs (repli sur soi) effet sédatif : action sur l'agitation et l'anxiété Il existe une classification clinique pour tous les médicaments antipsychotiques en fonction de leurs effets prédominants : – NLP sédatif : angoisse, agitation → lévopromazine (NOZINAN ®) – NLP antiproductif : hallucination, délire → ex : halopéridol (HALDOL ®) – NLP dits deshinhibiteurs : symptômes déficitaires → ex : amisulpride (SOLIAN ®) Il existe une étroite relation entre les affinités pour les récepteurs à la dopamine, les propriétés pharmacodynamiques et les effets indésirables. 2/6 SYSTEME NEUROSENSORIEL ET PSYCHIATRIE – Pharmacologie des antipsychotiques Les antipsychotiques antidopaminergiques les plus marqués sont les plus antiproductifs mais ils induisent les effets secondaires neurologiques les plus importants. Il faut trouver la dose pour laquelle on aurait des effets antipsychotiques acceptables en minimisant le plus possible les effets secondaires extra-pyramidaux. Le seuil d'effet antipsychotique et celui des effets extra-pyramidaux sont très proches d'où la difficulté de trouver le bon dosage. III. Effets secondaires – effets endocriniens-métaboliques : prise de poids (complication de la prise en charge à cause de la dysmorphophobie et des troubles cardio-vasculaires avérés) , troubles sexuels, gynécomastieGalactorrhée, dysménorrhées – Effets neurologiques - réversibles : syndrome extra-pyramidal (akinésie, rigidité, tremblement), dyskinésies aiguës - Irréversibles : dyskinésies tardives après 6 mois de traitement ( souvent après plusieurs années) dyskinésie bucco-linguo-faciale – Effets digestifs : constipation, sécheresse buccale, hépatite (rare) – Symptômes ophtalmologiques : trouble de l’accommodation, augmentation de la pression intra oculaire – Autres : hypotension orthostatique, sédation-somnolence, allongement du QT (ECG +++ avant prescription traitements), convulsion Syndrome malin des antipsychotiques ( à connaître) Il est rare mais il est à redouter car il engendre 20% de mortalité. Tableau clinique : – hyperthermie, déshydratation, syndrome extrapyramidal – signes neurovégétatifs : sueurs, hypersiahlorrhée, tachycardie, labilité tensionnelle – confusion mentale – coma, voir évolution fatale Biologie : hyperleucocytose, élévation des CPK Prise en charge : Urgence vitale → arrêt de l'antipsychotique, transfert en réanimation, traitements symptomatiques Il n'y a pas d'antidote, les facteurs de risque ne sont pas bien élucidés. 3/6 SYSTEME NEUROSENSORIEL ET PSYCHIATRIE – Pharmacologie des antipsychotiques C. Antipsychotiques de 2ème génération I. Mécanisme d'action Ils sont appelés neuroleptiques atypiques car ils se distinguent des autres par leur profil de liaison privilégiant d'autres récepteurs que les seuls récepteurs D2 Ils sont antagonistes D2 mais aussi D3, D4, 5HT2 ou 5HT3 → action antipsychotique avec « moins » d'effets latéraux neurologiques Exemple de produits : Clozapine (LEPONEX®), Rispéridone (RISPERDAL®), Olanzapine (ZYPREXA®) mécanisme d'action de l'aripiprazole (ABILIFY®), agoniste partiel du récepteur dopaminergique D2 II. Effets thérapeutiques Ils ont aussi un profil d'action sur les symptômes négatifs : « meilleur profil de tolérance » III. effets secondaires – agranulocytose : observée avec la clozapine d'où sa prescription initiale hospitalière réservée aux spécialistes psychiatre, neurologue. Besoin d'un bilan leucocytaire avant le début du traitement puis NF leucocytaire toutes les semaines pendant 18 semaines puis 1/mois (carnet de suivi) – Obésité, diabète et dyslipidémie → mise en place d'un suivi cardio-métabolique en mars 2010 par l'AFSSAPS 4/6 SYSTEME NEUROSENSORIEL ET PSYCHIATRIE – Pharmacologie des antipsychotiques D. Bon usage des antispsychotiques Les antipsychotiques sont des médicaments surtout prescrits dans la psychose. Il y a une amélioration de la prise en charge extra hospitalière des patients psychotiques : évolution, pronostic, traitement des psychoses (schizophrénie +++) C'est un traitement au long cours : – prise orale quotidienne – utilisation possible de forme à action prolongée, disponible en forme injectable à raison 1/15j ou 1/21j ou 1/mois en relais d'une forme orale (observance+++) – Surveillance psychiatrique et somatique (efficacité et tolérance) Certaines de ces molécules sont utilisées dans d'autres indications comme : – les vomissements (halopéridol) – certaines formes d'épisode dépressif majeur (association avec un antidépresseur à la période initiale du traitement) cyamémazine – troubles psychotiques au cours du Parkinson (en cas d'échec des thérapeutiques habituelles) : clozapine – agressivité persistante dans la maladie d'Alzheimer modérée à sévère : risperidone (courte durée) – troubles bipolaires : aripiprazole, risperidone, olanzapine La diapositive est disponible sur l'ENT. Tout est important dans ce cours, la prof a vraiment résumé car « c'est impossible de faire un cours sur les antipsychotiques en 1h » cadeau ! « Non faut pas déconner, la falaise j'la connais … Å » 5/6 SYSTEME NEUROSENSORIEL ET PSYCHIATRIE – Pharmacologie des antipsychotiques 6/6
