Dumais_Alexandre_2012_these

Université de Montréal
Développement du modèle de spécificité clinique chez les personnes atteintes de
troubles mentaux graves associés à des problèmes de violence et de comportements
antisociaux
Par
Alexandre Dumais
Département de psychiatrie
Faculté de médecine
Thèse présentée à la Faculté Médecine
en vue de l’obtention du grade de doctorat (Ph.D.)
en sciences biomédicales
option sciences psychiatriques
03-2012
© Alexandre Dumais, 2012

Université de Montréal
Faculté des études supérieures et postdoctorales
Cette thèse intitulée :
Développement du modèle de spécificité clinique chez les personnes atteintes de
troubles mentaux graves associés à des problèmes de violence et de comportements
antisociaux
Présentée par :
Alexandre Dumais
a été évaluée par un jury composé des personnes suivantes :
Frédéric Millaud, président-rapporteur
Alain Lesage, directeur de recherche
Gilles Côté, co-directeur
Jean Séguin, membre du jury
Marc-André Roy, examinateur externe

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Résumé
Depuis la désinstitutionalisation dans les milieux psychiatriques, il a été souvent mentionné
qu’une augmentation des admissions dans les milieux carcéraux et de psychiatrie légale
était en cours afin de prendre soin des personnes atteintes de troubles mentaux graves
(TMG). Parallèlement, plusieurs auteurs ont rapporté que les individus ayant des troubles
mentaux sévères sont plus à risque de perpétrer des gestes antisociaux ou de violence. À
l’égard de cette problématique, nous soutenons le modèle de la spécificité clinique. Celui-ci
précise que des profils psychopathologiques particuliers augmentent le risque de violence,
conduisent à différents types de fonctionnement social et articulent la demande de soins.
L’environnement a, de plus, un effet modulateur au niveau du fonctionnement distinctif de
l’individu. Une relation bidirectionnelle se construit entre la spécificité psychopathologique
et l’environnement, plus particulièrement en ce qui a trait aux relations interpersonnelles,
au milieu socioéconomique, au patron d’utilisation des services de psychiatrie et à
l’interaction avec le système de justice qui déterminent subséquemment le type de prise en
charge ou le statut légal du patient. Afin d’appuyer ce modèle, les profils des patients
atteints de TMG en fonction des statuts légaux, du milieu de soins (psychiatrie générale et
psychiatrie légale) et de l’utilisation des mesures d’isolement et de contentions ont été
examinés. Les patients ont été évalués par des mesures sociodémographiques (indicateurs
du fonctionnement social, des relations interpersonnelles et du milieu socioéconomique),
psychodiagnostiques (SCID-I et II) et de la psychopathie. De même, le dossier criminel, les
dossiers médicaux hospitaliers et administratifs (MED-ECHO et RAMQ) ont été observés.
Les devis étaient rétrospectifs. Par ailleurs, au niveau de l’interaction entre les services de
psychiatrie et l’individu atteint d’un TMG, nous avons exploré la perception subjective des
intervenants en santé mentale quant à l’agressivité et la violence. Nous avons considéré
l’impact de cette perception sur la manière d’offrir des soins, plus particulièrement en ce
qui a trait aux mesures coercitives (mesures d’isolement avec ou sans contentions), lors des
hospitalisations. Les cinq études ont appuyé l’idée d’une spécificité clinique tant sur le plan
des profils cliniques des individus que sur la manière d’offrir les services, spécialement au
niveau des mesures de contrôles. Les caractéristiques de la personne et de l’environnement
semblent de ce fait jouer un rôle important dans le type de services que recevra un individu

ii
souffrant de TMG. Ces travaux ouvrent sur la possibilité de mieux déterminer l’étiologie et
la gestion de la violence de même que la manière dont le système s’occupe des patients à
risque de violence.
Mots-clés : Troubles mentaux graves, violence, comportements antisociaux, troubles de la
personnalité, services de santé mentale, incarcération, isolement, contentions.

iii
Abstract
Since deinstitutionalization in psychiatry, it has often been mentioned that individuals who
in the past would have been cared for in psychiatric hospitals are today ending up in
forensic hospitals or, worse, in prison. Meanwhile, several authors have reported that
individuals with severe mental illness are more likely to commit antisocial acts or violence.
In respect of this issue, we support the clinical specificity model. It specifies that
psychopathological profiles increase the risk of violence and lead to different types of
social functioning. The environment has also a modulating effect on the functioning of the
individual distinctiveness. A bidirectional relationship is built between the specific
psychopathology and the environment, particularly with regard to interpersonal
relationships, socioeconomic background, the pattern of psychiatric services use and the
interaction with the justice system that subsequently determine the type of care or patient's
legal status. To support this hypothesis, we examined the profiles of patients with severe
mental illness based on legal status and care setting (general psychiatry and forensic
psychiatry) and the use of seclusion and restraint. Patients were evaluated by
sociodemographic measures (indicators of social functioning, interpersonal relationships
and socioeconomic background) and measures of psychodiagnostic (SCID-I and II) and
psychopathy. In addition, criminal records, official provincial government physician-billing
and hospitalization files (MED-ECHO and Medicare) were observed. The designs were
retrospectives. Moreover, in order to explore the subjective perception of aggression and
violence of mental health workers, the level of interaction that occurs between psychiatric
services and the individual suffering from severe mental illness, were evaluated. We
considered the impact of this perception on how to provide care, particularly with respect to
coercive measures (measures of seclusion with or without restraints) during hospitalization.
The five studies have supported the clinical specificity of both the clinical profiles of
individuals and the way to deliver services, especially coercion. The characteristics of the
individual and the environment seem to play an important role in the type of service
received by an individual with severe mental illness. This work opens the possibility in
subsequent studies to better determine the etiology of aggression, how to manage violence
and to identify the care offered on the issue.