Les troubles de la personnalité

Les Troubles de la
Personnalité: les défis à
l'urgence et au bureau
Dr O.Triffault
2 février 2013
1
Objectifs
Réviser les particularités de la crise suicidaire dans le trouble
de personnalité
Reconnaitre d'autres situations problématiques fréquentes
avec les trouble de personnalité (agressivité, découragement)
Connaitre la théorie biosociale, la validation émotionnelle et la
notion de contingences comme outils d'intervention auprès des
troubles de personnalité.
2
Un TPL veut quitter quelques heures seulement aprè
après avoir fait
des menaces suicidaires suite à une rupture amoureuse
maintenant ré
réparé
parée:
1.vous
1.vous le laissez quitter en l’l’absence de psychose
•vous lui faites signer un refus de traitement
•vous le mettez en garde pré
préventive
•vous demandez à ce que la conjointe confirme la «réparation»
paration»
•vous agissez diffé
différemment suivant qu’
qu’il s’
s’agit de sa premiè
première
visite ou d’
d’un comportement ré
répétitif
Concernant les risques d’
d’agression du personnel soignant:
1.Ils
1.Ils sont majoré
majorés surtout chez les troubles de personnalité
personnalité
limite
•Ils sont trè
très influencé
influencés par le comportement des soignants
•Ils sont majoré
majorés en cas de clarification des problè
problèmes
•Ils sont peu influencé
influencés par les intoxications
les principes de gestion des crises suicidaires chez les TP
comprennent:
1.Une
1.Une priorité
priorité absolue à la sé
sécurité
curité du patient
•le maintien du cadre de traitement en cas de crise
•une diminution du renforcement des comportements
autodestructeurs
•des mesures aversives pré
pré-établies quelque soit le contexte
•Un «autoauto-management»
management» des impulsions suicidaires
Dans la thé
théorie biosociale des Tp:
1. Le concept central est la vulné
vulnérabilité
rabilité émotionnelle
•l’invalidation est spé
spécifique du comportement des TPL
•La «sursur-simplification»
simplification» est un exemple d’
d’invalidation
•La transaction entre vulné
vulnérabilité
rabilité émotionnelle et
l’environnement favorise le dé
développement de
comportements extrêmes
3
T. Personnalité Limite
1à 5% de la population-10% dans la population psychiatrique externe20% dans la population hospitalisée
151 types possibles suivant les critères du DSM IV-R! Critères les plus
prédictifs : tendances suicidaires et automutilatoires-instabilité des
relations interpersonnelles
25% des TPL ont un bon fonctionnement psychosocial
84% auront un diagnostic de l’axe 1 dans l’année (surtout tr. de l’humeur
et anxieux-abus de substances)
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TP et suicide
(Goodman M. Curr Psychiatry Rep 2012- NICE (23) jan 2009)
60 à 70 % des TPL font au moins une TS, en
moyenne en font 3,3 TS à vie. 5 à 10 % la complète.
+ de 60 facteurs de risque identifiés pour conclure
que les «compléteurs» différent des TS (- de TS; d’hospit, + dépendants aux substances, mais pas
plus déprimés)
5
Crises suicidaires
•
Schématiquement 2 types d'approche:
•
Favorisant l'autonomie du patient (ie non psychotique et apte à
consentir), écueils: sous estimation, indifférence, expression d'un
contre transfert négatif
•
Favorisant la responsabilité médicale (ie dangerosité), écueils :
surestimation du risque, suremploi des mesures de contrôle
La gestion et les décisions seront variables en fonction:
•du
tableau clinique
•de la répétition
•du lien thérapeutique
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En fonction du tableau
clinique
•
Évaluation sommaire du risque suicidaire: rapport
Intensité émotionnelle/Activation physique
Émotion
risque élevé
risque faible
Agitation
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En fonction du Tableau clinique
Si Crise aiguë, distinguer:
l’agi: parasuicidaire (régulation émotionnelle) ou suicidaire (intention de mourir),
le non agi: idéation suicidaire (cognition) et menaces (discours relationnel)
Vérifier l’axe 1: surtout influence toxico (drug screen/ alcoolémie) présence d’autres
symptômes marqués (psychose, mélancolie, désorientation etc...)
Existence d’un plan thérapeutique?
Récurrence?
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vignette 1: Tp suicidaire dans un contexte
d’intoxication aiguë à l’alcool
1. assurer la sécurité
2. pas d’orientation franche tant que l’intox persiste
3. déterminer si dépendance ou abus d’alcool
•
si oui: consult Jellinek
•
si non: faciliter contact avec l’intervenant principal
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En Fonction de la répétition
• Analyser ouvertement le système répétitif :
1. Que voulez-vous qu’il vous arrive dans votre vie?
2. Quelle influence ont ces comportements sur votre
vie/proches/soignants?
3. Est-ce que vos buts sont atteints ? (comparer 1 et 2)
• rechercher l’élément déclencheur, toujours présent même si souvent pris
dans la globalisation et déni. Si on le trouve = porte d’accés à des
techniques de résolution de problème. Aprécier la part de communication
et l’influence relationnelle des menaces : «si je rentre chez moi, je me
tue»
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En Fonction du lien thérapeutique
Clinique sans Rv et Urgences
•
1. Existe-t-il un lien thérapeutique dans le système? si oui prendre ou faire prendre contact
2. Existe-t-il un lien relationnel fiable? si oui prendre ou faire prendre contact
3. Existe-t-il une grande ambivalence? (menace vs intention claire); si oui proposer et
mettre en place un suivi minimal
4. le facteur déclenchant peut il être rapidement résolu? ex harcélement au travail,
finances, chicane...Si oui aide à la résolution (congé maladie, consultation
psychosociale urgente...)
Si non à 3/4: approfondir à court terme: contrat thérapeutique, 24/7,
UCSéjour
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En Fonction du lien thérapeutique
•
Bureau et équipe d’urgence:
•
Prise d’un risque calculé basé sur l’analyse systématique des
comportements suicidaires, un cadre régulier et des interventions
thérapeutiques (Krawitz R. Australas Psychiatry 2004;12:11-7)
•
Principes:
1. Automanagement des impulsions suicidaires
2. Diminuer les renforcements des comportements autodestructeurs
3. Maintenir le cadre thérapeutique en cas de crise
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Notion de plan de crise
•
•
Plutôt que contrat de non passage à l’acte, utilisation d’un plan de crise: Que
faire si j’ai envie de ...?
Exemple: à appliquer dans l’ordre
1. identifier la cause déclenchante
2. la résoudre
3. se distraire, aller dans un endroit public
4. appels à des tiers (amis, famille, prévenus au préalable), 24/7
5. moyens substituts : bac de glace, citron...
6. Médication prn
7. reprendre un RV
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Vignette 2: Tp menaçant de se
suicider qui veut quitter 10 minutes
après
1. Est-ce un départ «émotionnel»?
•
si oui: Garde préventive ou article 8 de la P-38 (police) ou
24/7 + sécurité maximale (jacquette-constance de la
surveillance etc..)
•
si non: faire un plan de survie + doit trouver un proche
capable de nous rassurer
2. Si patient bien connu et bon lien: résolution du dernier
problème + «j’aimerais vous revoir le...»
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Techniques de gestion
de crise
Validation émotionnelle et psycho-éducation
éviter l’attribution de rôle («retenez moi ou je fais
un malheur») ou...
...l’assumer pleinement (ie «si je gère votre
risque suicidaire, je le gère à ma façon»)
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Théorie bio-sociale des TP
•
= Psycho-éducation non -menaçante
Vulnérabilité émotionnelle
(forte sensibilité, forte réactivité, retour lent à
l’équilibre)
Environnement Invalidant
+
transaction
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+
(négation à répétition de l’émotion ou de l’expérience
émotionnelle, minimisation des problèmes, sursimplification des solutions...)
Invalidation
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Suicidalité et TP:
conclusions
•
Faible prédictivité du suicide complèté
•
le meilleur moyen de ne pas être mal pris avec les crises suicidaires chez les TP c’est
de s’investir.... en proposant minimalement:
•
des rencontres régulières (soit même ou intervenant stable)
•
focalisées sur la gestion du risque et la résolution de problème
•
En utilisant l’attention et la relation thérapeutique comme renforçateur principal
•
le rôle médical est moins interventionniste que régulateur et limiteur de prescription.
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Agressivité et comportement
criminel*
Lien entre criminalité et TP, surtout antisociale
Abus de substance est le facteur le plus puissant
Violence envers autrui :
Chez les dérégulés: plutôt prévention de pertes et expression d'émotions
intolérables
Chez les dyssociaux, plutôt lorsque se sentent blessés (influence de la
honte et de l'humiliation)
Chez les inhibés sociaux lorsque confrontés brutalement et de façon
inattendue à leur inadéquation
*Davidson S et coll Curr Opin Psychiatry 2012, 25:39-45
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Agressivité et comportement
criminel
86% des agressions sur le personnel ont été
précédées d’un stimulus aversif (frustration –
demande d’action – contact physique)
* Whittington R. Wykes T Aversive Stimulation by staff and Violence
by psychiatric patients; Br.J.Clin.Psychol.; 1996 Feb; 35:11-20
20
Cibles de la violence:
Victimes étrangères:
Pour les patients dans 11% des cas
Pour la population dans 22% des cas
Dans les urgences* : 60% du personnel a été victime
d’une agression physique au cours de l’année surtout
la nuit
* Larose D. 1999, Objectif prévention, Vol 22 – 1
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Gèrer l’Aggressivité à
l’urgence
•Reconnaitre une crise potentielle (souvent négliger d’adresser une plainte)
•Staff en nombre et une personne qui négocie
•Pas de grande nouveauté pharmacologique*:
Ativan 0.5 à 2mg qh à 6h si suspicion d’intox au Pcp
Haldol+ prométhazine = bonne combinaison
risperdal liquide + ativan = haldol + ativan
Olanzapine 20 à 40mg/j > Olanzapine 10 + ativan 4 mg /j
*Citrome L. «Pharmacological Management of acute and persistent aggression in Forensic psychiatry settings» CNS Drug 2011
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Facteurs de risques
généraux de violence
Étude Mc Arthur*
Actuels
Abus de substance (surtout alcool: multiplie par 3–4 le
risque)
Trouble de personnalité (surtout la colère)
Fantaisies agressives
Historiques
Antécédents de crime et de violence
Victimisation
Environnement familial pathologique
*http://macarthur.virginia.edu
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Facteurs de risques
généraux de violence
Facteurs historiques
Séparation de parents avant l’âge de 16 ans
Mauvais ajustement scolaire au primaire
Histoire de délits non violents
Jamais marié
Histoire d’abus d’alcool
Blessure de la victime à la première offense
Victime masculine lors de la première offense
Antécédents d’abus dans l’enfance
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Facteurs de risque liés aux
soignants
86% des agressions sur le personnel ont été précédées d’un stimulus
aversif (frustration – demande d’action – contact physique)*
Colère du patient peut être majorée par ses perceptions:
Personnel non disponible ou difficultés à obtenir des informations*
Perception de coercition: augmentée par le fait de recevoir des ordres, d’être menacé
ou de faire des démonstrations de force (Lidz et coll.; Am. J. Psychiatry; 1998)
* Whittington R. Wykes T Aversive Stimulation by staff and Violence by psychiatric patients; Br.J.Clin.Psychol.;
1996 Feb; 35:11-20
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Facteurs liés aux
soignants
Touche davantage les staffs peu expérimentés qui
approchent les patients d’une manière autoritaire et utilisent
des approches aversives ou punitives pour contrôler le
comportement du patient (Rice and al. 1989)
En revanche, dans une étude* concernant la composition de
l’équipe pendant 6 mois: pas de corrélation entre le ratio de
genre (H/F) et la survenue d’incidents agressifs, ni sur leur
gravité
* Daffern M. International Journal of Mental Health Nursing, Vol 15, June 2006
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Facteurs influençant les agressions sur
une unité
Patients
Ø Troubles psychotiques
Ø Manie
Ø Troubles de
personnalité
Ø Abus de substance
Ø Troubles cérébraux
organiques
Unité
Ø Isolement
Ø Surstimulation
(unité agitée)
Ø Traitement trop
contraignant /
demandant
Ø Sous-occupation
Personnel
Ø Communication
problématique entre
le personnel et le
patient
Ø Absence ou
inconsistance de
limites
Nijman H.I and al: A Tentative Model of Agression on Inpatient Psychiatric Wards
(Psychiatric Services 50: 832-834, 1999)
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Quoi faire en cas de
risque?
Traiter les patients = intensifier la prise en charge des patients à risque
Conséquences et limites claires des comportements agressifs
Cibler des points précis:
Abus de substance: pour et contre/entrevue motivationnelle
Contrôle de la colère (auto-monitorage; chaîne d’analyse; construction d’une
hiérarchie; psychoéducation)
Colère en tant qu’affect normal
validation – distinction comportementale –
résolution du problème de base
Fantaisies agressives
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FIN et merci !
•
merci particulier à Diane
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