Risque - COMM Santé

Risque « thérapeutique »
et maladies graves
Colloque Aquitain de Soins Palliatifs et d’Accompagnement
Le 13 octobre 2012, Pau
P. Brillaxis, EMSP, C.H Côte Basque
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Risque « thérapeutique »
et maladies graves
- Entre le risque thérapeutique d’abréger la vie pour
soulager la souffrance, « risque de faire
mourir »,…
- le droit à la non obstination déraisonnable au
risque d’entrainer la mort, « droit à laisser
mourir » …
- et l’interdit de provoquer délibérément la mort, de
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« faire mourir »…
Risque « thérapeutique »
et maladies graves
- Risque thérapeutique d’abréger la vie et loi du 22 avril
2005.
- Guide de la gestion des risques (HAS- DHOS). 2012.
- Risque et soins palliatifs.
- Risque lié à la sédation pour détresse. SFAP 2010.
- Risque « thérapeutique » d’abréger la vie :
Une proposition de grille de lecture en 4 points.
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Risque thérapeutique d’abréger la
vie et loi du 22 avril 2005
Art. 1110-5 du Code de Santé Publique (Art. 2 de la loi « Léonetti »)
« Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance
d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une
affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause,
qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour
effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le
malade, (…), la personne de confiance visée à l'article L.
1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La
procédure suivie est inscrite dans le dossier médical.»
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Risque thérapeutique d’abréger la
vie et loi du 22 avril 2005
Article R4127-37
Modifié par Décret n°2010-107 du 29 janvier 2010 – art 1
Modifié par décret n° 2010-107 du 29 janvier 2010 – art 2
Lorsqu'une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé
…, le médecin, même si la souffrance du patient ne peut pas
être évaluée du fait de son état cérébral, met en œuvre les
traitements, notamment antalgiques et sédatifs, permettant
d'accompagner la personne selon les principes et dans les
conditions énoncés à l'article R. 4127-38 (Le médecin doit
accompagner le mourant …assurer par des soins et mesures appropriés …. Il n'a
pas le droit de provoquer délibérément la mort. Il veille également à ce que
l'entourage du patient soit informé de la situation et reçoive le soutien
nécessaire.)
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Gestion des risques
(HAS- DHOS)
Arrêté du 6 avril 2011: qualité
de la PEC
médicamenteuse
Avril 2012 : guide de la mise en œuvre de la
GDR liés aux soins.
Risque : situation non souhaitée ayant des
conséquences négatives résultant de la
survenue d’un ou plusieurs événements
dont l’occurrence est incertaine
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Gestion des risques
(HAS- DHOS)
La prise de risque est liée à la recherche
d’un bénéfice dans l’activité réalisée.
Elle est souvent une condition de la
performance.
Pour gérer les risques, il importe de tenter de
différencier les prises de risques
volontaires et involontaires.
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Gestion des risques
(HAS- DHOS)
Gravité La protection
diminue la gravité
Criticité : mesure l’acuité du risque
Inacceptable Criticité = Fréquence X Gravité
Acceptable
Risque incompressible
La prévention
diminue la probabilité
Probabilité 8
du dommage
Gestion des risques
(HAS- DHOS)
Gestion des risques : 5 étapes
1 / L’identification des risques, à priori, à postériori
2 / L’analyse des risques : rechercher les causes et
conséquences
3 / La hiérarchisation des risques, quantifier la gravité et
la fréquence
4 / L’élaboration et la mise en œuvre des plans d’action
5 / Le suivi et l’évaluation
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Risque et soins palliatifs
Phase curative
Objectifs
Morbidité
des
traitements
(toxicité,
mortalité…)
Phase
palliative
Guérison.
Qualité et
Augmentation de confort de
la durée de vie. vie.
Peut être élevée Faible
(chimiothérapie,
radiothérapie,
chirurgie).
Phase terminale
Soulagement des
symptômes
pénibles.
Risque
thérapeutique
accepté.
Stratégies thérapeutiques selon la phase de la maladie
d'après V. BLANCHET
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Risque lié à la sédation pour
détresse en phase terminale
Sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations
spécifiques et complexes : recommandations chez l’adulte et
spécificités au domicile et en gériatrie. SFAP, 2010.
En phase terminale, dans les situations à risque vital immédiat, la
sédation est alors un geste d'urgence pouvant influer sur le moment de
la mort (précipiter ou retarder).
Le médecin prescripteur assume la responsabilité de cette décision avec
la part d'incertitude qu'elle comporte.
La sédation se situe dans une dynamique interpersonnelle entre les
parties en présence, le sujet malade, son entourage et les soignants,
pouvant révéler des conflits de valeurs au sein d'une équipe de soins,
car elle concerne des situations frontières, provoquées par la
proximité de la mort.
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Risque lié à la sédation pour
détresse en phase terminale
Recommandations dans les situations spécifiques et complexes. SFAP
2010.
Place de la sédation en phase subaiguë en neuroréanimation.
La mise en œuvre d’une décision de LATA concernant la ventilation,
l’hémodynamique et la nutrition-hydratation, place alors le patient en
phase terminale. S’il existe un signe d’inconfort, on a recours à un
traitement symptomatique. Si ce traitement s’avère inefficace, la question
de l’indication d’une sédation peut se poser. Toute sédation dans cette
phase, présente un risque de «provoquer délibérément la mort du patient».
Ce risque est renforcé par l’impossibilité de titrer régulièrement les
traitements à visée sédative chez un patient cérébrolésé évoluant vers un
EVC ou un EPR. Le patient cérébrolésé est inconscient ou a une
conscience extrêmement altérée et n’exprime pas de souffrance
explicitement.
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Risque lié à la sédation pour
détresse en phase terminale
Recommandations dans les situations spécifiques et complexes.
SFAP 2010.
Sur le plan éthique et légal, chez un patient en fin de vie suite à une
décision de LATA, il y a un fort risque à ce que la sédation soit utilisée
pour provoquer délibérément la mort.
L’incertitude pour tous sur la durée de l’agonie et sur le moment même
du décès atteste que la mort est le résultat d’un processus naturel
prévisible dans son issue mais non dans son déroulement, qui reste hors
de maîtrise humaine. La mort doit survenir « du fait des choses » et non
« du fait de l’homme ».
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Risque lié à la sédation pour
détresse en phase terminale
Recommandations chez l’enfant en cas de détresse en soins palliatifs
et en phase terminale. SFAP 2010.
Si le degré de sédation visé n’a pu être obtenu avec le midazolam, en
deuxième intention, il est possible d’ajouter ou de substituer un second
médicament sédatif choisi selon le contexte clinique (kétamine, γOH,
propofol, thiopental). On peut s'entourer de la compétence d’un médecin
référent en soins palliatifs, voire d'un anesthésiste, s'il est nécessaire
d'utiliser des médicaments relevant de sa spécialité (propofol,
barbiturique injectable).
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Risque lié à la sédation pour
détresse en phase terminale
Précisions et commentaires du Comité scientifique de la SFAP à
propos des recommandations sur la sédation en soins palliatifs.
2010.
Sédation et « double effet »
Pour les auteurs, il ne parait pas faire de doute que la sédation puisse
avoir pour effet d’abréger la vie « mais uniquement à titre d’effet
secondaire ».
Chez un patient à l’approche de la mort, qu’une injection de médicament
coïncide avec la survenue du décès ne dit rien du « lien de causalité »
même si ce lien est ressenti ainsi. Ce lien est suggéré, voire renforcé,
par l’émotion engendrée par cette situation.
Comme pour toute thérapeutique, il serait souhaitable que la sédation
puisse être analysé en terme de balance bénéfice / risque ou de mortalité
/ morbidité comme elle peut l’être dans d’autres champs de la
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médecine.
Risque « thérapeutique » d’abréger la vie :
Proposition de grille de lecture en 4 points.
2 points en rapport avec la situation de la personne malade
- la part de risque liée à la maladie
Risques
- la part de risque liée à la situation de « détresse » « involontaires »
2 points en rapport avec les modalités de réponse à la
« détresse »
- Le choix de la molécule
- Les modalités d’utilisation
Risques
« volontaires »
Risque lié à la maladie
EX : SLA
Gravité
La maladie neurodégénérative
responsable d’une atteinte respiratoire
fait la gravité
La maladie neurodégénérative
responsable d’une probabilité
importante de décompensation
Probabilité
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du dommage
Risque lié au type de « détresse »
Gravité
On entend par détresse, une situation d’inconfort majeur
au cours de laquelle les manifestations cliniques de
souffrances (physiques, psychiques ou existentielles) se
manifestent de façon très importante et difficilement
contrôlable (voire incontrôlable) par les thérapeutiques
couramment utilisées. SFAP 2010
Sédation pour douleur rebelle intense
Probabilité
18
du dommage
Risque lié au type de détresse
Gravité
Sédation pour détresse respiratoire,
quelque soit l’origine
Probabilité
19
de dommage
Risque lié au choix de la molécule, et
aux modalités d’utilisation.
Gravité
Une molécule « sûre »,
maniable. Le Midazolam.
La recherche de la dose
minimale suffisante.
la titration.
Probabilité 20
de dommage
Pour l’analyse des pratiques en fin de vie, le principe de
proportionnalité est éclairant, lorsque la recherche du
caractère bienveillant ou malveillant est déroutant…
Le doute, la confrontation des idées et des disciplines, sont
indispensables pour aborder la complexité…
Des dilemmes moraux et éthiques, des conflits de valeurs, la
recherche de solutions les moins insatisfaisantes…
Une ambivalence normale, une ligne de crête parfois étroite
entre faire mourir, laisser mourir, risquer de faire mourir…
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Merci de votre attention
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