Les activités de procréation médicalement assistée

LES ACTIVITÉS
DE PROCRÉATION
MÉDICALEMENT ASSISTÉE
DÉMARCHE CLINIQUE
ET THÉRAPEUTIQUE
10 /2015
GUIDE
D'EXERCICE
Publication du Collège des médecins
du Québec
La reproduction est autorisée à condition
que la source soit mentionnée.
Collège des médecins du Québec
2170, boulevard René-Lévesque Ouest
Montréal (Québec) H3H 2T8
Téléphone : 514 933-4441 ou 1 888 MÉDECIN
Télécopieur : 514 933-3112
Site Web : www.cmq.org
Courriel : [email protected]
Dépôt légal : 4e trimestre 2015
Bibliothèque et Archives nationales du Québec
Bibliothèque et Archives Canada
ISBN 978-2-9815140-5-9 (PDF)
Édition
Service des communications
Note : Dans cette publication, le masculin
est utilisé sans préjudice et seulement
pour faciliter la lecture.
Graphisme
Francis Bernier
Révision linguistique
Odette Lord
Ce document préconise une pratique
professionnelle intégrant les données
médicales les plus récentes au moment
de sa publication. Cependant, il est
possible que de nouvelles connaissances
scientifiques fassent évoluer la
compréhension du contexte médical
décrit dans ce document.
Le présent document est valide dans la
mesure où aucune disposition législative
ou réglementaire à l’effet contraire ou
incompatible n’est susceptible de le
modifier ou de l’affecter directement ou
indirectement, et ce, de quelque façon
que ce soit.
© Collège des médecins du Québec, octobre 2015
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
— Membres du Comité d’élaboration
du guide d'exercice sur la procréation
médicalement assistée
DR PETER CHAN COLLABORATEURS
Urologue Centre de reproduction McGill DR JOCELYN BÉRUBÉ
Centre universitaire de santé McGill
Médecin de famille Clinique de planning des naissances DRE PATRICIA FISCH de Rimouski Obstétricienne-gynécologue CIUSSS du Bas-St-Laurent
Centre régional désigné de procréation
assistée CIUSSS du Saguenay-Lac-St-Jean
DR ROBERT HEMMINGS Obstétricien-gynécologue Clinique OVO
DR PIERRE ST-MICHEL Obstétricien-gynécologue Clinique Procrea
DRE PAULINE GREF, coordonnatrice
Pédiatre
Adjointe médicale à la direction générale
Collège des médecins du Québec
MME CATHERINE ORDI
Assistante administrative
Collège des médecins du Québec
DR ÉLIAS DAHDOUH
Obstétricien-gynécologue Centre de procréation assistée du CHU
Sainte-Justine Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine
03
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
— Organismes et personnes consultés
ASSOCIATION DES OBSTÉTRICIENS SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE DE FERTILITÉ ET GYNÉCOLOGUES DU QUÉBEC
ET D’ANDROLOGIE
ASSOCIATION DES PÉDIATRES DU
CONSEILLERS JURIDIQUES DU COLLÈGE
QUÉBEC
DES MÉDECINS DU QUÉBEC
ASSOCIATION DES UROLOGUES DU
ÉTHICIENNES DU COLLÈGE DES
QUÉBEC
MÉDECINS DU QUÉBEC
COMMISSAIRE À LA SANTÉ ET MÉDECINS DU COLLÈGE DES MÉDECINS
AU BIEN-ÊTRE
DU QUÉBEC
FÉDÉRATION DES MÉDECINS
OMNIPRATICIENS DU QUÉBEC
FÉDÉRATION DES MÉDECINS
SPÉCIALISTES DU QUÉBEC
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX
ORDRE DES PSYCHOLOGUES DU QUÉBEC
ORDRE DES TECHNOLOGUES EN IMAGERIE MÉDICALE, EN RADIO-ONCOLOGIE ET EN
ÉLECTROPHYSIOLOGIE MÉDICALE DU QUÉBEC
ORDRE DES TRAVAILLEURS SOCIAUX ET DES THÉRAPEUTES CONJUGAUX ET FAMILIAUX DU QUÉBEC
ORDRE PROFESSIONNEL DES INHALOTHÉRAPEUTES DU QUÉBEC
04
— Table
des matières
08/
33/
48/
LISTE DES SIGLES ET
SECTION 2
LE PROCESSUS
D’ÉVALUATION : UNE
DÉMARCHE MÉDICALE
RIGOUREUSE
Précision du diagnostic
d’infertilité
ACRONYMES
10/
MÉTHODOLOGIE
12/
PRÉAMBULE
33/
Les contextes entourant les
soins de procréation
33/
14/
L’inquiétude sur le
manque de fertilité
SECTION 1
GÉNÉRALITÉS
34/
14/
L’infertilité
État de la situation
35/
Terminologie
Le désir d’un projet
parental sans problème
d’infertilité
17/
35/
Épidémiologie
La préservation de la
fertilité
15/
18/
Encadrement des activités
de procréation assistée au
Québec 18/
Encadrement juridique
21/
Encadrement
professionnel
25/
Organisation
25/
Organisation des services
27/
Les installations
29/
Activités interdisciplinaires
48/
Étiologie
49/
Précision du diagnostic
d’infertilité chez la femme
53/
Précision du diagnostic
d’infertilité chez l’homme
61/
Investigation spécialisée
63/
SECTION 3
TRAITEMENTS ET
TECHNIQUES DE
REPRODUCTION ASSISTÉE
63/
36/
Approche visant les
habitudes de vie
L’évaluation clinique initiale
64/
36/
Approche médicamenteuse
Pour le couple infertile
64/
43/
L’induction de l’ovulation
(hors FIV)
Pour la préservation de la fertilité
44/
Pour la réalisation
de tests génétiques
préimplantatoires
46/
Pour le don de gamètes et
d’embryons
48/
Pour la gestation pour
autrui (mère porteuse)
66/
La surovulation
(stimulation ovarienne
contrôlée)
68/
L’induction et la
stimulation de la
spermatogenèse
69/
Approche par les techniques
de reproduction
— Table
des matières
69/
89/
103/
L’insémination
L’estimation des chances de
grossesse et de naissance
vivante
89/
SECTION 5
LES COMPLICATIONS
ENTOURANT LA
PROCRÉATION ASSISTÉE
L’âge
103/
91/
Syndrome
d’hyperstimulation
ovarienne (SHSO)
71/
La fécondation in vitro
(FIV)
75/
Les techniques de
prélèvement de
spermatozoïdes
78/
L’injection
intracytoplasmique de
spermatozoïde (IICS)
79/
La cryopréservation et la congélation
82/
SECTION 4
LA DÉCISION
THÉRAPEUTIQUE ET SES
ENJEUX
83/
Évaluation de la demande
du projet parental
84/
L’estimation du risque :
considération des
différentes conditions
84/
Les conditions médicales
et les comorbidités chez
la femme
86/
Les conditions
psychosociales
87/
Le bien-être de l’enfant à venir
La réserve ovarienne
92/
Prédiction d’une
naissance vivante et
orientation du traitement
94/
Cheminement de la
démarche clinique
entourant les soins de PMA
96/
Le choix de traitement
selon un algorithme de
cheminement
97/
Algorithme 1 : Approche thérapeutique
de l’infertilité associée à
de l’oligo-anovulation
98/
Algorithme 2 : Approche thérapeutique
de l’infertilité associée à
l’endométriose ou à des
anomalies tubaires
105/
Risques thromboemboliques
105/
Complications liées à la
procédure de prélèvement
d’ovules
107/
Complications liées à la
procédure de prélèvement
de spermatozoïdes
107/
Complications liées à la
sédation-analgésie et à
l’anesthésie
108/
Torsion ovarienne
108/
Grossesse ectopique
109/
Grossesse multiple
110/
100/
PMA et risques oncogènes
Algorithme 3 : Approche thérapeutique
de l’infertilité inexpliquée
111/
101/
Algorithme 4 : Approche thérapeutique
de l’infertilité associée à
l’infertilité masculine
SECTION 6
L’IMPORTANCE DU
CONSENTEMENT
111/
La participation du couple à la décision thérapeutique
— Table
des matières
111/
La nature de l’information à transmettre
113/
Les modalités du
consentement
114/
Particularités du
consentement relatif à la
cryoconservation et à la
disposition des gamètes et embryons
117/
CONCLUSION
118/
ANNEXE I - CAUSES
DE L’INFERTILITÉ CHEZ
LA FEMME
119/
ANNEXE II - CAUSES
DE L’INFERTILITÉ CHEZ
L’HOMME
120/
RÉFÉRENCES
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
— Liste des sigles et acronymes
ADN
Acide désoxyribonucléique
β-HCG
Hormone bêta gonadotrophique chorionique
C.c.Q.
Code civil du Québec
CDTC
Comité du diagnostic et du traitement du cancer
CFTR
Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
DHEA-S
Sulfate de déhydroépiandrostérone
(dehydroepiandrosterone-sulfate)
DPI
Diagnostic préimplantatoire
DPN
Diagnostic prénatal
Écho-3D
Échographie en 3 dimensions
EGRI
Endocrinologie gynécologique de la reproduction et infertilité
FIV
Fécondation in vitro
FSH
Hormone folliculo stimulante (follicle-stimulating hormone)
FSH/hMG
Gonadotrophine (human menopausal gonadotrophin)
GnRH
Gonadolibérine (gonatropin-releasing hormone)
hCG
Gonadotrophine chorionique humaine (human chorionic gonadotropin)
HLA
Antigène des leucocytes humains (human leukocyte antigen)
IICS
Injection intracytoplasmique de spermatozoïde
(intracytoplasmic sperm injection)
IIU
Insémination intra-utérine
IMC
Indice de masse corporelle
INESSS
Institut national d’excellence en santé et en services
sociaux
IRM
Imagerie par résonnance magnétique
ITS
Infections transmissibles sexuellement
LH
Hormone lutéinisante (luteinizing hormone)
08
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
— Liste des sigles et acronymes
MESA
Aspiration microchirurgicale des spermatozoïdes
épididymaires (microchirurgical epididymal sperm aspiration)
Micro-TESE
Extraction microchirurgicale de spermatozoïdes
testiculaires (microsurgical testicular sperm extraction)
OMS
Organisation mondiale de la Santé
OTIMROEPMQ
Ordre des technologues en imagerie médicale, en radiooncologie et en électrophysiologie médicale du Québec
PA
Procréation assistée
PESA
Aspiration épididymaire percutanée de spermatozoïdes
(percutaneous epididymal sperm aspiration)
PGS
Dépistage préimplantatoire (preimplantation genetic screening)
PMA
Procréation médicalement assistée
SHSO
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
SOPK
Syndrome des ovaires polykystiques
TESA
Aspiration percutanée des spermatozoïdes dans le tissu
testiculaire (testicular sperm aspiration)
TESE
Extraction testiculaire de spermatozoïdes (testicular sperm extraction)
TSH
Hormone thyréostimuline
(thyroïd stimulating hormone)
TsSE
Transfert sélectif d’un seul embryon (elective single embryo transfer)
VDRL
Venereal disease research laboratory
VIH
Virus de l’immunodéficience humaine
09
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
MÉTHODOLOGIE
Les membres du présent groupe et
leurs collaborateurs ont été nommés
par le Collège des médecins du Québec. Ceux-ci proviennent de secteurs relatifs à la pratique de la
procréation assistée. Ils sont reconnus
pour leur expertise dans l’évaluation
et le traitement de l’infertilité féminine
ou masculine et exercent dans différents milieux : clinique de planning,
centre régional désigné en région et centre de procréation assistée.
Dans un premier temps, une
recherche documentaire a été réalisée en utilisant la base de données
Medline et OldMedline par l’entremise de l’interface National Library of
Medicine (période couvrant les sept
dernières années). Les termes utilisés
étaient : « reproductive medicine »,
« reproductive technique », « fertilization in vitro » avec les termes
« guidelines », « practice guideline »,
« policy », « regulation » (en français et en anglais). La stratégie de
recherche a permis d’identifier 46 documents pertinents, portant principalement sur des politiques établies en matière de procréation
médicalement assistée (PMA).
Une certaine confusion règne en
matière d’objectif de recherche
pour les expressions « regulation »
et « policy » au regard des soins de
procréation, plusieurs données de
recherche portant le plus souvent sur l’encadrement et les critères d’admissibilité à un programme public de PMA plutôt que sur les
bonnes pratiques médicales.
Un complément de recherche spécifique portant sur les lignes de directives cliniques a été réalisé.
Cette stratégie a permis d’identifier
des lignes directrices et rapports
sur le plan international (Angleterre,
Australie, Canada, Écosse, ÉtatsUnis, Nouvelle-Zélande) et national
(Alberta, Québec).
D’autres recherches ont été effectuées,
notamment sur des sujets d’intérêt
portant sur la procréation et l’infertilité
abordés par UpToDate. Les articles
pertinents ont été révisés.
Afin d’alimenter la réflexion clinique,
nous avons aussi procédé à une
recherche plus ciblée, en particulier
sur les thèmes de l’évaluation 10
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
bénéfices-risques dans les soins
offerts, de même que sur les dernières recommandations entourant certains
traitements de la PMA dans la littérature scientifique.
L’ensemble de ces documents a grandement inspiré les travaux du
comité. Les recommandations qui
suivent tiennent compte non seulement de ces données, mais aussi des
éléments ayant mené à un consensus
clinique, éléments basés sur la réalité
clinique des experts du comité.
Dans la réalisation de leur mandat, les
membres ont privilégié une approche
réflexive à la portée de la majorité des
médecins, tout en reconnaissant l’importance de proposer des balises plus
claires à ceux qui pratiquent dans le
domaine de la fertilité. Cette approche
vise une intégration des savoirs et des
compétences de chacun et a pour
objectif une meilleure harmonisation
des pratiques.
Le Collège des médecins du Québec
s’engage avec ses partenaires à mettre à jour régulièrement ce
guide d'exercice.
11
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
PRÉAMBULE
Un intérêt sans précédent est porté
depuis les dernières années aux activités de procréation médicalement
assistée (PMA). D’une part, le public
est davantage informé des solutions
aux problèmes d’infertilité, notamment par les médias et par la mise en
place du Programme québécois de
procréation assistée. D’autre part, il y
a consensus tant chez les décideurs
que chez les cliniciens, sur l’importance d’établir un cadre mieux défini
au regard des enjeux médicaux,
éthiques et sociaux que soulèvent
ces activités. Certains affirment une
« apparente dérive des cas d’infertilité
médicale vers une sorte d’infertilité
sociale1 », ce qui soulève des débats
publics.
Bien qu’ils suscitent de l’intérêt, les
enjeux entourant l’acceptabilité d’offrir des traitements de PMA à l’intérieur d’un programme financé ou
les critères d’accès au programme en
place ne pourront être abordés dans
ce présent document. Par contre, il
nous paraît nécessaire que certaines
balises cliniques et éthiques puissent
guider le médecin dans son raisonnement clinique.
L’intention de ce guide vise à rappeler
que les soins entourant la PMA se fondent
d’abord sur une démarche médicale
structurée, touchant à la fois la
recherche des causes de l’infertilité et l’évaluation de la balance bénéfices­
risques encourus par la prise en
compte des conditions qui doivent
être favorables aux soins de PMA.
Les principaux objectifs de ce document sont de soutenir le médecin de
première ligne dans son approche
face aux couples inquiets quant à leur
fertilité, d’établir des niveaux de soins
de la pratique de la PMA, d’encadrer
la démarche clinique et thérapeutique
des soins de PMA et, finalement, de
présenter les orientations visant la
régulation de ces pratiques.
Ainsi, dans la première section, nous
aborderons des notions générales sur la PMA afin de sensibiliser tous les médecins, qu’ils soient ou non familiers avec ce domaine, à la terminologie et à l’organisation sécuritaire entourant la dispensation de
ces soins. Dans la deuxième section,
une démarche évaluative initiale de
l’infertilité est proposée afin que 1 Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) (2013). Mémoire déposé au Commissaire à la santé et au bien-être dans le cadre de la consultation publique sur le Programme québécois de procréation assistée.
12
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
le médecin puisse procéder à une évaluation structurée.
La troisième section présente les
différents traitements et techniques
entourant les problèmes de fertilité
chez l’homme et la femme.
L’importance de la démarche décisionnelle entourant les soins de PMA
est rappelée dans la quatrième section. En effet, à l’instar de tous soins
médicaux, ils doivent répondre à une
logique d’adéquation entre le bienêtre de la patiente, du couple et de
l’enfant à naître. Des repères sont ici
proposés afin que l’équipe soignante
puisse envisager une démarche thérapeutique supportant une intervention cohérente avec la situation
clinique. Ce cadre fait de plus écho à la réflexion clinique du médecin, en
tentant, au passage, de baliser ces
approches afin que les techniques
plus invasives soient considérées
selon des indications reconnues.
La cinquième section du document
présente les différentes complications
liées à la PMA.
L’importance de la participation du
couple ou de la personne impliquée
dans le projet parental est soulignée
dans la section 6, qui traite du consentement et de ses caractéristiques
propres à la PMA et à la cryopréservation des gamètes et des embryons.
Souhaitons que ce guide puisse aider
les médecins dans leur travail clinique.
Ainsi, ils seront à même d’amorcer
les différentes approches évaluatives
nécessaires en plus d’utiliser les techniques les plus appropriées et, ultimement, ils permettront aux couples
de réaliser leur rêve de fonder une
famille, dans une perspective de soins
sécuritaires.
13
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Section 1/
Généralités
ÉTAT DE LA SITUATION
Depuis plusieurs années, différents aspects de la pratique de la PMA interpellent
le Collège des médecins du Québec. C’est l’augmentation du risque de morbidité et de mortalité lié aux activités de la PMA, attribuable à l’augmentation de
l’incidence des grossesses multiples, qui fut le principal enjeu soulevé initialement.
En 2010, le ministre de la Santé et des Services sociaux déposait son projet de
loi menant au lancement du Programme québécois de procréation assistée. Ce
programme visait trois grands objectifs : réduire les grossesses multiples, permettre aux couples infertiles de procréer et promouvoir la natalité au Québec.
Dans la foulée des travaux menant à la mise en place de ce programme, le Collège rappelait dans son mémoire l’importance de bien encadrer les activités
de la PMA, non pas par des interdictions légales, mais plutôt par la régulation
professionnelle déjà en place.
En dépit du peu de recul depuis le lancement du programme, les données
accessibles viennent confirmer la contribution du programme à la réduction des
naissances multiples. Or, du côté de la pratique médicale, le Collège constate
un manque d’harmonisation des pratiques, notamment quant au recours à des
traitements selon l'âge de la femme, ainsi que la difficulté pour les cliniciens à
répondre à certains enjeux sociaux et éthiques qui sont posés dans le cadre de
la médecine reproductive.
Plus récemment, le Collège s’est impliqué activement dans le volet clinique de la PMA afin d’entreprendre différentes actions. Parce que ces activités soulèvent d’importantes questions cliniques, morales, déontologiques et éthiques,
il est devenu impératif d’élaborer des normes de pratique en plus de mettre en
place des activités de surveillance et de développement d’indicateurs portant
sur la pratique de la PMA.
C’est un travail complexe, mais nécessaire pour le Collège, en conformité avec
son mandat de protéger le public et surveiller la qualité de l’acte. Ces normes
se veulent un reflet de la littérature sur le sujet en plus de rallier un certain
14
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
consensus d’experts qui travaillent dans le domaine de l’infertilité au Québec.
Nous sommes conscients que ce guide ne pourra pas répondre à tous les
enjeux, ni aux attentes particulières de certains. Il nous semble cependant
important d’inviter les médecins qui désirent offrir des soins de procréation
assistée à le faire selon une approche rigoureuse. Leur réflexion doit porter
d’abord sur leurs compétences et sur leurs capacités à offrir de tels soins.
Puis, pour les médecins qui travaillent en centre de procréation assistée (PA), la démarche clinique doit porter à la fois sur la balance entre le bénéfice
recherché (la grossesse/la naissance vivante) et les risques encourus, tout en considérant le bien-être de la femme et du couple, en plus du bien-être de l’enfant à venir.
TERMINOLOGIE
PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE (PMA)
Ensemble des méthodes destinées à faciliter la procréation en dehors du processus naturel ou à aider à la conception d’enfants sains dans le cas d’une
possibilité de transmission d’une maladie grave, génétique ou virale, par les
parents.
INFERTILITÉ
L’infertilité est une condition médicale définie par l’absence de conception
après une année ou plus de rapports sexuels réguliers, sans contraception et
avec le même partenaire. On rapporte que pour près de 15 à 20 % des couples,
les causes de l’infertilité sont multiples.
FOLLICULE
Le follicule est une cavité contenue dans l’ovaire remplie de liquide folliculaire,
où se trouve un ovocyte.
OVULATION
L’ovulation résulte d’une cascade d’événements hormonaux et morphologiques
qui mènent à la formation d’un follicule dominant et à la régression des autres
follicules. L’ovulation se complète par la rupture de ce follicule dominant et
par la formation d’un corps jaune. L’ovocyte mature est alors libéré pour être
fécondé par un spermatozoïde.
15
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Le contrôle hormonal de l’ovulation se situe à trois niveaux :
›› Hypothalamique : sécrétion de neurohormones (GnRh)
›› Hypophysaire : sécrétion de FSH et de LH
›› Ovarien : sécrétion d’estradiol et de progestérone DÉSORDRES OVULATOIRES
Les désordres ovulatoires se définissent en trois grandes catégories, selon leur
origine et le contrôle hormonal associé2.
D’un point de vue fonctionnel, on retient l’anovulation (absence d’ovulation) et l’oligo-ovulation (diminution du nombre d’ovulations par période donnée ou irrégularité de l’ovulation).
RÉSERVE OVARIENNE
La réserve ovarienne est représentative de la quantité de follicules résiduels
dans l’ovaire. Elle se définit comme la capacité des ovaires à produire des
ovules en quantité et en qualité suffisantes. Le capital folliculaire est déterminé
à la naissance, et la conséquence première du vieillissement est sa diminution.
Différents moyens permettent d’évaluer la réserve ovarienne, soit par un bilan
hormonal et/ou par une évaluation échographique.
INDUCTION DE L’OVULATION
Traitement de stimulation ovarienne chez la femme qui n’ovule pas ou qui ovule
de façon irrégulière ou sporadique. Ce traitement se fait à l’aide de médicaments
et vise à provoquer l’ovulation d’un follicule unique.
STIMULATION OVARIENNE CONTRÔLÉE
Traitement de stimulation ovarienne chez la femme qui ovule. Ce traitement se
fait à l’aide de médicaments et vise la production d’un ou de plusieurs ovules
par cycle.
2 La référence visant les différentes catégories des dysfonctions ovulatoires demeure la classification de
l’Organisation mondiale de la Santé qui définit trois grandes catégories : Catégorie 1 OMS, Catégorie 2 OMS,
Catégorie 3 OMS. Voir l’annexe I pour plus de précisions.
16
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES
Trouble hormonal caractérisé par la présence d’au minimum deux des trois
paramètres suivants:
›› Oligo ou anovulation
›› Hyperandrogénisme clinique et/ou biochimique
›› Aspect échographique d’ovaires polykystiques
CYCLE
Un cycle se définit comme un cycle complet impliquant le transfert des
embryons frais ou congelés.
CYCLES DE FIV AUTOLOGUE
La FIV autologue fait référence à la FIV qui est réalisée avec les propres ovules
de la patiente.
ANEUPLOÏDIE
L’aneuploïdie se caractérise par un nombre anormal de chromosomes dans les cellules (excès ou déficit). Les embryons qui souffrent d’aneuploïdie ont
tendance à interrompre leur développement dans les premiers jours, à entraîner
un échec d’implantation ou un avortement spontané le plus souvent précoce
(avant 10 semaines).
INDICATION MÉDICALE
Ensemble d’éléments observés qui conduisent à une décision thérapeutique.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Le problème de l’infertilité est un problème important de santé qui touche environ 10 à 15 % des couples en âge de procréer. Dans les dernières années, on constate une augmentation du recours aux techniques de PMA. Plusieurs
facteurs peuvent expliquer ce phénomène, le principal étant le report de la
grossesse chez la femme. En effet, les tendances sociales montrent que la
femme (et le couple) reportent leur projet de fonder une famille après l’âge de 30 ans, parfois même après 40 ans.
17
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Au-delà de ce constat, rappelons qu’un éventail de conditions amène le couple à
consulter pour des soins de PMA : l’infertilité féminine ou masculine, le dépistage
génétique, la préservation de la fertilité dans le cadre des procédures thérapeutiques d’un cancer, un projet parental chez une personne seule ou chez deux personnes du même sexe.
Le nombre d’enfants conçus par procréation assistée représente 2 % des naissances consignées dans la banque MED-Écho en 2012-20133.
ENCADREMENT DES ACTIVITÉS DE PROCRÉATION ASSISTÉE AU QUÉBEC
ENCADREMENT JURIDIQUE
JURIDICTION FÉDÉRALE
La Loi sur la procréation assistée4 fut adoptée en 2004 par le Parlement du
Canada. Cette loi fédérale évoque des dispositions qui réglementent ou interdisent certaines activités liées à la PMA.
En 2008, cette loi a donné lieu à un débat juridique, le Procureur général du
Québec contestant la validité constitutionnelle de certaines dispositions. La
Cour d’appel du Québec, puis la Cour suprême du Canada jugèrent que certaines dispositions visées relevaient de la compétence des provinces dans le
cadre de leurs responsabilités exclusives dans l’organisation des services de
santé et des hôpitaux.
Au terme de ce débat, il demeure que certains articles de loi de juridiction
fédérale, notamment ceux reconnus en matière criminelle, viennent interdire
certains actes, dont :
›› Le clonage
›› La rétribution de la mère porteuse
›› L’achat d’ovules, de spermatozoïdes ou d’embryons
Cette loi prévoit aussi que l’utilisation de matériel reproductif humain doit être
soumise au consentement du donneur sous une forme prévue par règlement.
Ainsi, le Règlement sur la procréation assistée (article 8 de la Loi) impose le
respect de conditions particulières visant le consentement du donneur pour
l’utilisation de matériel reproductif humain dans le but de créer un embryon.
La procréation assistée relève donc d’une compétence partagée, fédérale et
provinciale.
3 Tel que rapporté au « Tableau 3 », dans l’avis du Commissaire à la santé et au bien-être (2014). Avis synthèse
sur les activités de procréation assistée au Québec.
4 Loi sur la procréation assistée, LC, chapitre 2.
18
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
JURIDICTION PROVINCIALE
La Loi sur les activités cliniques et de recherche en matière de procréation
assistée5, entrée en vigueur le 5 août 2010, énonce des dispositions relatives à
l’encadrement des activités cliniques et de recherche en matière de procréation
assistée. Ce cadre propose différents éléments visant une pratique sécuritaire
et conforme à l’éthique. À cet égard, cette loi prévoit notamment :
›› Que l’éventail des activités de procréation est exercé dans un centre de procréation assistée (ci-après appelé centre de PA), alors que certaines activités
déterminées peuvent être exercées en dehors de ces centres;
›› Que tout centre de PA doit posséder un permis délivré par le ministre de la
Santé et des Services sociaux;
›› Qu’un centre de PA doit obtenir un agrément de ses activités par un organisme reconnu par le ministre;
›› Que tout projet de recherche relatif à des activités de procréation assistée
soit assujetti à l’approbation d’un organisme compétent6;
›› Que chacun des centres de PA fournisse un rapport annuel d’activités;
›› Que des pouvoirs d’inspection soient autorisés au ministre, lequel peut
demander au Collège des médecins du Québec de fournir un avis sur la qualité, la sécurité et l’éthique des activités de procréation assistée et sur la compétence professionnelle des médecins du centre, ainsi que les normes
à suivre pour relever le niveau de qualité, de sécurité et d’éthique de ces
activités;
›› Que des pouvoirs soient octroyés au ministre et au gouvernement afin de
réglementer les centres de PA et leurs activités, et de prévoir des sanctions
administratives et pénales pour assurer le respect des dispositions de la loi.
Le Règlement sur les activités cliniques en matière de procréation assistée7,
adopté en vertu de cette loi prévoit alors différentes conditions relatives à
l’exercice de la PMA au Québec. Or, plusieurs modifications risquent d’être
apportées à court terme, modifiant de ce fait certains articles du règlement et
de sa loi habilitante. Dans le cadre du présent document, on retient que l’article
16 de ce règlement précise les services qui peuvent être offerts en dehors des
centres reconnus de PA. 5 Loi sur les activités cliniques et de recherche en matière de procréation assistée, RLRQ, chapitre A-5.01.
6 Selon l’amendement apporté à l’article 2 de la Loi sur les activités cliniques et de recherche en matière de
procréation assistée (2015), tout projet de recherche doit être approuvé et suivi par le comité d’éthique
de la recherche institué par le ministre.
7 Règlement sur les activités cliniques en matière de procréation assistée. RLRQ, chapitre A-5.01, r. 1.
19
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
ACTIVITÉS CLINIQUES DE PROCRÉATION ASSISTÉE POUVANT ÊTRE EXERCÉES
AILLEURS QUE DANS UN CENTRE DE PROCRÉATION
La prescription de stimulants ovariens ou de l’induction à l’ovulation
Les folliculogrammes
Le prélèvement et le traitement du sperme à des fins d’insémination
La congélation et l’entreposage du sperme
L’insémination artificielle
Au moment d’écrire ces lignes, un projet de loi est actuellement à l’étude : par
le projet de loi no 208, le ministre de la Santé propose une révision complète
du programme, revoyant l’admissibilité et la gratuité des services de PMA et
présentant un encadrement plus strict des pratiques de procréation. Ainsi, des
conditions relatives aux services de procréation assistée, qu’ils soient remboursables par l’État ou non, sont envisagées; de plus, les soins remboursables sont
pressentis pour être considérablement réduits.
Quoi qu’il ressorte des représentations parlementaires qui précéderont l’adoption de la nouvelle loi sur les activités de procréation, et nonobstant la pérennité du programme offert, il demeure que les activités de PMA relèvent d’un
acte médical. Le Collège des médecins souhaite donc offrir un cadre de bonnes
pratiques cliniques, à l’instar des guides développés dans d’autres secteurs
d’activités cliniques.
Le Règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie9 établit les services
pris en charge par la RAMQ.
Enfin, le Code civil du Québec10 contient des dispositions sur le consentement
aux soins, sur la nullité du contrat de mère porteuse, ainsi que sur la filiation
des enfants nés d’une procréation assistée et de deux parents du même sexe.
8 Loi édictant la Loi favorisant l’accès aux services de médecine de famille et de médecine spécialisée et
modifiant diverses dispositions législatives en matière de procréation assistée. Québec, 2014 (PL 20).
9 Règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie. RLRQ, chapitre A-29, r. 5.
10 Code civil du Québec. RLRQ, c. C-1991.
20
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
PROGRAMME QUÉBÉCOIS DE PROCRÉATION ASSISTÉE ET SON ÉVOLUTION
Le Québec fut un pionnier mondial quant à la mise en place d’un programme
entourant les soins de PMA. Depuis le 5 août 2010, le gouvernement québécois
innove et subventionne la majorité des traitements et techniques de procréation assistée, une première au Canada. Par ce programme, l’État a décidé de
prendre en charge les frais liés aux activités de procréation pour les couples et
les femmes qui souhaitent s’en prévaloir11. Ainsi, la gratuité est dorénavant assurée pour les soins d’insémination et pour trois cycles de fécondation in vitro
(FIV). Ce programme a permis l’atteinte de l’objectif recherché : la diminution
significative des grossesses multiples.
Tel qu’il a été évoqué précédemment, dans le cadre du projet de loi no 20, les
coûts de financement et le manque de balises d’accès au programme amènent
les décideurs à revoir cette contribution.
ENCADREMENT PROFESSIONNEL
La pratique de la PMA se doit d’être une pratique sécuritaire, de qualité et
basée sur des normes et un consensus cliniques. L’essence même de ces soins,
à l’instar des autres soins de santé, est basée sur l’évaluation de la balance
bénéfices-risques : pour la PMA, le minimum de risques pour le maximum de
chances d’une grossesse en santé et de la naissance d’un enfant en santé.
Cet objectif dépasse le cadre offert par l’État et ses dispositions juridiques. Il nécessite plusieurs niveaux d’encadrement, notamment :
›› L’autorégulation Bon nombre de professionnels du domaine de la PMA démontrent leur engagement envers l’amélioration de leur exercice. La collecte de données permettant la comparaison entre les médecins d’un même centre ou entre les
centres est dorénavant acceptée.
Nous croyons fermement que ces médecins sur le terrain sont les premiers
à pouvoir cerner les problématiques et identifier les solutions nécessaires.
Avec leurs compétences, leur expérience et leurs valeurs, ils participent activement à l’évolution des normes de pratique, notamment dans le secteur de
la procréation qui est en constante évolution.
Ces médecins sont conviés à exercer selon les règles de l’art, en respectant
le cadre légal et réglementaire en place et en priorisant le bien-être 11 Les personnes doivent être détentrices d’une carte d’assurance maladie et la femme doit être en âge de
procréer.
21
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
du patient, du couple et de l’enfant à naître. Pour ce faire, ils doivent aussi
maintenir leurs compétences.
›› La collaboration collective de la communauté médicale Le domaine de la procréation peut paraître très spécialisé. Or, les médecins
doivent se rappeler qu’il s’agit d’abord et avant tout d’une condition qui doit
être abordée selon une démarche clinique. Pour faciliter l’implication des cliniciens de première ligne, il est nécessaire de renforcer les efforts afin que
la collaboration entre les divers paliers d’intervenants soit optimisée.
Il est aussi souhaitable que des passerelles efficaces entre les lignes de services soient mises en place afin de faciliter les communications, les discussions de cas et la mise en œuvre des recommandations adressées par les
équipes plus spécialisées. Ainsi, le médecin et les milieux qui dispensent des
activités de procréation (ailleurs que dans un centre de PA) devraient arrimer leurs activités à celles d’un centre régional désigné ou d’un centre de
PA. Ces milieux comportent des équipes multidisciplinaires qui ont un rôle
majeur dans l’encadrement et dans l’uniformisation des pratiques. Par cette
collaboration, l’efficience recherchée dans la prise en charge et dans l’investigation du couple (ou de la personne) désireux de réaliser un projet parental,
se voit ainsi facilitée.
›› La régulation professionnelle Les activités d’encadrement par des normes professionnelles peuvent provenir de plusieurs sources. Différents guides, normes ou lignes directrices émis
par les sociétés savantes sont de précieux outils d’encadrement clinique. Ils
ont l’avantage de s’arrimer à l’évolution des pratiques.
Les interventions du Collège au cours des dernières années ont démontré
que dans l’ensemble la qualité des soins de PMA au Québec est très adéquate. Les dérives observées portaient principalement sur le peu de balises
cliniques en place et sur le non-respect des normes déontologiques. L’élaboration du présent guide d'exercice par le Collège est rendue nécessaire
principalement en raison du langage juridique qui ne peut préciser tous les
détails relatifs aux enjeux soulevés par la pratique de la PMA. De plus, ce guide vise une meilleure harmonisation des pratiques.
›› La mise en place de normes entourant la considération sociale
Des considérations sociales peuvent influencer les activités cliniques. Le respect de ces normes vise notamment une cohérence dans la pratique
de la PMA. Certains pays émettent des normes par exemple sur le nombre
maximal d’embryons pouvant être transférés par cycle de fécondation in
vitro (FIV), sur les critères d’admissibilité à un programme de procréation
subventionnée, etc.
22
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
En résumé, l’encadrement des pratiques de la PMA au Québec relève à la fois
des instances juridiques et réglementaires, de la régulation professionnelle et
de considérations sociales. L’approche la plus prometteuse et la plus rassembleuse nous paraît être une approche collaborative et cohérente entre ces instances.
Dans la pratique, différents cadres peuvent être proposés afin d’arriver à l’objectif recherché :
›› La mise en place d’un comité multidisciplinaire de PMA
Le Collège des médecins souhaite la mise en place d’un comité multi­
disciplinaire permanent sur l’évolution et le suivi des pratiques en PA12. Un
tel comité représente une occasion unique de développer des collaborations
au-delà des différences et de mettre en commun les forces qui peuvent
contribuer à l’amélioration de l’uniformisation des pratiques de procréation.
Ce comité multidisciplinaire de PMA pourrait inclure : des cliniciens en endocrinologie gynécologique de la reproduction et infertilité, des cliniciens
d’autres spécialités et des professionnels pratiquant en procréation médicalement assistée, des éthiciens, des représentants du Ministère, du Collège
des médecins du Québec, de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), des représentants des couples infertiles, etc.
Cela permettrait d’avoir une vision globale de toute problématique à analyser, permettant de mutualiser les connaissances et de partager les expériences afin d’implanter les meilleures pratiques correspondant aux valeurs,
aux bonnes pratiques cliniques et déontologiques, et aux lois en vigueur.
Le comité pourrait aussi analyser et suivre les différentes considérations
éthiques et sociales de la pratique de la PMA au Québec.
›› La création de comités cliniques de PMA
Le processus diagnostique et thérapeutique entourant les soins de PMA ne
cesse de se complexifier. Il est donc nécessaire de considérer une approche
plus spécifique lorsque requis, l’objectif ultime de celle-ci demeurant la
meilleure précision diagnostique, la meilleure approche clinique et le choix
du meilleur traitement. Le directeur d’un centre de PMA doit s’assurer que
les activités de procréation qui y sont exercées respectent une pratique de
qualité, sécuritaire et conforme à l’éthique. Afin d’assumer ces obligations,
le directeur et les équipes de procréation devraient pouvoir compter localement sur un comité clinique et un comité d’éthique.
Le mandat du comité clinique pourrait se résumer ainsi :
›› Analyser les cas d’exception pour lesquels certaines conduites pourraient
être justifiées selon la condition de la personne ou du couple
12 Nous partageons ici la recommandation émise par le Commissaire à la santé et au bien-être. Voir Avis synthèse
sur les activités de procréation assistée au Québec, recommandation 5, p. 42.
23
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Évaluer les situations ou cas particuliers qui soulèvent un doute décisionnel (recevabilité de la demande, conditions médicales, bien-être de l’enfant à venir, etc.)
›› Valider certaines approches évaluatives et conduites thérapeutiques
›› Procéder à des activités d’évaluation de l’acte médical (analyse des complications, incidents, accidents, transferts en établissement, études
par critères, etc.) et émettre des recommandations pertinentes à l’amélioration des pratiques
›› Procéder à des activités de surveillance par élaboration et au partage de
données et d’indicateurs au regard des activités de procréation du milieu
À l’image du comité du diagnostic et du traitement du cancer (CDTC) que
l’on trouve dans l’approche multidisciplinaire des traitements des tumeurs
et cancers, le comité clinique de PMA pourrait soutenir le médecin dans le
choix du meilleur plan thérapeutique relatif à une situation clinique difficile
ou d’exception. Le médecin traitant serait alors porteur de la décision, ralliant le consensus des experts consultés.
La mise en place de ce comité clinique doit reposer avant tout sur le jugement clinique et professionnel des médecins ainsi que sur une collaboration
libre de tout conflit d’intérêts. Cela implique aussi que les cliniciens, dans
leur réflexion, adhèrent aux orientations qui pourront être prises par le
comité multidisciplinaire de PMA relativement aux enjeux fondamentaux qui
concernent la procréation propre à la société québécoise.
Une procédure simple et claire devra être établie afin de soutenir le fonctionnement de ce comité clinique (par exemple : documentation de l’analyse
et des recommandations, communication au couple, etc.).
Il faut aussi compter sur la mise en place localement, dans plusieurs des
centres de PA et de certains milieux, de comités d’éthique indispensables
dans l’évaluation des situations qui soulèvent ce type d’enjeux.
›› La mise en place d’activités de vigie
Des activités de surveillance par l’élaboration d’indicateurs, par l’évaluation
des problèmes en émergence et par l’évaluation de la qualité de l’exercice en
PMA doivent être établies. Ces activités doivent notamment miser sur l’assurance de l’application des normes de bonnes pratiques.
›› La création d’un registre provincial
Parallèlement à ces encadrements, il devient impératif de s’arrimer à l’évolution des pratiques et d’évaluer si ces normes sont justifiées ou non. Pour
ce faire, il devient essentiel de mettre en place un registre provincial de données portant sur la pratique de la PMA et sur le suivi des enfants issus de la
procréation.
24
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
ORGANISATION
ORGANISATION DES SERVICES
Bien que la loi vienne baliser l’éventail des soins de PMA à même les centres, il
paraît nécessaire de bien outiller les médecins afin qu’ils puissent agir précocement dans l’évaluation de l’infertilité ou du projet parental. Que ce soit le médecin de famille, l’obstétricien-gynécologue, l’endocrinologue ou l’urologue, ces
professionnels de premier recours ont un rôle essentiel à cet égard.
Afin de s’assurer que l’ensemble des médecins puisse agir de façon efficace et
sécuritaire dans les soins de procréation, le Collège propose une organisation
des soins en fonction du niveau de compétence, du niveau de prise en charge
et selon les services de procréation offerts.
LES SOINS DE PROCRÉATION DE NIVEAU 1
Ces soins peuvent être offerts par les médecins de famille, les obstétriciens- gynécologues, les endocrinologues et les urologues lors de consultations en
cabinet ou en établissement.
Ils consistent minimalement en l’évaluation initiale de la fertilité et une évaluation préconception (prise en charge et contrôle des facteurs de risque modifiables), selon le cadre proposé dans ces lignes directrices, et en l’instauration
d’un traitement de base pertinent à la condition clinique.
Soins pouvant être offerts :
›› Évaluation de l’infertilité, de la préconception et du projet parental
›› Induction de l’ovulation (agents oraux), tout en reconnaissant les risques
associés. Le médecin doit alors posséder les compétences nécessaires
›› Évaluation de base des anomalies du spermogramme (examen dont la réalisation doit répondre aux normes de qualité reconnues)
›› Prise en charge des conditions endocriniennes et métaboliques chez
l’homme et la femme, afin d’améliorer la fertilité. De plus, ces interventions
visent à réduire les risques associés aux traitements de PMA et à la grossesse
(complications obstétricales et malformations fœtales)
›› Supplémentation préconceptuel en acide folique.
LES SOINS DE PROCRÉATION DE NIVEAU 2A
Les soins de niveau 2A impliquent que le médecin qui les dispense possède des
compétences en fertilité. Ces soins peuvent être offerts en cabinet ou en 25
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
établissement. Outre l’évaluation de l’infertilité, ces professionnels peuvent
offrir des approches d’évaluation et thérapeutiques plus larges, selon le plateau
technique disponible.
Il s’agira le plus souvent d’un obstétricien-gynécologue, d’un urologue, d’un
endocrinologue ou d’un médecin de famille ayant un intérêt pour les activités
de procréation.
Soins pouvant être offerts (en plus des soins de niveau 1) :
›› Stimulation ovarienne (agents oraux)
›› Insémination artificielle
›› Chirurgie diagnostique et thérapeutique d’un problème de fertilité
LES SOINS DE PROCRÉATION DE NIVEAU 2B
Certaines activités de PMA sont autorisées à l’extérieur des centres de PMA. Il s’agit de centres régionaux désignés qui permettent une certaine accessibilité
aux services de PMA en région.
Le niveau 2B se réfère à l’exercice médical dans un centre désigné, l’équipe
étant composée de médecins qui possèdent des compétences en fertilité
et peuvent offrir l’ensemble des traitements relatifs à la procréation, sauf la
fécondation in vitro qui requiert un plateau technique dédié.
Soins pouvant être offerts (en plus des soins de niveau 1 et 2A) :
›› Stimulation ovarienne (agents oraux et/ou agents injectables) avec suivi
échographique adéquat pour la prévention des grossesses multiples
›› Réalisation de l’échographie pour évaluation particulière des follicules et de la réserve ovarienne
›› Investigations de l’infertilité masculine
›› Traitements de l’infertilité masculine (agents oraux)
›› Soins en relation avec la fécondation in vitro (amorce de la stimulation ovarienne, suivi pré-transfert d’embryons congelés, suivi post-transfert d’embryons, etc.)
›› Préservation de la fertilité masculine
LES SOINS DE PROCRÉATION DE NIVEAU 3
La loi en vigueur prévoit que les activités de procréation plus invasives doivent
se faire dans un centre de PMA détenant un permis. Ces centres sont les seuls 26
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
à pouvoir fournir l’éventail complet des soins de fertilité, y compris la fécondation in vitro. À cet effet, ils doivent disposer d’un laboratoire d’embryologie et
d’andrologie, ce qui les qualifie alors de centre spécialisé.
Bien que ces centres constituent des services équivalents à la troisième ligne, il
n’est pas rare qu’ils servent de porte d’entrée aux demandes de procréation.
Le directeur médical d’un centre de PMA doit être un médecin spécialiste en
obstétrique-gynécologie13, et devrait posséder une formation reconnue en
médecine reproductive et endocrinologie14.
Soins pouvant être offerts (en plus des soins des niveaux 1, 2A et 2B) :
›› Fécondation in vitro
›› Don de gamètes ou d'embryons
›› Investigations et traitements de l’infertilité masculine
›› Microchirurgie testiculaire pour la récupération des spermatozoïdes
›› Investigation ciblée de l’infertilité masculine (échographie prostatique et testiculaire dans un contexte d'infertilité, etc.)
›› Fragmentation de l’ADN spermatique
›› Diagnostics préimplantatoires
L’ensemble de ces ressources est important dans le processus visant à compléter la démarche évaluative de l’infertilité. Certaines situations cliniques méritent
une intervention invasive précoce, alors que d’autres peuvent être anticipées de
façon hiérarchisée. Cela relève d’une démarche clinique rigoureuse, qui saura
guider le clinicien dans son approche. Cette démarche sera abordée à la section 4.
LES INSTALLATIONS
Les centres spécialisés de la PMA existent tant en milieu hospitalier qu’en milieu
extrahospitalier. Ainsi, il convient de rappeler que les installations et l’organisation en place doivent correspondre aux normes en vigueur.
Pour la pratique de la PMA en établissement de santé, le cadre hospitalier doit
offrir le cadre sécuritaire et réglementaire que représente une telle pratique
(normes d’équipement, de fonctionnement, d’élaboration de protocoles, de stérilité et de prévention des infections, etc.).
13 En vertu de l’article 11 de la Loi sur les activités cliniques et de recherche en matière de procréation assistée,
RLRQ, chapitre A-5.01.
14 La spécialité en endocrinologie gynécologique de la reproduction et de l’infertilité (EGRI) est reconnue au
Québec depuis octobre 2015.
27
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Pour la pratique de la PMA dans un centre spécialisé qui exploite des activités
dans un cabinet ou une clinique hors établissement, les normes organisationnelles doivent répondre aux normes exposées dans le guide d’exercice Procédures et interventions en milieu extrahospitalier 15. Ainsi, il est nécessaire dans un
premier temps de déterminer de quelle catégorie relèvent les soins offerts, en
considérant l’anesthésie offerte et le risque de préjudices qu’ils comportent.
Relativement à la majorité des techniques de PMA en milieu extrahospitalier, on
retient notamment que :
›› Le prélèvement d’ovules par voie vaginale sous sédation-analgésie (de type
16
légère compatible avec un niveau 1 et 2 de sédation) relève de la catégorie 2 ,
ce qui implique :
›› Que la sélection des patients est restreinte à des patients en bonne santé
ou atteints d’une affection systémique légère lorsqu’il n’y a pas de surveillance immédiate par un anesthésiologiste;
›› Que l’équipe en place doit être capable de réagir à toute urgence, y compris les urgences cardiorespiratoires (formation en réanimation de base
pour le personnel, en réanimation avancée pour les médecins notamment
s’il y a recours à une forme de sédation, matériel de réanimation et défibrillateurs, etc.);
›› Que le centre élabore une procédure de transfert des patients présentant
des complications per ou post-interventions immédiates. Chaque centre
de PMA extrahospitalier a l’obligation17 d’établir une entente de services
avec un établissement. D’un point de vue sécuritaire, cet établissement
(corridor de transfert) doit être situé à une distance raisonnable du centre
et doit posséder l’expertise médicale, le personnel et l’équipement nécessaires pour la prise en charge des complications liées aux activités de PMA;
›› Que les ressources humaines et matérielles requises pour pratiquer les
procédures répondent aux normes de bonnes pratiques cliniques reconnues pour ce type de catégorie18.
›› Les procédures qui méritent une anesthésie ou une sédation profonde
(niveau de sédation 3 et 4), une anesthésie rachidienne ou une anesthésie générale (par exemple : prélèvement d’ovules sous sédation profonde,
extraction testiculaire de spermatozoïdes par microdissection, etc.) relèvent
de la catégorie 319. Les normes relatives à cette catégorie sont plus 15 Collège des médecins du Québec (2011). Procédures et interventions en milieu extrahospitalier.
16 Catégorie 1 : Interventions sous anesthésie locale avec ou sans tumescence. Catégorie 2 : Interventions
mineures ou majeures effectuées sous sédation-analgésie légère, visant un niveau 1 et 2 de sédation.
Catégorie 3 : Interventions mineures ou majeures effectuées sous anesthésie régionale ou générale et qui ne nécessitent pas de remplacement sanguin ni d’hébergement postopératoire.
17 Selon le Règlement sur les activités cliniques en matière de procréation assistée, art. 2, 7e alinéa.
18 Pour ce faire, il est intéressant de consulter le tableau « Tableau III – Informations à consigner dans le protocole
de sédation-analgésie et d’anesthésie » du guide d’exercice Procédures et interventions en milieu
extrahospitalier, p. 22. Voir aussi : Collège des médecins du Québec (2015). La sédation-analgésie : Lignes directrices.
19 Voir le guide d’exercice Procédures et interventions en milieu extrahospitalier pour connaitre les différentes
recommandations entourant les procédures classées de catégorie 3.
28
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
restrictives que celles de la catégorie 2. La présence d’un anesthésiologiste
ou d’un médecin qui possède une formation en anesthésie-réanimation est
donc nécessaire.
ACTIVITÉS INTERDISCIPLINAIRES
Le travail en équipe interprofessionnelle est une réalité clinique de la pratique
de la PMA. Cette approche contribue à fournir des soins et services de qualité
et sécuritaires, à la satisfaction des professionnels impliqués et des patients.
Cette approche interprofessionnelle requiert cependant que soient précisés
certains éléments entourant l’organisation du travail et la responsabilité engagée, selon les secteurs d’activités. Ces propos ne visent pas à intervenir dans
les pratiques de ces professionnels, mais bien à sensibiliser les médecins et les
directeurs médicaux des centres de PMA à la collaboration indispensable de
l’équipe interdisciplinaire.
LA COLLABORATION AVEC LES TECHNOLOGUES EN IMAGERIE MÉDICALE
La pratique de l’échographie est un secteur névralgique dans l’approche
thérapeutique et le suivi des activités de PMA. Combinée aux différents
résultats des examens biochimiques, elle permet d’orienter la décision du
traitement requis et l’ajustement de la médication en plus de signaler toute
anomalie anatomique ou d’identifier des risques de complications. En cours
d’évaluation et de traitement de FIV, une patiente peut être exposée à
près d’une dizaine d’échographies, comprenant l’échographie de base, les
échographies de suivi pour évaluation des follicules, de mesure de l’endomètre
pour le transfert d’embryon et d’examen de viabilité fœtale.
En général, la pratique professionnelle de l’échographie est réalisée par le
radiologiste, mais dans le domaine de la PMA ces examens sont le plus souvent
du ressort du médecin qualifié pour les activités de PMA et/ou des technologues en imagerie médicale20. Les technologues contribuent à l’évaluation échographique en réalisant l’examen, en inscrivant les mesures, ainsi qu’en fournissant au médecin toutes les informations pertinentes à l’élaboration du
rapport et des diagnostics. Le médecin peut décider de superviser ou de réviser ces actes, lorsque requis. Il revient au médecin de libérer la patiente.
La capacité des technologues à effectuer des examens de façon autonome est
reconnue selon des critères élevés. Ce mode d’exercice est autorisé à la condition
de détenir une attestation d’exercice d’échographie diagnostique21, peu importe
20 Au Québec, la pratique de technologue en imagerie médicale est une activité réservée. Le technologue doit
être inscrit à l’Ordre des technologues en imagerie médicale, en radio-oncologie et en électrophysiologie
médicale du Québec (OTIMROEPMQ).
21 Pour information, voir Lignes directrices pour les technologues attestés en échographie médicale diagnostique
exerçant de façon autonome, Ordre des technologues en imagerie médicale, en radio-oncologie et en électrophysiologie médicale du Québec (2014).
29
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
le lieu d’exercice. Cette attestation confère au technologue en échographie la
possibilité de réaliser l’examen en toute autonomie et de libérer la patiente,
sans supervision, tout en priorisant une collaboration avec le médecin s’il
décèle un problème.
Toute échographie, peu importe la technique utilisée, nécessite une ordonnance. Dans le cadre de la PMA, la majorité des échographies sont réalisées par
voie endovaginale. Cette activité requiert à la fois l’utilisation de l’échographie
et l’introduction d’un instrument, deux activités réservées au technologue,
selon une ordonnance22 (individuelle ou collective).
Certaines techniques plus spécialisées impliquent la présence du médecin lors
de l’examen. À titre d’exemple, l’hystérosonographie est un examen dynamique
et en temps réel, permettant d’identifier une anomalie utérine et/ou d’évaluer
la perméabilité tubaire; la présence du médecin s’avère donc essentielle lors de
cette procédure diagnostique.
LA COLLABORATION AVEC LES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS
Les infirmières et infirmiers jouent un rôle incontournable dans la prise en
charge de la patiente et du couple, notamment pour le soutien au traitement, le
suivi des calendriers, l’enseignement aux couples, etc. Ces professionnels sont
des intervenants pivots qui participent étroitement au plan thérapeutique et qui
assistent l’équipe médicale lors des différentes techniques de PMA.
Tout en reconnaissant l’autonomie de ces professionnels, il est important de
déterminer le plus précisément possible les situations où ceux-ci doivent
demander à un médecin d’intervenir auprès d’un patient, par exemple, l’aviser
d’un message téléphonique ou d’un incident rapporté. La collaboration avec les
membres de l’équipe médicale est essentielle et une politique doit établir clairement qui est le médecin responsable pouvant répondre à leurs demandes.
Pour faciliter la collaboration interprofessionnelle et pour répondre aux dispositions législatives en place, il est souvent nécessaire de prévoir des ordonnances
collectives afin de rendre la démarche de soins de PMA plus efficiente. Par
exemple, l’infirmière peut recueillir certaines données nécessaires pour l’examen
médical et effectuer un test diagnostique en procédant à la cytologie et/ou aux
cultures cervicovaginales.
Il importe de rappeler que l’ordonnance doit être en corrélation avec le champ
d’exercice du professionnel visé. Si une question se pose, il est préférable de s’informer auprès des ordres professionnels respectifs. À titre d’exemple,
22 Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. Québec,
2002 (PL 90).
30
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
certains milieux inscrivent l’insémination intra-utérine au rang des activités pouvant être réalisées par l’infirmière. Or, l’insémination est considérée comme
une mesure thérapeutique, qui relève d’un acte médical.
LA COLLABORATION AVEC LES EMBRYOLOGISTES ET LES TECHNOLOGISTES MÉDICAUX
La pratique de l’embryologie occupe une place importante dans la distribution
des soins en PMA. L’implication des embryologistes est nécessaire dans le prélèvement des ovocytes, dans l’exécution de différentes techniques, incluant la
micro-injection des ovocytes (IICS) et la biopsie embryonnaire, dans l’évaluation des ovocytes et du développement de l’embryon, de même que dans la
cryopréservation du sperme, des ovules ou des embryons.
Malgré ces activités qui accordent aux embryologistes une grande responsabilité de l’embryon et du fœtus à venir, leur pratique n’est pas visée par des
activités réservées ni par un titre réservé, elle n’est donc pas encadrée par des
normes professionnelles au Québec23. Les médecins doivent s’assurer d’une collaboration soutenue avec l’équipe d’embryologistes afin de prendre les meilleures décisions thérapeutiques.
Le personnel du secteur de l’andrologie occupe une place importante. Leur collaboration dans l’analyse et la préparation du sperme est précieuse.
LA COLLABORATION AVEC LES PSYCHOLOGUES, LES TRAVAILLEURS SOCIAUX OU LES THÉRAPEUTES CONJUGAUX ET FAMILIAUX
Un projet parental de même que le recours à la PMA soulèvent des enjeux
psychosociaux et psychologiques importants. Le rôle et l’évaluation du psychologue, du travailleur social ou du thérapeute conjugal et familial sont donc
souvent indispensables.
D’abord, la démarche portant sur l’infertilité peut engendrer différents problèmes. Dès les premières évaluations, l’équipe soignante devrait être sensible
aux dysfonctionnements psychologiques et psychosociaux constatés chez l’un
des conjoints. Le médecin, avec la collaboration de professionnels reconnus,
notamment le psychologue, le travailleur social ou le thérapeute conjugal et
familial, a ici le devoir de s’assurer du bien-être de la patiente, du couple et de
l’enfant à venir. Cette consultation peut aussi permettre au couple de mieux
anticiper la démarche et de s’y préparer.
23 Une réflexion est actuellement en cours et le dossier entourant la reconnaissance de la pratique de l’embryologie à titre d’activité professionnelle réservée est à suivre.
31
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
LA COLLABORATION AVEC LES DIÉTÉTISTES ET NUTRITIONNISTES
L’apport du diététiste ou du nutritionniste dans l’évaluation de l’infertilité est un atout précieux pour le clinicien.
Leur contribution devient importante lorsque le poids de la femme (et même
le poids du conjoint) n’est pas idéal dans un contexte d’infertilité. Ainsi, ils
peuvent notamment :
›› Agir sur les causes possibles de l’infertilité qu’engendrent les troubles alimentaires, la sous-nutrition et l’obésité
›› Veiller à ce que les besoins alimentaires de la future mère répondent aux
besoins nécessaires à la grossesse et au développement harmonieux du
fœtus
32
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Section 2/
Le processus d’évaluation :
une démarche médicale
rigoureuse
Différentes avenues s’offrent aux couples qui s’inquiètent de leur manque de
fertilité ou qui désirent une grossesse. Parfois, ils s’adresseront à leur médecin de famille ou à l’obstétricien-gynécologue de leur propre initiative ou sur
recommandation d’autres intervenants. Bien que le domaine de la PMA puisse
paraître complexe, le travail des médecins initialement consultés peut s’avérer
utile dans le continuum de soins, notamment en fournissant des recommandations générales et en amorçant le processus d’évaluation, qui est facilité par le
partage de l’information recueillie.
LES CONTEXTES ENTOURANT LES SOINS DE PROCRÉATION
Bien que tous les services disponibles puissent donner lieu à différentes
demandes de la part des patients, le médecin doit se rappeler qu’il doit d’abord
procéder à une démarche médicale en vue de préciser le plan thérapeutique.
Et ce, même si certains médecins peuvent être tentés de répondre à une
demande pressante en les dirigeant à un autre médecin consultant ou en
offrant d’emblée des soins de FIV sans considérer une approche moins invasive.
L’INQUIÉTUDE SUR LE MANQUE DE FERTILITÉ
Le médecin doit être sensibilisé, dans sa relation de confiance avec ses
patients, à certaines inquiétudes entourant le manque de fertilité. Il faut profiter de cette première démarche pour adresser différentes recommandations
pouvant favoriser les chances de conception et évaluer si des facteurs liés à la
condition préexistante pourraient être optimisés avant une conception :
›› Évaluation des habitudes de vie, notamment le tabagisme, la prise d’alcool,
la diète
33
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Contrôle de certaines conditions chroniques telles que l’hypertension et le
diabète
›› Recherche de facteurs liés au travail tels que l’exposition professionnelle à
certains agents toxiques
›› L’ajustement ou la substitution, par exemple, de médicaments potentiellement tératogènes
RECOMMANDATIONS ENTOURANT LE COUNSELING DES COUPLES SOUCIEUX DE LEUR FERTILITÉ
Le stress généré par l’inquiétude d’une possible infertilité peut nuire à la fertilité
Le taux de fertilité décline avec l’âge chez la femme, et d’une façon moindre chez
l’homme
Des relations sexuelles régulières, soit aux 2 ou 3 jours, favorisent les chances de
grossesse
La consommation d’alcool, l’usage de drogues dites « récréatives » et le tabagisme
peuvent affecter la fertilité chez la femme et la qualité du sperme chez l’homme
Un indice de masse corporelle de plus de 30, tant chez l’homme que chez la femme,
peut être associé à une baisse de fertilité
Un indice de masse corporelle de moins de 18,5 chez la femme peut être associé
à une irrégularité des règles ou à une aménorrhée, et représenter un facteur lié à
l’infertilité
Une élévation de la température scrotale chez l’homme réduit la qualité du sperme
Les couples ou les femmes désirant une grossesse devraient éviter l’exposition aux
produits toxiques et à certains médicaments
La prise de suppléments d’acide folique devrait être amorcée idéalement 3 mois
avant la conception ou dès l’arrêt de la contraception chez la femme
L’INFERTILITÉ
L’infertilité relève d’abord et avant tout d’une condition médicale qui mérite
d’être évaluée par une démarche structurée, à la recherche des possibilités de
diagnostics et des comorbidités.
L’évaluation diagnostique doit être entreprise chez le couple dont la femme est
en âge de procréer selon les recommandations suivantes :
34
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
› Après une année d’infertilité, soit après une année ou plus de rapports
sexuels réguliers, sans contraception et avec le même partenaire chez
les femmes de 35 ans et moins, avec des cycles menstruels réguliers
› Après 6 mois d’essais de conception si la femme est âgée de plus de 35 ans
› Après 3 à 6 mois d’essais de conception si la femme présente des
cycles irréguliers
› Immédiatement si la femme a plus de 40 ans
› Immédiatement si le couple présente des conditions médicales en relation avec l’infertilité (aménorrhée, oligoménorrhée, dysfonction sexuelle,
antécédent d’infection pelvienne ou de chirurgie, endométriose, etc.)
› Immédiatement si le tableau clinique soulève une condition qui requiert
clairement l’utilisation de techniques de procréation assistée pour
concevoir (par exemple : préservation de la fertilité)
LE DÉSIR D’UN PROJET PARENTAL SANS PROBLÈME D’INFERTILITÉ
Outre les couples présentant une infertilité, différents contextes peuvent mener
à une demande de soins de procréation : femmes célibataires désireuses d’avoir
un enfant, personnes en couple du même sexe avec un projet parental, etc.
Depuis 200224, l’assistance médicale à la procréation est devenue une avenue
envisageable pour les personnes seules ou en couple qui souhaitent avoir un
enfant sans avoir recours à l’adoption bien qu’elles ne présentent pas de problème de fertilité.
LA PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ
Les centres de fertilité disposent de traitements pour préserver la fertilité des
hommes et des femmes. Plusieurs patients atteints du cancer devront subir des
traitements de chimiothérapie, de radiothérapie ou encore certaines chirurgies,
tous susceptibles d’altérer la fertilité. D’autres conditions médicales nécessitant
des traitements gonadotoxiques, et certaines conditions génétiques peuvent
induire une insuffisance ovarienne prématurée ou testiculaire.
Les différentes techniques de préservation de la fertilité redonnent de l’espoir
aux personnes à risque désireuses d’avoir un enfant. Diverses solutions sont
offertes, par exemple : cryopréservation du sperme, cryopréservation d’ovules
ou d’embryons.
24 En vertu du Code civil du Québec, deux personnes de même sexe peuvent aujourd’hui avoir un enfant en
commun; l’enfant aura donc deux mères ou deux pères, selon le cas, soit qu’il ait été adopté, ou, dans le cas de couple formé de deux femmes, que l’une d’elles ait eu recours à la PMA.
35
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Un counseling entourant les stratégies de préservation doit être fait afin de
bien éclairer le patient et/ou le couple.
ÉLÉMENTS DU COUNSELING RELATIFS À LA PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ
Présenter les différents choix de préservation (gamètes, embryons)
Considérer le consentement du partenaire dans l’utilisation future des embryons
Présenter les effets potentiels de la cryopréservation sur le sperme, sur l’ovule et sur l’embryon
Discuter des chances éventuelles d’une grossesse selon la technique de préservation choisie
Informer la personne, et le cas échéant le conjoint, de la durée possible de la conservation des
gamètes ou des embryons
Renseigner la personne, et le cas échéant le conjoint, des coûts applicables
Informer la personne, et le cas échéant le conjoint, que ces techniques ne peuvent garantir le
succès d’une future grossesse
Informer la personne, et le cas échéant son conjoint, des obligations relatives à la validation
des volontés de préservation des gamètes ou des embryons
L’ÉVALUATION CLINIQUE INITIALE
POUR LE COUPLE INFERTILE
Les premières étapes du processus d’évaluation de l’infertilité consistent à
recueillir certaines données. En conséquence, cette évaluation n’est pas exclusive au médecin possédant une formation en médecine reproductive. À l’image
de toute évaluation médicale, une histoire de cas et un examen physique bien
menés peuvent mettre en évidence une cause de l’infertilité et permettre de
poursuivre l’investigation requise. Il est fortement suggéré que cette première
rencontre se déroule en présence des deux partenaires.
ÉVALUATION POUR LA FEMME
L’histoire de l’infertilité
›› Durée de l’infertilité
›› Conceptions ou infertilité avec d’autres partenaires
36
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Investigations et résultats de ces investigations
›› Traitements antérieurs et réponse aux différents traitements
›› Histoire obstétricale et gynécologique
›› Âge de la ménarche spontanée
›› Caractère et régularité du cycle menstruel
›› Recherche de symptômes d’anovulation ou de saignements anormaux
›› Recherche d’aménorrhée, d’oligoménorrhée, de dysménorrhée sévère ou
dyspareunie
›› Histoire obstétricale (Gravida, Para, Aborta, Ectopie) et complications
›› Méthodes contraceptives utilisées et moment de l’arrêt
›› Habitudes sexuelles (fréquence, dysfonction sexuelle, dyspareunie, etc.)
›› Résultat de la dernière cytologie et conduite réalisée
Les antécédents médicaux et chirurgicaux
›› Antécédents généraux
›› Recherche spécifique des antécédents de chirurgie gynécologique, de maladie pelvienne inflammatoire, d’exposition à des infections transmises sexuellement ou d’utilisation de dispositifs intra-utérins
›› Recherche spécifique de maladie oncologique ayant occasionné un traitement de chimiothérapie ou de radiothérapie
›› Recherche des facteurs de risques thromboemboliques
›› Recherche spécifique de désordres hormonaux et métaboliques : diabète,
dysthyroïdie, HTA, dyslipidémies, problèmes hypophysaires
Les antécédents familiaux
›› Histoire familiale d’anomalies congénitales ou de maladies génétiques
›› Histoire familiale de malformations et de désordres mentaux
›› Histoire familiale de retard menstruel, d’anomalie du cycle menstruel ou de
problème d’infertilité
›› Histoire familiale de ménopause précoce
›› Histoire familiale de problème endocrinien (diabète, dysthyroïdie)
Médication et allergies
›› Liste de tous les médicaments (sous ordonnance et en vente libre) et des
produits naturels/vitamines pris au cours des derniers mois
37
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Liste des allergies
›› Recherche des allergies croisées lors de l’utilisation de certains médicaments
en vue d’une sédation-analgésie ou d’une anesthésie générale (par exemple :
allergie au propofol, allergie croisée propofol et œufs, ou allergie croisée
propofol et soya) Les habitudes de vie et les occupations
›› Exposition courante ou professionnelle à des substances toxiques
›› Consommation d’alcool, de substances psychoactives ou anabolisantes
›› Tabagisme La revue des systèmes ciblée
›› Recherche de symptômes de dysfonction thyroïdienne
›› Recherche de galactorrhée
›› Excès d’androgènes (déféminisation, hirsutisme, acné, alopécie, virilisation)
et syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
›› Recherche de symptômes d’hypoestrogénisme (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale)
›› Revue des systèmes en lien avec n’importe quel symptôme positif (par exemple : atteinte des champs visuels ou présence de céphalées si aménorrhée d’origine possiblement centrale)
›› Douleur abdominale ou pelvienne
L’examen physique
L’examen devrait préciser les éléments suivants :
›› Le poids, la taille, l’indice de masse corporelle (IMC), la pression artérielle, le pouls
›› L’examen de la thyroïde (nodule, goitre, sensibilité)
›› La présence ou l’absence de signes d’androgynisme
›› L’examen gynécologique complet (examen du vagin, du col et des sécrétions
vaginales) et examen pelvien25 en précisant l’examen de l’utérus (grosseur,
position, mobilité), l’examen des annexes (sensibilité, masse) et la présence
ou l’absence de nodules ou de masses palpables
›› Tout autre élément de l’examen physique essentiel en lien avec une endocrinopathie suspectée 25 Le recours à l’échographie permet aussi de procéder à une évaluation de l’utérus et des annexes.
38
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Le contexte psychosocial
›› Les antécédents psychiatriques
›› Les dysfonctions psychologiques de la patiente et du couple
›› Le degré d’anxiété engendré par le problème d’infertilité
›› Le contexte social
ÉVALUATION POUR L’HOMME
L’évaluation clinique demeure tout aussi importante pour le conjoint, car elle
peut mettre en évidence des facteurs de risque ou des habitudes de vie ayant
un impact significatif sur la fertilité. De plus, elle devient nécessaire dans certaines situations, notamment en présence d’une infertilité inexpliquée.
L’évaluation de base minimale comporte à la fois une histoire et un spermogramme. Dans l’éventualité d’anomalies relevées lors de ces évaluations, une
investigation plus complète, incluant un examen urologique, doit être considérée.
L’histoire de l’infertilité
›› Conceptions ou infertilité avec autres partenaires
›› Durée de l’infertilité
›› Investigation antérieure
›› Résultats des différents traitements entrepris
L’histoire urologique et sexuelle
›› Problème durant l’enfance (cryptorchidie, infection, trauma, torsion testiculaire, etc.)
›› Développement pubertaire
›› Histoire et habitudes sexuelles (fréquence, dysfonction sexuelle)
›› Symptômes d’hypogonadisme (perte de pilosité, fatigue, diminution de la
libido ou dysfonction érectile, diminution de la masse musculaire, bouffées
de chaleur, etc.)
Les antécédents médicaux et chirurgicaux
›› Antécédents généraux
›› Recherche spécifique des antécédents de chirurgie urologique ou d’exposition à des infections transmises sexuellement
›› Recherche spécifique de maladie oncologique ayant occasionné un traitement de chimiothérapie ou de radiothérapie
39
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Recherche spécifique de certaines endocrinopathies : hypogonadisme, diabète, dysthyroïdie, problème hypophysaire
Les antécédents familiaux
›› Histoire familiale d’anomalies congénitales et d’anomalies génétiques
›› Histoire familiale de malformations et de désordres mentaux
›› Histoire familiale de dysfonction reproductive
›› Histoire familiale de diabète
Médication et allergies
›› Liste des médicaments (sous ordonnance ou en vente libre) et des produits
naturels/vitamines
›› Histoire d’allergies (notamment l’allergie à des médicaments, au latex)
›› Recherche des allergies croisées dans la perspective d’une sédation- analgésie ou d’une anesthésie générale (allergie croisée au propofol et œufs,
allergie croisée au propofol et soya)
Les habitudes de vie et les occupations
›› Exposition courante ou professionnelle à des substances toxiques
›› Consommation d’alcool, de substances psychoactives ou anabolisantes
›› Tabagisme
L’examen physique
La rigueur de l’examen urologique de l’homme peut parfois être limitée par le
secteur de pratique du médecin évaluateur (par exemple, lorsque le couple
consulte un obstétricien-gynécologue) et par son expérience. L’examen des
organes génitaux mâles est encouragé lorsque le médecin de famille ou l’urologue procède à l’évaluation initiale. L’examen urologique devient cependant
essentiel en présence des conditions suivantes :
› Présence de dysfonction érectile ou éjaculatoire
› Trouble de fertilisation ou de développement embryonnaire
› Pertes fœtales à répétition
› Autres symptômes ou anomalies urologiques (masse, varicocèle, volume testiculaire anormal, douleur testiculaire, dysfonction éjaculatoire, etc.)
40
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Cet examen devrait préciser les éléments suivants :
›› L’examen du pénis et la localisation du méat urinaire
›› La palpation et l’évaluation de la taille des testicules et de leur consistance
›› La présence ou la consistance du canal déférent et de l’épididyme
›› La présence ou l’absence de varicocèle
›› Les caractéristiques du développement sexuel (pilosité, poils pubiens, développement mammaire)
›› L’examen de la prostate (par toucher rectal) lorsque jugé pertinent
Le contexte psychosocial
›› Les antécédents psychiatriques
›› Les dysfonctions psychologiques du patient et du couple
›› Le degré d’anxiété engendrée par le problème d’infertilité
›› Le contexte social
41
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Bilan de base pour le couple
Différents examens doivent être envisagés chez le couple infertile à qui l’on
considère offrir des soins de PMA :
Tableau 1 Examens paracliniques de base dans le cadre de l’évaluation initiale
de l’infertilité
Chez la femme
Chez l’homme
Formule sanguine
✓
Groupe sanguin et facteur Rhésus
Recherche d’anticorps irréguliers
✓
✓
Statut immunologique de la rubéole, de la
varicelle
✓
Sérologie pour VIH 1 et 2
✓
✓
Sérologie pour hépatite B et anti-HBs-Ag
✓
✓
Sérologie pour hépatite C
✓
✓
VDRL
✓
✓
Cytologie cervicale (selon les normes
recommandées)
✓
Recherche de chlamydia/gonorrhée par
prélèvement cervical ou test urinaire
✓
TSH
✓
Dosage de la FSH et de l’estradiol au jour 3
du cycle
✓
✓
si > 35 ans
✓
Mammographie
Spermogramme
si > 40 ans et histoire
familiale de cancer du
sein
✓
42
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
POUR LA PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ
La préservation de la fertilité peut être envisagée selon différentes situations.
Il peut s’agir d’une pathologie nécessitant un traitement gonadotoxique (par
exemple, lors du traitement de certaines maladies auto-immunes par cyclophosphamide), ou encore lors d’une chirurgie qui risque d’affecter la fertilité (par
exemple, lors d’une résection importante du cortex ovarien). La préservation de
la fertilité prend une importance particulière chez les patients avec un diagnostic de cancer pour qui des traitements oncologiques seront envisagés.
La première étape entourant la décision d’aborder la possibilité de préservation
de la fertilité revient souvent à l’équipe médicale ou à l’équipe d’oncologie. Il est
donc important de rappeler que même les adolescentes et les adolescents sans
projet parental à court terme doivent se voir offrir la préservation de la fertilité26
avant leurs traitements contre le cancer ou visant une condition à risque d’affecter la fertilité. Une discussion doit donc être menée lors du diagnostic entre
le patient atteint et l’équipe de soins, avant d’entreprendre les traitements. Il est
alors nécessaire de considérer certains facteurs : le type de cancer ou la condition médicale, le plan de traitement à venir, le pronostic et les chances entourant d’éventuels traitements de fertilité.
Lorsqu’il y a consensus sur la préservation de la fertilité, les différentes normes
internationales entourant la démarche thérapeutique sont allégées (par
exemple : pas d’âge minimal pour le prélèvement d’ovules pour certaines conditions médicales). Il n’en demeure pas moins qu’une réflexion clinique doit être
réalisée au regard des éléments suivants :
›› Pour offrir la cryopréservation des ovocytes, du sperme ou des embryons à
une personne chez qui un traitement médical risque d’engendrer une altération de la fertilité, il faut :
›› Que la condition soit assez stable pour qu’elle puisse subir une stimulation
ovarienne et un prélèvement d’ovules ou une technique de ponction de
spermatozoïdes;
›› Que les traitements de préservation de la fertilité ne soient pas nuisibles à
la condition du patient ou ne la détériorent pas;
›› Que les traitements de préservation de la fertilité ne soient pas des obstacles aux traitements oncologiques ou autres traitements, en termes de
délais. Une consultation prioritaire en centre de procréation est fortement
recommandée.
Le bilan d’investigation demeure le même que pour le couple infertile, selon
qu’il s’agisse d’une femme ou d’un homme. Le médecin devrait alors compléter
les examens nécessaires (plusieurs étant déjà réalisés dans le contexte de la
26 Chez les filles et garçons prépubères qui désirent préserver leur fertilité, la cryopréservation de tissus
ovarien ou testiculaire est une option qui pourrait être envisagée. Or, actuellement, ces procédures ne sont pas accessibles, étant encore expérimentales.
43
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
maladie active). Les procédures entourant la préservation de la fertilité devraient
être entreprises avant même la réception de tous les résultats d’examens, le
temps étant ici un enjeu crucial devant l’urgence du traitement oncologique, par
exemple.
POUR LA RÉALISATION DE TESTS GÉNÉTIQUES PRÉIMPLANTATOIRES
L’évolution de la science dans la dernière décennie a permis d’élaborer des
tests permettant l’identification d’anomalies génétiques. Certains de ces tests
peuvent être faits durant la grossesse (sur des cellules prélevées par amniocentèse ou par biopsie de villosités choriales, ou analyse de l’ADN fœtal dans le
sang maternel), en postnatal, ou avant la grossesse. Ces examens permettent
d’identifier si le fœtus ou l’enfant à venir est porteur de certaines anomalies
génétiques ciblées.
Les tests génétiques préimplantatoires se distinguent selon deux catégories : le diagnostic génétique préimplantatoire (DPI) et le dépistage génétique préimplantatoire (en anglais : Preimplantation Genetic Screening ou PGS). Ces
tests consistent en des techniques invasives qui nécessitent la tenue d’un cycle
de fécondation in vitro, suivie du prélèvement d’une ou de plusieurs cellules des
embryons et l’analyse génétique de l’ADN extrait. Les embryons exempts de
maladie génétique peuvent être implantés ou cryopréservés pour un éventuel
transfert.
LE DIAGNOSTIC GÉNÉTIQUE PRÉIMPLANTATOIRE (DPI)
L’avantage de procéder au DPI avant la grossesse évite au couple l’expérience
difficile de devoir procéder à une interruption médicale de grossesse si le fœtus
est atteint, et constitue ainsi une alternative au diagnostic prénatal.
Le DPI s’adresse principalement aux couples porteurs :
›› d’une maladie génétique grave (mutation monogénique)
›› d’anomalies chromosomiques (translocations chromosomiques)
Ces conditions sont connues ou mises en relief par l’histoire personnelle et
familiale ou par la présence d’un premier enfant atteint. Ces maladies font l’objet d’un dépistage parce qu’elles sont associées à un risque de récurrence
(de l’ordre de 25-50 %) et que leur pronostic sur le plan fonctionnel et/ou vital
est pauvre.
Les couples éligibles au DPI doivent avoir une condition génétique connue,
pour laquelle un test génétique fiable existe et avoir bénéficié de conseils 44
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
génétiques au préalable. À ce titre, on retient quelques exemples27 de maladies
génétiques pouvant faire l’objet d’un DPI :
›› Maladies monogéniques autosomiques dominantes
›› Dystrophie myotonique
›› Syndrome de Marfan
›› Maladies monogéniques autosomiques récessives
›› Acidose lactique congénitale
›› Ataxie récessive spastique de Charlevoix-Saguenay
›› Fibrose kystique
›› Neuropathie sensitivo-motrice
›› Thalassémie
›› Tyrosynémie héréditaire
›› Maladies monogéniques liées à l’X
›› Dystrophie de Duchenne
›› Hémophilie A
Dans l’éventualité où le médecin met en évidence une maladie génétique ou
héréditaire à son questionnaire, il serait prudent de consulter un spécialiste en
génétique médicale afin d’offrir le dépistage nécessaire, lorsque disponible et
indiqué.
LE DÉPISTAGE GÉNÉTIQUE PRÉIMPLANTATOIRE (EN ANGLAIS : PGS)
Cette technique consiste en une méthode de sélection embryonnaire, utilisée
lors d’un cycle de FIV. Elle vise à sélectionner les embryons euploïdes selon
une analyse chromosomique complète28. L’objectif ici est de sélectionner et de
transférer un embryon euploïde, diminuant alors le risque d’avortement spontané et favorisant les chances d’obtenir une grossesse évolutive et une naissance vivante, notamment chez les femmes d’âge plus avancé où la proportion
d’embryons aneuploïdes est plus élevée.
Dans certains pays, cette technique est de plus en plus proposée lors de la FIV
à des couples sans risque d’atteinte de leur descendance. Néanmoins, cette utilisation universelle chez les femmes d’âge plus avancé est encore très
controversée dans la littérature. 27 Liste non exhaustive.
28 Le PGS faisant appel à la technique d’hybridation in situ en fluorescence (PGS-FISH) est associé à une baisse
de taux de naissances vivantes selon certaines études. Les nouvelles méthodes d’analyse complète avec
micropuces semblent améliorer la sélection d’embryons de qualité, et montrent une hausse des taux
d’implantations chez les patientes ayant une réserve ovarienne normale. Voir Dahdouh EM, et collab. (2015).
45
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Bien que ces techniques soient extrêmement utiles dans des cas précis, il faut
rappeler que :
›› Le recours à ces techniques représente actuellement un coût non négligeable, mais de récents développements nous permettent d’espérer une
accessibilité moins coûteuse à certains tests génétiques.
›› Ces techniques ne sont que peu disponibles actuellement au Québec.
›› La fiabilité de ces tests n’est pas parfaite. Les limites de ces technologies
doivent être expliquées car elles peuvent être à l’origine d’un diagnostic
erroné. Le recours à un DPI n’élimine pas la nécessité de tests de diagnostic
prénatal ou postnatal.
›› Le dépistage préimplantatoire (PGS) soulève des enjeux éthiques (sélection
embryonnaire). De plus, il est associé à un coût non négligeable avec un rapport coût-efficacité inconnu pour l’instant. Une réflexion doit être faite à cet
égard afin de bien encadrer cette pratique.
›› Le recours au DPI ou au PGS dans le but de produire « des bébés à la
carte », ou pour la sélection de sexe pour raisons non médicales29 est une
pratique interdite et illégale au Canada30.
›› La destruction d’embryons pour des causes non médicales et/ou la sélection
du sexe de l’enfant sont considérées comme non éthiques et illégales.
Le bilan de base à réaliser demeure celui qui est proposé au couple infertile
nécessitant une FIV.
POUR LE DON DE GAMÈTES ET D’EMBRYONS
Le don de gamètes vise à offrir à des personnes infertiles ou de même sexe la
possibilité de parvenir à leur projet parental. Il peut aussi s’avérer une approche
utile pour éviter la transmission d’une maladie génétique. Le don de gamètes
implique la contribution d’un tiers au projet parental. Une troisième partie participe à la conception de l’enfant, qu’il s’agisse d’un donneur de sperme, d’une
donneuse d’ovule ou de donneurs d’embryons.
DON DE SPERME
Le don de sperme est utilisé lors d’une infertilité masculine ou peut s’inscrire
dans la démarche d’un projet parental chez une personne seule. Il peut également être une option pour les couples qui veulent éviter la transmission d’une
maladie infectieuse grave du partenaire à sa conjointe (par exemple le VIH).
29 L’identification du sexe d’un embryon in vitro ne peut être envisagé que dans des situations exceptionnelles, afin
de prévenir, diagnostiquer ou traiter des maladies ou des anomalies liées au sexe. (Loi sur la procréation
assistée, art. 5, al. e.).
30 En vertu de la Loi sur la procréation assistée, art. 5, al. e.
46
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
À ce jour, le don de sperme par banque se fait de façon anonyme31 ou selon
une banque ouverte. Par ailleurs, il existe certains contextes où le donneur
est connu de la patiente ou des conjoints, notamment lorsqu’il s’agit d’un don
dirigé (par exemple : don de sperme désigné pour une patiente, en particulier
par un ami du couple).
Tous les donneurs* doivent subir des examens de dépistage32 (maladies infectieuses, maladies génétiques). Pour le couple, le bilan a généralement été complété avant la décision de recourir à un don de sperme. Quant à la personne
seule ou aux partenaires de même sexe, le bilan de base d’infertilité doit être
réalisé, sachant qu’il est nécessaire de s’assurer des meilleures chances d’une
grossesse (réserve ovarienne, ovulation, perméabilité tubaire, etc.). Le bilan des
maladies transmissibles devrait être fait chez les deux partenaires de même sexe.
En vertu de la Loi sur la procréation assistée33, les donneurs ne peuvent être
rémunérés. Seules les dépenses en lien avec le don peuvent être remboursées.
DON D’OVULES
Le don d’ovules* est une technique plus récente et plus complexe. Il implique
le prélèvement d’ovules chez la donneuse, puis le recours aux techniques de
fécondation in vitro en vue de former un embryon, puis de le transférer.
Il est utilisé lorsque l’étiologie du problème d’infertilité expose une insuffisance
ovarienne ou une maladie génétique transmissible. Il peut aussi être requis
lors d’un projet parental chez deux partenaires de même sexe masculin, ou de
même sexe féminin lorsque médicalement requis.
Le don d’ovules peut se faire en recourant à une banque d’ovules ou selon un
don dirigé ou non dirigé. Les personnes impliquées, donneuses et conjoints,
doivent subir les examens de dépistage et le bilan de base de l’infertilité.
Encore ici, le cadre légal au Canada empêche toute rémunération pour la donneuse, sauf les dépenses courantes engagées (frais de déplacement par exemple).
DON D’EMBRYON
Concrètement, le don d’embryon* à une tierce partie est peu utilisé au Québec.
Ce don peut être dirigé ou non et résulte habituellement des embryons * Au moment du don, il est nécessaire de connaître le statut du donneur pour certaines maladies infectieuses (sérologies pour cytomégalovirus, pour HTLV 1 et 2, pour anticorps anti-HBc).
31 Certaines données sur le donneur de sperme peuvent être disponibles, tels les antécédents médicaux
personnels et familiaux, mais aucune information de nature à identifier le donneur ne peut être commu­niquée.
32 Des normes rigoureuses sont imposées aux donneurs de banques de sperme par Santé Canada, dont :
examen annuel, dépistage des infections transmises sexuellement et du VIH tous les trois mois, mise en quarantaine du sperme avant d’être libéré, etc.
33 Loi sur la procréation assistée, LC, 2004, chapitre 2, art. 7.
47
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
surnuméraires cryopréservés. Aucune rémunération ne peut être octroyée aux donneurs, sauf les dépenses courantes relatives au don.
POUR LA GESTATION POUR AUTRUI (MÈRE PORTEUSE)
La gestation pour autrui est un mode de procréation qui fait référence à une
mère porteuse, laquelle porte l’enfant du couple qui a fourni les embryons. À
la naissance, l’enfant est remis aux conjoints qui se sont engagés dans le projet
parental.
Le recours à la gestation pour autrui est utilisé chez les femmes dont une grossesse est proscrite, en l’absence d’utérus ou en présence d’anomalies
utérines ne pouvant permettre de mener une grossesse à terme. Les couples
dont les deux partenaires sont de sexe masculin peuvent également souhaiter
recourir aux services d’une mère porteuse.
Rappelons que la mère porteuse ne peut se voir attribuer de rémunération autre
que les dépenses courantes inhérentes à la gestation. De plus, au Québec, un
contrat entre le couple et la mère porteuse est considéré nul selon le Code civil
du Québec34. Donc, au Canada, un tel contrat peut être reconnu, alors qu’au Québec, il n’a aucune valeur devant les tribunaux en cas de litige.
Toutes les personnes impliquées (donneuse d’ovules, donneur de sperme, mère
porteuse) doivent subir les examens de dépistage.
PRÉCISION DU DIAGNOSTIC D’INFERTILITÉ
ÉTIOLOGIE
Les causes de l’infertilité peuvent être uniques, inconnues ou multiples.
L’infertilité féminine n’est pas toujours l’explication au problème de fertilité
d’un couple. On estime que près de 25 % des cas d’infertilité relèvent d’une
infertilité masculine. Par ailleurs, la cause d’infertilité peut relever des deux
partenaires chez environ 30 % des couples.
34 Code civil du Québec, art. 541.
48
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
ÉTIOLOGIE DES FACTEURS* DE L'INFERTILITÉ CHEZ LE COUPLE
Causes
identifiables de
l’infertilité chez le couple
Facteurs chez la femme
30-35 %
Facteurs chez
l’homme
20-25 %
Facteurs chez
les 2 partenaires
30-35 %
Infertilité inexpliquée
15-20 %
* Ces facteurs sont évolutifs et peuvent varier selon les définitions retenues, la population ciblée et les pratiques
cliniques.
PRÉCISION DU DIAGNOSTIC D’INFERTILITÉ CHEZ LA FEMME
Différentes causes peuvent conduire à l’infertilité chez la femme (annexe I). Il est utile de rappeler que l’infertilité chez la femme n’est pas nécessairement
accompagnée de trouble sexuel et n’a pas de rapport direct avec sa féminité.
Afin de faciliter la réflexion clinique, nous présenterons les origines les plus fréquentes de l’infertilité selon le tableau de la page suivante.
49
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Tableau 2 Causes de l'infertilité féminine
Oligo ou anovulation
40 %
Anomalies tubaires
30 %
Endométriose
10 à 20 %
Anomalies utérines
3 %
Diverses
7 %
L’anamnèse permet parfois de mettre en évidence certains signes d’appel ou
l’examen physique met en relief des observations particulières qui viennent guider et prioriser les examens paracliniques complémentaires.
Selon le niveau de soins attribués, des examens paracliniques peuvent être
entrepris afin de mieux préciser les causes de l’infertilité féminine. Les examens
les plus souvent considérés sont : ›› Les examens pour détecter l’ovulation
›› La courbe de température basale. Elle permet un diagnostic rétrospectif
d’ovulation, mais elle n’est pas des plus précises, selon la régularité du
cycle de la patiente
›› Le test de détection de la LH urinaire : permet de détecter l’ovulation dans
la phase pré-ovulatoire. Ce « test d’ovulation » est en vente libre dans les
pharmacies
›› Le dosage de la progestérone en milieu de phase lutéale au septième jour
avant la date prévue des menstruations (au jour 21 d’un cycle de 28 jours)
peut indiquer s’il y a eu ovulation ou non
Si à l’anamnèse, les cycles menstruels sont réguliers, prévisibles, reproductibles et accompagnés d’au moins un symptôme d’ovulation, il est presque
assuré que le cycle est ovulatoire et aucun autre examen n’est nécessaire
pour confirmer l’ovulation.
›› L’échographie pelvienne de base, pouvant être réalisée dans un centre de
niveau 1 ou 2A
Idéalement, une évaluation transvaginale pour évaluation des ovaires, des
follicules et de la réserve ovarienne complète l’échographie de base, lorsque
les ressources sont disponibles. Dans cette éventualité, le médecin peut
adresser une demande d’échographie à un centre de niveau 2B ou 3. 50
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
En effet, compte tenu de l’expertise nécessaire à cette évaluation particulière
des follicules et de la réserve ovarienne, il est recommandé que cet examen
soit réalisé dans un centre de niveau 2B (centre régional désigné) ou de
niveau 3 (centre de PA).
›› L’hystérosalpingographie permet de détecter des anomalies tubaires de
même que certaines anomalies utérines. Lorsque les ressources sont disponibles, une hystérosonographie est aussi un examen qui peut être utilisé afin
d’évaluer la perméabilité tubaire.
›› La laparoscopie diagnostique (avec ou sans hydrotubation) peut être réalisée par l’obstétricien-gynécologue chez les patientes pour lesquelles
l’anamnèse ou l’examen physique suggère une pathologie gynécologique. Le clinicien qui opte pour une évaluation par laparoscopie devrait également
être en mesure de traiter la pathologie au cours de la même intervention,
selon le degré de sévérité de la pathologie visualisée.
Le schéma de la page suivante résume l’évaluation paraclinique initiale de base
chez la femme qui peut être réalisée par le médecin de famille ou l’obstétricien- gynécologue soucieux d’amorcer le bilan d’infertilité auprès de ses patients.
51
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
CHEMINEMENT DE L'ÉVALUATION PARACLINIQUE DE BASE DE L'INFERTILITÉ
FÉMININE
Précision de l’infertilité
Facteurs féminins
Recherche d’indices
d’anomalies tubaires
ou utérines au
questionnaire et/ou
à l’examen
Recherche d’indices
de désordre ovulatoire
au questionnaire et/ou
à l’examen
Examens
complémentaires pour :
- anomalies tubaires
- endométriose
- anomalies utérines
Y a-t-il ovulation?
Évaluation de la
régularité du cycle
menstruel
✓
Cycle menstruel
régulier
Ovulation probable
+/Examens pour détecter
l’ovulation
Cycle menstruel
irrégulier
Dosage :
- progestérone
- FSH/LH
- prolactine
- TSH
✓
Hystérosalpingographie
ou
Hystérosonographie
Anomalie utérine
✓
Hystéroscopie (si ressource
disponible)
Anomalie utéro-tubaire
✓ Laparoscopie
(+/- hydrotubation)
(avec traitement de la
pathologie* au cours de l’intervention)
* Lors de la laparoscopie diagnostique, certaines conditions mériteront un traitement chirurgical lors de cette
même intervention. Dans le cadre de l’endométriose, certains traitements sont indiqués lorsqu’ils contribuent à
l’amélioration de la fertilité (p. ex. : présence d’un hydrosalpinx) ou lorsqu’ils contribuent à préciser un diagnostic (p. ex. : doute de néoplasie), ou encore chez la patiente symptomatique. En d’autres circonstances, le traitement
chirurgical risque de diminuer la réserve ovarienne, ne contribuant pas à améliorer la fertilité.
Le chirurgien qui procède à la laparoscopie doit être au fait des recommandations entourant la nécessité d’intervenir ou non dans un contexte d’infertilité.
Source : AMRS (2012). Endometrios and infertility: a committee opinion.
52
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Certains signaux d’alarme devraient cependant amener le clinicien à référer
précocement en milieu 2B ou 3, notamment pour l’urgence de l’investigation ou du traitement :
Tableau 3 Précision de l’infertilité féminine et signaux d’alarme visant une évaluation
spécialisée
CONDITIONS MÉRITANT UNE ATTENTION
PARTICULIÈRE
MILIEU DE SOINS À PRIORISER
(INVESTIGATION ET TRAITEMENT)
Patiente de plus de 40 ans
Milieu de niveau 2B ou 3
Infertilité inexpliquée de longue durée (plus
de 3 ans) chez une femme de plus de 35 ans
Milieu de niveau 2B ou 3
Anomalie chromosomique ou génétique
connue
Milieu de niveau 3
PRÉCISION DU DIAGNOSTIC D’INFERTILITÉ CHEZ L’HOMME
Différentes causes peuvent conduire à l’infertilité chez l’homme (annexe II). La
première étape consiste d’abord à faire une bonne évaluation afin d’identifier
différents facteurs pouvant réduire les chances d’une grossesse naturelle ou
réduire la quantité des spermatozoïdes de même que leur qualité.
Attardons-nous aux causes les plus fréquentes, tout en se rappelant que l’atteinte de la fertilité masculine est souvent multifactorielle :
Tableau 4 Causes de l’infertilité masculine
Présence d’une varicocèle
30 %
Causes idiopathiques
30 %
Causes obstructives
15 %
Insuffisance testiculaire
5 %
Cryptorchidie
3 %
Désordres génétiques
3 %
Désordres endocriniens
3 %
Dysfonction éjaculatoire
2 %
Exposition à des produits toxiques pour la spermatogenèse
2 %
Présence d’anticorps anti-spermatozoïde
2 %
Infection/inflammation
2 %
Autres
3%
53
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Rappelons que les causes d’infertilité chez l’homme ne sont pas nécessairement
accompagnées de trouble sexuel et n’ont pas de rapport direct avec la virilité.
Après une anamnèse et si possible un examen urologique, un spermogramme
est réalisé. Cet examen permet, dans un premier temps, de cibler les anomalies
possibles liées aux caractéristiques du liquide séminal et des spermatozoïdes.
L’échantillon de sperme doit être obtenu idéalement après deux à cinq jours
d’abstinence.
L’analyse du sperme et du liquide séminal doit être effectuée selon les normes
établies par l’OMS. L’interprétation de l’analyse effectuée et l’élaboration d’un
rapport de spermogramme nécessitent des connaissances et une expertise en
médecine reproductive.
Le seuil inférieur de référence (correspondant au 5e percentile utilisé pour l’analyse de l’échantillon de sperme d’hommes fertiles) est présenté dans le tableau
suivant, de même que certaines interprétations cliniques.
54
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Tableau 5 Valeurs critiques de l’OMS pour l’interprétation des différents paramètres de
l’échantillon de sperme chez l’homme
PARAMÈTRES
SEUIL DE
VALEURS CRITIQUES
ANOMALIES
› Un volume éjaculatoire diminué peut résulter
Volume
1,5 ml
d’un problème technique lors de la réalisation
du spermogramme : collection incomplète du
spécimen, dysfonction éjaculatoire, obstruction
du tractus reproductif
› Un taux élevé d’acidité peut être secondaire
PH
7,2
à une obstruction des vésicules séminales de
cause congénitale (absence congénitale des
canaux déférents) ou acquise
› Azoospermie : absence complète de
spermatozoïdes dans le sperme
Numération
(concentration de
spermatozoïdes)
Motilité totale
Motilité
progressive
› Oligozoospermie : décompte des
15 millions/ml
spermatozoïdes en deçà de la valeur de
référence
›
›
›
40 %
32 %
légère : de 10 à 15 millions/ml
modérée : de 5 à 10 millions/ml
sévère : moins de 5 millions/ml
› Asthénospermie : défaut de motilité des
spermatozoïdes, dont la motilité progressive est
en deçà de la valeur critique
Morphologie
stricte
4 %
› Tératospermie : quantité de spermatozoïdes
Viabilité
58 %
› Nécrospermie : pourcentage trop élevé de
dysmorphiques au-dessus de la valeur critique
spermatozoïdes morts
Au Québec, un consensus parmi les spécialistes de la reproduction masculine
veut qu’une attention soit portée sur le seuil de référence pour l’ensemble
des paramètres d’analyse du sperme. Ce seuil pourrait être resserré lorsque la
55
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
situation concerne un couple infertile. Cette vigilance s’explique par le fait que
les seuils établis par l’OMS font référence à un échantillonnage réalisé chez des
hommes avec fertilité prouvée. Des facteurs mâles peuvent donc contribuer à
l’infertilité lorsque le seuil de valeurs se situe en deçà du 25e percentile chez les
couples infertiles. Chez cette cohorte, le recours à un traitement pour favoriser
la formation de spermatozoïdes pourrait avoir un impact sur la fertilité.
De récentes études confirment la contribution possible de facteurs mâles dans
ce contexte. Dans l’une d’elles35, il est noté que malgré la normalité des paramètres (numération de spermatozoïdes de 15-20 millions/ml; motilité totale de
40-50 %; morphologie stricte de 4-14 %), certaines conditions pouvant contribuer à l’infertilité ont été identifiées : présence d’une varicocèle (27 %), hypogonadisme (7 %) et cryptorchidie (1 %).
Par ailleurs, la prévalence de l’infertilité est augmentée en présence d’un cancer
des testicules chez l’homme36. Or, il est démontré que bien qu’un cancer testiculaire puisse être associé avec une réduction significative de la numération des
spermatozoïdes, le décompte moyen des spermatozoïdes chez ces hommes se
situe au-delà des seuils établis37.
Actuellement, les seuils de référence pour l’interprétation du spermogramme
demeurent ceux établis par l’OMS (5e percentile). Il est nécessaire de retenir
que des considérations particulières devraient être portées dans le cadre de
paramètres se situant en deçà du 25e percentile. C’est pourquoi un tableau
témoignant des différentes valeurs et des seuils de référence de l’OMS pour
l’échantillon de sperme est présenté ici, afin que le clinicien puisse s’y référer
dans le cadre des recommandations qui suivent.
›› Lorsque l’interprétation des paramètres précisés au tableau suivant se situe
au-delà du 25e percentile des valeurs de référence de l’OMS, les probabilités
de retrouver un facteur mâle dans les causes de l’infertilité du couple sont
peu probables, à moins que l’on ne retrouve :
›› Présence à l’histoire et/ou à l’examen physique des signes et symptômes
d’anomalies urologiques
›› Historique d’antécédents d’avortements spontanés. Ces avortements
peuvent être l’indice d’une anomalie génétique ou d’un désordre lié à la
chromatine du sperme chez le conjoint mâle.
35 Baker, K., J. Li et E. Jr. Sabanegh (2015). « Analysis of semen parameters in male referrals: impact of
reference limits, stratification by fertility categories, predictors of change, and comparison of normal semen parameters in subfertile couples », Fertility and Sterility, vol. 103, no 1, p. 59-65.
36 Eisenberg M. et collab. (2015). « Increased risk of cancer in infertile men: analysis of U.S. claims data »,
The Journal of Urology, vol. 193, no 5, p. 1596-15601.
37 Caponecchia L., et collab. (2015). « Do malignant diseases affect semen quality? Sperm parameters of
men with cancers », Andrologia, juillet, doi: 10.1111 et 12451.
56
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Lorsque l’interprétation de certains paramètres du spermogramme se situe
entre le 5e et le 25e percentile, la première étape consiste à revoir et valider
l’évaluation des causes de l’infertilité masculine :
›› Recherche à l’histoire et à l’examen physique des signes et symptômes
d’anomalies urologiques
›› Historique d’antécédents d’avortements spontanés
La décision de poursuivre une investigation et une évaluation urologique plus
large, dans ce contexte, relève du jugement clinique du médecin. Cette décision doit tenir compte des désirs du couple, des délais engendrés par ces procédures (notamment l’âge de la femme), de la présence de facteurs traitables
et du plan de traitement envisagé (médical, chirurgical, FIV). Cela ne devrait
cependant pas retarder la cascade de traitement d’infertilité chez le couple.
Tableau 6 Valeurs de référence de l’OMS pour l’interprétation des différents paramètres
de l’échantillon de sperme chez l’homme (5e, 25e et 50e percentile)
25e PERCENTILE
(SEUIL DE
RÉFÉRENCE)
50e PERCENTILE
(SEUIL DE
RÉFÉRENCE)
1,5 ml
2,7 ml
3,7 ml
39 millions
142 millions
255 millions
15 millions/ml
41 millions/ml
73 millions/ml
Motilité totale*
40 %
53 %
61 %
Motilité progressive*
32 %
47 %
55 %
Morphologie stricte*
4 %
9 %
15 %
Viabilité
58 %
72 %
79 %
PARAMÈTRES
Volume
Nombre total de spermatozoïdes
par éjaculation
Numération* (concentration de
spermatozoïdes)
5e PERCENTILE
(LIMITE INFÉRIEURE DE
RÉFÉRENCE)
* Selon les données probantes, les principaux paramètres prédicteurs de la fertilité masculine sont la numération,
la motilité et la morphologie des spermatozoïdes. Dans les rares conditions où la motilité et la morphologie des
spermatozoïdes s’avèrent anormaux dans un contexte de numération adéquate, une évaluation urologique est
recommandée.
57
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
En résumé, voici le cheminement de l’évaluation paraclinique de base de l’infertilité masculine.
CHEMINEMENT DE L'ÉVALUATION PARACLINIQUE DE BASE DE L'INFERTILITÉ MASCULINE
Infertilité
Facteurs masculins
Spermogramme no 1
Échantillon de sperme
frais après 2 à 5 jours
d’abstinence
Normal*
Ensemble des paramètres
> 5e percentile valeurs de référence de
l'OMS
Anormal**
Paramètre* < 5e percentile
valeurs de référence de
l'OMS
Une évaluation urologique
peut être différée sauf si
présence à l'histoire et/ou à l'examen :
- de signes ou symptômes
d'anomalies urologiques
- d'avortements spontanés
Répéter
spermogramme no 2
sans délai si :
Azoospermie
Anormalités sévères
Spermogramme no 2
Dans un délai d’au
moins un mois après le premier échantillon
Normal*
Ensemble des paramètres
> 5e percentile
valeurs de référence de l'OMS
Anormal**
Paramètre* < 5e percentile
valeurs de référence de l'OMS
Recherche des causes
Causes
obstructives/
anatomiques
Causes
testiculaires/
endocriniennes
Causes
génétiques
Autres causes
* Selon les données probantes, les principaux paramètres prédicteurs de la fertilité masculine sont la numération,
la motilité et la morphologie des spermatozoïdes. Dans les rares conditions où la motilité et la morphologie des
spermatozoïdes s’avèrent anormaux dans un contexte de numération adéquate, une évaluation urologique est
recommandée.
** Devant la présence de paramètres se situant entre le 5e et le 25e percentile, une évaluation urologique peut être
recommandée selon la situation clinique.
58
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Il est utile de se rappeler que :
›› La présence d’un spermogramme anormal doit mener à une démarche clinique permettant d’en préciser les principales causes.
›› Les causes obstructives sont de différentes étiologies, la plus fréquente
étant liée à la vasectomie.
D’autres causes obstructives (partielles ou complètes) doivent être considérées lors d’anomalies sévères du spermogramme (surtout en présence
d’hypospermie). Il est alors nécessaire d’éliminer des anomalies telles :
›› Une absence congénitale bilatérale de canal déférent
›› Une compression ou obstruction du canal éjaculatoire par kyste prostatique
Ces causes obstructives méritent parfois une approche chirurgicale, tout en
considérant les différentes conditions et le contexte clinique (coût moindre
comparativement à une technique plus invasive, disponibilité des urologues,
délai de la procédure, âge de la femme, etc.).
Une référence immédiate en centre 2B ou 3 est recommandée.
›› La présence d’une varicocèle palpable à l’examen associée à des paramètres
anormaux du spermogramme mérite que l’on envisage un traitement pour
favoriser la fertilité chez le couple infertile. Une référence en urologie spécialisée devrait être envisagée.
›› Différentes conditions peuvent expliquer les anomalies relatives à la fonction testiculaire. Bien que l’infertilité masculine relève le plus souvent d’une
insuffisance testiculaire ou d’un défaut de spermatogenèse, certaines conditions méritent qu’un traitement soit entrepris avant de considérer une technique de prélèvement de sperme ou de procréation (par exemple : désordre
sexuel, désordre de l’axe hypothalamo-hypophysaire (anomalie de la prolactine, anomalie de la TSH) pouvant affecter la spermatogenèse, obstruction
post-testiculaire, etc.). Une collaboration s’avère alors nécessaire avec le
spécialiste en endocrinologie.
›› L’éjaculation rétrograde est une éjaculation dont le sperme prend un chemin
rétrograde vers la vessie plutôt que vers le méat urétral lors de l’orgasme. Il
s’agit d’un dysfonctionnement du sphincter et, bien que sans conséquence
grave pour l’homme, cette condition devient importante lors d’un projet
parental.
Différentes étiologies sont proposées pour cette condition :
›› Anatomique
›› Neurologique : traumatisme de la moelle épinière, diabète, séquelle post-chirurgie de la prostate, sclérose en plaques, etc.
›› Toxique : alcool, cocaïne, morphine
›› Idiopathique
59
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› La cryptorchidie (absence de descente spontanée du testicule dans le scrotum) est associée à de l’oligospermie (30 % si cryptorchidie unilatérale, 50 %
si cryptorchidie bilatérale)
›› Ne pas oublier que l’obésité peut entrainer un hypogonadisme central et des
anomalies au spermogramme.
Cela résume l’évaluation initiale de base chez l’homme qui peut être réalisée
par le médecin de famille, l’endocrinologue, l’urologue ou l’obstétricien- gynécologue soucieux d’amorcer le bilan d’infertilité auprès des couples infertiles.
Certains signaux d’alarme devraient cependant amener le clinicien à référer
précocement en milieu 2B ou 3, notamment pour l’urgence de l’investigation
ou du traitement.
Tableau 7 Précision de l’infertilité masculine et signaux d’alarme visant une évaluation
spécialisée
CONDITIONS MÉRITANT UNE ATTENTION
PARTICULIÈRE
MILIEU DE SOINS À PRIORISER
(INVESTIGATION ET TRAITEMENT)
Anomalie urologique
›› douleur testiculaire
›› masse testiculaire
›› varicocèle
›› cryptorchidie*
Milieu de niveau 2B ou 3
Azoospermie**
Milieu de niveau 2B ou 3
Oligospermie sévère
(moins de 5 millions/ml)
Milieu de niveau 2B ou 3
Oligospermie modérée
(de 5 à 10 millions/ml)
Milieu de niveau 2B
Vasectomie depuis plus de 10 ans
Milieu de niveau 2B ou 3
Dysfonction érectile dans un contexte d’infertilité
de couple
Milieu de niveau 2B ou 3
Dysfonction éjaculatoire dans un contexte d’infertilité de couple
Milieu de niveau 2B ou 3
Signes cliniques d’endocrinopathie***
Milieu de niveau 2B ou 3
Référence en endocrinologie
* En présence d’infertilité et de cryptorchidie bilatérale, le patient devrait être orienté vers un milieu de niveau
2B ou 3.
** Lorsque le couple choisit de ne pas poursuivre l’investigation de l’azoospermie ou d’envisager une adoption,
le milieu de soins thérapeutiques peut être adapté.
*** En présence d’hypogonadisme prouvé, une référence en endocrinologie pour la prise en charge à long terme
de l’hypogonadisme est recommandée même si le projet parental est abandonné.
60
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
INVESTIGATION SPÉCIALISÉE
Devant la nécessité de procéder à une investigation plus invasive, divers examens
peuvent être réalisés. Rappelons que des compétences sont nécessaires, tant
pour réaliser certains actes diagnostiques que pour leur interprétation.
À titre informatif, l’éventail des examens pouvant être utiles se résume ainsi :
ÉVALUATION DES TROUBLES OVULATOIRES
›› Échographie endovaginale pour évaluer la présence d’ovaires polykystiques
ou la possibilité d’insuffisance ovarienne
›› Bilan oligo-aménorrhée : bilan de base + FSH/estradiol, B-HCG, prolactine
›› Bilan d’excès d’androgènes : testostérone totale, DHEA-S, 17-hydroxyprogestérone
ÉVALUATION DES ANOMALIES TUBAIRES
›› Laparoscopie avec hydrotubation
›› Hystéroscopie avec canulation sélective sous fluoroscopie (surtout pour les blocs cornuaux bilatéraux)
›› Hystérosonographie (2D ou 3D)
ÉVALUATION DE LA CAVITÉ UTÉRINE
›› Hystérosalpingographie (HSG)
›› Hystérosonographie (2D ou 3D)
›› Hystéroscopie
›› IRM ou Écho 3D
ÉVALUATION DES ANOMALIES LIÉES À L’ENDOMÉTRIOSE
›› Échographie pelvienne endovaginale détaillée
›› Évaluation laparoscopique (+ ou - traitement associé)
ÉVALUATION DE L'INFERTILITÉ MASCULINE
›› Échographie abdominale (agénésie rénale pouvant être associée à des anomalies urologiques)
›› Échographie de la prostate et testiculaire
›› Évaluation génétique (par exemple : caryotype, recherche d’une mutation sur le gène CFTR et recherche de microdélétion du chromosome Y lors d’oligospermie sévère ou azoospermie)
›› Biopsie testiculaire
›› Recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes
61
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Analyse urinaire post-éjaculation
›› Bilan sanguin (FSH, LH, prolactine, TSH, estradiol, testostérone totale et libre
ou biodisponible)
AUTRES EXAMENS
Les cliniciens de la PMA ne cessent de rechercher les causes de l’infertilité. À ce titre, différents examens sont en voie d’enrichir la médecine reproductive.
Il demeure que plusieurs d’entre eux sont utilisés dans le cadre de procédures
de recherche, en attente de validation. Ainsi, ces examens, tant pour l’infertilité
de la femme que de l’homme, ne sont que d’une utilité limitée dans la prise en
charge initiale des couples infertiles. Ils ne sont recommandés que dans des
conditions médicales particulières, soulevées en cours de traitement (par exemple, lors d’échecs implantatoires).
On peut penser ici à certains examens, notamment :
›› Test de réceptivité de l’endomètre
›› Test de fragmentation de l’ADN
›› Test d’intégrité de la membrane plasmatique, de l’ADN, de l’acrosome
›› Test de fixation à la zone pellucide
›› Bilan immunologique
Il est donc utile de rappeler :
›› Ces examens spécialisés ne sont pas indiqués dans le bilan de base de l’infertilité. Ils doivent être approuvés et justifiés par la condition clinique.
›› Le recours à la biopsie de l’endomètre dans le bilan de base n’est plus indiqué.
Au terme de cette évaluation, le médecin pourra offrir au couple des mesures
spécifiques et un plan de traitement ciblant la cause identifiée de l’infertilité.
Lorsque l’investigation démontre un spermogramme normal, une bonne perméabilité tubaire et une fonction ovulatoire adéquate, la cause de l’infertilité
demeure « inexpliquée ».
L’incidence d’infertilité inexpliquée est estimée à environ 15-20 % des couples infertiles. Certains laisseront la nature suivre son cours (notamment si la
patiente est jeune) sachant qu’il y aura conception dans près de 35 % des cas
chez ces couples après deux ans. Cependant, plusieurs opteront pour un traitement actif, en lien avec leur désir d’une grossesse, d’autant plus si la
réserve ovarienne est basse ou si la patiente a plus de 35 ans. Différents traitements et techniques de reproduction assistée peuvent être considérés, selon
une approche individualisée.
62
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Section 3/
Traitements et techniques
de reproduction assistée
Différents traitements sont offerts aux couples infertiles. Dans un premier
temps, il est nécessaire de considérer certaines interventions de base : la mise
en place de saines habitudes de vie, le traitement des conditions endocriniennes (par exemple : traitement de l’hypothyroïdie chez la femme ou chez
l’homme). L’approche chirurgicale de certaines conditions38 doit initialement
être considérée, particulièrement lorsque celles-ci contribuent à l’amélioration
de la fertilité.
D'autres traitements sont envisagés et consistent en l’usage de médicaments
(notamment la prise d’inducteurs et de stimulants de l’ovulation ou de la spermatogenèse) ainsi qu’en l’utilisation de techniques de reproduction assistée.
Les techniques de reproduction assistée sont des traitements qui comportent
la manipulation extracorporelle d’ovules, de spermatozoïdes et d’embryons.
Certaines interventions connexes sont aussi considérées dans ces soins thérapeutiques, notamment l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde et l’insémination intra-utérine.
APPROCHE VISANT LES HABITUDES DE VIE
L’obésité est une condition associée à une diminution de la fertilité aussi bien
chez l’homme que chez la femme, en plus d’être souvent retrouvée dans la
présentation du syndrome des ovaires polykystiques chez la femme. Les effets
observés chez les femmes en surpoids ou obèses qui ont recours à la fécondation in vitro sont :
›› Un besoin accru de gonadotrophines
›› Un taux de grossesse et de grossesse clinique significativement plus faible
›› Des risques accrus en lien avec la procédure de prélèvement des ovules vu
la moins bonne échogénicité de ces patientes et la diminution de l’accessibilité des ovaires
38 Certains traitements chirurgicaux sont indiqués lorsqu’ils contribuent à l’amélioration de la fertilité :
tuboplastie, cure d’un hydrosalpinx, cure d’un varicocèle, etc. Le chirurgien doit être au fait des
recommandations entourant la nécessité d’intervenir ou non dans un contexte d’infertilité, notamment
en présence d’endométriose.
63
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Des risques obstétricaux nettement plus élevés en comparaison avec les
femmes qui ont un poids santé La perte de poids par le changement des habitudes de vie est alors une première intervention à recommander dans le plan thérapeutique de la patiente
infertile avec un indice de masse corporelle (IMC) de plus de 3539. Par ailleurs,
un indice de masse corporelle sous la normale est aussi interpellant. Le plan
thérapeutique de l’infertilité devrait être initié dans des conditions propices, la femme présentant idéalement un indice de masse corporelle de 19 à 30.
De récentes études40 démontrent par ailleurs qu’un IMC plus élevé contribue à une baisse de la fertilité masculine, et ce facteur devrait être pris en charge.
Diverses autres approches (arrêt du tabagisme, restriction de l’exercice physique intense, etc.) peuvent être proposées selon le contexte clinique.
APPROCHE MÉDICAMENTEUSE
L’INDUCTION DE L’OVULATION (HORS FIV)
L’induction de l’ovulation constitue l’une des méthodes couramment utilisées
en médecine reproductive. Cette induction est habituellement réalisée chez
les femmes présentant une dysfonction ovulatoire. Pour être efficace, il est
nécessaire de s’assurer de la perméabilité tubaire et de la qualité du sperme.
Différents agents peuvent être utilisés mais la façon dont une patiente répond
aux traitements peut varier d’un cas à l’autre et d’un cycle à l’autre. Pour cette
raison, il est important de suivre la réponse aux traitements et d'ajuster les
dosages et médicaments au besoin.
Devant le manque de succès à l’ovulation par l’utilisation du clomiphène ou
létrozole en monothérapie, il existe certaines options permettant un délai avant
le recours à une médication injectable. À titre d’exemple, il peut s’agir de l’addition de la dexaméthasone, le recours à la metformine en monothérapie ou en
thérapie adjuvante, etc.
39 Bien que la définition du surpoids (IMC entre 25 kg/m2 et 29,9 kg/m2) et de l’obésité (IMC 30 kg/m2) chez la
femme se situe en deçà de la valeur retenue (IMC 35), cette valeur est établie par consensus d’experts afin de
refléter la réalité clinique du Québec.
40 Sermondade N. et collab. (2013). « BMI in relation to sperm count: an updated systematic review and
collaborative meta-analysis », Human Reproduction Update, p. 221-231 et Belloc S. et collab. (2014). « High
body mass index has a deleterious effect on semen parameters except morphology: results from a large cohort study », Fertility and Sterility, p. 1268-1273.
64
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Médication
Agents oraux
Anti-œstrogènes
›› Citrate de clomiphène (Clomid®, Serophene®)
›› Tamoxiphène
Inhibiteur aromatase
›› Letrozole (Femara®)
Autres agents adjuvants
›› Hypoglycémiants oraux (Metformine®, Glumetza®), notamment en présence
d’un syndrome métabolique associé au syndrome des ovaires polykystiques
›› Agoniste de la dopamine (Parlodel®, Dostinex®)
›› Glucocorticoïdes
Agents injectables
›› Gonadotrophines (FSH/LH/hMG) en injection sous-cutanée (urinaires ou
recombinants)
›› Pompe LHRH, notamment en présence d’une aménorrhée fonctionnelle d’origine centrale (insuffisance hypothalamo-hypophysaire)
Indications
Agents oraux
Traitement de première ligne pour :
›› Femmes qui présentent des irrégularités du cycle menstruel
›› Cycles menstruels sans ovulation sans évidence d’atteinte ovarienne ou hypothalamo-hypophysaire, donc profil endocrinien normal (FSH, LH,
œstradiol, prolactine et TSH tous normaux)
›› Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
›› Oligo-aménorrhée associée à une hyperprolactinémie (prolactinome à éliminer)
Agents injectables
Traitement généralement de deuxième intention :
›› Échecs d’induction d’ovulation avec les agents oraux aux doses maximales
›› Infertilité féminine avec insuffisance hypothalamo-hypophysaire
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COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Effets secondaires
›› Risque de grossesse multiple estimé à 5-10 % avec les agents oraux et à
25-40 % avec les gonadotrophines
›› Formation de kystes fonctionnels (régression spontanée après 4-6 semaines)
›› L’apparition de troubles visuels, surtout observés avec le citrate de clomiphène, est une indication de cesser le traitement (agents oraux)
›› Risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne avec les agents injectables estimé à 1-5 %. Rare avec les agents oraux
Recommandations
Agents oraux
›› Traitement le plus simple pour induire l’ovulation
›› Ne pas dépasser 6-12 cycles d’induction avec ovulation sans succès de grossesse
›› Une échographie au premier cycle serait souhaitable pour l’évaluation de l’efficacité du traitement (taille/nombre de follicules et de l’épaisseur de l’endomètre) et ainsi limiter le risque de grossesse multiple
›› Évaluer la patiente après 3-6 mois d’ovulation efficace
›› Considérer recourir à l’insémination après 3-6 cycles ovulatoires sans succès
de grossesse
Agents injectables
›› Le suivi de l’induction de l’ovulation par des agents injectables doit se faire
par monitorage échographique. Le médecin devrait s’assurer que cet examen est réalisé dans un centre de niveau 2B (centre régional désigné) ou de
niveau 3 (centre spécialisé).
LA SUROVULATION (STIMULATION OVARIENNE CONTRÔLÉE)
La stimulation ovarienne contrôlée est utilisée chez la femme ayant un cycle
régulier, donc qui ovule. Il s’agit ici d’une surovulation visant à produire deux à
trois follicules matures et ainsi augmenter le taux de fertilité en augmentant le
nombre d’ovules fertilisables. Cette approche se fait par agents oraux ou médication injectable.
66
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Médication
Agents oraux
Anti-œstrogènes
›› Citrate de clomiphène (Clomid®, Serophene®)
›› Tamoxiphène
Inhibiteur aromatase
›› Letrozole (Femara®)
Agents injectables
›› Gonadotrophines (rFSH/hMG) injection sous-cutanée
›› Afin d’obtenir de 1 à 3 follicules (avec au moins un follicule dominant mesurant de 16 à 19 mm) selon l’âge de la patiente
›› Suivi d’une injection d’hormone hCG pour déclencher l’ovulation
Indications
›› Infertilité inexpliquée
›› Infertilité féminine associée à une endométriose légère à modérée (stades 1
et 2)
›› Infertilité masculine associée à une anomalie du nombre des spermatozoïdes
(légère à modérée)
Effets Secondaires
›› Risque élevé de grossesse multiple : 5-10 % avec les agents oraux et à 25-40 % avec les gonadotrophines ›› Risque d’hyperstimulation ovarienne élevée, selon les facteurs de risque
›› Possibilité d'annuler le cycle ou de convertir en technique de fécondation in
vitro (ponction d’ovocytes) si trop de follicules dominants (≥ 4 follicules)
Recommandations
›› Suivi étroit par échographie et par bilan sanguin (dosage d’estradiol)
›› Ne pas dépasser 6 cycles ovulatoires de traitement sans succès de grossesse
›› Entente de transfert nécessaire avec un milieu de niveau 3, lorsque la situation clinique requiert une prise en charge pour conversion en FIV
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COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
L’INDUCTION ET LA STIMULATION DE LA SPERMATOGENÈSE
Un certain pourcentage de l’infertilité masculine repose sur une cause pour
laquelle il est possible de réaliser un traitement médical. Il est donc nécessaire,
avant de considérer les différentes techniques de reproduction, de s’assurer
que l’hypofertilité ne repose pas sur une endocrinopathie (tels l’hypogonadisme masculin, la déficience en gonadotrophines, l’hypoprolactinémie, l’hypothyroïdie, etc.). Ces conditions mériteront un traitement spécifique, en
plus de considérer un traitement pour restaurer la spermatogenèse.
Dans une perspective plus générale, des médicaments laissent entrevoir un
espoir pour l’homme hypofertile.
La production de spermatozoïdes de qualité étant dépendante de différents
facteurs, certains agents permettent de rehausser (même induire) la production
de spermatozoïdes. La prise de cette médication peut résulter en une normalisation du statut endrogénique chez certains avec amélioration ou restauration
du spermogramme.
Il s’agit de traitements non conventionnels, utiles dans certaines situations cliniques. Ces agents ne doivent être envisagés que dans le cadre de soins spécialisés (endocrinologie, urologie) offerts dans les milieux de niveau 2B ou 3.
Rappelons que la prise d’androgènes (telle la testostérone) est contre–indiquée
dans le cadre d’anomalies de la spermatogenèse, cette médication étant à
risque de supprimer l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Médication
Agents oraux :
Anti-œstrogènes
›› Citrate de clomiphène (Clomid
›› Tamoxiphène
®
, Serophene®)
Inhibiteurs aromatase
›› Letrozole (Femara )
›› Anastrozole (Arimidex
®
)
®
Agents injectables
›› Gonadotrophines (HCG ou HCG + FSH dans les cas avec réponses sous– optimales à l'HCG seule) 68
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Indication
›› Défauts de la spermatogenèse sans cause anatomique
Effets secondaires
›› Risque de surdosage avec acné, changements de l'humeur, risque d'atteinte
hépatique
›› Risque de polycythémie et risque de thrombose
›› Risque d'augmentation du volume de la prostate
›› Risque d’ostéoporose (avec les inhibiteurs aromatase) APPROCHE PAR LES TECHNIQUES DE REPRODUCTION
L’INSÉMINATION
L’insémination est une injection de sperme dans la cavité utérine. L’insémination
artificielle intra-cervicale n’est plus indiquée dans la pratique actuelle. Elle est
généralement réalisée avec un cathéter, durant la période ovulatoire. Le sperme
est d’abord préparé au laboratoire.
L’insémination peut être effectuée avec ou sans stimulation ovarienne (cycle
naturel).
Indications
›› Échecs répétés de grossesse à la stimulation ovarienne
›› Infertilité inexpliquée avec bon pronostic (moins de trois ans d’essai, femme
jeune et réserve ovarienne normale)
›› Infertilité féminine associée à une endométriose légère à modérée (stades 1 et 2)
›› Infertilité masculine associée à une anomalie due au nombre des
spermatozoïdes (légère à modérée) ou à un problème de motilité ou de morphologie de ces derniers
›› Incapacité de rapport sexuel vaginal (causes physiques ou psychologiques)
après tentative raisonnable et échec de traitement de la condition sousjacente
›› Dysfonction érectile
›› Conditions qui méritent une technique de conception particulière (par
exemple, lorsqu’un lavage de sperme est nécessaire en présence d’un partenaire mâle porteur du VIH)
›› Recours au don de sperme
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COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Médication
Cycle naturel
Malgré une efficacité moindre, l’insémination sans médication peut être envisagée,
notamment pour minimiser le risque de grossesse multiple, condition qui ne peut
être envisagée par le couple ou la personne.
Une surveillance de l’ovulation est réalisée par échographie ou test urinaire de
détection du pic de LH. L’insémination est effectuée lors de la période ovulatoire.
Avec induction ou stimulation
Les chances de grossesse liées à l’insémination sont plus élevées dans le
contexte d’une induction ou stimulation de l’ovulation avec l’obtention de 1 à 3
follicules matures.
Cette stimulation ovarienne peut se faire avec des agents oraux ou par gonadotrophines en injection sous-cutanée. Une surveillance de la stimulation par échographie (follicules, épaisseur de l’endomètre) est requise, à laquelle peut s’ajouter un
bilan hormonal, le but étant d’obtenir de 1 à 3 follicules (avec au moins un follicule
dominant mesurant de 16 à 19 mm). Le tout est habituellement suivi d’une injection
sous-cutanée d’hCG pour induire l’ovulation. L’insémination est réalisée lors de la
période ovulatoire.
Effets secondaires
›› Douleurs abdominales et crampes utérines après la procédure
›› Risque d’infection rare (endométrite)
›› Effets secondaires et risques associés à l’hyperstimulation ovarienne contrôlée
lorsque la médication est utilisée
›› Arrêt du traitement si hyperstimulation (risque de grossesse multiple) ou
devant une mauvaise réponse ovarienne (hypostimulation)
Recommandations
›› Idéalement, la limite inférieure pour un échantillon de sperme est de 3 millions de spermatozoïdes totaux mobiles
›› Risque de grossesse multiple, particulièrement lorsque réalisée avec l’induction ou la stimulation ovarienne
›› Pour l’infertilité inexpliquée, traitement par insémination à prioriser et à considérer avant la FIV, selon le contexte clinique (voir section 4)
›› Ne pas dépasser 6 à 9 cycles de traitement sans succès 70
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
LA FÉCONDATION IN VITRO (FIV)
Le traitement classique par FIV comprend la stimulation des ovaires par des hormones, la ponction des follicules afin d’en récupérer les ovules, leur fécondation en laboratoire et le transfert ou la congélation du ou des embryons
ainsi produits dans l’utérus. Plus rarement, la FIV peut se faire sur un cycle naturel, modifié ou non, qui requiert de faibles doses de médicaments.
LA PRÉPARATION OVARIENNE ET L’HYPERSTIMULATION (DANS LE CADRE D’UNE FIV STIMULÉE)
Le succès entourant la procédure de FIV est tributaire de la capacité à effectuer
un prélèvement d’ovocytes matures. Il est donc nécessaire d’utiliser plusieurs
stratégies afin d’optimiser cet objectif :
›› Prise de contrôle du cycle donc inhibition de la possibilité d’ovulation. Cette
étape est nécessaire afin d’éviter que la patiente ovule de façon prématurée.
La fonction ovarienne est supprimée par l’administration d’un contraceptif
oral et/ou d’un médicament qui inhibe l’hypophyse (agoniste ou un antagoniste de la GnRH), empêchant la formation d’un pic de LH
›› Stimulation visant une « surovulation »
›› Déclenchement de l’ovulation, qui se fait par injection d’hCG ou d’un agoniste de la GnRH selon la situation clinique
Différents protocoles sont utilisés : le protocole long, le protocole court et le
protocole antagoniste. Ce dernier protocole a l’avantage d’offrir des doses
moindres de gonadotrophines et peut permettre de réduire les risques du syndrome d’hyperstimulation ovarienne.
Quel que soit le protocole utilisé, une surveillance étroite par bilan hormonal
(dosage d’estradiol) et par échographie est nécessaire.
LE PRÉLÈVEMENT D’OVOCYTES
Le prélèvement d’ovocytes se réalise par une technique de ponction trans­vaginale,
sous guidage échographique. Une aiguille est introduite de façon séquentielle dans
chacun des follicules, puis le contenu folliculaire est aspiré. Le nombre d’ovocytes
prélevés est ensuite calculé par visualisation microscopique, le taux étant variable
(de 6 à 14).
Le couple devrait être informé non seulement des risques de la procédure, mais aussi de la possibilité de ponction blanche (absence d’ovocyte).
71
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
LA FÉCONDATION ET LA CONSERVATION D’EMBRYON
Les ovocytes prélevés sont ensuite déposés avec les spermatozoïdes dans un
milieu de culture. Ce milieu est placé en incubateur afin de favoriser le développement de l’embryon, qui est observé périodiquement. On observe alors
différents stades de développement de l’embryon, selon la durée : embryon au
stade de clivage (jour 2-4 post ponction) et embryon au stade de différenciation appelé blastocyste (jour 5-6 post ponction). La fertilisation peut se faire
aussi par micro-injection de spermatozoïde.
Le succès de la procédure de la FIV repose en partie sur le nombre et la qualité
des ovocytes et des embryons obtenus.
LE TRANSFERT D’EMBRYON (FRAIS OU CONGELÉ)
Lors du transfert, un ou des embryons sont déposés dans la cavité utérine par
un cathéter. Le transfert se fait usuellement sous guidance échographique.
Le ou les embryons sont transférés soit au stade de clivage ou de blastocyste.
Le choix du stade embryonnaire pour le transfert dépend de la qualité de l’embryon, du nombre d’embryons obtenus, de l’expérience du laboratoire avec la culture prolongée et des taux de blastulation antérieurs du couple.
La culture et le transfert de blastocystes procurent à la fois des avantages
et des désavantages. D’abord, le transfert intra-utérin d’un blastocyste s’apparente au phénomène naturel d’implantation, l’ovule fertilisé naturellement
mettant environ 5-6 jours avant d’atteindre la cavité utérine. De plus, il permet
de visualiser les embryons ayant une qualité supérieure de développement
et d’identifier les embryons avec des meilleures chances d’implantation. Il
s’éloigne cependant de l’incubation naturelle de la cavité utérine, et le risque de
grossesse multiple est plus élevé secondairement à un meilleur taux d’implantation. Conséquemment, le transfert d’embryons multiples est non préconisé pour
les embryons au stade de blastocyste.
L’embryon ou les embryons ayant le meilleur potentiel d’implantation sont
sélectionnés. De nouvelles approches capables d’évaluer avec plus de précision
la qualité des embryons sont actuellement en développement (biomarqueurs,
utilisation de facteurs de croissance, PGS, incubateur muni de la technologie
« time-lapse », etc.).
Lorsque le transfert repose sur l’utilisation d’embryons congelés, la technique
peut être réalisée lors d’un cycle naturel, avec monitoring du cycle afin de procéder au transfert au moment approprié. Cette technique peut aussi être envisagée selon un cycle stimulé, avec préparation de l’endomètre (estrogène et
progestérone).
72
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Le transfert de trois embryons ou plus est actuellement proscrit par la majorité
des milieux de procréation, certains ayant légiféré par loi ou règlement. La restriction du nombre d’embryons transférés s’avère dorénavant une approche
efficace dans la réduction des grossesses multiples. Dans plusieurs pays, une
politique vient dorénavant proposer le transfert sélectif d’un seul embryon
(mieux connu sous l’acronyme TsSe41). Cette procédure se définit comme le
transfert d’un seul embryon de bonne qualité, alors qu’au moins deux embryons
de bonne qualité sont disponibles, en considérant l’âge de la femme, la qualité
des embryons et le nombre antérieur de cycles de FIV.
FACTEURS DE BON PRONOSTIC POUR LE TRANSFERT SÉLECTIF D’UN SEUL EMBRYON (TsSe)
Femme âgée de moins de 35 ans
Plusieurs embryons de bonne qualité disponibles
Premier ou deuxième cycle de FIV
Don d’ovules
Cycle combiné à un dépistage préimplantatoire (PGS)
Dans le cadre de l’application des pratiques exemplaires, il est possible de transférer plus d’un embryon. Les recommandations entourant le nombre d’embryons
se fondent sur les facteurs de pronostic de grossesse et de naissance vivante de
même que sur le jugement clinique du médecin. Ces recommandations se résument ainsi :
›› Transfert sélectif d’un seul embryon lorsque les facteurs sont favorables
(TsSe)
›› Transfert d’un embryon ou de deux embryons au cours du premier cycle et/ou des autres cycles lorsque les conditions ne sont pas optimales et
favorables à un bon pronostic de grossesse (embryons de mauvaise qualité,
plusieurs tentatives infructueuses, âge plus avancé de la femme, etc.)
›› Transfert d’embryons à adapter dans le cadre d'un cycle avec don d’ovule;
l’âge de la donneuse et de la receveuse devant être pris en compte pour déterminer le pronostic de grossesse.
Au Québec, des conditions et normes relatives aux activités de procréation
assistée viennent renforcer le caractère exceptionnel de la décision de transférer plus d’un embryon chez une femme.
41 TsSE : transfert sélectif d’un seul embryon.
73
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Indications de la FIV
Traitement de premier choix pour :
›› Pathologie tubaire sans option chirurgicale
›› Infertilité masculine sévère (azoospermie, oligospermie sévère)
›› Endométriose sévère ou rapidement progressive sans suppression hormonale
›› Dons d’ovules ou mère porteuse
›› Préservation de la fertilité avant traitement médical ou chirurgical qui peut
réduire significativement la réserve ovarienne
›› Diagnostic génétique préimplantatoire (DPI) indiqué
Traitement à considérer pour :
›› Patiente avec réserve ovarienne basse (particulièrement chez la femme de
plus de 37 ans)
›› Dysfonctions ovulatoires réfractaires aux autres approches thérapeutiques
›› Après 1 à 2 ans d’infertilité dans le cadre d’une dysfonction tubaire sans
occlusion ou à la suite d’une chirurgie tubaire42
›› Infertilité inexpliquée, après considération des autres approches thérapeutiques
Effets secondaires
›› Complications relatives à la procédure et à la sédation-analgésie
›› Risque augmenté de grossesse multiple si le transfert d’embryon unique
n’est pas favorisé
›› Risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne
Recommandations
›› Technique invasive qui doit suivre les normes recommandées en matière de prévention des infections, de surveillance et d’approche multidisciplinaire
›› Procédure méritant une approche de sédation-analgésie titrable selon les
besoins exprimés par la patiente
›› Surveillance étroite par bilan hormonal et évaluation échographique nécessaires tout au long du cycle de FIV
42 Ce nombre d’années d’infertilité avant la FIV peut s’avérer plus court que 2 ans. Il doit être modulé selon le contexte clinique et l’âge de la patiente.
74
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
LES TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENT DE SPERMATOZOÏDES
De nouvelles techniques de récupération de spermatozoïdes ont vu le jour dans
les dernières années. Elles se catégorisent selon la technique utilisée :
›› Aspiration à l’aiguille, soit de l’épididyme (stockage du sperme) ou du testicule
›› Extraction des spermatozoïdes du tissu prélevé par biopsie testiculaire
›› Prélèvement de spermatozoïdes par une approche microchirurgicale (sous
microscope) soit par aspiration, soit par extraction de tissu par biopsie
›› Éjaculat par électroéjaculation
›› Éjaculat par stimulation génitale vibratoire
Les spermatozoïdes prélevés par ces techniques sont alors utilisés pour une
technique de FIV ou sont cryopréservés.
PRÉLÈVEMENT DE SPERMATOZOÏDES PAR ASPIRATION TRANSCUTANÉE
Le prélèvement de spermatozoïdes par voie transcutanée peut se faire par
aspiration de l’épididyme (acronyme anglais : PESA43) ou testiculaire (acronyme
anglais : TESA44). Cette technique consiste en l’utilisation d’une aiguille fine et
doit être réalisée par un urologue ayant des compétences spécialisées en urologie de la reproduction. Elle requiert normalement une anesthésie locale et nécessite parfois plusieurs aspirations sur différents sites afin d’obtenir le
prélèvement de sperme souhaité.
Indication pour la technique de PESA
›› Azoospermie obstructive
Indications pour la technique de TESA
›› Azoospermie obstructive
›› Évidence de spermatogenèse et difficulté à fournir un échantillon de sperme
nécessaire à une technique de PMA ou à une cryopréservation
›› Échec de prélèvement par les autres techniques de prélèvement de sperme
(PESA, MESA) ou échec par les techniques d’électroéjaculation ou de stimulation vibratoire
›› Recherche d’un prélèvement de sperme de qualité optimale en vue d’une
injection intracytoplasmique de spermatozoïde, chez le couple qui a des
antécédents d’échec à la PMA et des anomalies de la qualité et/ou de la
quantité des spermatozoïdes de l’éjaculat
43 Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA): aspiration épididymaire percutanée de spermatozoïdes.
44 Testicular Sperm Aspiration (TESA): aspiration percutanée des spermatozoïdes dans le tissu testiculaire.
75
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Prélèvement d’un échantillon de spermatozoïdes lors d'une chirurgie, telle la
vasectomie ou l’orchiectomie, en vue d’une cryopréservation
EXTRACTION PERCUTANÉE DES SPERMATOZOÏDES DANS LE TISSU TESTICULAIRE
L’extraction de spermatozoïdes testiculaires (acronyme anglais : TESE45)
constitue une méthode plus invasive. Cette technique requiert une anesthésie
locale et consiste en une incision du scrotum et de la membrane albuginée
du testicule, permettant une biopsie testiculaire (non ciblée). Le spécimen est
ensuite acheminé au laboratoire pour recherche de sperme viable dans le tissu
prélevé et extraction.
Indications pour la technique de TESE
›› Azoospermie obstructive
›› Azoospermie non obstructive, lorsque la Micro-TESE ne peut être réalisée
›› Échec de prélèvement par les autres techniques de prélèvement de spermatozoïdes ou échec par les techniques d’électroéjaculation ou de stimulation
vibratoire
›› Recherche d’un prélèvement de spermatozoïdes de qualité optimale en vue
d’une injection intracytoplasmique de spermatozoïde, chez le couple qui a des antécédents d’échec à la PMA et des anomalies qualitatives et/ou
quantitatives du sperme éjaculé
›› Prélèvement d’un échantillon de spermatozoïdes lors d'une chirurgie, telle la vasectomie ou l’orchiectomie, en vue d’une cryopréservation.
ASPIRATION MICROCHIRURGICALE DES SPERMATOZOÏDES ÉPIDIDYMAIRES
La MESA46 est l’une des deux méthodes microchirurgicales pour la récupé­ration
des spermatozoïdes. Cette technique consiste en une chirurgie ouverte du
scrotum, permettant l’exposition de l’épididyme, avec magnification au microscope47 des tubules tout au long de la procédure. L’épididyme est ponctionné
par aiguille fine pour aspiration des spermatozoïdes.
Elle requiert normalement une anesthésie générale ou régionale48, avec confirmation préopératoire de la présence de spermatozoïdes répondant aux standards de qualité.
Indication pour la MESA
›› Azoospermie obstructive
45 Testicular Sperm Extraction (TESE).
46 Microchirurgical Sperm Aspiration (MESA).
47 Dans l’éventualité où un microscope chirurgical à haute résolution n’est pas utilisé, la technique sera alors
considérée comme une PESA.
48 Chez certains patients motivés et collaborateurs, la technique peut être réalisée sous anesthésie locale,
avec sédation-analgésie légère, au besoin.
76
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
EXTRACTION MICROCHIRURGICALE DE SPERMATOZOÏDES TESTICULAIRES
L’extraction testiculaire de spermatozoïdes sous microscope49 (Micro-TESE)
constitue une méthode microchirurgicale invasive de prélèvement. Cette technique se déroule sous anesthésie locale, régionale ou générale et consiste en
une incision du scrotum, puis en une analyse au microscope des différentes
régions du testicule afin d’évaluer la présence d’îlots de spermatogenèse. Une biopsie ciblée du tissu est réalisée. Le spécimen est remis au personnel
du laboratoire d’andrologie qui recherche alors la présence de spermatozoïdes
viables dans les tissus prélevés.
Cette technique doit être réalisée par un urologue ayant des compétences en
urologie de la reproduction (niveau 3).
Indications pour le Micro-TESE
›› Azoospermie non obstructive, lorsque la TESE ne peut être réalisée
›› Échec de prélèvement par les autres techniques de prélèvement de spermatozoïdes (PESA, MESA, TESA)
›› Certaines conditions entourant la présence d’une insuffisance testiculaire
ÉLECTROÉJACULATION
L’électroéjaculation constitue une méthode de prélèvement dédiée principalement aux hommes ayant subi un traumatisme spinal. Elle requiert une instrumentation spécialisée et consiste en l’insertion d’une sonde électrique (disponible en différentes grandeurs) dans le rectum afin de stimuler électriquement
la prostate et d’obtenir une éjaculation.
Cette technique se déroule sous anesthésie régionale ou générale, à moins que
le patient qui a une lésion neurologique ne puisse ressentir l’inconfort.
Cette technique doit être réalisée par un urologue ayant des compétences en urologie de la reproduction (niveau 3). Une surveillance étroite est nécessaire afin de s’assurer de l’absence de complications neurologiques et/ou de blessure rectale.
Indication pour l’électroéjaculation
›› Dysfonction éjaculatoire liée à une atteinte neurologique dans un contexte
de spermatogenèse normale
49 Microsurgical Testicular Sperm Extraction (Micro-TESE).
77
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
NEUROSTIMULATION TRANSCUTANÉE MÉCANIQUE (VIBRATOIRE)
La stimulation vibratoire du pénis afin d’obtenir l’éjaculation constitue une
méthode facile et non invasive. Un vibrateur électrique vient induire l’éjaculation. Différentes fréquences et amplitudes peuvent être utilisées. Cette technique peut être enseignée et pratiquée par le patient lui-même, chez lui en
privé.
Indications pour la neurostimulation transcutanée mécanique (vibratoire)
›› Dysfonction éjaculatoire liée à une atteinte neurologique dans un contexte
d’une spermatogenèse normale
›› Dysfonction éjaculatoire liée à problème situationnel ou à une anxiété de
performance dans un contexte d’une spermatogenèse normale
MÉDICATION UTILISÉE POUR L’ENSEMBLE DES TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENT DE SPERMATOZOÏDES
›› Médication courante liée à la sédation-analgésie et à l’anesthésie
Effets secondaires et complications
›› Complications relatives à la procédure et à la sédation-analgésie
Recommandations
›› Le choix de la technique de prélèvement de sperme dépend de la condition
liée
›› Une technique moins invasive sans succès peut être convertie en une technique ouverte sous microscope
L’INJECTION INTRACYTOPLASMIQUE DE SPERMATOZOÏDE (IICS)
L’IICS est une avancée majeure dans le traitement de l’infertilité masculine liée à l’oligospermie sévère, l’asthénospermie, la tératospermie et même dans l’approche de l’azoospermie. Cette technique consiste en micromanipulation et injection directe d’un seul spermatozoïde dans le cytoplasme de l’ovocyte.
Dans le contexte de l’infertilité masculine, les spermatozoïdes sont collectés par éjaculation ou par des procédures de prélèvement de sperme. Quant à
l’ovocyte, il est habituellement prélevé à la suite d'une ponction d'ovule.
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COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Indications
›› Infertilité masculine associée à des déficits sévères dans la qualité du sperme
ou dans le nombre de spermatozoïdes
›› Azoospermie de causes obstructive et non obstructive
›› Le recours à l’IICS devrait être considéré pour les couples ayant eu recours à
la FIV sans succès ou avec une diminution du taux de fertilisation observée
Effets secondaires
›› Certaines études rapportent une possibilité d’anomalies congénitales et
d’anomalies chromosomiques liées au sexe du fœtus. Toutefois, plusieurs
études50 ne montrent pas d’augmentation du risque avec l’IICS comparé à la FIV traditionnelle
Recommandations
›› Un consentement éclairé entourant les risques de l’IICS doit être obtenu de
la part du couple
›› Une évaluation génétique doit être considérée en présence d’une azoospermie
ou d’une dysfonction testiculaire sévère afin de mieux informer le couple des
risques potentiels relatifs à la transmission d’anomalies génétiques
LA CRYOPRÉSERVATION ET LA CONGÉLATION
La congélation de gamètes et d’embryons a passablement évolué durant les
dernières années, ce qui permet d’offrir une perspective plus large quant aux
choix accessibles en matière de fertilité.
CRYOPRÉSERVATION DES OVOCYTES MATURES
Indications
›› Préservation de la fertilité (chez la femme post-pubère) en présence d’un
traitement qui risque d’affecter la fertilité (traitement contre le cancer ou
maladies auto-immunes, chirurgie invasive)
›› En présence d’endométriose sévère ou d’une diminution de la réserve ovarienne
›› En présence d’un risque élevé d’insuffisance ovarienne prématurée (histoire
familiale, syndrome de Turner, mutations, chirurgies ovariennes)
›› En l’absence de sperme disponible au moment de la ponction folliculaire
50 Notamment : Basatemur E. et A. Sutcliffe (2008). « Follow-up of Children Born after ART », Placenta, vol. 29,
p. S135-S140; Hart R. et R.J. Norman (2013). « The longer-term health outcomes for children born as a result of
IVF treatment: Part I – General health outcomes », Human Reproductive Update, vol. 19, n° 3, p. 232-243; Hart
R. et R.J. Norman (2013). « The longer-term health outcomes for children born as a result of IVF treatment:
Part II – Mental Health and development outcomes », Human Reproductive Update, vol. 19, n° 3, p. 244-250.
79
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
CRYOPRÉSERVATION DES SPERMATOZOÏDES
Le prélèvement du sperme peut se faire par masturbation, par éjaculation stimulée ou par prélèvement.
Indication
›› Préservation de la fertilité en présence d'un traitement à risque de compromettre la fertilité (traitement contre le cancer ou maladies auto-immunes,
chirurgie, maladies hématologiques, etc.)
CONGÉLATION D’EMBRYONS
Indications
›› Préservation d’embryons surnuméraires
›› En présence de complication qui retarde le transfert (par exemple : syndrome
d’hyperstimulation ovarienne)
›› En présence de facteurs pouvant diminuer le taux d'implantation
Effets secondaires
›› De 10 à 20 % des embryons ne survivent pas au processus de congélation- décongélation
›› Le recours à un cycle avec embryons congelés, comparativement à un cycle
frais, ne semble pas affecter le taux de grossesse (lorsque la vitrification est
utilisée)
›› Aucun consensus scientifique n’existe actuellement sur la durée maximale de conservation des gamètes ou embryons congelés
Recommandations
›› Le choix entourant la procédure de cryopréservation ou de congélation
devrait favoriser la vitrification (congélation rapide dans l’azote liquide) plutôt que la congélation lente
›› Dans le cadre de la préservation de la fertilité, les autres solutions entourant
le projet parental devraient être présentées (adoption, don de gamètes ou
d’embryon)
›› Comparativement à la cryopréservation d’embryon (consentement des deux
personnes obligatoire), la cryopréservation des spermatozoïdes et des ovules
permet une plus grande liberté dans l’utilisation future des gamètes
80
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› L’évolution rapide de différentes techniques de préservation de la fertilité
fait en sorte qu’une attention particulière devra être portée aux nouvelles
approches en émergence (cryopréservation du tissu ovarien et du tissu testiculaire, préservation de la fertilité chez la fille prépubère, préservation
de la fertilité en post-mortem, etc.)
81
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Section 4/
La décision thérapeutique
et ses enjeux
La décision de proposer à un patient une intervention médicale, qu’elle soit
diagnostique ou thérapeutique, repose notamment sur la balance bénéfi­cesrisques de cette intervention, pour une situation donnée et pour un patient particulier. Les soins de PMA n’échappent pas à ce principe.
Bien que « les choix reproductifs » puissent faire partie des libertés que l’on
considère en général comme défendables, l’autonomie des personnes et des
couples repose d’abord sur des décisions éclairées. Le médecin se doit d’utiliser un raisonnement clinique structuré afin que chacun puisse mieux concevoir
les risques et bénéfices encourus, parfois minimisés tant par les médecins que
par les patients. Le but des traitements de fertilité est une naissance vivante en
santé. Le but des traitements est aussi d’aider le couple à concevoir de la façon
la plus sécuritaire et moins chère possible tout en maximisant leurs chances de
succès.
Certains couples qui s’accrochent coûte que coûte à leur projet parental risquent
d’être déçus. Le médecin lui-même peut ne pas mettre en perspective la limite
qui s’impose, certains choix thérapeutiques étant des outils de dernier recours.
Le nombre de naissances est vu comme un avantage, et le fait que certains de
ces services puissent être rendus dans un cadre commercial rend la chose encore
plus difficile.
Une démarche clinique rigoureuse repose sur une approche intégrative des différentes étapes de la décision thérapeutique. Ces étapes peuvent être
regroupées dans les catégories suivantes :
›› La recevabilité du projet parental
›› L’estimation des risques et des bénéfices
›› L’estimation des chances de grossesse et de naissance vivante
›› La cascade de choix de traitements à prioriser
Cette réflexion permet d’anticiper les diverses raisons permettant au médecin de proposer soit l’ensemble des soins de PMA, soit certaines catégories
82
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
de soins ou encore de ne pas juger pertinent d’offrir des soins de PMA aux
patients qui le consultent, en leur proposant d’autres solutions.
Loin de penser pouvoir résoudre tous les enjeux, cette section aborde donc
la nécessité de développer des repères en soutien à la réflexion et à la justification du plan thérapeutique. Cette approche vise, entre autres, une meilleure
harmonisation des pratiques et, ultimement, une collaboration et un partage de
l’expertise entre tous les acteurs de la PMA. À noter que plusieurs orientations
sont traitées sous forme de tableaux afin de faciliter leur mise à jour en fonction de l’évolution des connaissances scientifiques.
ÉVALUATION DE LA DEMANDE DU PROJET PARENTAL
La première étape du processus décisionnel consiste à évaluer la recevabilité
du projet parental. Au Québec, les indications de soins de procréation assistée
sont dictées par la décision du médecin, en collaboration avec le couple qui le
consulte. La pratique de la PMA interpelle donc le clinicien par un sentiment
profond : celui d’un couple ou d’une femme ayant le désir d’avoir un enfant.
Cette pratique est une formidable source de réalisation et de bonheur, mais elle
est aussi source de potentielles dérives et d’inconfort auxquels sont confrontées les équipes soignantes. L’accessibilité grandissante à la PMA et les différentes raisons d’y recourir ont graduellement transformé le « désir d’avoir un
bébé » en « droit d’avoir un bébé », justifiant donc le droit (voire l’obligation)
de faire appel à tous les moyens possibles qui permettront d’atteindre l’objectif
ultime : une grossesse avec naissance d’un bébé en santé.
Initialement, le cadre de la PMA se voulait d’abord une assistance technique de
procréation auprès des couples aux prises avec un problème d’infertilité. Cette
notion d’indication médicale s’est modulée en raison de l’émergence de nouvelles valeurs sociétales et de la reconnaissance du désir d’avoir un enfant. Les
projets parentaux sont d’une grande variabilité : transgendérisme avec désir de
conservation de la fertilité, désir de réalisation d’un projet parental à la suite du
décès du conjoint, désir d’implantation de plusieurs embryons, etc.
Quel que soit le contexte, le médecin doit se rappeler :
›› Qu’il doit arrimer son approche thérapeutique à la nécessité et à l’indication
médicales et non par convenance
›› Qu’il ne doit pas exposer le patient ou la patiente à des procédures jugées
non requises, pour satisfaire le désir des conjoints (par exemple : couple de
femmes désireuses que la filiation soit assumée par les deux conjointes en
ayant recours à des techniques invasives plutôt qu’à l’insémination)
83
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Qu’il doit amorcer le traitement requis par la condition, en pesant les risques
et les bénéfices selon le contexte clinique. Le plus souvent cela se traduira
par l’approche la moins invasive
Certaines situations mèneront à une non-dispensation des soins de procréation, soit parce qu’elles soulèvent des enjeux cliniques (par exemple : lorsque
non médicalement requis ou futiles) et/ou parce qu’elles soulèvent des enjeux
éthiques sérieux. Un exemple de situation pouvant être non recevable serait
celle d’un couple dont la femme est âgée de 50 ans, ménopausée, et qui désire
une grossesse en utilisant la FIV autologue.
Après avoir évalué la demande et sa recevabilité, le médecin peut alors poursuivre la réflexion entourant la détermination des risques et des bénéfices.
Confronté à une situation ambiguë ou à un contexte particulier, le médecin doit
pouvoir valider sa position auprès de ses collègues à même un comité (clinique
et/ou éthique, selon la situation).
L’ESTIMATION DU RISQUE : CONSIDÉRATION DES DIFFÉRENTES
CONDITIONS
LES CONDITIONS MÉDICALES ET LES COMORBIDITÉS CHEZ LA FEMME
L’évaluation des conditions médicales avant d’envisager des soins de PMA est
un incontournable. L’histoire obstétricale de même que les antécédents médicaux de la femme doivent être considérés et guider les stratégies entourant le
plan thérapeutique. Les conditions médicales qui doivent ou peuvent être optimisées doivent être prises en charge avant d’entreprendre les traitements de
fertilité.
Certains éléments doivent être pris en compte, notamment :
›› Les « contre-indications » à la grossesse :
›› Les anomalies utérines sévères
›› Un antécédent d’ablation de l’endomètre
›› Un antécédent d’embolisation bilatérale des artères utérines
›› Les conditions médicales où les risques peuvent dépasser l’avantage de la grossesse, telles :
›› Cardiopathie sévère
›› Lupus érythémateux avec atteinte systémique
84
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Histoire d’un cancer hormonosensible, où il sera nécessaire de considérer
un délai minimal avant une possibilité de grossesse
›› Insuffisance rénale sévère
›› Fibrose kystique
›› Femmes avec syndrome de Turner (don d’ovule), qui sont particulièrement à risque de complications cardio-vasculaires durant leur grossesse
›› Les conditions qui comportent des risques obstétricaux, telles :
›› Histoire de prééclampsie sévère et de syndrome de HELLP
›› Histoire de complications obstétricales
›› Histoire de césariennes répétées
›› Histoire de rupture utérine
›› Les femmes plus âgées sont à risque de développer des complications
en cours de grossesse : hypertension, prééclampsie, diabète gestationnel,
petit poids de naissance ou retard de croissance intra-utérin, césarienne,
etc.
›› Les comorbidités
›› Maladies chroniques (diabète, hypertension, insuffisance rénale, etc.)
›› Obésité significative
›› Conditions de santé de la femme sous-optimales
›› Conditions psychiatriques instables ou non contrôlées
Au terme de ce questionnement, le médecin doit se rappeler que la présence
de comorbidités et de risques obstétricaux constitue un défi de prise en charge
maternelle et néonatale. Ainsi, une approche interprofessionnelle concertée
doit être envisagée. Une évaluation en spécialité (endocrinologie, cardiologie,
médecine fœto-maternelle, médecine interne, etc.) devrait systématiquement
être demandée en présence de certaines situations à risque.
Les femmes plus âgées représentent une proportion croissante des demandes
de soins de procréation. Elles ne sont pas les seules à risque de souffrir de
comorbidités et de complications en cours de grossesse. Ces risques existent
aussi chez certaines patientes plus jeunes présentant des comorbidités préexistantes.
Le médecin doit donc recourir à l’aide nécessaire pour mieux cerner les risques
liés à l’âge maternel ou à la condition de santé. Une évaluation en médecine
interne et/ou en médecine fœto-maternelle doit être faite pour la patiente de
85
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
plus de 45 ans, ou pour toute autre patiente, quand sa condition le requiert. Les patientes avec comorbidités méritent que leur condition soit évaluée par
leur médecin traitant, avec consultation en spécialité, lorsqu’indiqué.
La condition maternelle ainsi que certaines comorbidités doivent être prises en
compte dans le choix des techniques de PMA qui seront utilisées. Par exemple,
chez une femme pour qui une grossesse gémellaire serait trop risquée, le transfert d’un seul embryon devrait toujours être priorisé.
CONDITIONS CHEZ LA FEMME EN FAVEUR D’UN TRANSFERT SÉLECTIF D’UN SEUL EMBRYON
Maladie cardiaque congénitale
Insuffisance rénale chronique
Hypertension sévère ou non contrôlée
Diabète non contrôlé
Antécédent de travail prématuré
Antécédent de conisation importante, trachelectomie et/ou d’incompétence du col
nécessitant ou ayant un cerclage
Anomalies utérines (utérus unicorne, bicorne, etc.)
LES CONDITIONS PSYCHOSOCIALES
La balance bénéfices-risques quant au traitement de procréation devant être
privilégiée, il faut s’interroger sur la condition psychosociale de la personne et/
ou du couple impliqués dans le projet parental. Pour ce faire, il est nécessaire
de pouvoir compter sur une équipe interprofessionnelle. Des équipes de différents professionnels à composition variable (infirmière, psychologue, travailleur
social, thérapeute conjugal et familial, éthicien, etc.) doivent être présentes (ou
du moins accessibles pour les niveaux 1 et 2A) dans les différents milieux qui
offrent des soins de procréation.
Le cadre et les objectifs de l’évaluation des conditions psychosociales soulèvent encore de nombreuses questions : faut-il examiner la condition de santé
mentale des conjoints ou de la personne? Faut-il procéder à l’évaluation des
compétences parentales comme il est fait lors de l’adoption? Faut-il évaluer
l’impact des enjeux particuliers soulevés par le don de gamète et les enfants
issus de ce don? Doit-on considérer la gestion du stress ou le traitement de
l’anxiété pour les parents d’intention?
86
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
En attente de balises mieux définies, le médecin ne devrait pas hésiter à rechercher l’aide d’autres professionnels afin de guider sa décision thérapeutique. Il
est d’ailleurs admis qu’une évaluation devrait être envisagée si le médecin a
des motifs raisonnables de croire que la personne ou les personnes formant le
projet parental risquent de compromettre la sécurité ou le développement de
l’éventuel enfant à naître. De manière plus concrète, certaines recommandations peuvent s’appliquer, notamment :
›› Évaluation fortement encouragée avec un professionnel habilité (psychologue,
travailleur social, thérapeute conjugal et familial) si les traitements impliquent
l’utilisation de gamètes provenant d’une tierce partie ou d’une mère porteuse
›› Nécessité d’une évaluation par un professionnel habilité (psychologue, travailleur social, thérapeute conjugal et familial) en présence de problèmes sociaux,
familiaux ou conjugaux importants. Cette évaluation doit être réalisée avant
que les traitements soient entrepris. La recherche d’un consensus concernant
la décision d’offrir des soins de PMA est ici souhaitable
›› Nécessité d’une évaluation par un comité d’éthique si certaines situations
soulèvent des enjeux éthiques
Différentes stratégies provinciales pourraient être envisagées afin de mieux
soutenir les principaux acteurs et les médecins dans la prise en charge de certains couples. La mise en place d’un comité multidisciplinaire de PMA, tel que
proposé, pourrait jouer un rôle important dans les recommandations à émettre
pour une situation donnée afin d’en uniformiser l’approche.
LE BIEN-ÊTRE DE L’ENFANT À VENIR
La procréation assistée crée de nouveaux défis pour le clinicien. Les risques
associés à ces traitements ne concernent pas seulement les patients eux-mêmes,
ils concernent aussi des tiers, en l’occurrence, l’enfant à naître. De plus, les
conséquences négatives apparaissent souvent tardivement chez les enfants.
À juste titre, le souci de protéger l’enfant issu de la PMA doit demeurer un
enjeu social prioritaire, de même qu’un enjeu professionnel tout aussi important. Les avantages et les risques entourant la grossesse doivent refléter la
considération des risques relatifs au fœtus et à l’enfant à venir.
Tout doit donc être fait afin de minimiser les possibles risques. Bien que cela
puisse être complexe, le médecin doit aborder le bien-être de l’enfant en considérant certains facteurs, notamment :
›› Les effets indésirables sur la santé physique de l’enfant à naître
D’un point de vue médical, certains risques sont connus. La grossesse multiple,
par exemple, constitue un risque pour la santé de la mère, du fœtus et de 87
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
l’enfant à naître, et ce, quelle que soit la technique de PMA utilisée. Les bébés
nés d’une grossesse multiple ont une plus grande probabilité de naître prématurément et d’avoir un faible poids à la naissance, ce qui peut causer des problèmes médicaux et de développement.
D’autres risques possibles, bien que faibles, ont été soulevés, mais demeurent
à confirmer. Ils comprennent des anomalies congénitales et des anomalies
chromosomiques liées au sexe du fœtus lors de la fécondation in vitro avec
injection intracytoplasmique de spermatozoïde (IICS). De plus, il semble que
les enfants issus de la fécondation in vitro aient une plus grande propension à naître avant terme comparativement aux enfants conçus naturellement.
Nous ne disposons pas de renseignements adéquats sur les effets à long
terme de la biopsie sur l’embryon effectuée dans le cadre du diagnostic
génétique préimplantatoire.
À ce jour, les études menées sur l’innocuité des activités de procréation
(dont la FIV) sont rassurantes. Des études avec cohortes significatives seront
nécessaires pour mieux évaluer les effets à long terme de la procréation
assistée sur la santé des femmes et des enfants.
›› Les conditions visant le développement harmonieux de l’enfant
Promouvoir le bien-être de l’enfant issu de la PMA, c’est prendre en considération à la fois sa santé physique et sa santé psychologique afin de lui permettre un développement global harmonieux.
Or, s’interroger sur les différents risques psychosociaux pouvant affecter le
bien-être de l’enfant se révèle une démarche délicate. Les différents modes
de constitution de la famille peuvent-ils avoir un impact sur le plan affectif
pour l’enfant? L’âge parental (père ou mère) doit-il être pris en compte? La
mère ou le père plus âgé seront-ils aux côtés de l’enfant assez longtemps,
auront-ils la force de l’élever? De nombreuses autres questions peuvent être
soulevées, tant sur le plan collectif qu’individuel, en présence d’une situation
donnée. La complexité psychosociale de certains tableaux cliniques justifie
le recours à des ressources compétentes, faisant en sorte que la décision ne
repose pas uniquement sur le raisonnement du médecin.
Des efforts doivent être mis en œuvre afin de mieux outiller le médecin
dans cette expertise, le premier étant de se préoccuper des risques à long
terme pour l’enfant et de mieux les colliger dans un registre de suivi des
naissances. En attendant, les cliniciens devraient consulter toute personne
pouvant les aider dans l’appréciation de la situation et dans la protection de
l’enfant à naître. Ils ne devraient pas hésiter à discuter de ces enjeux avec la
personne ou le couple impliqué dans le projet parental.
88
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
L’ESTIMATION DES CHANCES DE GROSSESSE ET DE NAISSANCE VIVANTE
Le taux de succès potentiel d’une grossesse est sans aucun doute un critère
important dans la réflexion clinique. Ce succès comporte aussi le fardeau d’être,
en quelque sorte, le principal objectif recherché, en plus de représenter la question la plus fréquemment posée en cours d’évaluation d’infertilité : quelles sont
les chances de mener une grossesse à terme?
Le succès des traitements de PMA, principalement pour la FIV, peut être envisagé par l’évaluation de différents facteurs :
›› L’âge de la femme
›› La réserve ovarienne
›› La durée de l’infertilité
›› La cause de l'infertilité
›› Le nombre d’ovules prélevés et le nombre et la qualité des embryons disponibles
›› La présence ou non d’une cavité endométriale normale et d’un endomètre
››
››
››
››
réceptif
Le nombre de cycles sans succès déjà réalisés
L’histoire d’une grossesse et/ou d’une naissance vivante antérieure
La présence ou non d’un poids santé
Les habitudes de vie
Bien que tous ces facteurs puissent être considérés dans la réflexion clinique,
nous nous attarderons à deux facteurs qui nous semblent déterminants dans
l’élaboration du plan thérapeutique initial : l’âge et la réserve ovarienne.
L’ÂGE
Les femmes connaissent une baisse de fécondité vers la mi-trentaine et leur
fertilité diminue progressivement. Les causes de ce phénomène s’expliquent
par le ralentissement de la fonction ovarienne, la diminution de la réserve ovarienne et la dégradation de la qualité des ovocytes.
Biologiquement, la période optimale pour une grossesse se situe entre 20 et
35 ans. Les femmes en âge de procréer et les couples devraient d’ailleurs être
avisés que la fertilité commence à décliner dès l’âge de 32 ans en moyenne,
étant nettement moindre à la fin de la trentaine et au début de la quarantaine.
L’âge moyen de la ménopause au Canada étant de 51 ans, la période de procré­­­­­ation s’éteint bien avant l’évidence de l’irrégularité menstruelle et de la ménopause (environ de 5 à 10 ans avant)51.
51 Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (2011). « Advanced reproductive age and fertility »,
Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada.
89
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Parallèlement au déclin de la fertilité, le taux d’aneuploïdies et d’avortements
spontanés augmente significativement52 avec l’âge maternel.
Cette réalité fait écho à l’efficience des techniques de procréation assistée : les
techniques de PMA se révèlent moins efficaces chez la femme plus âgée. C’est
donc dire que ces technologies, y compris la FIV autologue, ne peuvent entièrement pallier le déclin de la fertilité selon l’âge.
Tableau 8
Taux de succès de grossesse et de naissance vivante obtenus avec des cycles
de FIV selon l’âge maternel53
ÂGE
< 35
35-37
38-40
41-42
43-44
> 44
% de cycles donnant une grossesse
46,6
37,8
29,6
19,6
9,6
4,6
% de cycles donnant une naissance
vivante
40,5
31,3
22,2
11,7
4,5
1,8
Ainsi, les études confirment une association entre l’âge de la femme et le succès
espéré de la FIV, une diminution significative des chances d’une naissance vivante
étant rapportée lorsque la femme âgée de 42 ans et plus utilise ses propres ovules.
Heureusement, les résultats obtenus avec le don d’ovules s’avèrent de loin meilleurs.
À ce jour, les études confirment que les taux de grossesse et de naissance vivante ne
dépendent pas de l’âge de la patiente au moment du transfert d’embryon, mais bien
de l’âge de la donneuse ovocytaire au moment de son prélèvement. Les ovules provenant de jeunes donneuses offrent donc la possibilité d’une grossesse plus tardive.
Un intérêt particulier est porté sur l’âge de l’homme au moment de la conception. Certaines études54 démontrent que l’âge du père peut jouer un rôle sur
la réussite de la conception. De plus, certaines avancées55 soulèvent un risque
plus élevé d’autisme, de schizophrénie et de mutations génétiques. Or, ces
données méritent d’être validées par d’autres études. Actuellement, sur la foi
52 D’après le Department of Health and Human Services of the United States of America. Centers for Disease
Control and Prevention. [En ligne]. [http://www.cdc.gov/] : chez les femmes ayant eu recours à la FIV, le taux
de fausses couches est estimé à 13 % chez les femmes de moins de 35 ans et à 54 % chez les femmes de plus
de 44 ans.
53 Adapté du Department of Health and Human Services of the United States of America (2013). Centers for
Disease Control and Prevention.
54 Belloc, S., et collab. (2008). « Effect of Maternal and Paternal Age on Pregnancy and Miscarriage Rates after
Intrauterine Insemination », Reproductive Biomedecine Online, vol. 17, no 3, p. 392–397.
55 Sharma, R., et collab. (2015). « Effects of Increased Paternal Age on Sperm Quality, Reproductive Outcome
and Associated Epigenetic Risks to Offspring », Reproductive Biology and Endocrinology; Kolevzon, A., R. Gross et A. Reichenberg (2007). « Prenatal and Perinatal Risk Factors for Autism: a Review and Integration
of Findings », Archives of pediatrics & adolescent medicine; Torrey, E. F., et collab. (2009). « Paternal Age as a
Risk Factor for Schizophrenia: How Important is it? », Schizophrenia research; Chianese, C., S. BrillI et C. Krausz
(2014). « Genomic Changes in Spermatozoa of the Aging Male », Genetic Damage in Human Spermatozoa.
90
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
de normes scientifiques, il est difficile d’établir un âge limite chez l’homme en
quête d’un projet parental, que cette conception se fasse naturellement ou par
des techniques de PMA.
LA RÉSERVE OVARIENNE
La fertilité chez la femme est tributaire de l’âge, de la qualité et du nombre
d’ovocytes présents dans les ovaires, définis comme étant la « réserve ovarienne ». La fertilité décline avec l’âge en raison du vieillissement physiologique,
d’où la diminution de la réserve ovarienne et de la qualité des ovules.
Plusieurs cliniciens intègrent systématiquement l’évaluation de la réserve ovarienne dans le bilan de base de l’infertilité, compte tenu de la réalisation de
prélèvements et d’examens d’imagerie. Or, l’utilisation élargie de la réserve
ovarienne à des fins d’orientation de traitement (voire d’accessibilité à la PMA)
comporte des précautions. De fait, les méthodes actuelles d’évaluation de la
réserve ovarienne par dosage sont associées à des taux non négligeables de
faux positifs, variant de 10 à 20 % selon les études56. Il faut retenir que l’évaluation de la réserve ovarienne est menée dans le contexte de désir de grossesse
et qu’elle a pour but d’évaluer et de prédire la réponse à une stimulation ovarienne; elle détermine donc indirectement le potentiel reproductif de la femme.
La réserve ovarienne est un élément prépondérant et précieux dans le choix
thérapeutique, mais il ne détermine pas à lui seul le succès d’obtenir une grossesse. Les preuves scientifiques actuelles sont insuffisantes pour recommander
qu’un test de réserve ovarienne soit utilisé comme seul critère pour favoriser
une technique de procréation assistée par rapport à une autre.
56 Broer, S.L., et collab. (2009). « The role of antimullerian hormone in prediction of outcome after IVF: comparison with the antral follicle count », Fertility and Sterility.
91
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Tableau 9
Méthodes courantes de l’évaluation de la réserve ovarienne57
FACTEURS PRÉDICTIFS D’UNE RÉSERVE
NORMALE
MÉTHODE
EXAMEN
Dosage
FSH (au jour 3 du cycle)
Moins de 10 mUI/ml
(si l’estradiol est moins de 200 pmol/L)
Estradiol (au jour 3 du cycle)
Moins de 200 pmol/L
(lorsque la FSH est en bas de 10mUI/Ml)
AMH58
5-25 pmol/L ou 0,7-3,5 ng/ml
Décompte des follicules
antraux (au jour 3 du cycle)
Plus de 10 follicules antraux au total
Échographie
PRÉDICTION D’UNE NAISSANCE VIVANTE ET ORIENTATION DU TRAITEMENT
La balance bénéfices-risques doit aussi tenir compte de l’efficacité probable
des soins proposés. Le médecin ne saurait exposer une patiente aux différents risques, même calculés, alors que le traitement s’avère futile ou dont les
chances58de succès sont faibles59. Certains outils60 (pouvant être consultés en
ligne) sont utiles dans l’estimation du taux de réussite de grossesse issue de la
PMA. Conséquemment, deux questions se posent :
QUEL EST L’ÂGE MAXIMAL DE LA FEMME POUR QUE LA DISPENSATION DE SOINS DE PROCRÉATION SOIT MÉDICALEMENT APPROPRIÉE?
La limite d’âge acceptée dans la pratique courante est variable. Certains prennent en compte l’âge moyen de la ménopause au Canada, soit 51 ans.
D’autres préfèrent considérer l’âge moyen de la perte de fertilité probable chez la femme, soit de 42 à 46 ans. Il n’existe actuellement pas de consensus
international concernant l’âge de préservation et d’utilisation des gamètes, les pratiques diffèrent selon les pays.
La réflexion portant sur la limite d’âge et l’accessibilité à l'éventail des traite­
ments de PMA au Québec amène les experts de ce guide à proposer des
critères pouvant orienter les traitements selon l’âge de la femme. Ce consensus
repose sur les chances de grossesse et de naissance vivante et sur l’évaluation
bénéfices-risques d’une part, et vise à harmoniser les pratiques cliniques et à
appuyer le médecin dans l’évaluation des cas d’exception, d’autre part.
57 Seuls les examens les plus couramment utilisés au Québec font l’objet d’une description. Peuvent se rajouter
d’autres approches évaluatives (volume des ovaires, diamètre moyen des ovaires, test dynamique, etc.).
58 Hormone antimüllérienne, en anglais anti-Mullerian hormone (AMH).
59 Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2012). « Fertility treatment when the
prognosis is very poor or futile: a committee opinion », Fertility and Sterility.
60 La Society for Assisted Reproductive Technology (SART) met en ligne un outil qui permet de prédire le succès d’une grossesse dans le cadre de la PMA : https://www.sartcorsonline.com/Predictor/Patient
92
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Tableau 10
Recommandations visant l’offre de soins de PMA les plus appropriés en
fonction de l’âge de la femme
ÂGE DE LA FEMME
≤ 42 ans
OFFRE DE SOINS DE PMA
Ensemble des soins de PMA selon un
cheminement
Soins de FIV avec les propres ovules ou don d’ovules (si médicalement requis)
43 ans à 45 ans
Soins de FIV avec don d’ovules ou don d'embryon61
≥ 46 ans
Évaluation par un comité clinique si les
conditions sont jugées favorables par le
médecin en vue d’un don d’ovules ou d'un
don d'embryon
L’évaluation du taux de grossesse et de naissance vivante n’est pas une évaluation figée. Elle doit tenir compte de l’évolution des connaissances et être
remise périodiquement en cause dans les décisions prises, dans l’intérêt de la
personne ou du couple.61
QUEL EST L’IMPACT DE LA RÉSERVE OVARIENNE DANS LE CHOIX THÉRAPEUTIQUE?
La réserve ovarienne influence le plan thérapeutique, et ce, quel que soit l’âge
de la patiente.
Lorsqu’une réserve ovarienne basse est constatée, une stimulation peut être
considérée initialement en fonction du contexte clinique.
Une réserve ovarienne très basse (valeurs du bilan biochimique anormalement
basses et/ou peu de follicules détectés à l’échographie) peut être l’indice d’une
insuffisance ovarienne prématurée. La FIV doit être considérée plus rapidement. Une réserve ovarienne peut être élevée (certaines valeurs du bilan biochimiques anormalement élevées et un grand nombre de follicules détectés
à l’échographie). Ces signes sont évocateurs d’un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), cause possible de l’infertilité. Différents traitements peuvent
alors être proposés, mais le recours à la stimulation ovarienne impose, encore
plus que les autres traitements, une surveillance étroite de la réponse ovarienne
pour éviter la survenue d’une hyperstimulation ou d’une grossesse multiple. Le
recours à la FIV peut ainsi être considéré précocement, selon le tableau clinique.
61 Les situations exceptionnelles permettant que d’autres approches soient envisagées devraient faire l’objet
d’une évaluation par un comité clinique.
93
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
CHEMINEMENT DE LA DÉMARCHE CLINIQUE ENTOURANT LES SOINS DE PMA
PROCESSUS DÉCISIONNEL ET DÉMARCHE CLINIQUE INITIALE
Évaluation de la
demande du projet
parental
Non recevable ou
non médicalement requis
Doutes sur la
recevabilité
Recevable
Évaluation par le comité
clinique de PMA
+
Avis du comité d'éthique
(au besoin)
Non favorable
Décision
Favorable
Évaluation
du risque
Selon
Conditions
médicales
› Médecine interne
(femme > 45 ans)
› Autres spécialités au besoin
Conditions non
favorables
Conditions
psychosociales
Au besoin :
› Psychologue
› Travailleur social
› Thérapeute
conjugal et familial
Bien-être de
l'enfant à venir
Au besoin :
› Médecine fœto-maternelle
› Médecine génétique
Doutes sur les
conditions favorables
Conditions
favorables
Évaluation par le comité
clinique de PMA
+
Avis du comité d'éthique
(au besoin)
Non favorable
Pas d'indication
d'offrir des soins
de PMA
+/Soutien pour la
recherche de solutions
au projet parental
Décision
Favorable
Précision diagnostique de
l'infertilité (Bilan d'infertilité)
94
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
ÉVENTAIL DES SOINS THÉRAPEUTIQUES SELON LE POTENTIEL DE FERTILITÉ DE LA FEMMME
Diagnostics de
l'infertilité précisés
Décision des choix
thérapeutiques
Estimation des chances de :
› grossesses
› naissances vivantes
Selon
l'âge
Selon la
réserve
ovarienne
≤ 42 ans
Réserve ovarienne
Basse
Adéquate
≥ 46 ans*
43 – 45 ans*
Réserve ovarienne
Basse
Adéquate
Évaluation des
cas d'exception
par le comité
clinique de PMA
Décision
›
›
›
›
›
Accessibilité à l'éventail
des soins de PMA
Induction et stimulation
Insémination
FIV par ses propres ovules
FIV par don d'ovule
FIV par don d'embryon
FIV par ses propres ovules si conditions favorables
Décision
Pas d'indication
d'offrir des soins
de PMA
+/Soutien pour la recherche de
solutions au projet
parental
Accessibilité à
certains soins
› FIV par don d'ovule
› FIV par don d'embryon
Favorable
Évaluation des
cas d'exception
par le comité
clinique de PMA
Non
favorable
Favorable
Non
favorable
Approches thérapeutiques selon les
algorithmes de cheminement relatifs
à la condition de l'infertilité
* À ce jour, les données démontrent que le taux de naissance vivante par cycle autologue se situe à moins de 5 %
pour la femme de 43 ans et à 0 % lorsque la femme est âgée de 44 ans. Source : Ouhilal, S. et collab. (2015).
« Public Funding of IVF without Age Limits: a Cautionary Tale from Quebec », Fertility and Sterility.
95
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
LE CHOIX DE TRAITEMENT SELON UN ALGORITHME DE CHEMINEMENT
D’un point de vue clinique, les techniques de procréation assistée sont abordées de
façon concrète : quelles interventions doivent être considérées afin de répondre à
l’impératif du soin approprié et le moins risqué?
C’est dans cette perspective que le groupe d’experts propose l’utilisation hiérarchisée des différents traitements de PMA62. Il s’agit d’un cheminement thérapeutique
recommandé, priorisant les techniques les moins invasives possible en fonction de
ce qui est médicalement indiqué. Des délais sont aussi proposés afin de guider le
raisonnement clinique.
Le concept entourant ce cheminement repose sur certaines variables : la cause
de l’infertilité, l’âge de la femme et l’appréciation de la réserve ovarienne.
Afin de s’adapter à la réalité clinique, il est utile de rappeler que :
›› Les agents d’induction ou de stimulation ovarienne doivent être utilisés aux
doses efficaces les plus faibles
›› La prise de décision thérapeutique devrait être personnalisée et tenir
compte des différents facteurs déjà énoncés, notamment :
›› Les traitements antérieurs de même que les échecs et les succès de ces
traitements
›› Le nombre de cycles sans succès déjà réalisés
›› L’histoire d’une grossesse et/ou d’une naissance vivante antérieure
›› Lorsque la femme est âgée de plus de 40 ans et qu’elle réunit les conditions
favorables après évaluation globale, la FIV doit être envisagée rapidement,
car c’est la méthode qui offre le meilleur pronostic de naissance vivante
›› Chez la femme de plus de 35 ans avec une réserve ovarienne basse, la FIV
doit être considérée plus rapidement dans l’arsenal thérapeutique, car elle
offre de plus grandes chances de grossesse et de naissance vivante
›› Certaines situations inattendues (par exemple : absence de spermatozoïdes
à la technique d’extraction) ou à risque (par exemple : plusieurs follicules
dominants lors d’une stimulation ovarienne) peuvent mener à une approche
plus invasive, la procédure en cours étant orientée vers une conversion en FIV
›› Lorsque le médecin décide qu’un plan de traitement différent est indiqué, il
doit en justifier les raisons au dossier. Un consensus clinique, issu de discussions lors d'un comité clinique, serait souhaitable.
62 Les recommandations proposées reposent sur un consensus médical et clinique des équipes médicales qui
travaillent dans le domaine de la procréation au Québec.
96
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Algorithme 1
Approche thérapeutique de l’infertilité associée à de l’oligo-anovulation*
Adoption de saines
habitudes de vie
Perte pondérale
si IMC > 35
< 40 ans réserve
ovarienne adéquate
< 40 ans réserve
ovarienne élevée
(SOPK)
> 40 ans ou réserve
ovarienne basse
+/- Médication adjuvante
Ovulation
Si ovulation
et échec de
grossesse après 6 mois
Induction de l’ovulation
Agents oraux à doses progressives efficaces
3-6 cycles (ad ovulation)
si échec d’ovulation
si échec d’ovulation
Agents oraux
ou injectables à
doses progressives
efficaces
+
IIU
2-3 cycles
Faibles doses
Se référer à
l’approche
de l’infertilité
inexpliquée
Agents injectables à doses
progressives efficaces 3-6 cycles
Conversion possible
si échec d’ovulation
si échec d’ovulation
FIV
FIV
FIV
si échec
de grossesse
après 3 transferts
si échec
de grossesse
après 3 transferts
si échec
de grossesse
après 3 transferts
Bilan d’échec d’implantation
Conduite recommandée
Conduite possible
* L’approche doit être modulée selon l’âge de la femme, la qualité de la réserve ovarienne, les échecs de traitements antérieurs et l’histoire d’une grossesse/naissance vivante.
Cycle : se définit comme un cycle complet impliquant le transfert des embryons frais ou congelés.
FIV : Fécondation in vitro
IIU : Insémination intra-utérine
97
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Algorithme 2
Approche thérapeutique de l’infertilité associée à l’endométriose ou à
des anomalies tubaires*
Perte pondérale
si IMC > 35
Adoption de saines
habitudes de vie
Endométriose**
(stades 1-2)
< 35 ans ou bonne
réserve ovarienne
Endométriose**
(stades 3-4)
Pathologies tubaires
option chirurgicale Si FIV non
disponible ou non considérée par le couple
> 35 ans
Expectative
6-12 mois FIV
Non
Oui
Ex. : Tuboplastie Hydrosalpinx
Réanastomose tubaire
FIV
Chirurgie
Expectative 3-6 mois post-chirurgie
si échec de grossesse
si échec de grossesse
après 3 transferts
si échec de grossesse
après 3 transferts
Bilan d’échec
d’implantation
Bilan d’échec
d’implantation
IIU
+/Stimulation ovarienne
Agents oraux
3-6 cycles
si échec de grossesse
IIU
+/Stimulation ovarienne
Agents oraux
3-6 cycles
si échec de grossesse
si échec de grossesse
Conduite selon l’évaluation de la réserve ovarienne
Basse
Adéquate
Élevée
(SOPK)
Si FIV non disponible ou non considérée par le couple
Stimulation ovarienne
Agents injectables
+ IIU
3 cycles
FIV
conversion
possible
FIV
si échec de grossesse
FIV
si échec de grossesse
après 3 transferts
si échec de grossesse
après 3 transferts
Bilan d’échec d’implantation
Conduite recommandée
Conduite possible
si échec de grossesse
après 3 transferts
98
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
* L’approche doit être modulée selon l’âge de la femme, la qualité de la réserve ovarienne, les échecs de traitements antérieurs et l’histoire d’une grossesse/naissance vivante.
** Lors de la laparoscopie diagnostique précisant le stade de l’endométriose, certaines conditions mériteront un
traitement chirurgical lors de cette même intervention. Ces traitements sont indiqués lorsqu’ils contribuent
à l’amélioration de la fertilité (p. ex. : présence d’un hydrosalpinx) ou lorsqu’ils contribuent à préciser un diagnostic (p. ex. : doute de néoplasie), ou encore chez la patiente symptomatique. La chirurgie de l’endométriose
sévère diminue la réserve ovarienne, ne contribuant pas à améliorer la fertilité.
Cycle : se définit comme un cycle complet impliquant le transfert des embryons frais ou congelés.
FIV : Fécondation in vitro
IIU : Insémination intra-utérine
99
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Algorithme 3
Approche thérapeutique de l’infertilité inexpliquée*
Adoption de saines
habitudes de vie
Perte pondérale
si IMC > 35
Expectative possible selon le
choix du couple (femme < 35 ans)
< 38 ans
38-42 ans Stimulation ovarienne
IIU
+/Stimulation ovarienne
Agents oraux
3-6 cycles
si échec de grossesse
IIU
+ Agents oraux
2-3 cycles
IIU
+ Agents injectables
2-3 cycles
si échec de grossesse
si échec de grossesse
Conduite selon l’évaluation de la réserve ovarienne
Basse
Adéquate
Élevée
(SOPK)
Si FIV non disponible ou non considérée par le couple
FIV
Stimulation ovarienne
Agents injectables
+ IIU
3 cycles
conversion
possible
FIV
si échec de grossesse
FIV
si échec de grossesse
après 3 transferts
si échec de grossesse
après 3 transferts
si échec de grossesse
après 3 transferts
Bilan d’échec d’implantation
Conduite recommandée
Conduite possible
* L’approche doit être modulée selon l’âge de la femme, la qualité de la réserve ovarienne, les échecs
de traitements antérieurs et l’histoire d’une grossesse/naissance vivante.
Cycle : se définit comme un cycle complet impliquant le transfert des embryons frais ou congelés.
FIV : Fécondation in vitro
IIU : Insémination intra-utérine
100
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Algorithme 4
Approche thérapeutique de l’infertilité associée à l’infertilité masculine
Précision de l'infertilité masculine*
Facteur mâle
léger-modéré**
Autres conditions
Traitements pour maximiser la
formation de spermatozoïdes
Modification des habitudes de vie
Médication
Chirurgie (si indiquée)
Oligospermie sévère
Azoospermie
Déficit sévère dans la qualité des spermatozoïdes
Dysfonction éjaculatoire
Insuffisance testiculaire
Désordres endocriniens
Anomalies vasculaires (p. ex. : varicocèle)
Désordres anatomiques
Désordres génétiques
Post-traitement
si échec de grossesse
IIU +/Stimulation de l'ovulation
chez la femme
Agents oraux
3-6 cycles
Traitements pour maximiser la
formation de spermatozoïdes
Modification des habitudes de vie
Médication
Chirurgie (si indiquée)
Conduite selon l’évaluation de la réserve ovarienne
Post-traitement
Adéquate
Basse
Élevée
(SOPK)
Azoospermie
Si FIV non disponible
ou non considérée par
le couple
Stimulation ovarienne
Agents injectables
+IIU
FIV
+/IICS
Conversion
possible
3 cycles
FIV
+/IICS
si échec de grossesse
si échec de
grossesse
après 3
transferts
si échec de
grossesse
après 3
transferts
Bilan d’échec d’implantation
Conduite recommandée
Conduite possible
<1
million
>1
million
FIV
+
IICS
FIV
+/IICS
3-5 millions
Absence de
Présence de
spermatozoïdes spermatozoïdes
FIV
+/IICS
si échec de
grossesse
après 3
transferts
Techniques de
prélèvement de
spermatozoïdes
Présence de
spermatozoïdes
mobiles totaux
Proposer
l'adoption
ou donneur
FIV
+
IICS
IIU +/Stimulation de
l'ovulation chez
la femme
Agents oraux
101
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
* L’approche doit être modulée selon l’âge de la femme, la qualité de la réserve ovarienne, les échecs
de traitements antérieurs et l’histoire d’une grossesse/naissance vivante.
** Facteur mâle léger – décompte des spermatozoïdes : 10 à 15 millions avec motilité de plus de 32 %
dans tout l'éjaculat
Facteur mâle modéré – décompte des spermatozoïdes : 5 à 10 millions avec motilité de plus de 32 % dans tout l'éjaculat
Cycle : se définit comme un cycle complet impliquant le transfert des embryons frais ou congelés.
FIV : Fécondation in vitro
IICS : Injection intracytoplasmique de spermatozoïde
IIU : Insémination intra-utérine
102
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Section 5/
Les complications entourant
la procréation assistée
Bien que les techniques d’assistance médicale à la procréation engendrent
peu de complications maternelles, il ne faut pas banaliser ces traitements car
ils s’accompagnent d’un plan médicamenteux parfois lourd et de procédures
chirurgicales. Les soins de PMA peuvent être la source de complications graves.
Heureusement, la grande majorité est de nature plutôt bénigne (gain pondéral, réaction au site d’injection, etc.), alors que quelques-unes méritent d’être
mieux connues et discutées.
SYNDROME D’HYPERSTIMULATION OVARIENNE (SHSO)
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne consiste en une atteinte systémique
résultant d’une réponse exagérée à une induction ou stimulation ovarienne.
Cette condition résulte presque exclusivement de l’utilisation de gonadotrophines et n’est qu’exceptionnellement constatée avec les agents oraux.
Les manifestations cliniques d’hyperstimulation résultent de l’augmentation de la perméabilité capillaire, avec accumulation de fluide et création essentiellement
d’un troisième compartiment avec hypovolémie et hémoconcentration. Il est
présent usuellement à la suite d’une exposition à l’hCG (soit lors du déclenchement de l’ovulation – SHSO précoce – ou lors d’une grossesse – SHSO tardive) et peut être responsable de complications, notamment de thromboses.
Comme il s’agit d’une condition iatrogénique, les médecins doivent être capables
d’identifier les conditions de risque chez la femme, en plus de reconnaître le
tableau clinique du SHSO.
Les facteurs de risque permettant d’envisager un SHSO plus grave sont :
›› Âge de la femme < 30 ans
›› Ovaires polykystiques ou décompte augmenté de follicules antraux constaté
par échographie
103
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Taux sérique d’estradiol élevé ou en hausse rapide
›› Antécédents de SHSO
Le SHSO se présente selon différents tableaux cliniques, catégorisé en fonction
de la sévérité de la complication. La forme bénigne de SHSO survient chez près
du tiers des patientes lors d’un cycle de FIV. Pour la forme modérée, l’incidence
signalée se situe entre 3 % et 6 %, alors que pour la forme grave, elle est de
0,1 % à 2 %. Bien que rare, le SHSO grave ou critique constitue une complication
sévère, pouvant même mettre la vie de la femme en danger.
Tableau 11
Classification du SHSO selon la symptomatologie et les signes échographiques
STADES
SYMPTÔMES
SIGNES À L’ÉCHOGRAPHIE
SHSO bénin
Ballonnement abdominal léger
Douleur abdominale bénigne
Taille des ovaires habituellement
< 8 cm
SHSO modéré
Nausées ± vomissements
Douleur abdominale modérée
Taille des ovaires habituellement
de 8 à 12 cm
Signes échographiques de la
présence d’une ascite
SHSO grave
SHSO critique
Ascite clinique (épanchement
pleural, à l’occasion)
Oligurie
Hémoconcentration constatée par
hématocrite (> 45 %)
Hypoprotéinémie
Taille des ovaires habituellement
> 12 cm
Ascite tendue ou épanchement
pleural massif
Hématocrite (> 55 %)
Leucocytose > 25 000/ml
Oligurie/anurie
Insuffisance rénale aiguë
Thromboembolie
Syndrome de détresse
respiratoire aigu
Signes échographiques de la
présence d’une ascite et d’un
épanchement pleural
Signes échographiques de la
présence d’une ascite et/ou d’un
épanchement pleural
Adapté de Mathur, R., Kailasam C. et J. Jenkins (2007). « Review of the evidence base of strategies to prevent
ovarian hyperstimulation syndrome », Human Fertility.
104
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Le traitement du SHSO passe avant tout par sa prévention. L’introduction de
nouveaux protocoles permet de réduire l’incidence du syndrome d’hyperstimulation sévère. Les formes sévères et critiques requièrent l’hospitalisation de la
patiente pour la prise en charge adéquate de la condition (ponction d’ascite,
anticoaguloprophylaxie, support ventilatoire) en plus de la prise en charge du
volet procréation par un médecin spécialisé en PMA (induction d’une lutéolyse,
congélation de tous les embryons, etc.). Lorsque le SHSO survient avant le
transfert d’embryon lors d’un cycle de FIV, ce transfert est généralement annulé
afin d’éviter l’aggravation en cas de grossesse.
Dans le cas d’un SHSO grave ou critique, une héparinisation prophylactique
doit être considérée, en plus d’être envisagée en présence d’hémoconcentration
ou de mobilisation réduite.
RISQUES THROMBOEMBOLIQUES
Il existe des cas rapportés de thromboses artérielles et veineuses survenant en
l’absence de SHSO symptomatique. Les mécanismes exacts entourant l’état
prothrombotique demeurent incertains, mais ils peuvent être logiquement liés
à l’hyperœstrogénie. Les thromboses décrites visent principalement le territoire
supérieur de la veine cave.
La fréquence de cette complication est rare. Il est cependant souhaitable que
l’histoire clinique de la femme comporte la recherche de facteurs de risques
thrombotiques (antécédents personnels et familiaux).
De même, cette possibilité diagnostique doit être envisagée en présence d’un
tableau clinique compatible avec des phénomènes emboliques (douleurs thoraciques, dyspnée, hypoxie, œdème, etc.). Les femmes encourent également des
risques cardiovasculaires tels que l’infarctus ou l’accident vasculaire cérébral.
Une anticoaguloprophylaxie peut être envisagée pendant les cycles de procréation assistée selon le degré de risque.
COMPLICATIONS LIÉES À LA PROCÉDURE DE PRÉLÈVEMENT D’OVULES
De nos jours, sauf exception, tous les prélèvements sont réalisés sous guidance
échographique par voie vaginale. Cela a pour effet de diminuer les risques de
complications liées à la procédure.
105
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Les complications liées au geste technique sont plutôt rares, leur estimation
étant de l’ordre de 0,7 % à 1,7 %. Elles se présentent selon trois grandes catégories : complications hémorragiques, complications par perforation d’un autre
organe et complications infectieuses.
›› Les complications hémorragiques sont de nature variable. De petits saignements vaginaux après la ponction d’ovules sont fréquents et généralement
sans conséquence. Des hémorragies vaginales plus significatives peuvent
survenir et nécessiter un traitement (tamponnage, suture, etc.). Dans de très
rares cas, une hémorragie importante intraabdominale peut survenir, nécessitant une prise en charge invasive. Le plan thérapeutique des complications hémorragiques dépend de la gravité du tableau clinique. La ponction
elle-même comporte des risques de ponction involontaire d’organes, de
perforation d’organes et de perforation vasculaire. Une attention particulière
permettra de bien identifier les vaisseaux iliaques, l’image échographique de
ces vaisseaux pouvant être considérée, à tort, comme l’image d’un follicule
en position transverse. L’approche d’un prélèvement difficile doit inclure
l’application de certaines techniques précises pour faciliter la réalisation de
la ponction (pression abdominale, positionnement, évacuation de la vessie,
traction de l’utérus avec forceps sur le col, etc.).
›› Des complications infectieuses peuvent survenir. Ces infections sont rares
(1 %). Elles peuvent avoir pour cause une contamination bactérienne lors de
la ponction, une microperforation digestive avec contamination péritonéale
ou encore une contamination d’une inflammation déjà existante au niveau
tubo-ovarien.
Les symptômes cliniques comportant de la fièvre, des douleurs abdominales
et des troubles digestifs s’installent progressivement de deux à trois jours
après la procédure. Comme pour toutes les infections, le traitement doit être
guidé par le tableau clinique, un traitement médical et/ou chirurgical devant
être considéré.
Dans certaines situations connues comme exposant la patiente à un risque
infectieux majoré (endométriose sévère par exemple), une antibioprophylaxie peut être proposée le jour de la ponction folliculaire.
Rappelons finalement que les normes d’asepsie doivent être respectées.
Ces complications possibles et leur gravité potentielle imposent une surveillance des patientes qui ne font, généralement, que transiter dans une unité
ambulatoire. Le congé rapide après la ponction ne doit pas être systématique.
Rappelons que le médecin a l’obligation de répondre aux questions et préoccupations de la patiente, lorsque requis, en plus de se montrer disponible
auprès du personnel pour répondre aux interrogations ou pour prendre en
106
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
charge toutes complications. Lorsque la patiente est libérée, celle-ci et son
conjoint doivent recevoir les recommandations relatives à la surveillance des
complications (signes et symptômes), l’équipe devant s’assurer de la compréhension de ces discussions en plus d’offrir des directives de prise en charge
(relance, numéro de téléphone à contacter, etc.).
COMPLICATIONS LIÉES À LA PROCÉDURE DE PRÉLÈVEMENT DE SPERMATOZOÏDES
Les procédures de prélèvement de sperme comportent un certain risque. Bien qu’elles soient rares, certaines complications sont décrites :
›› Complication hémorragique pouvant conduire à un hématome
›› Infection au site opératoire
›› Douleur testiculaire chronique
›› Complications plus rares : dysfonction érectile, hypogonadisme, dommages
aux testicules
L’intervention ne donne pas la garantie que des spermatozoïdes viables puissent
être prélevés ni qu’une grossesse puisse être obtenue avec les spermatozoïdes
prélevés.
COMPLICATIONS LIÉES À LA SÉDATION-ANALGÉSIE ET À L’ANESTHÉSIE
Les complications de l’anesthésie font partie des complications possibles. C’est
pourquoi il est indispensable que tous les prélèvements d’ovules qui nécessitent
une sédation-analgésie ou une anesthésie générale soient réalisés selon les
normes de pratiques reconnues, d’autant plus que plusieurs activités se déroulent
en milieu extrahospitalier.
Bien que le recours à la sédation-analgésie de type légère (compatible avec un
niveau 1 et 2 de sédation) ne requiert pas la présence d’un anesthésiste, cette
approche comporte des risques et l’évaluation préopératoire par le médecin doit
comprendre certains éléments concernant le risque de l’analgésie : recherche
d’antécédents et de facteurs de risque particuliers de la patiente, éventuels examens complémentaires, mise en place d’une voie veineuse, paramètres de surveillance selon la médication utilisée, consultation préanesthésique au besoin,
etc.
107
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Le médecin doit de plus s’assurer que les ressources humaines et matérielles
requises pour pratiquer les procédures répondent aux normes de bonnes pratiques cliniques reconnues pour ce type de catégorie.
TORSION OVARIENNE
L’augmentation du volume et du poids des ovaires prédispose à un risque
de torsion de l’ovaire. Cette complication est rare (estimée à 0,1 %) et se présente selon un tableau de douleur abdominale aiguë et intense, généralement
quelques jours après le prélèvement ou parfois en début de grossesse.
Le risque de cette torsion réside dans la non-vascularisation de l’ovaire, évoluant vers la nécrose et la perte de l’ovaire.
La torsion ovarienne peut se résoudre spontanément en quelques heures, mais
si elle persiste, il faudra agir rapidement et réaliser une intervention chirurgicale
capable de détordre l’ovaire.
GROSSESSE ECTOPIQUE
Bien que l’on dépose l’embryon directement dans la cavité utérine, on constate
un taux plus élevé de grossesse ectopique liée à la FIV (2-4 %) que dans
la population générale (estimé à 1 %). Cela semble plus lié à la cohorte des
patientes présentant une infertilité qu’à la procédure.
Les risques liés à la grossesse ectopique dans le cadre de la FIV sont :
›› La présence de lésions au niveau des trompes (hydrosalpinx, chirurgie antérieure, etc.)
›› Un antécédent d’une grossesse ectopique chez la femme, particulièrement si elle a bénéficié d’un traitement conservateur (méthotrexate)
La prudence est donc de mise dans le suivi des patientes qui ont recours
à la FIV. Non seulement faudra-t-il rechercher une grossesse intra-utérine,
mais aussi toujours rechercher une possible grossesse ectopique, les deux
grossesses pouvant coexister, particulièrement lors du transfert de plus d’un
embryon (grossesse hétérotopique).
108
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
GROSSESSE MULTIPLE
Il est clairement établi que la stimulation ovarienne et la FIV augmentent le
taux de grossesse multiple. Alors que ce taux est estimé à 1,5 % dans la population générale, le taux observé avec les soins de PMA a déjà atteint 28 % au
Canada. Chez nous, la mise en place du Programme québécois de procréation
assistée et le contrôle du nombre des embryons transférés ont eu un impact
majeur, le taux estimé de grossesse multiple passant de 25 % à environ 6-8 %63,
selon les données propres à chaque centre.
Bien qu’une grossesse multiple puisse être vécue comme un heureux événement dans la recherche d’un projet parental, différents risques sont observés
tant chez la mère que chez le nouveau-né.
En résumé, les principaux risques retrouvés sont :
›› Une prééclampsie ou éclampsie
›› Un diabète gestationnel
›› Un risque thromboembolique
›› Un risque d’accouchement par césarienne
›› Une augmentation du risque de fausse couche et de mort in utero
›› Un risque d’accouchement prématuré
›› La prématurité du bébé avec tous les risques encourus : problèmes cardiorespiratoires, troubles neurologiques, troubles d’alimentation, entre autres
Au-delà des risques et des coûts non seulement financiers, mais aussi psychologiques, plusieurs éléments sont liés aux différentes conditions : alitement
pour la mère, séjour prolongé aux soins intensifs néonataux pour le nouveau-né
prématuré64, pour ne nommer que ceux-là.
La réduction des grossesses multiples dans le cadre de la PMA doit demeurer
une priorité de santé publique. Professionnellement, elle passe par le contrôle
étroit des pratiques, notamment :
›› Surveillance étroite de l’induction et de la stimulation ovarienne lors de l’insémination intra-utérine, afin de viser la production restreinte de follicules
matures, à savoir un maximum de 2 à 3 follicules matures. Un dépassement
de ce nombre devrait mener à l’annulation de la technique ou en une conversion en FIV
63 Bissonnette, F., et collab. (2011). « Working to eliminate multiple pregnancies: a success story in Québec »,
Reproductive BioMedicine Online.
64 Janvier, A., B. Spelke et K. J. Barrington (2011). « The Epidemic of Multiple Gestations and Neonatal Intensive
Care Unit Use: The Cost of Irresponsibility », The Journal of Pediatrics.
109
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
›› Choix et limitation du nombre d’embryons transférés, selon les dispositions
légales établies dans la Loi sur les activités cliniques et de recherche en
matière de procréation assistée en vigueur au Québec
PMA ET RISQUES ONCOGÈNES
L’utilisation de la médication en PMA et l’innocuité de la réitération dans les
cycles de FIV soulèvent un questionnement quant aux effets secondaires possibles.
Certains auteurs65 ont réalisé différentes études portant sur le risque de cancer
de l’ovaire, de l’endomètre et du col de l’utérus que courent les femmes qui ont
subi des traitements de FIV. Il en ressort des résultats variables, compte tenu des
populations étudiées : risque statistiquement significatif de cancer de l’ovaire et
de l’endomètre plus élevé pour les femmes ayant eu recours à la FIV comparativement à la population féminine, alors que le risque est neutralisé lorsque l’on fait
la comparaison avec une cohorte de femmes infertiles.
La question se pose également pour le cancer du sein. Comme il s’agit d’un
cancer hormonodépendant, il semble logique de soulever une possible association. Or, jusqu’à présent, une telle association n’a pu être démontrée, mais les
résultats des études demeurent controversés.
En conséquence, l’évaluation de l’association de certains cancers et de la FIV
est limitée par des difficultés, dont celle de colliger les données et d’établir des
registres. Le recul n’est actuellement pas suffisant pour ne pas faire preuve de
prudence. Des études à plus long terme et portant sur les différents médicaments utilisés sont encore nécessaires.
Il est donc souhaitable que les femmes qui reçoivent des traitements de PMA
fassent l’objet d’un suivi à long terme, étant donné la stimulation de l’ovulation
et les ponctions répétées des ovaires réalisées lors des cycles de FIV66.
65 Revue systématique (avec méta-analyses) de Siristatidis et collab. (2013). « Controlled ovarian
hyperstimulation for IVF: impact on ovarian, endometrial and cervical cancer: a systematic review and meta-analysis », Human Reproduction Update.
66 Brinton, L. A. et collab. (2013). « In Vitro Fertilization and Risk of Breast and Gynecologic Cancers: a Retrospective Cohort Study within Israeli Maccabi Healthcare Services », Fertility and sterility.
110
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Section 6/
L’importance du
consentement
LA PARTICIPATION DU COUPLE À LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE
Les partenaires qui présentent des problèmes d’infertilité doivent participer
ensemble au processus d’évaluation et de soins entourant la procréation assistée.
Ces personnes sont en droit d’être informées des décisions relatives à l’investigation et au plan thérapeutique choisi, compte tenu des impacts sur le couple et
sur chacun des partenaires.
Les personnes qui éprouvent de la difficulté à réaliser leur projet parental sont
confrontées à différentes sources d’informations, variables dans leur qualité
et leur véracité. Il est donc important qu’elles soient rencontrées et informées avant même d'entreprendre une investigation et un plan thérapeutique. Des
partenaires pourraient décider, après la première rencontre avec le médecin, de
ne pas procéder au bilan recommandé et de choisir un autre projet, tel l’adoption.
Comme il s’agit d’un projet parental, chacun des conjoints impliqués a le droit
de connaître toutes les informations nécessaires à un consentement éclairé,
en vue de prendre la décision la plus juste, en harmonie avec ses désirs et ses
croyances.
LA NATURE DE L’INFORMATION À TRANSMETTRE
Étant donné l’importance grandissante portée à la communication du risque, il
nous semble important de s’attarder sur certaines caractéristiques du consentement. Le législateur distingue deux catégories de soins : les soins requis par
l’état de santé du patient et les soins non requis. Cette distinction revêt une
importance non négligeable, puisqu’elle détermine la nature de l’information à
transmettre et la forme du consentement exigé.
Pour les soins qui sont médicalement requis, le droit jurisprudentiel québécois
supporte l’obligation de révéler au patient tous les risques fréquents et tout
risque grave et important.
111
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Le devoir de divulgation est encore plus grand lorsqu’il s’agit de soins non
médicalement requis. De toute évidence, la jurisprudence est abondante et
semble établir une règle uniforme : l’obligation de révéler toutes les conséquences possibles si l’intervention est non requise par l’état de santé.
La portée imprécise de l’expression « requis par l’état de santé », ou « médicalement requis », ajoute à l’incertitude entourant l’étendue des informations
à fournir lors des soins de PMA. La procréation est-elle un soin médicalement
requis? Quelle qualification doit-on donner à la nature de ces soins?
La position adoptée par le Collège des médecins du Québec se fonde sur la
nature des soins de PMA : l’obligation d’une information renforcée, que l’on
reconnaît pour les soins non médicalement requis, doit s’appliquer à la procréation. Devant la nécessité de faire un choix, les personnes habilitées doivent
connaître les risques encourus : ceux qui sont ou prévisibles ou fréquents ou
graves et importants.
En pratique, les éléments du consentement67 devraient comprendre :
›› Les chances réalistes de succès d’une grossesse vivante
›› La divulgation des risques des traitements et procédures envisagés
›› Les risques de la sédation-analgésie ou de l’anesthésie
›› La divulgation des complications associées
›› Les résultats possibles (par exemple : absence d’ovules à la ponction)
›› La présentation des risques entourant la grossesse et le bien-être de l’enfant
à venir
›› Les options auxquelles les personnes peuvent recourir pour fonder une
famille
›› Les coûts financiers des divers traitements envisageables
›› L’impact organisationnel (disponibilité, déplacement, nombreux examens,
etc.)
›› La possibilité de devoir gérer des gamètes et des embryons surnuméraires
›› La possibilité qu’un don de gamètes et d’embryons soit fait à des fins cliniques ou de recherche
›› La disponibilité d’un soutien psychologique au centre
›› La possibilité pour le couple ou l’un des conjoints de retirer son consentement en tout temps
67 D’après l’article 20 du Règlement sur les activités cliniques en matière de procréation, RLRQ, chapitre
A-5.01, qui précise les informations nécessaires et préalables à toute activité de procréation.
112
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Ces informations personnalisées doivent être fournies verbalement lors de la
consultation médicale, puis elles peuvent être appuyées par différents outils
(fiches instructives, dépliants, vidéos, sessions d’enseignement, etc.) selon les
besoins du patient et de son conjoint. En termes clairs, le couple doit saisir
les implications de l’investigation et du plan thérapeutique proposés. Ces
traitements seront présentés parce qu’ils offrent une efficacité probable et
une sécurité, tant pour la mère et que pour l’enfant. Une note sur la nature de
l'information fournie de même que les discussions inhérentes à la PMA et ses
traitements doit être documentée au dossier.
LES MODALITÉS DU CONSENTEMENT
Actuellement, le consentement aux soins de procréation est régi selon certaines
dispositions particulières :
›› L’article 8 de la loi fédérale sur la procréation assistée prévoit qu’un consentement écrit doit être obtenu pour l’utilisation de matériel reproductif
humain dans le but de créer un embryon, pour le prélèvement posthume de
matériel reproductif humain dans le but de créer un embryon et pour l’utilisation d’un embryon in vitro
›› L’article 19 du Règlement sur les activités cliniques en matière de procréation
assistée prévoit un consentement recueilli par écrit pour toute activité de
procréation assistée et à toutes les étapes
Les exigences d’un consentement écrit s’appliquent à l’ensemble des soins et
techniques, et ce, dans tous les milieux où ceux-ci sont pratiqués.
Par mesure de prudence, le Collège demande aussi au médecin de mettre une
note explicative au dossier. En effet, il s’avère qu’un formulaire de consentement dûment signé ne peut, à lui seul, prouver que le consentement a été libre
et éclairé. Une note versée au dossier, résumant les informations transmises et
les échanges auxquels elles ont donné lieu, est présentement jugée beaucoup
plus pertinente à cet égard. Le formulaire de consentement complète les renseignements fournis verbalement. Il s’agit d’un ajout à l’information verbale
transmise et non d’une mesure visant à la remplacer.
Finalement, le médecin qui procède à l’intervention ou qui réalise la technique
doit s’assurer que le patient et le couple ont reçu les informations pertinentes
à leur compréhension de la nature, du but et des conséquences possibles de
l’examen, de l’investigation ou du traitement qu’ils s’apprêtent à effectuer (en vertu de l'article 29 du Code de déontologie des médecins).
113
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
PARTICULARITÉS DU CONSENTEMENT RELATIF À LA CRYOCONSERVATION ET À LA DISPOSITION DES GAMÈTES ET EMBRYONS
Dans le cadre de la PMA, certains couples (ou la personne concernée) doivent
faire face à une situation bien réelle qui est celle de décider du sort des gamètes
ou des embryons cryopréservés, et du consentement relatif à leur préservation
et à leur utilisation future.
Les exigences entourant l’utilisation du matériel reproductif humain et d’embryons in vitro sont précisées à l’article 8 de la loi fédérale portant sur la procréation assistée68. Son règlement69 d’application, quant à lui, précise les exigences du consentement et ses modalités, que ce soit lors de l’utilisation des
gamètes pour la création d’embryons ou de l’utilisation du matériel reproductif.
Le Règlement sur les activités cliniques en matière de procréation assistée70,
actuellement en vigueur, vient préciser le caractère essentiel du consentement
à chacune des étapes des activités de procréation assistée.
Divers cas de figure auxquels les cliniciens sont confrontés sont ici présentés
afin de mieux illustrer l’importance du consentement et de ses enjeux :
›› La disposition des embryons en cas de retrait du consentement de l’un des
conjoints
La préservation des embryons suscite un réel questionnement : dans
l’éventualité où l’un des conjoints, dont le matériel reproductif humain a été
utilisé pour créer cet embryon, retire ou modifie son consentement visant
la conservation ou l’utilisation des embryons cryopréservés, qu’advient-il?
Les revendications de l’un s’opposent aux désirs de l’autre partenaire. Dans
l’éventualité où le personnel soignant est informé d’un désaccord quant à la
disposition des embryons, il revient alors à l’un des deux conjoints d’exposer l’objet du litige au tribunal qui, à la lueur des arguments proposés par
les parties, devra statuer sur la cause.
Rappelons qu’il est prévu, par règlement, que toute personne impliquée
(femme et conjoint) peut retirer son consentement. Il est aussi précisé que
ces personnes doivent manifester leur volonté par écrit relativement à la
conservation ou à l’élimination des gamètes ou embryons, en cas de dissolution de l’union.
›› La disposition des embryons surnuméraires
À la suite de la FIV, le couple est avisé du nombre d’embryons créés et se
voit offrir la possibilité de cryopréserver les embryons non transférés en
vue d’un futur transfert. Une discussion quant à la disposition éventuelle
68 Loi sur la procréation assistée, LC, chapitre 2, art. 8.
69 Règlement sur la procréation assistée. (article 8 de la Loi).
70 Règlement sur les activités cliniques en matière de procréation assistée, RLRQ, chapitre A-5.01.
114
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
des embryons doit alors avoir lieu, les possibilités étant : le don d’embryons
à une tierce partie à des fins génésiques, le don d’embryons à des fins de
recherche ou l’élimination des embryons non transférés. Il s’agit ici d’une
intention préliminaire qui se doit d’être réaffirmée lorsque viendra le temps
de prendre une décision finale. Un consentement spécifique, de la part de la
femme et du conjoint, est nécessaire lorsqu’il y a disposition d’embryons.
›› La disposition des embryons pour absence de contact ou défaut de paiement
La personne, et le cas échéant son conjoint, doivent contacter au moins une
fois par année le centre de procréation assistée pour manifester à nouveau
leur volonté relativement à la conservation ou à l’élimination des gamètes
ou des embryons qui y sont conservés71. Ils doivent également informer le centre de tout changement d’adresse. Par conséquent, à défaut de garder
ce contact ou d’acquitter les frais prévus pour la conservation, le centre peut
disposer des gamètes et des embryons d’une manière acceptable, après une
période de cinq ans.
Dans les faits, plusieurs centres hésitent à détruire les embryons pour lesquels il y a défaut de paiement des frais annuels de conservation, malgré le
fait que le formulaire de consentement indique qu’ils seront détruits en cas
de cessation de paiement ou de perte de contact. Il en résulte qu’une quantité non négligeable d’embryons congelés sont entreposés dans les banques
des centres de PMA, malgré le consentement des conjoints donné quelques
années auparavant.
›› Le don et l’insémination post mortem
La question du don et de l’insémination post mortem soulève plusieurs
enjeux. Est-ce que le simple fait de « vouloir des enfants » donne ouverture
à l’utilisation post mortem de gamètes? La mort d’un conjoint implique-t-elle
la fin du projet parental? Une demande trop hâtive d’une technique de PMA
avec embryon de la part de la veuve risque-t-elle de compromettre le deuil?
Ce sont là des situations réelles, et les réponses ne sont pas toujours simples.
Nous estimons que c’est le respect de la volonté préalablement exprimée du
donneur qui doit primer dans ce contexte. Il nous semble donc nécessaire de
retrouver un consentement éclairé et volontaire, documenté par un consentement écrit de la personne décédée indiquant son accord particulier quant
à l’utilisation de ses gamètes ou de l’embryon issu de son matériel reproductif72.
En résumé, en vertu des dispositions légales actuelles sur l’utilisation et la disposition des gamètes et des embryons, un consentement écrit doit être obtenu
de la part des deux personnes impliquées dans le projet parental.
71 Règlement sur les activités cliniques en matière de procréation assistée, RLRQ, chapitre A-5.01 art. 23.
72 Tel que prévu à l’article 8(2) de la loi canadienne sur la procréation assistée, selon laquelle il « est interdit de
prélever du matériel reproductif humain sur un donneur après sa mort dans le but de créer un embryon sans le consentement écrit du donneur, fourni conformément aux règlements, au prélèvement à cette fin », LC, chapitre 2, art. 8, al. 2. Au Québec, cette interdiction est reprise dans le Règlement sur les activités cliniques
en matière de procréation assistée, RLRQ, chapitre A-5.01, r. 1, s. 2, art. 21.
115
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
Les consentements écrits nécessaires aux soins de PMA, incluant la cryopréservation et la disposition des gamètes et des embryons, impliquent bien plus
qu’une simple formalité administrative. Un counseling doit donc être fait aux
donneurs potentiels dès le début des démarches pour qu’ils puissent se préparer
à l’éventualité de donner leur matériel reproductif. Il s’agit alors d’une intention
préliminaire qui se devra d’être réaffirmée lorsque viendra le temps de prendre
une décision finale quant à la disposition des gamètes et des embryons.
Une définition plus approfondie de la notion de projet parental, une analyse
critique des bienfaits et des risques entourant certaines situations relatives à
l’utilisation du matériel reproductif sont souhaitables.
La démarche entourant le consentement libre et éclairé, de façon individuelle
pour chacune des personnes impliquées dans le projet parental, ainsi que la
nécessité de réitérer la compréhension des enjeux et de l’engagement qu’ils
supposent sont incontournables.
116
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
CONCLUSION
Le Programme québécois de procréation assistée mis en place en 2010 a
permis la réduction des grossesses
multiples issues de la procréation. Il n’en
demeure pas moins que l’analyse des
activités de la PMA dans les dernières
années nous amène à proposer des
balises cliniques, visant le bien-être du
patient, du couple et de l’enfant à venir.
Nous partageons la conviction que l’approche clinique rigoureuse propo­
sée, qu’elle soit amorcée par le médecin
de famille ou par d’autres cliniciens
(obstétriciens-gynécologues, praticiens
en endocrinologie gynécologique de
la reproduction et infertilité, urologues,
endocrinologues et autres), peut servir à atteindre cet objectif.
Au-delà des aspects légaux, tous les cliniciens doivent se mobiliser afin
que la pratique de la PMA réponde
aux normes cliniques, éthiques et
déontologiques en vigueur. Ils doivent
se rappeler que la recevabilité de la
demande et le plan thérapeutique des
soins de PMA, à l’instar de tout autre
soin, s’apprécient selon la balance
des bénéfices espérés et des risques
engendrés.
La collaboration souhaitée, qu’elle
soit interdisciplinaire ou entre les
différentes instances, est sans aucun
doute une valeur gagnante dans
l’engagement d’offrir des soins de
qualité et sécuritaires pour tous les
couples et les personnes désireux de réaliser un projet parental.
117
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
— Annexes
ANNEXE I – CAUSES DE L’INFERTILITÉ CHEZ LA FEMME
Dysfonctions ovulatoires (oligo ou
anovulation)
Catégorie I : dysfonction hypothalamus/
pituitaire
Tumeurs hypophysaires
Hypopituitarisme
Anorexie
IMC sous la normale
Exercice excessif
Syndrome de Kallmann
Catégorie II : dysfonction axe
hypothalamus/pituitaire/ovaire
Syndrome des ovaires polykystiques
Obésité
Hypothyroïdie
Hyperprolactinémie
Catégorie III : insuffisance ovarienne
Insuffisance ovarienne précoce
Anomalies tubaires
Obstruction tubaire
Obstruction utéro-tubaire
Adhérences pelviennes (endométriose,
chirurgie, infection)
Endométriose
Endométriose péritonéale
Endométriose tubo-ovarienne
Anomalies utérines
Polype
Léiomyome
Septum utérin
Causes idiopathiques ou inexpliquées
118
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
— Annexes
ANNEXE II – CAUSES DE L’INFERTILITÉ CHEZ L’HOMME
Causes vasculaires
Varicocèle
Causes infectieuses
Prostatite, épididymite, ITSS (gonorrhée, chlamydia)
Orchite virale (oreillon, échovirus, arbovirus)
Causes obstructives
Obstruction du canal déférent
Obstruction du canal éjaculatoire (infections répétées, kyste prostatique)
Causes relatives à une
dysfonction éjaculatoire
Dysfonction érectile
Dysfonction éjaculatoire
Éjaculation rétrograde
Causes endocriniennes
Déficience en GnRh
Diabète
Hyperprolactinémie
Dysfonction hypothalamo-hypophysaire
Syndrome de Cushing
Syndromes avec atteinte multisystémique (Prader-Willi, ataxie cérébelleuse
familiale, Laurence-Moon-Bardet-Beidl, etc.)
Excès d’androgènes, d’œstrogènes, de cortisol
Causes anatomiques
Traumatisme ou torsion testiculaire
Cancer testiculaire
À la suite d’une intervention chirurgicale
Castration
Hypospadias
Désordres neurologiques
Causes congénitales
Cryptorchidie
Absence congénitale des canaux déférents
Causes génétiques
Syndrome de Klinefelter et ses variantes
Microdélétion du chromosome Y
Déficience en 5-alpha-réductase
Fibrose kystique
Facteurs chimiques
Pesticides et herbicides
Phytoestrogènes
Métaux lourds
Solvants (éther d’éthylène glycol, diluant, vernis, encre, acétone, etc.)
Causes médicamenteuses
Colchicine, allopurinol
Chimiothérapie
Spironolactone
Tétracyclines, gentamicine, érythromycine, nitrofurantoïne
Sulfasalazine
Opioïdes
Antidépresseurs
Antagoniste des récepteurs histaminiques
Causes toxiques
Tabac
Consommation d’alcool
Drogues (marijuana, cocaïne)
Causes idiopathiques ou
inexpliquées
Autres causes
Obésité
Chaleur excessive (spa, bain chaud, vêtements serrés, etc.)
119
COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC
— Références
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Lois et règlements
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aux services de médecine de famille et
de médecine spécialisée et modifiant
diverses dispositions législatives en
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