Les troubles de la personnalité

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Les Troubles de la
Personnalité: les défis à
l'urgence et au bureau
Dr O.Triffault
2 février 2013
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Objectifs
Réviser les particularités de la crise suicidaire dans le trouble
de personnalité
Reconnaitre d'autres situations problématiques fréquentes
avec les trouble de personnalité (agressivité, découragement)
Connaitre la théorie biosociale, la validation émotionnelle et la
notion de contingences comme outils d'intervention auprès des
troubles de personnalité.

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Un TPL veut quitter quelques heures seulement apr
Un TPL veut quitter quelques heures seulement aprè ès avoir fait s avoir fait
des menaces suicidaires suite
des menaces suicidaires suite à àune rupture amoureuse une rupture amoureuse
maintenant r
maintenant ré épar paré ée: e:
1.
1.vous le laissez quitter en l vous le laissez quitter en l’ ’absence de psychose absence de psychose
•
•vous lui faites signer un refus de traitement vous lui faites signer un refus de traitement
•
•vous le mettez en garde pr vous le mettez en garde pré éventive ventive
•
•vous demandez vous demandez à àce que la conjointe confirme la ce que la conjointe confirme la « «r ré éparation paration» »
•
•vous agissez diff vous agissez diffé éremment suivant qu remment suivant qu’ ’il s il s’ ’agit de sa premi agit de sa premiè ère re
visite ou d
visite ou d’ ’un comportement r un comportement ré ép pé étitif titif
Concernant les risques d
Concernant les risques d’ ’agression du personnel soignant: agression du personnel soignant:
1.
1.Ils sont major Ils sont majoré és surtout chez les troubles de personnalit s surtout chez les troubles de personnalité é
limite
limite
•
•Ils sont tr Ils sont trè ès influenc s influencé és par le comportement des soignants s par le comportement des soignants
•
•Ils sont major Ils sont majoré és en cas de clarification des probl s en cas de clarification des problè èmes mes
•
•Ils sont peu influenc Ils sont peu influencé és par les intoxications s par les intoxications
les principes de gestion des crises suicidaires chez les TP
les principes de gestion des crises suicidaires chez les TP
comprennent:
comprennent:
1.
1.Une priorit Une priorité éabsolue absolue à àla s la sé écurit curité édu patient du patient
•
•le maintien du cadre de traitement en cas de crise le maintien du cadre de traitement en cas de crise
•
•une diminution du renforcement des comportements une diminution du renforcement des comportements
autodestructeurs
autodestructeurs
•
•des mesures aversives pr des mesures aversives pré é- -é établies quelque soit le contexte tablies quelque soit le contexte
•
•Un Un « «auto auto- -management management» »des impulsions suicidaires des impulsions suicidaires
Dans la th
Dans la thé éorie biosociale des Tp: orie biosociale des Tp:
1.
1. Le concept central est la vuln Le concept central est la vulné érabilit rabilité éé émotionnelle motionnelle
•
•l l’ ’invalidation est sp invalidation est spé écifique du comportement des TPL cifique du comportement des TPL
•
•La La « «sur sur- -simplification simplification» »est un exemple d est un exemple d’ ’invalidation invalidation
•
•La transaction entre vuln La transaction entre vulné érabilit rabilité éé émotionnelle et motionnelle et
l
l’ ’environnement favorise le d environnement favorise le dé éveloppement de veloppement de
comportements extrêmes
comportements extrêmes
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T. Personnalité Limite
1à 5% de la population-10% dans la population psychiatrique externe-
20% dans la population hospitalisée
151 types possibles suivant les critères du DSM IV-R! Critères les plus
prédictifs : tendances suicidaires et automutilatoires-instabilité des
relations interpersonnelles
25% des TPL ont un bon fonctionnement psychosocial
84% auront un diagnostic de l’axe 1 dans l’année (surtout tr. de l’humeur
et anxieux-abus de substances)

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TP et suicide
(Goodman M. Curr Psychiatry Rep 2012- NICE (23) jan 2009)
60 à 70 % des TPL font au moins une TS, en
moyenne en font 3,3 TS à vie. 5 à 10 % la complète.
+ de 60 facteurs de risque identifiés pour conclure
que les «compléteurs» différent des TS (- de TS; -
d’hospit, + dépendants aux substances, mais pas
plus déprimés)
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Crises suicidaires
• Schématiquement 2 types d'approche:
• Favorisant l'autonomie du patient (ie non psychotique et apte à
consentir), écueils: sous estimation, indifférence, expression d'un
contre transfert négatif
• Favorisant la responsabilité médicale (ie dangerosité), écueils :
surestimation du risque, suremploi des mesures de contrôle
La gestion et les décisions seront variables en fonction:
• du tableau clinique
• de la répétition
• du lien thérapeutique

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En fonction du tableau
clinique
• Évaluation sommaire du risque suicidaire: rapport
Intensité émotionnelle/Activation physique
risque élevé
risque faible
Émotion
Agitation
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En fonction du Tableau clinique
Si Crise aiguë, distinguer:
l’agi: parasuicidaire (régulation émotionnelle) ou suicidaire (intention de mourir),
le non agi: idéation suicidaire (cognition) et menaces (discours relationnel)
Vérifier l’axe 1: surtout influence toxico (drug screen/ alcoolémie) présence d’autres
symptômes marqués (psychose, mélancolie, désorientation etc...)
Existence d’un plan thérapeutique?
Récurrence?

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vignette 1: Tp suicidaire dans un contexte
d’intoxication aiguë à l’alcool
1. assurer la sécurité
2. pas d’orientation franche tant que l’intox persiste
3. déterminer si dépendance ou abus d’alcool
• si oui: consult Jellinek
• si non: faciliter contact avec l’intervenant principal
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En Fonction de la répétition
•Analyser ouvertement le système répétitif :
1. Que voulez-vous qu’il vous arrive dans votre vie?
2. Quelle influence ont ces comportements sur votre
vie/proches/soignants?
3. Est-ce que vos buts sont atteints ? (comparer 1 et 2)
•rechercher l’élément déclencheur, toujours présent même si souvent pris
dans la globalisation et déni. Si on le trouve = porte d’accés à des
techniques de résolution de problème. Aprécier la part de communication
et l’influence relationnelle des menaces : «si je rentre chez moi, je me
tue»