La thyroide Thyroide: anatomie Thyroide: histologie Thyroide

Thyroide: anatomie
La thyroide
Année 2008/2009
Thyroide: histologie
- La thyroide est formée de vésicules ( ou follicules),
assimilables à de petits sacs ronds. L’enveloppe des
vésicules est faite de cellules thyroidiennes.
- Le contenu est la thyroglobuline.
- Les cellules thyroidiennes:
Þ Les thyréocytes (99,9%): synthèse des hormones
thyroidiennes
Þ Les cellules C (0,1%): synthèse d’une hormone
hypocalcémiante, la thyrocalcitonine.
=> cancers très particuliers associés à d’autres cancers
endocriniens ( néoplasies endocriniennes multiples), un
caractère familial.
Thyroide: physiologie
Les hormones thyroïdiennes
• libérées à partir de la thyroglobuline
• La tri-iodo-thyronine ou T3, la tétra-iodo-thyronine ou
thyroxine ou T4: libérées dans le sang puis fixées sur des
protéines de transport.
• La T4 = forme de réserve, production quotidienne environ 0,5
µg/kg/J
• la T3 = hormone active sur les tissus
• Fait essentiel: très grande richesse en iode des hormones
thyroïdiennes.
• La présence d'iode est indispensable à l'activité de la thyroïde
• L’iode minéral est trouvé dans l’alimentation et les eaux de
boisson: besoins journaliers = 250 à 300 µg
LA THYROIDE:
• La plus volumineuse des
glandes endocrines
• Ses rapports:
- Axe aéro-digestif: trachée,
œsophage et nerfs récurrents
(nerfs moteurs des cordes
vocales)
Þ Volumineux goitre = signes
compressifs à type de
dyspnée, dysphagie et
dysphonie
- Les glandes parathyroides:
face post des lobes thyroidiens
Thyroide: histologie
- La thyroglobuline:
** substance visqueuse (colloide) qui stocke les hormones
thyroidiennes à l’intérieur des vésicules.
** peut augmenter dans le sang si les cellules
thyroidiennes sont détruites brutalement avec libération
de leur contenu ( thyroidites).
Thyroide: régulation de la sécrétion
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Thyroide: actions des hormones
• Activation des processus de combustion au niveau de la cellule
• Métabolisme des glucides, des lipides et des protides:
augmenté
Þ tendance à l’hyperglycémie, lipolyse avec fonte adipeuse et
baisse des lipides plasmatiques
• Métabolisme hydrique: hypersudation et soif
• Augmentation du métabolisme général
**élévation des échanges respiratoires
**augmentation du volume sanguin circulant et du débit
cardiaque avec palpitations et bouffées de chaleur
•
Rôle important dans la régulation de la température centrale
Thyroide: explorations
• Examen clinique
- inspection du cou: goitre +/- volumineux
- palpation: dimensions, consistance (molle ou ferme), douleurs
associées ?, caractère homogène ou hétérogène de la glande:
nodules?, mesure du tour de cou pour suivi de la croissance
d’un goitre
- auscultation: caractère vasculaire ou non de la glande
Thyroide: explorations
** iodémie, iodurie: important si suspicion de surcharge iodée
** thyroglobuline:
- Sécrétée de facon concomittante aux hormones
thyroidiennes.
- Très utile dans la surveillance des cancers thyroidiens opérés
( normalement si thyroidectomie totale = thyroglobuline
indosable, si augmentée = récidive ou métastase)
** thyrocalcitonine:
- Marqueur du cancer médullaire de la thyroide ( à distinguer
des cancers thyroidiens différenciés de souche vésiculaire)
Thyroide: actions des hormones
• Rôle fondamental au cours de la croissance. L'insuffisance
thyroïdienne chez le très jeune enfant = retard de
croissance staturo pondéral considérable + absence de
développement sexuel et intellectuel (crétinisme)
• Tissu musculaire: accéleration de la vitesse de conduction
(myocarde) et de contractions (muscles périphériques)
• Tissu nerveux: accélération de la vitesse de conduction
nerveuse et diminution du temps de réaction réflexe
• Tube digestif: accélération du transit
Thyroide: explorations
- Sécrétion thyroidienne
** hormones thyroidiennes: T4 et T3, variations en fonction
des labo donc vérification systématique des normes;
toute baisse signifie une hypoT et toute élévation une
hyperT
** TSH: Varie en sens inverse des hormones thyroidiennes
(si atteinte périphérique)
Dosage capital car signe précoce d’atteinte
thyroidienne.
Permet de conclure sur l’origine hypophysaire ou
thyroidienne d’un dysfonctionnement.
Surveillance des traitements par anti thyroidiens de
synthèse ou hormones thyroidiennes
Thyroide: explorations
• Examens paracliniques: morphologie
- Échographie +++: imagerie anatomique
** dimensions de la glande ou des nodules,
** état et vascularisation du parenchyme thyroidien,
** nature solide ou liquidienne des nodules
** recherche d’adénopathies
** guidage de la cytoponction
** surveillance de l’évolution des nodules
** recherche des récidives après traitement d’un cancer
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Thyroide: explorations
- Scintigraphie: imagerie fonctionnelle
** indiquée seulement en cas d’hyperthyroidie
Þ Images froides: absence de fixation du radio isotope
Þ Images chaudes: fixation du radio isotope
Þ Les nodules froids, qui ne fonctionnent pas, peuvent être des
cancers alors que les nodules chauds sont en faveur
d’adénomes « toxiques », c’est-à-dire sécrétant des hormones
Thyroide: explorations
scintigraphie
- IRM et TDM: pas d’indication, seulement si goitre plongeant
Thyroide: explorations
• Immunologie
- Anticorps antithyroidiens: témoin d’une agression
auto immune contre le corps thyroide
** les anticorps antithyroglobuline
** les anticorps antithyropéroxidase +++: maladie de
Hashimoto
- Anticorps anti récepteurs de la TSH ou TRAK +++:
immunoglobulines qui comme la TSH ont pour effet de
stimuler la glande thyroide et de provoquer une
hyperthyroidie périphérique. Signe le diagnostic de
maladie de Basedow
hyperthyroidie
• Syndrome d’hyperthyroidie ( thyrotoxicose)
- Signes cliniques
** manifestations générales
°asthénie constante
°amaigrissement: fonte graisseuse et musculaire,
augmentation paradoxale de l’appétit
°hyperthermie modérée
°soif importante, sueurs profuses et thermophobie
Thyroide: explorations
• Cytologie ou cytoponction thyroidienne
- Examen indispensable d’exploration de tous les nodules
> à 1 cm
- Evite des chirurgies inutiles
- Pratiquée au moyen d’une aiguille fine, non douloureuse
- Analyse cytologique des nodules: bénins ou malins
( pour affirmer la nature bénigne, il faut disposer de 2
résultats bénins à 6 -24 mois d’intervalle)
hyperthyroidie
**troubles musculaires: fatigabilité à l’effort
**troubles digestifs: accélération du transit se traduisant
par une diarrhée motrice
**troubles nerveux: hyperexcitabilité, nervosité, insomnie
avec agressivité. Parfois bouffées d’excitation et même
délire dans les formes sévères
** troubles cardiaques: tachycardie et palpitations, fréquente
arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire et risque
d’insuffisance cardiaque
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hyperthyroidie
• Syndrome d’hyperthyroidie ( thyrotoxicose)
- Signes biologiques
** élévation du taux des hormones thyroidiennes circulantes
** TSH:
effondrée si origine thyroidienne,
élevée si origine hypophysaire (rarissime)
** signes accessoires: baisse du cholestérol, baisse des CPK,
glycémie à jeun parfois pathologique, neutropénie,
lymphopénie
Maladie de Basedow
• Clinique: 5 signes cardinaux
- Amaigrissement rapide et important, plusieurs Kg en
quelques semaines
- Tachycardie permanente, régulière, s’accélérant aux
émotions, associée à des palpitations
- Goitre diffus des deux lobes, homogène, souple et
indolore, mobile à la déglutition et vasculaire +++ ( thrill
à la palpation, souffle systolique à l’auscultation).
Maladie de Basedow
• Définition:
** affection fréquente, conséquence d’un
hyperfonctionnement du parenchyme thyroïdien
** origine auto immune: les TRAK prennent la place de la
TSH hypophysaire sur les récepteurs spécifiques
• Terrain, étiologie
- Prédominance féminine
- Contrainte psychologique, surmenage
- Bouleversements hormonaux de la puberté, de la
grossesse et de la ménopause
- Exceptionnellement cancer thyroïdien
Maladie de Basedow
- Exophtalmie :
** pathognomonique de la maladie de Basedow.
** Inflammation des tissus graisseux et infiltration des
muscles rétro oculaires.
** habituellement bilatérale et symétrique ( possible forme
unilatérale).
** associée à d’autres signes oculaires : rétraction de la
paupière supérieure, bouffisure et pigmentation des
paupières, œdème de la conjonctive
- Tremblement: involontaire et permanent. Fin, de faible
amplitude, rapide et prédominant aux extrémités.
Maladie de Basedow
Maladie de Basedow
• Biologie:
- Diminution de la TSH plasmatique constante, élévation de la T4
et T3
- Ac antithyroïdiens et antirécepteurs de la TSH positifs +++
• Complications et évolution
a. cardiaques (cardiothyréose):
En principe sur coeur lésé: insuffisance cardiaque et TDR graves
b. oculaires : Exophtalmie maligne
- ulcère de cornée, névrite rétro-bulbaire, fonte purulente de l’œil
c. Crise aigüe thyrotoxique: hyperthyroidie majeure, mortelle sans
traitement
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Maladie de Basedow
Maladie de Basedow
Produits:
a. les moyens :
- traitement symptomatique : repos, sédatifs, béta-bloquants
(ralentissent le coeur et diminuent les signes neurovégétatifs).
- traitement « curatif »: détruire ou bloquer la thyroïde
b. Les antithyroïdiens de synthèse:
- bloquent l'hormonogénèse thyroïdienne
- peuvent agir en périphérie, en bloquant la conversion de T4
en T3
- ont une action immuno-suppressive à fortes doses
Maladie de Basedow
c. Conduite du traitement:
- phase d'attaque:
avec 40 à 60 mg de Neomercazole. L'euthyroïdie est
habituellement atteinte en 4 à 8 semaines.
- phase d'entretien pendant 12 à 24 mois:
soit dose minimale efficace de Neomercazole
soit Néomercazole à fortes doses et hormones thyroïdiennes
- La chirurgie: après retour en euthyroidie,
si intolérance / CI ou inefficacité des ATS
Nodule toxique
- Néomercazole (5 ou 20mg)
- Propylthiouracile (PTU)
- Basdène agissant en outre sur la conversion périphérique de T4 en T3
Effets secondaires:
- hypothyroïdie iatrogène réversible
- goitrigénèse
- intolérance digestive, cutanée
- agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement vers la fin du
premier mois de traitement
=> utilité d'un contrôle hématologique régulier, ainsi qu'en cas d'angine ou de
fièvre
- rechute de l'hyperthyroidie à l'arrêt de la cure. On peut estimer le risque de
rechutes par le dosage des TRAK
Nodule toxique
1. Définition
- liée à un nodule Thyroïdien en hyperfonctionnement autonome
- pas de signes oculaires
2. Étiologies
- 20 % des hyperthyroïdies
- affectant la femme (8O % des cas) surtout après 5O ans.
3. Étude clinique
- nodule cervical en règle palpable, exceptionnellement multiple
4. Principes thérapeutiques
- Il s'agit plus volontiers d'une chirurgie de type lobectomie
unilatérale qui entraîne la guérison définitive.
- Après retablissement de l’euthyroidie
- l'iode radio-actif n'est réservée qu'aux contre-indications et aux
refus de la chirurgie.
Autres hyperthyroidies
1. Thyréotoxicose factice
a. Étiologies
- induite par la consommation (souvent clandestine) d'hormones
thyroïdiennes, notamment pour régime
b. signes:
- la cartographie montre une hypofixation ou une scintigraphie blanche
- en cas de prise de T3, la T3 sérique sera élevée et la T4 sera basse
- la thyroglobuline est nulle
c. traitement
- Prouver la prise d’hormones
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Autres hyperthyroidies
- Thyroïdite silencieuse , thyroïdites après traitements par
cytokines
- Surcharge iodée: lésions de la thyroide avec libération
en quantité massive des hormones thyroidiennes
préformées
- Causes rares:
** adénome hypophysaire thyréotrope
** métastase fonctionnelle d'un cancer thyroïdien
différencié
** mole hydatiforme
** mutations activatrices du récepteur de TSH
hypothyroidie
I. PHYSIOPATHOLOGIE
L'insuffisance thyroidienne peut être la conséquence:
- d'une destruction de la glande thyroide
.. après thyroidectomie
.. médicaments
.. iode radio-actif
.. processus autoimmun avec thyroidite
.. processus de vieillissement avec sclérose tissulaire
- de troubles de l'hormonogénèse
• d'origine congénitale à révélation tardive (rare)
• lors de l'utilisation d'anti-thyroidiens de synthèse
- d'une origine centrale
• atteinte hypophysaire avec défaut de sécrétion de TSH
• atteinte supra-hypophysaire avec un déficit sécrétoire de TRH
hypothyroidie
II. ETUDE CLINIQUE
1. L’hypothyroïdie est le plus souvent latente dépistée lors :
du contrôle systématique d’un sujet à risque
après traitement isotopique ou chirurgical d’une hyperthyroïdie
du bilan d’une hypercholestérolémie
du bilan d'un excés pondéral, d'une asthénie, de troubles des phanères
2. A la phase d’état, on retrouve:
- une infiltration cutanéo-muqueuse :
.. peau sèche, froide notamment au niveau des extrémités
.. oedème dur avec doigts boudinés, glacés
.. visage, bouffi, oedémacié, arrondi, empaté
.. lèvres violacées contrastant avec le teint jaunâtre
.. raucité de la voix et macroglossie, ronflements
.. hypoacousie
hypothyroidie
hypothyroidie
- des troubles des phanères
.. ongles cassants
.. chute des cheveux voire alopécie
.. dépilation axillo-pubienne, disparition du 1/3 externe des sourcils
-
une frilosité et une hypothermie
- des signes cardio-vasculaires :
.. bradycardie, assourdissement des bruits du coeur, cyanose des lèvres.
.. péricardite: gros coeur à la RxP, épanchement à l'échographie,
microvoltage et troubles de la repolarisaton à l'E.C.G
- troubles digestifs :
.. constipation
.. ballonnement abdominal
hypothyroidie
- des troubles neuro-psychiatriques :
asthénie
** intellectuelle
** physique
** psychique
** sexuelle
- paresthésies des extrémités, crampes, syndrome du canal carpien
- myopathie hypertrophique avec réaction pseudomyotonique à la
percussion des muscles de l'avant-bras
III. DONNEES BIOLOGIQUES
1. Les stigmates périphériques de l’hypothyroïdie
- hypercholestérolémie surtout
- anémie microcytaire, normocytaire ou parfois macrocytaire
- troubles génitaux chez la femme:
.. ménorragies et plus rarement aménorrhée
.. galactorrhée avec hyperprolactinémie
- en cas d’hypothyroidie d’origine centrale:
hormonémie thyroidienne abaissée avec TSH plasmatique basse
2. Les éléments du diagnostic positif
- en cas d’hypothyroïdie périphérique:
* élévation de la TSH plasmatique constante (> 6 mU/L)
* laT4L est en principe diminuée mais peut être normale avec diminution
du rapport T4/T3 (insuffisance thyroidienne de réserve)
- coma myxoedémateux avec hypothermie, bradycardie, bradypnée
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hypothyroidie
Les moyens thérapeutiques
Ce sont les hormones thyroïdiennes de synthèse :
- L-tri-iodothyronine (CYNOMEL) comprimés dosés à 25 µg
- L-thyroxine : LEVOTHYROX :
comprimés dosés à 25 µg (blanc), 50 µg (orangé), 75 µg (mauve), 100
µg (rose)
150µg (bleu)
Existe en goutte dosée à 5µg
Hypothyroïdie d’origine centrale
- chirurgie éventuelle en fonction de l'étiologie
- hormonothérapie identique à l’hypothyroîdie périphérique
- corriger l’insuffisance corticotrope associée lorsqu’elle existe
Thyroidite
• Inflammation de la glande thyroide de causes variées
• Parfois cette inflammation provoque une libération
d’hormones thyroidiennes dans la circulation, ce qui
entraine une hyperthyroidie
• Phénomène la plupart du temps transitoire et suivie
d’une atrophie des cellules thyroidiennes responsable
d’une hypothyroidie
Thyroidite subaigue
Thyroidite de Hashimoto
• La thyroidite de Hashimoto:
- trois signes:
** le goitre: +/- volumineux, hétérogène, généralement
indolore, de consistance caoutchoutée puis involution
progressive de la thyroide
** l’hypothyroidie: constante et d’aggravation progressive
** présence d’AC anti TPO à titre élevé: signent la maladie
auto immune qui détruit la glande progressivement
- forme de début: goitre ferme. Parfois associée à une
phase transitoire d’hyperthyroidie
- Traitement: opothérapie substitutive
• La thyroidite de Quervain
- Inflammation de cause indéterminée ( possiblement virale)
- Symptomes
** syndrome grippal
** cervicalgies de siège antérieur souvent très violentes et
irradiant vers le cou
** goitre ferme, parfois vasculaire au début mais surtout très
douloureux (+++)
** hyperthyroidie initiale parfois suivie d’une phase
d’hypothyroidie transitoire puis retour à l’euthyroidie ( après
cicatrisation du parenchyme thyroidien)
Nodules
Thyroidite subaigue
- biologie: VS élevée, polynucléose modérée et surtout
T3, T4 et thyroglobuline élevées au début
- Scintigraphie thyroidienne: blanche ( pas de fixation)
- Evolution: régression spontanée; hypothyroidie
inconstante et souvent transitoire (définitive dans 15 à
30% des cas)
- Traitement: aspirine ou AINS à fortes doses jusqu’à
normalisation de la CRP et de la VS. Si très sévère,
corticothérapie.
•
-
Nodule thyroidien isolé
Diagnostic très fréquent pour lequel le problème majeur est de ne pas
laisser évoluer un cancer thyroidien
Diagnostic transformé par la pratique de la cytoponction thyroidienne
- Symptomes
** examen du nodule: volume, consistance, évaluation de la croissance
** recherche d’une atteinte loco-régionale en faveur d’un cancer: signes
compressifs, adhérences aux plans profonds et superficiels ( nodule
fixé)
** recherche d’adénopathies satellites au niveau des chaines jugulo
carotidiennes
- Examens complémentaires
** échographie (+++): nature liquidienne ( kyste bénin) ou solide
( adénomes ou cancers), vascularisation (périphérique en faveur d’une
lésion bénigne, centrale en faveur d’un cancer), taille et homogénéité,
recherche d’adénopathies
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Nodules
- Examens complémentaires:
** scintigraphie:
° distinction entre nodules chauds et nodules froids
° les tumeurs thyroidiennes malignes ne fixent pas l’isotope
° actuellement la place de la scinti a beaucoup régressé: un dosage de TSH
bas est la seule justification à la recherche d’une hyperfixation. Tous les
autres nodules ne seront pas fixants et la scintigraphie est donc inutile
** la cytoponction thyroidienne sous contrôle échographique
° ponction de la lésion avec une aiguille fine pour analyse microscopique
° seulement si le nodule est > à 1 cm
° attention aux faux négatifs lorsque le nodule est trop volumineux (> 3,5 cm)
- Traitement:
** si kyste: guérison possible par ponction évacuation du liquide. Si trop
volumineux ou récidivant: chirurgie
** nodules thyroidiens: possible traitement freinateur par opothérapie
substitutive, chirurgie si volumineux ou croissance rapide ou cytoponction
non significative ou douteuse
Cancers différenciés
•
-
Formes anatomo-cliniques
Ce sont des cancers qui conservent grossièrement la structure des
vésicules thyroidiennes
** cancer vésiculaire: fréquent chez le sujet agé // le plus proche des
cellules thyroidiennes normales => bonne fixation de l’iode
radioactif // métastases fréquentes // traitement chirurgical +
irathérapie = bon pronostic
** cancer papillaire: fréquent chez la femme jeune // structure plus
éloignée de la cellule normale // envahissement local et
ganglionnaire// traitement chirurgical et irathérapie = bon pronostic
Cancers anaplasiques et
médullaires
• Cancer anaplasique
* Développé aux dépends de cellules thyroidiennes peu différenciées
* Évolution foudroyante // aucune thérapeutique efficace
• Cancer médullaire
* Développé aux dépends des cellules C
* Clinique: fréquent goitre nodulaire, sensible avec ADP // 2 signes
caractéristiques: flush et diarrhée +++
* Biologie: élévation de la calcitonine et souvent de l’ACE
• Enquête familiale indispensable à la recherche de la NEM 2
( association d’une hyperparathyroidie primaire + phéochromocytome
+ K médullaire)
* Le seul traitement réellement efficace est chirurgical mais le
pronostic est effroyable // si mutation identifiée au sein d’une famille
=> thyroidectomie prophylactique chez les sujets porteurs
* Surveillance: dosage de la calcitonine et ACE
Cancers thyroidiens
-
1% de tous les cancers mais sont les plus fréquents parmi les
cancers des glandes endocrines
Les cancers représentent 12 à 15% des nodules thyroidiens
• Circonstances de découverte
** nodule thyroidien: le plus souvent nodule isolé
** existence de signes de compression ou ADP
• Orientation diagnostique
** signes évocateurs: nodule dur (+++), indolore, mal limité, adhérent
aux plans superficiels ou profonds, avec adénopathies satellites
** Echographie: aucun signe n’est spécifique et ne permet de poser le
diagnostic avec certitude
** scintigraphie: montre un nodule froid ce qui n’est pas contributif
(90% des nodules froids sont bénins)
** cytoponction: de loin le meilleur examen
Cancers différenciés
• Traitement
Toujours chirurgical mais variable selon le cancer et éventuellement
complété par de l’iode radioactif
** la chirurgie
° +/- étendue selon le cancer et l’extension loco régionale et la nature
histologique
° complications: lésions du nerf récurrent ( dysphonie) et
hypocalcémie par lésions des parathyroides
** iode radioactif : 2 buts
° « nettoyage » du tissu thyroidien restant
° destruction du tissu métastatique fixant l’isotope
** surveillance
° traitement substitutif et freinateur: T4 à la dose maximale tolérée
pour abaisser la TSH
° dépistage des métastases: dosage régulier de la thyroglobuline
Thyroide: explorations
** test au TRH:
Le TRH (thyrotropin releasing hormone) est un facteur hypothalamique qui
de facon physiologique stimule la production hypophysaire de TSH et de
prolactine
- Indications limitées:
inutile dans dysthyroidies périphériques ( dosage +++ de la TSH) ou pour
le diagnostic d’insuffisance thyréotrope ( contexte de pathologie
hypothalamo hypophysaire avec association d’une valeur basse de T4 et
d’une valeur normale ou basse de TSH);
utile en cas de « sécrétion inappropriée de TSH » avec élévation des
hormones thyroidiennes et TSH non abaissée
Þ Adénome thyréotrope (pathologie hypohysaire avec sécrétion excessive de
TSH responsable d’une hyperthyroidie centrale): la TSH est alors non
stimulable
Þ Résistance hypohysaire aux hormones thyroidiennes: TSH stimulable
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