Questions fréquentes en Endocrinologie - Unaformec-Ile-de

LEVOTHYROXINE en 2012

Suite mise sur Liste AFFSAPS des médicaments sous
surveillance
 LEVOTHYROX non substituable si




Femme enceinte
Patient agé
Traitement freinateur après traitement chirurgical d’un cancer
différencié de la thyroide
La levothyroxine en 2012:quoi de neuf . Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011
levothyroxine en 2012

Heure optimale de prise de la levothyroxine?


Résorption max si estomac vide
Café, sels de fer et de calcium, pansements gastriques
diminuent la résorption de la levothyroxine


Étude randomisée en cross over ( Bolk JCEM 2009)
90 sujets . pendant 2 périodes de 3 mois soit placebo matin
et levothyroxine soir ou inverse



= > TSH plus basse si prise le soir .
Un an après l’étude plus de 50 %des patients ont préféré la
prendre le soir .
La levothyroxine en 2012:quoi de neuf . Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011
Quid de l’ajout de T3L ?



CYNOMEL
Ou associé à LT4 = EUTHYRAL
Etudes : résultats discordants => Pas de RECO




1 étude (Eur J endocrinol 2009) > de l’association / qualité
de vie , échelle de dépression et d’anxiété
1 méta analyse 2006 ( 11 études 1216 patients) pas de
supériorité.
L’avenir: études prenant en compte le polymorphisme
génétique de la désiodation et du transport de la LT4
La levothyroxine en 2012:quoi de neuf . Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011
Dysthyroidies du sujet agé
Fréquent: 15 – 25 %
Fibrose nodulaire => diminution du volume fonctionnel de la
glande, de la captation de l’iode,de la synthèse de T4 et
diminution du métabolisme périphérique de T4.
 Difficultés:





Présentation clinique non spécifique ou trompeuse
Anomalie du bilan thyroidien à interpréter en fonction du
contexte général:
pas de dosage en phase aigue d’une pathologie
intercurrente.
Dysthyroidies du sujet agé

Hypothyroidie périphérique ( TSH élevée): Prévalence 10 %

50 % :thyroidite d’hashimoto

25% :post thyroidectomie

10% :secondaire à un traitement de l’hyperthyroidie

13% :sans cause retrouvée.

Si suspicion d’hypothyroidie centrale :
doser T4l ( basse) et TSH ( non augmentée)

Hyperthyroidie ( TSH basse) :Prévalence 2 %




43 % : goitre multihétéronodulaire toxique
21% :Maladie de Basedow
12% :adénome toxique
16% :iatrogène ( amiodarone)
Traitement des hypothyroidies
du sujet agé

Hypothyroidie franche





Traitement incontournable
Levothyroxine 0,5 à 1 microg / j
Début très faible dose ( 5 microg / j) et très
progressivement si coronaropathie sous jacente sous
surveillance ECG.
Hypothyroidie fruste TSH > 4,5 mUI /L
Contrôle à 2 à 3 mois TSH, T4L, ATPO

Si TSH de 4,5 à 10 et ATPO - => surv à 6 mois puis 1 an

Si TSH entre 4,5 et 10 et ATPO + ou Si TSH > 10 T4L normal
=> si > 65ans : LT4 25 microg / j à adapter / 3 mois
( effet délétère CV de hypoT fruste démontré)
=> si 65 –80 ans : TT a discuter si symptômes , goitre,
patient à risque CV dyslipidémique
( effet délétère CV de hypoT fruste non démontré)
=> Si > 80 ans : surveillance à 6 mois puis / an
( effet protecteur CV de hypoT fruste ?)
Pr DURON F Med clin endocrinol 2009
FACTEURS DE RISQUE DES CANCERS ET NODULES
THYROIDIENS
Effets des polluants de l’environnement et risques
professionnels

Cancer de la thyroide = 1 %des cancers
= le plus fréquent des cancers des glandes endocrines





Fx5
Lien étroit entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes
(cancers différenciés de la thyroide)(papillaire et vésiculaire)
Facteur de risque:Lien établi avec ATCD radiation ionisante
dans l’enfance.
Études épidémiologiques suggèrent un lien avec des
polluants
Tout ce que le généraliste doit savoir sur la thyroide . Hors série MERCK. C Leux Inserm U 754 .med clin endoc mars
2009
3500 nouveaux cas / an en France => 300 décès
FACTEURS DE RISQUE DES CANCERS ET NODULES
THYROIDIENS
Effets des polluants de l’environnement et risques
professionnels

tableau p 10 med clin endoc mars 2009
FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS THYROIDIENS
3500 nouveaux cas / an en France => 300 décès
80 % faible risque de rechute : décès < 2 %
avec rechutes moins fréquentes et moins svt curables
20 % a haut risque de rechute
avec rechutes plus fréquentes et moins svt curables
décès : 20 à 30 % à 20 ans
Martin Schlumberger dans traité d’endocrinologie ( P CHANSON, J YOUNG)
FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS THYROIDIENS
-
Age du patient:risque de rechute et décès
augmente avec l’age du patient au moment du
diagnostic.
-
-
Type Histo
-
-
Surtout ap 45 -50 ans
c/o enfant : risque de rechute élevé ( rechutes
curables) ( bonne survie à long terme mais excès de
mortalité par cancer de la thyroide significatif)
Pap et folliculaire à invasion minime : prono favorable
Folliculaire peu différencié ou invasif oui papillaire à c hautes
Etendue de la maladie : effraction capsulaire ,
-
mortalité augmente si métas.
Martin Schlumberger dans traité d’endocrinologie ( P CHANSON, J YOUNG)
Nodule thyroidien







50 % des adultes présentent des nodules ( USA)
Fx3
Facteurs favorisants: carence iodée => goitrigénèse et
nodules
Prévalence augmente avec :
age , sexe F , tabac , grossesses, irradiation cervicale
Malin : cancer :5 %
Bénin: 95%



hyperplasie focale nodulaire
Pseudonodule inflammatoire
Tumeurs bénignes ( adénomes , kystes)
Pr LEENHARDT L Med clin endocrinol 2009
RECO. Pour la cytoponction
Nodule thyroidien

Nodule solitaire + microcalcification


Nodule solitaire solide ( ou à prédominance solide) ou
macrocalcification


=> cyto recommandée
Aucun des signes précédents , pas d’ augmentation de
volume , presque entièrement kystique


=> cyto recommandée si > 2cm
Aucun des signes précédents mais augmentation de volume


=> cyto recommandée si > 1,5 cm
Nodule mixte à prédominance solide ou bourgeon solide au
sein d’un nodule kystique


=> cyto recommandée si > 1 cm
=> cyto non recommandée
Nodules multiples

=> cyto recommandée sur 1 ou plusieurs nodule avec
une sélection fondée sur les critères ci avant
Frates Radiology 2005
PROLACTINE élevée

Pourquoi a - t -elle été dosée?

Pertinent si devant :Aménorrhée , galactorrhée, infertilité

Adénome à PRL = 66% des tumeurs hypophysaires

P= 60 / 100 000 habitant
 5 x plus de microadénomes ( < 10 mm) ( 30 ans ; F)

Prise en charge du prolactinome en 2011.Dr Primeau . Med clin mars 2011 8-15
Causes d’hyperprolactinémie non
tumorales-1

Physiologiques



Grossesse
Ovulation et milieu de phase lutéale, stimulation ovarienne
Allaitement

Stimulation répétée des mamelons
Pharmacologiques

Psychotropes

AD: tricycliques, IMAO, inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine, sulipride

NLP typiques et atypiques: phénothiazines,
butérophénones, rispéridone, olazenpine, quiétapine,
clopazine

Antiémétiques, antihistaminiquesH2, IPP

Anti HTA: vérapamil, alphaméthyldopa, réserpine

Opiacé et cocaine

Oestrogènes
Causes d’hyperprolactinémie non
tumorales –2
Autres





Hypothyroidie primitive
Insuffisance rénale
Hyperprolactinémie de déconnexion( traumatisme, section
tige pituitaire, atteinte hypothalamique, autre tumeur
hypophysaire non lactotrope de la région sellaire ou
suprasellaire.
(SOPK)
Macroprolactinémie= BIG BIG PRL
Diagnostic d’ hyperprolactinémie




PRL > 30 micrg / l à plusieurs reprises sans stress
=> Microprolactinome
PRL > 200 microg / l => Macroprolactinome
HyperPRL de déconnexion si discordance entre taille adénome
> 10 mm et PRL < 150 –200 microg / l
•
Quand rechercher BIG BIG PRL ( chromatographie) ?
–
Si galactorrhée seule
–
Si HyperPRL avec persistance de cycles ovulatoires et
réponse normale au test au TRH
–
Si HyperPRLie persiste sous ttt médicamenteux alors que les S
cliniques ont disparu
Traitement de l’ hyperprolactinémie

Agonistes dopaminergiques: inhibiteur de la prolactine



Bromocriptine:PARLODEL
Cabergoline : DOSTINEX
Quinagolide :NORPROLAC
BILAN SURRENALIEN

Si suspiçion de syndrome de Cushing :

Ne pas doser un cortisol à jeun sous pilule EP



Car E2 augmentent la CBG et augmente le taux de Cortisol pl
Faire une freinage minute ( si < 0 le refaire après arrêt de la
pilule remplacée par autre mode contraceptif )
Freinage positif si F pl < 50 nmol /l





< 1,8 microg / dl
<18 ng /ml
<18 microg / l
CLU / 24 h
( cycle nycthéméral du cortisol salivaire)
DIABETE DECOMPENSE










Poids, Taille, IMC , age, SdPUPD et AMAIGRISSEMENT => DT1 ?
DT2?
Dextro
Décompensation - hyperosmolaire?

Acidocétosique ?

Cétosique sans acidose?
BU acétonurie?
Iono pl , NFP, Ht, Prot, urée, Créat, HCO3-, Osm pl
( -+AC GAD ET IA2 si DT1)
Recherche facteur déclenchant: ECBU RP

NFP VS CRP

ECHO ABDO ( cancer pancréas? , CHC?)
Si signes de gravité: doul abdo, Nausées, vom,acido cétose
Dextro > 5 g /l, Confusion…= > HOSPITALISATION
Si plutôt DT1 : insulinothérapie rapidement => hospitalisation en
urgence
Si Plutôt DT2 : Metformine en l’absence de CI si hyperglycémie
modérée ou DIAMICRON (Lecteur de glycémie et BU +++)
=> NORMALISATION PROGRESSIVE DES GLYCEMIES: 2 g / l+++
DIABETE GESTATIONNEL
Complications périnatales augmentent avec la glycémie
(macrosomie, hyperinsulinisme fœtal, césariennes...)
Pas de seuil
NOUVELLES RECO : DEPISTAGE:
-si 1 FDR :
-1 er trim : GAJ
> 1,26 : DT2
> 0,92 : DG
-24 à 28 SA HGPO 75 g ( 1 valeur anormale : DG)
T0
> 0,92
T60
> 1,80
T120
>1,53
-si 0 FDR mais hydramnios ou biométrie fœtale > 97 ème p
FDR: IMC > 25 ; age > 35 ans , AFAM 1 degré DT2, A PERSO DG ou macrosome
BENEF clairement établi chez femme à FDR ++
IADPSG 2010 ( HAPO )
SFD 2010