φ Glaucome à la SFO - Pratiques en Ophtalmologie

7 Glaucome à la SFO
Apport des dernières études
Dr Jacques Laloum1
Introduction
La journée de la Société Française
de Glaucome et les autres réunions
réalisées sous son égide ont été
l’occasion de découvrir les nouvelles voies diagnostiques et thérapeutiques, et de préciser, grâce
à l’apport des dernières études publiées, les lignes de force de cette
affection.
Hypertonies
Le bilan des facteurs de risque
est primordial. Si on divise les
hypertones en trois groupes selon les facteurs de risque (un
tiers avec le risque le plus faible,
un tiers avec un risque moyen, et
un tiers avec le risque le plus élevé), il faut traiter 98 patients du
premier groupe pendant 13 ans
pour éviter une seule conversion
glaucomateuse, alors qu’il suffit d’en traiter 19 du deuxième
groupe. L’évaluation des facteurs de risque a été précisée par
le poolage de deux études multicentriques (USA et Europe). Un
calculateur utilisant ces résultats est disponible sur internet.
Il permet une estimation rapide
du risque glaucomateux chez les
patients hypertones.
1
Ophtalmologiste. Paris
Fluctuations de
la pression intraoculaire (PIO)
Les glaucomateux ont une modification du rythme nycthéméral de la PIO. Une mesure à
différentes heures de la journée
avant de commencer un traitement permet de relever l’importance du pic et l’amplitude des
fluctuations.
L’importance des fluctuations
est retrouvée dans certaines
études comme un facteur de
risque indépendant.
Examens
complémentaires
Le champ visuel garde toute sa
place dans le suivi du glaucome.
L’apparition de logiciels de suivi
constitue un progrès majeur. Ces
logiciels, incapables d’indiquer
un aggravation du glaucome
avant 5 examens, soulignent
l’importance d’une fréquence
suffisante pour un suivi correct.
Les analyseurs d’événement signalent les points dont le déficit
dépasse la variabilité attendue
par rapport à deux examens de
référence. Les analyseurs de tendance calculent pour chaque
point une courbe de régression
linéaire dont la pente indique
l’aggravation. Ce calcul peut
aussi être affecté à un groupe
de points correspondant à un
même faisceux de fibres visuelles.
Enfin, un indice permet d’estimer et de prévoir la réserve de
Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45
champ visuel du patient, indépendamment de l’opacification
des milieux.
L’OCT des fibres visuelles prend
une place de plus en plus importante dans les examens de structure. Les paramètres de la papille
semblent moins utiles que ceux
des fibres visuelles. Dans la région maculaire, la cartographie
d’épaisseur du complexe cellulaire ganglionnaire, ou de la rétine entière, semble particulièrement utile pour les diagnostics
précoces.
L’objet des examens complémentaires de suivi devient une
quantification de l’aggravation
et non plus son simple diagnostic. Ils permettent aussi,
par l’amélioration de la reproductibilité (Gdx et HRT) le diagnostic de glaucome, non pas
en affirmant le caractère pathologique d’une atteinte, mais en
démontrant une progression de
cette atteinte. D’où l’importance
d’établir une base de référence.
L’OCT du segment antérieur a
deux avantages : il permet un
examen dans l’obscurité, et apprécie l’épaisseur de la racine de
l’iris, donc la dynamique semble
jouer un rôle important dans la
pathogénie des fermetures de
l’angle. Il ne visualise pas les
structure situées derrière l’épithélium pigmenté de l’iris, au
contraire de l’UBM.
L’UBM prend son intérêt quand
le mécanisme de la fermeture
n’est pas seulement au bloc pupillaire, en particulier après IP,
en cas de suspicion de syndrome
iris-plateau.
L’examen de référence pour affirmer la fermeture de l’angle
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DOSSIER
spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie
spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie
DOSSIER
reste cependant, malgré les progrès des appareils, la gonioscopie dynamique.
Un travail (primé) sur l’Ocular
Responder Analysis confirme
que les cornées de patients glaucomateux et non glaucomateux
présentent des caractéristiques
biomécaniques différentes, à
épaisseur de cornée comparable.
Traitement
Le seul traitement éprouvé reste
la baisse pressionnelle. L’importance du rôle de cette baisse
pressionnelle sur la progression
du glaucome a encore été soulignée par une étude canadienne
récente : une baisse de 20 % de
la PIO divise par 3 la progression
du déficit périmétrique (évaluée
par le MD).
L’observance reste un problème
central dans cette affection
chronique : seulement 56 % des
patients prennent 75 % de leur
traitement. Elle doit être appréciée par des questions ouvertes,
non culpabilisantes et ne mettant pas le patient en difficulté.
Elle est améliorée par les explications, et la fréquence des
consultations.
L’utilisation des génériques en
France est encore très inférieure
à ce qu’elle est en Allemagne.
Leur tolérance et même leur efficacité n’est pas toujours identique (galéniques différentes).
Un doute sur l’efficacité, ou une
mauvaise tolérance doit faire repasser au produit princeps. Les
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différences de dénominations
sont une cause de confusion :
demander au patient d’apporter
les flacons est souvent utile.
La chirurgie du glaucome a été
abordée sous son aspect le plus
spécifique : l’importance centrale du suivi postopératoire. Ce
suivi intensif recherche les complications postopératoires immédiates.
Un Seïdel peut ainsi nécessiter
une reprise :
- en urgence si l’effacement de
la chambre antérieure au centre
est menaçant ;
- mais de toute façon très rapidement s’il persiste, car il menace
en quelques jours la viabilité de
la filtration.
De façon générale, la plupart des
gestes postopératoires visent
à combattre la fibrose précoce
ou le risque de fibrose à moyen
terme.
Glaucome à pression
normale (GPN)
Dans trois études sur le GPN
(1981, 1992, et 2002) une imagerie cérébrale pratiquée à titre
systématique a découvert une
lésion intra-crânienne dans une
proportion significative de cas.
L’inclusion de l’IRM au bilan
initial de tout GPN semble donc
logique.
L’association
GPN-syndrome
d’apnée du sommeil (SAS) n’est
pas rare. La recherche d’un GPN
doit être systématique en cas de
SAS, car le traitement par pression positive augmente la PIO
nocturne et diminue le débit
sanguin oculaire.
Les Dips nocturnes a longtemps
été mis en avant comme facteur
aggravant, à corriger. Une limite
est que ces Dips s’avèrent utiles
sur le plan général et doivent
donc être respectés.
Le traitement médical du GPN
vise une PIO cible très basse,
mais une étude récente montre
dans des cas d’atteinte bilatérale
que les asymmétries périmétrique et pressionnelle ne pas
corrélées. Ce résultat conforte
l’idée que la pathogénie du GPN
n’est pas totalement pressiondépendante.
Un autre volet de la même étude,
comparant l’aggravation du
champ visuel chez des patients
traités par timolol vs brimonidine, montre un avantage net à
la brimonidine, peut-être lié à
un effet neuroprotecteur.
Conclusion
Les progrès technologiques n’enlèvent pas à la clinique son rôle
central dans le diagnostic et la
surveillance du glaucome.
Amélioration de l’observance,
attention à la qualité de vie du
patient, réévaluation régulière
du rapport bénéfice-risque du
traitement : la qualité de la relation avec le patient est aussi primordiale dans la prise en charge
de cette affection chronique. n
Mots-clés :
Glaucome, Facteurs de risque,
­Thérapeutique, Examens
­complémentaires, Chirurgie,
­Glaucome à pression normale.
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