la thyroide - le site de la promo 2006-2009

LA THYROIDE
ANATOMIE
 PHYSIOLOGIE
 EXPLORATION PARACLINIQUE

ANATOMIE

Partie antérieure du cou en avant de la trachée
2 lobes latéraux reliés par un isthme surmonté par la
pyramide de Lalouette

Poids 25g

HISTOLOGIE




Multitude de vésicules ou follicules tassés les uns contre les autres
Au centre : substance colloide où est stockée l’hormone
thyroidienne sous forme de thyroglobuline
Cellules folliculaires: thyroglobuline
Cellules parafolliculaires : calcitonine
PHYSIOLOGIE THYROIDIENNE






La thyroide pompe l’IODE sous forme d’IODURE de
l’organisme grâce à la TSH
L’iodure se transforme en iode par une peroxydase
L’iode se fixe sur la THYROSINE portée par la
thyroglobuline : formation de mono, di, tri et tetra- iodo
tyrosine
Stockage dans la colloide avec la thyroglobuline
Grâce à la TSH , recaptage des substances stockées
dans la colloide et libération de Tri iodo thyronine (T3) et
tétra iodo thyronine (T4)
Transport de T3 et T4 dans le sang par une protéine TBG
(Thyroxin binding globulin)
COLLOIDE
T3
T4
TSH
MIT- DIT -T3 -T4
THYROSINE
T3 T4
THYROGLOBULINE
IODE
peroxydase
Circulation sanguine
TSH
IODURE
TBG
T3 T4
ACTION DES HORMONES
THYROIDIENNES

CROISSANCE ET DEVELOPPEMENT squelettique,
nerveux et sexuel

METABOLISME
Activation du catabolisme énergétique cellulaire
glucidolipidique( augm consommation O2): action sur
métabolisme basal et thermorégulation
Utilisation des réserves glucidiques, lipidique et
protidiques
Accélération rythme cardiaque
•
•
•
ACTION DES HORMONES THYROIDIENNES
REGULATION DE LA
FONCTION THYROIDIENNE
BIOLOGIE THYROIDIENNE







TSH ++++ Normale entre 0,2 et 4 mU/l : ce dosage suffit
pour dépister un dérèglement hormonal de la thyroide.
Hormones thyroidiennes T3 Libre et T4 libre
Anticorps anti Thyroperoxydase+++ ( en cas de goitre
ou d’hypothyroidie)
Anticorps anti Thyroglobuline (moins de valeur)
Anticorps anti Recepteurs de TSH++ ( en cas
d’hyperthyroidie )
Thyrocalcitonine (dépistage d’un k médullaire)
Thyroglobuline (surveillance cancer opéré)
ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE





Technique de choix
Couplée au Doppler
Etudie le parenchyme,
recherche les nodules et les
caractérise
Guide une éventuelle
cytoponction
Permet la surveillance à long
terme des maladies
thyroidiennes
SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE






I 131, I 123, ou Tc 99
Etudie la fixation donc le caractère
fonctionnel des différentes zones
de la thyroide
Demandée en cas
d’hyperthyroidie, moins en cas
de nodules.
Hyperfixation=
hyperfonctionnement
Hypofixation = maladie
thyroidienne
Absence de fixation = surcharge
en iode ou thyroidite aigue
GOITRES ET NODULES THYROIDIENS

GOITRES DIFFUS

-
-diagnostic:
augmentation de la glande thyroide
-



Mineur, modéré, important
Signes compressifs (dysphagie, dysphonie,
douleurs, dyspnée)
Signes hyper- ou hypothyroidie
-causes:


autoimmun (familial, anticorps antiTPO++)
goitres simples
-traitement:
abstention, chirurgie, traitement médical par
Thyroxine 50 à 100µg
-

-
-
GOITRES MULTINODULAIRES
diagnostic: clinique et échographique
Mineur (Dystrophie multinodulaire)
Important ( compression?)
Recherche nodule suspect
Bilan : TSH, ac, echo, cytoponction?
Scintigraphie si TSH basse (hyperthyroidie)
traitement: abstention, chirurgie++,
traitement médical+
NODULES ISOLES DE LA THYROIDE
diagnostic: clinique et échographique
Bilan:
échographie
dosage TSH
Thyrocalcitonine
Cytoponction
scintigraphie si TSH basse
NODULE THYROIDIEN ISOLE AVEC TSH NORMALE
ECHOGRAPHIE
Kyste liquidien
Nodule solide ou mixte
<10mm
critères cliniques et
échographiques suspects
Brutal récent
asymptomatique
Pas de signes
péjoratifs
>10mm
sensible
surveillance
CYTOPONCTION
Hematocèle
Surveillance
Résorption ou ponction
évacuatrice
Chirurgie?
CAS PARTICULIERS DE NODULES





Nodule avec TSH basse
(hyperthyroidie)
SCINTIGRAPHIE
Adenome toxique?
chirurgie


Nodule avec
Thyrocalcitonine élevée
>10ng/ml
Test à la pentagastrine
(Peptavlon)
Suspicion de cancer
médullaire
CANCERS DE LA THYROIDE
Cancers différenciés++ papillaire ou
vésiculaire
mode de découverte: nodule isolé
exploration paraclinique
=Échographie-biologie-cytoponction
Traitement : chirurgie-IRA-trt médical
Surveillance à long terme

Cancer médullaire
Isolé ou avec d’autres cancers
endocriniens (NEM)
- Familial ou sporadique

Autres cancers: lymphome,
anaplasique,…

TSH+thyrocalcitonine
HYPERTHYROIDIES
BASEDOW+++++

SYNDROME DE THYROTOXICOSE
GOITRE NODULAIRE TOXIQUE++
THYROIDITE SUBAIGUE









THYROIDITE POST PARTUM
Amaigrissement
HYPERTHYROIDIE PAR AMIODARONE
tachycardie
tremblement
Thermophobie
sueurs
nervosité
Diarrhée
insomnie
Formes atypiques monosymptomatiques (personnes agés)
MALADIE DE BASEDOW
THYROTOXICOSE
GOITRE ou non
EXOPHTALMIE ou non
TSH effondrée
T3T4 hautes
AC ANTI R TSH élevés
ECHO INFLAMMATOIRE
SCINTI HYPERFIXANTE
COMPLICATIONS DE LA MALADIE DE
BASEDOW

cœur (cardiothyréose)


Arythmie
Insuffisance cardiaque

yeux (ophtalmopathie)
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE
BASEDOW









medical
Antithyroidiens de synthèse (Néomercazole 5 et 20mg, Propyl-thio-uracile
50 mg)
Adjuvants : Béta-bloquants, sédatifs
Modalités du traitement médical : traitement d’attaque 1 mois puis
traitement d’entretien 18 mois. Suivi mensuel puis trimestriel.
Surveillance rythme cardiaque, nervosité, disparition de sueurs et des
tremblements
iode radio-actif (IRA)
Modalités du traitement par Iode Radio-actif
chirurgie
Surveillance et préparation médicale à la thyroidectomie
HYPOTHYROIDIE DE L’ADULTE

SIGNES CLINIQUES

asthénie++
ralentissement psychique et physique
frilosité
infiltration du visage
pâleur
dysphonie
prise de poids
Crampes







HYPOTHYROIDIE DE L’ADULTE





-
SIGNES BIOLOGIQUES
TSH >6 + baisse T3T4
Recherche des anticorps antiTPO
Pas d’échographie ni de scintigraphie
CAUSES
autoimmune avec goitre (maladie de Hashimoto) ou sans goitre
(fréquente++)
Non autoimmune
Thyroidite post-partum
Post-chirurgicale
Surcharge iodée
TRAITEMENT DE L’HYPOTHYROIDIE
•
•
•
•
•
•
•
Levothyrox 25 à 200µg ( 1,2 à 2 µg/l)
LThyroxine cp100µg ou gouttes (20 gouttes= 100µg)
Cynomel (T3) cp à 25µg
Euthyral ( T3 20µg + T4 100µg)
Mise en route progressive chez le coronarien et la personne agée
(augmentation par paliers de 25µg ou moins)
Surveillance clinique (tachycardie, précordialgies) et ECG.
Mise en route plus rapide chez le patient jeune sans antécedent
cardiaque
HYPOTHYROIDIE CONGENITALE

•

•
•
•

DEPISTAGE A LA NAISSANCE
La TSH est dosée chez tous les enfants au
5eme jour de vie.
Causes :
athyréoses
ectopie thyroidienne
troubles de l’hormonosynthèse
TRAITEMENT: Thyroxine 3µg/kg/jour
LES THYROIDITES

THYROIDITE SUBAIGUE de DE QUERVAIN

THYROIDITE CHRONIQUE AUTOIMMUNE

THYROIDITE DU POST PARTUM

PLUS RARES:
Thyroidite aigue infectieuse
Thyroidite fibreuse de Riedel


Thyroidite subaigue

D’origine virale

3 phases:

Inflammatoire ( 2-4 semaines)
Douleurs cervicales antérieures
remontant aux maxillaires et à l’oreille
Asthénie, myalgies, fébricule
Thyroide nodulaire ferme
douloureuse++ uni- puis bilatérale
Hyperthyroidie ( 1-2 semaines)
Tachycardie modérée
Nervosité
Guerison progressive ( 2 mois)
Retour en euthyroidie
Parfois passage transitoire ou définitif
en hypothyroidie










TRAITEMENT

AINS ou ASPIRINE
CORTICOTHERAPIE 1mg/kg/j
pendant 2 semaines puis diminution
sur 6-8 semaines


DIAGNOSTIC

Echographie : goitre nodulaire
très hypoechogène
Scintigraphie: absence de
fixation « carte blanche »
VS>50 –PCR>15


Thyroidite chronique auto-immune
Maladie de Hashimoto

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








Atteinte autoimmune thyroidienne souvent familiale
TABLEAU CLINIQUE ET PARACLINIQUE
Goitre diffus ferme elastique non compressif ( parfois avec nodules)
Euthyroidie : TSH normale
Hypothyroidie infraclinique ou franche: TSH élevée
Présence d’anticorps antiTPO++ et/ou antithyroglobuline
TRAITEMENT
Levothyrox en cas de TSH>6 ou d’évolutivité du goitre
Abstention si goitre stable et TSH normale
Évolution possible vers l’atrophie thyroidienne
Association à d’autres maladies autoimmunes:vitiligo, diabète T1,
ophtalmopathie, Biermer
THYROIDITE DU POST PARTUM





Hyperthyroidie clinique et biologique survenant
en post-partum avec goitre
Pas d’atteinte oculaire
Pas de syndrome inflammatoire
Scintigraphie blanche au début
Guérison spontanée en 2-4 mois sans
traitement (betabloquants si hyperthyroidie
gênante au début)
Thyroidite aigue infectieuse







Rare
Origine bactérienne (staphylo, strepto, E Coli, ..)
Tableau d’un abcès avec douleurs cervicales antérieures
et inflammation locale, fièvre
Hyperleucocytose à PN
Echographie : zone hypoéchogene correspondant à
l’abcès
Bilan hormonal normal
Traitement: évacuation de l’abcès et antibiothérapie
adaptée
GLANDES PARATHYROIDES

ANATOMIE : 2 à 4 glandes jaunes de chaque coté de la thyroide (ou derrière, ou
devant, ou dedans…)
PHYSIOLOGIE
 Calcémie stable entre 2,2 et 2,6 mmol/l
 Apport d’origine osseuse, ou digestive
ou par la réabsorption tubulaire
 Élimination urinaire++ et fécale

Dépendance d’hormones:
 Thyrocalcitonine : hypocalcémiante mais faible rôle physiologique
 Parathormone++ : hormone protéique de 84 AA, hypercalcémiante surtout par la
sortie de Ca de l’os.
 Vitamine D ( 1-25 OH D3)++: stérol dérivé du Cholécalciférol alimentaire
( hydroxylations en 25 dans le foie et en 1 dans le rein)

HYPERPARATHYROIDIES

HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE

Cause la plus fréquente d’hypercalcémie
Survient après 50ans et plus souvent chez la femme
Risque à court terme par l’hypercalcémie et à long terme (atteinte
osseuse, lithiase rénale et complications)
signes cliniques:
Asymptomatique++: découverte d’une hypercalcémie lors d’un
bilan sanguin
Symptomatique : syndrome hypercalcémique : asthénie, anorexie,
amaigrissement, nausées, vomissements, douleurs abdominales,
céphalées, polyurie.
lithiase rénale (coliques néphrétiques à
répétition)
rarement: signes osseux (ostéite fibrokystique)



-

Diagnostic biologique

Diagnostic topographique
•
Hypercalcémie>2,6mmol
(ou 104mg/l)
Baisse phosphore
Hypercalciurie
Parathormone augmentée ou
inadaptée
•
Echographie cervicale
Scintigraphie au sestaMIBI
•
•
•
•
•
•
•
En cas de calcémie normale
l’élévation de la PTH est souvent
liée
Soit à une insuffisance rénale
Soit à un déficit en Vitamine D
•
TRAITEMENT de l’hyperparathyroidie =
chirurgie, mais auparavant

en cas d’hypercalcémie importante (>3mmol)

Réhydratation par sérum physiologique sous surveillance TA,cœur,
poids, bio (iono, calcémie, urée, créatinine)

Blocage de la résorption osseuse
•
Diphosphonates:
Clastoban ( clodronate) 600 mg IV dans 500cc Nacl en 6h
Aredia (pamidronate) 30/90 mg IV dans 500cc NaCl en 2h
Calcitonine (cibacalcine) 0,5 à 4mg/j IM (action modérée)
•
•
•
TRAITEMENT de l’hyperparathyroidie
(suite)

•
•
En cas d’hypercalcémie majeure (>3,75mmol)
Réhydratation
Augmenter la calciurie par Furosémide 40/80mg/ 4 à 6h sous
surveillance horaire
APRES CHIRURGIE
Guérison définitive++
Risque hypocalcémie transitoire
Faible morbidité ( paralysie récurrentielle, hypocalcémie définitive)
Rechute hypecalcémie (récidive ou geste insuffisant)
HYPERPARATHYROIDIE SECONDAIRE A
L’INSUFFISANCE RENALE
Insuffisance
rénale
Baisse de synthèse de 1-25 OHD3
hypocalcémie
PTH
Traitement préventif : dimin apports protéiques
gels alumine
Ca VitD
HYPOPARATHYROIDIE

Cause rare d’hypocalcémie
Le plus souvent secondaire à la chirurgie thyroidienne ou
parathyroidienne, très rarement idiopathique (anomalie du gêne de
la PTH), chez le nouveau-né (transitoires, par hyperpara maternelle)

Clinique:
•
Hypocalcémie chronique
Troubles trophiques (peau sèche, chevaux cassants, ongles
striés,..)
Cataracte
Calcifications noyaux gris centraux
Hypocalcémie aigue : tétanie, convulsions,paresthésies, signes de
Chvostek et de Trousseau

•
•
•
•
TRAITEMENT DES
HYPOPARATHYROIDIES

Traitement d’urgence d’une hypocalcémie aigue: Calcium IV ( 2
ampoules de Gluconate de Ca sur 15mn puis perfusion continue de 0,06
mmol/kg/j)

Traitement de fond

Calcium: 1 à 2g /j (suffisant dans les hypoparathyroidies transitoires postopératoires)

Vitamine D et dérivés:
Un-alfa ( 1 OHD3): cp 0,25µg et 1µg ( 0,5 à 5 µg/j)
Rocaltrol ( 1-25 OHD3 ) cp 0,5µg (0,5 à 5µg/j)
Dedrogyl ( 25 OHD3) : 1 goutte= 5µg ( 50/100 µg/j)
Sterogyl ( vitD2) : 1 gtte= 400UI= 0,01mg (0,75 à 3mg)
•
•
•
•