A Traitement néo-adjuvant dans le cancer du sein ÉDITORIAL

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ÉDITORIAL
Traitement néo-adjuvant
dans le cancer du sein
Neoadjuvant treatment in breast cancer
A
près s’être imposée comme un standard de traitement dans les formes localement avancées et donc
inopérables, y compris les formes inflammatoires, la
chimiothérapie néo-adjuvante est progressivement devenue
une option reconnue dans les formes dites opérables au prix
d’une mastectomie. Pendant des années, le débat a été actif
entre les tenants de 2 théories :
➤ la vision type d’Halsted, qui considérait que le contrôle
local de la maladie était primordial ; cette hypothèse, que
l’on pourrait schématiser comme chirurgicale, défendait
l’exérèse très large de la tumeur et un curage complet des
aires ganglionnaires ;
➤ la vision de Bernard Fisher, qui, fondée sur des travaux sur
des modèles animaux, montrait une diffusion très précoce de
la maladie et justifiait donc un traitement systémique précoce
pour éradiquer la maladie micrométastatique, qui peut être
déjà étendue au moment du diagnostic.
Plusieurs essais randomisés et des méta-analyses, dont la
synthèse est présentée dans ce numéro, ont finalement
renvoyé dos à dos ces 2 visions, démontrant que le taux
de guérison (ou survie à long terme) était identique que la
chimiothérapie soit délivrée avant ou après l’opération, c’està-dire en situation adjuvante.
Le bénéfice finalement obtenu et clairement démontré avec
la stratégie néo-adjuvante est l’augmentation des taux de
conservation mammaire pour des tumeurs qui relèveraient en
principe d’une mastectomie si la chirurgie avait été pratiquée
d’emblée. Cette option est maintenant intégrée dans la stratégie de prise en charge initiale du cancer du sein et souligne,
s’il en était besoin, la nécessité de la prise en charge pluridisciplinaire des patientes, impliquant d’emblée chirurgien,
oncologue médical, oncologue radiothérapeute, radiologue
et anatomopathologiste afin d’anticiper les possibilités de
conservation mammaire en fonction des techniques chirurgicales impliquant l’oncoplastie, l’éventuelle multifocalité à
l’imagerie, les caractéristiques biologiques de la tumeur pour
prédire la sensibilité aux traitements. Les progrès des techniques de chirurgie ont permis d’augmenter les possibilités de
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conservation tout
en évoluant dans
certains cas vers
des gestes moins
invasifs comme la
biopsie du ganglion
sentinelle.
Plus que la réponse
clinique, c’est la
réponse histologique complète,
évaluée sur le reliquat
opératoire, qui s’est révélée
être un indicateur majeur du pronostic après la chirurgie.
Deux stratégies se sont alors développées : prédire de la façon
la plus précise possible quels patients répondraient au traitement ; utiliser la mesure du taux de réponse histologique
comme un marqueur précoce du bénéfice d’un nouveau traitement sur la survie globale. Après plus de 20 ans d’études sur
les marqueurs prédictifs de la réponse, et malgré les espoirs
suscité par les puces d’expression, c’est finalement le soustype biologique de cancer du sein (c’est-à-dire la signature
intrinsèque, sous-type luminal A et B, HER2 et triple-négatif)
qui se dégage, avec la prolifération et la taille tumorale,
comme le principal marqueur prédictif. Cependant, si l’hypothèse reliant l’éradication de la maladie micrométastatique
à distance à l’éradication de toute tumeur invasive dans la
tumeur primitive et les ganglions axillaires, semble particulièrement pertinente dans le cas des tumeurs triple-négatives
(les patientes sans réponse complète ayant un risque élevé
d’évolution métastatique), elle semble ne pas être vérifiée
en cas d’expression forte des récepteurs hormonaux lorsque
des patientes sans réponse histologique complète peuvent
conserver un bon pronostic du fait d’un traitement médical
ciblé complémentaire comme l’hormonothérapie.
Le traitement néo-adjuvant est souvent considéré dans le
cadre d’essais thérapeutiques comme un excellent moyen
d’évaluer, sur un nombre plus restreint de patients, une stratégie qui pourra ensuite être appliquée en situation adjuvante.
ÉDITORIAL
Il y a des cas où cette hypothèse se vérifie, mais également
des cas où elle ne se vérifie pas : ils seront détaillés dans la
revue de ce numéro. Par ailleurs, si les protocoles actuels
visent à augmenter le taux de réponse ou mieux prédire la
réponse et proposer une personnalisation du traitement, on
bute toujours sur le dilemme actuel de l’absence de traitement de rattrapage reconnu en cas de mauvaise réponse
histologique, notamment en cas de tumeur triple-négative.
Faut-il proposer de façon systématique un traitement néoadjuvant pour les tumeurs de plus de 1 cm dont les caractéristiques biologiques (HER2 triple-négatif) font recommander
systématiquement une chimiothérapie adjuvante ? Cette
approche ne devrait changer ni le pronostic de ces patientes
ni les taux de conservation mammaire, mais elle permettra
probablement de développer de nouvelles stratégies médicales chez les patientes présentant une mauvaise réponse
histologique, avec comme avantages potentiels une meilleure
sélection des patientes et une réponse plus rapide que dans
une démarche adjuvante.
Le traitement néo-adjuvant dans le cancer du sein est une
illustration marquante de l’application et de la nécessité de la
pluridisciplinarité dès la prise en charge initiale d’une tumeur
pour définir les meilleures options pour la patiente, utiliser et
développer les outils biologiques prédictifs, personnaliser le
traitement en intégrant les thérapies ciblées dès le traitement
systémique préopératoire. Au final, c’est la patiente qui décidera de l’application de cette stratégie, car le seul bénéfice
actuellement cliniquement démontré est l’augmentation de
la conservation mammaire, au prix d’une augmentation du
risque de récidive locale. Après une offre de plan personnalisé
de soins, c’est à la patiente que revient de choisir comme
alternative une chirurgie plus radicale éventuellement suivie
d’une reconstruction mammaire et de participer ou non à un
programme de recherche clinique et/ou biologique que nous
pouvons lui proposer.
■
J.Y. Pierga
Département d’oncologie médicale,
Institut Curie, université Paris-Descartes, Paris.
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