Pharmacologie PSYCHOTROPES - - - - - - - - - I. Introduction 1. Une classe pharmacologique majeure Médicaments du SNC. Mécanismes souvent complexes pas toujours parfaitement connus. Utilisées pour des pathologies dont les mécanismes physiopathologiques ne sont eux même pas toujours clairs. Psychotropes à l’origine d’une meilleure connaissance des pathologies du SNC. Interactions avec la transmission synaptique de neuromédiateurs et les récepteurs concernés. 2. Grands types de psychotropes La classification de Delay et Deniker reste la référence : o Psycho-analeptiques ou « stimulants psychiques. Noo-analeptiques ou stimulants de l’éveil (exemple caféine), amphétamines, modafinil (Modiaodal®, Concerta® médicaments de la narcolepsie) autres exemple antidépresseurs. o Psycholeptiques « dépresseurs psychiques : o Neuroleptiques (« tranquilisants majeurs ») maintenant appelés antipsychotiques. o Anxyolytiques : sédatifs de l’angoisse. o Hypnotiques o Psychodysleptiques modificateurs de l’activité psychique (hallucinogène, stupéfiants, etc.). o Thymorégulateurs régulateur de l’humeur (exemple : lithium) (notamment pour le traitement des troubles bipolaires). II. Antidépresseurs La dépression est caractérisée par : o Une diminution de l’humeur (tristesse, douleur morale, etc.). o Une inhibition psychique (ralentissement de l’activité). o Une autodépréciation d’où une tendance suicidaire. Implication de neuromédiateurs (déficit en monoamines, sérotonine et noradrénaline). Théorie monoaminergique de la dépression (n’explique peut être pas tout, mais à l’origine de tous les médicaments efficaces dans la dépression). Autre utilisation des antidépresseurs : TOC (troubles obsessionnels compulsifs), phobies, douleurs neuropathiques (notamment retrouvées dans le diaète). 1. Mécanismes d’action : renforcement de l’activité mono-aminergique Inhibition du métabolisme des mono-amines : o IMAO d’abord non sélectifs et non réversibles difficiles à manier. o Puis sélectifs et réversibles IMAO-A NA et 5-HT. A : adrénaline NA : noradrénaline 5-HT : sérotonine o Toloxatone Humoryl®. o Moclobémide Moclamine®. Inhibition de la recapture des mono-amines : o Antidépresseurs tricycliques (imipraminiques) généralement non sélectifs. o Sérotoninergiques (ISRS et non sélectifs). Autres : o Viloxazine (Vivalan®) effet β. o Miansérine (α2bloquant) Athymil®. o Mirtazapine (α2- et 5HT2-) Norset®. 2. Antidépresseurs tricycliques Dénomination consacrée par l’usage (la maprotiline à 4cycles). - - - - - - - Chez de fil imipramine (Tofranil®) d’où tricycliques également appelés imipraminiques. Longue liste. Effet au bout de 2 à 3 semaines. Toxicité cardiaque importante, risque des intoxications aigues volontaires (prise massive pour tentative de suicide). Effets pharmacologiques associés : o α-bloquants : hypotension orthostatique. o Anticholinergiques. Classification en deux groupes selon le profil d’action : o Psychotoniques stimulants de l’humeur, désinhibiteurs et stimulants de la vigilance si ralentissement au premier plan : o Clomipramine Anafranil®. o Désipramine Pertofran®. o Imipramine Tofranil®. o Sédatifs si dépression anxieuse : o Amitriptyline (Laroxyl®). o Amoxapine (Défanyl®). o Maprotiline (Ludiomil®). o Trimipramine (Surmontil®). Pharmacocinétique : o Bonne absorption digestive (liposoluble). o Métabolisme hépatique importante, effet de premier passage hépatique. Variations génétiques interindividuelles (CYP450), interactions médicamenteuses (induction inhibition enzymatiques). Utilisé essentiellement per os. Perfusion intraveineuse en milieu hospitalier pour certaines formes sévères (dépressions sévères avec idées suicidaires). Mécanisme d’action : inhibition de la recapture de monoamines surtout noradrénaline et sérotonine. Effets sur l’état psychique : o D’abord prédominance d’effets sédatifs + aggravation de l’anxiété et désinhibition (risque de suicide par passage à l’acte). o Après 2 à 3 semaines, inversion de l’humeur. L’effet d’un antidépresseur tricycliques ne peut être jugé qu’après d’un délai pouvant varier de 1 à 4 semaines. Traitement à poursuivre 3 à 6mois. Effets indésirables o Anticholinergiques : bouche sèche, trouble de l’accommodation, poussées de glaucome, troubles urinaires, constipation (voire iléus paralytique : urgence), tachycardie. o Cardiovasculaire : tachycardie, hypotension artérielle (effet α), trouble de conduction et du rythme. o Neurologiques : tremblements, dysarthrie, baisse du seuil épileptogène (risque de crise d’épilepsie). o Psychiques : insomnie, somnolence, réactivations anxieuses, hallucinations, délire, confusion, accès maniaque levée de l’inhibition (suicide). o Autres : prise de poids, nausées, sueurs, rare hépatotoxicité, myélotoxicité. Contre-indications : o Glaucome par fermeture de l’angle. o Hypertrophie prostatique. - - - - - o Insuffisance cardiaque. o Antécédent d’infarctus, trouble du rythme, insuffisance coronaire. Interactions médicamenteuses : o Associé à IMAO : risque de poussée hypertensive. o Associé à parasympatholytiques : addition d’effets atropiniques. o Associé à sympathomimétiques : risque de poussée hypertensive. 3. IRS (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine) Ou ISRS : Inhibiteurs Spécifiques de Recapture de Sérotonine. Correspond aux développements des antidépresseurs les plus récents n’ayant pas les inconvénients d’accidents cardiaques des tricycliques et de IMA et sans effet anticholinergique. Nombreuses molécules : o Fluvoxamine Floxyfral®. o Fluoxétine Prozac®. o Paroxétine Déroxat®. o Citalopram Séropram®. o Sertraline Zoloft®. Autres nouveaux antidépresseurs mixtes 5HT et NA : ventalafaxine (Efflexor®), milnacipran (ixel®) duloxétine (Cymabalta) sans effet α- et/ou cholinergique (comme avec les ISRS et contrairement aux ATD). a. Respect des schémas posologiques pour les antidépresseurs. Dose initiale à respecter en fonction de l’indication. Puis augmentation ultérieur possible en fonction de l’indication et de la réponse individuelle +++. L’effet antidépresseur n’est pas atteint avant 2 à 4 semaines (effet maximum 4 – 6 semaines). Réduire les posologies chez les patients âgés et insuffisants hépatiques. Durée ? Minimum de 6 mois après rémission du premier épisode dépressif voire 9 à 12. Problèmes particuliers de l’enfant et de l’adolescent. b. Effets indésirables Pratiquement pas d’effet indésirable ni de toxicité cardiaque. Troubles digestifs : gastralgies, nausées, diarrhées. Baisse de la vigilance ou à l’opposé insomnie. Hypersudation. Dyskinésies aigues rares, en début de traitement. Hyponatrémies par SIADH (Syndrome Inapproprié de sécrétion d’ADH). Risque majoré initialement de suicide. Hémorragies (rôle 5HT dans l’agrégation) attention si traitement anticoagulant. Syndrome de sevrage : ne jamais arrêter brutalement le traitement. Syndrome sérotoninergique : o Apparition (éventuellement brutale) simultanée ou séquentielle d’un ensemble de symptômes pouvant nécessiter l’hospitalisation, voire entrainer le décès. o Ces symptômes peuvent être d’ordre : o Psychique (agitation, confusion, hypomanie, voire coma). o Végétatif (hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs). o Moteur (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité). o Digestif (diarrhée). o En l’absence de traitement neuroleptique. o Associations à risque de syndrome sérotoninergique : o Contre-indiquées : IMAO non sélectifs (+ respect d’un intervalle de 14jours car ils sont également non réversibles). - - - - - - - - o Déconseillées et/ou à prendre en compte : o IMAO sélectifs et réversibles (moclobémide et sélégiline). o Autres médicaments ayant une activité sérotoninergique. Exemple : tramadol, triptans. c. Arrêt du traitement Informer systématiquement le patient du risque de survenu de symptômes au sevrage notamment avec la paroxétine et la venlafaxine. Diminuer progressivement les doses sur un mois minimum, mais sur plusieurs mois si traitement insaturé depuis plusieurs années. En cas de réaction de sevrage sévère, réinstaurer le traitement et le diminuer encore plus lentement. III. Thymo-régulateurs Ou normo thymiques ou régulateurs de l’humeur. Prévention des rechutes d’accès bipolaires. Traitement de fon des troubles cycliques qui caractérisent la PMD (psychose maniacodépressive). L’ensemble est réuni dans le concept de maladie bipolaire. Médicaments : o Sels de lithium. o La carbamazépine (Tégrétol®). o En rapprocher le divalproate de sodium : dépakote® indiqué dans les épisode maniaques chez les patients bipolaires en cas de contre-indications ou intolérance au lithium. Lithium 1. Pharmacocinétique Le lithium est un méta alcalin n’existant pas normalement dans l’organisme. Contrairement à la plupart des autres agents psychotropes, il ne se lie pas aux protéines et son Vd correspond au compartiment hydrique. Sa résorption se fait dans l’estomac et le premier tiers de l’intestin grêle. Son excrétion se fait à 97% dans les urines et le reste dans la salive, la sueur et le lait maternel (demi-vie 22h). Concentration efficace (suivi thérapeutique obligatoire +++) 0,5 à 0,8 mmol/L (zone thérapeutique étroite). 2. Effets indésirables Tremblements des mains qui peuvent devenir très gênants. Faiblesse musculaires. Augmentation de poids. Polyurie entrainant une polydipsie (inhibition de la réponse du rein à l’hormone antidiurétique). Hypothyroïdie. Hyperleucocytose, réversible à l’arrêt du traitement. Troubles neurologiques qui s’observent essentiellement lors des surdosages et des intoxications : ataxie, confusion mentale, délire, hallucinations, nystagmus, convulsions. Les symptômes annonçant une intoxication sont des contractions musculaires, des difficultés à écrire, une démarche difficile, une apathie et une dysarthrie. Le maintient de la lithiémie dans la zone thérapeutique permet d’éviter l’apparition de ces effets indésirables. 3. Interactions médicamenteuses Risque de surdosage (hyper-réabsorption si augmentation de la réabsorption proximale de sodium) : o AINS. o Diurétique. o IEC et antagonistes de l’angiotensine II. o Idem régime désodé +++. Autres (risques de neurotoxicité) : o Carbamazépine. o Neuroleptiques à fortes doses. - - - - - - - - - - - 4. Surveillance du traitement Clinique (régulation de l’humeur). Veiller à la stabilité des apports sodés. Lithiémies (hebdomadaires puis mensuelles). Bilan thyroïdien (une fois par an) : TSH au moindre doute. Bilan rénal : créatinémie, protéinurie (une fois par an). 5. Modalités d’absorption Le lithium est pris par voie orale, en deux ou trois prises quotidiennes au cours des repas, avec souvent une posologie plus élevée le soir que dans la journée. La forme retard (LP) est prise en une seule fois le soir. Posologie initiale : 10-20mmol/jour. La posologie de lithium est établie en fonction du résultat des mesures de sa concentration plasmatique, mesurée le matin avant la première prise. Carbonate de lithium : o Téralithe® : Cp 250mg (6,8mmol). o Téralithe LP® : Cp 400mg (10,8mmol). Gluconate de lithium : o Neurolithium ® : solution buvale. o Ampoule buvable 5mL = 5mmol. o Ampoule buvable 10mL = 10mmol. IV. Antipsychotiques (ancien neuroleptiques) 1. Classification Critères de classification classiques : o Action psycholeptiques sans effet hypotonique (pas d’effet sur l’attention). o Action inhibitrice de l’excitation, de l’agitation, de l’agressivité. o Action réductrice des états maniaques, des psychoses aigues et chroniques. o Effets neurologiques et neurovégétatifs importants. o Action principalement sous-corticale. Les neuroleptiques de nouvelle génération ou neuroleptiques atypiques ne correspondent plus à cette définition du fait de la réduction significative des effets neurologiques. 2. Mécanismes d’action Antagonistes dopaminergiques D2 (effets antipsychotiques, mais aussi effets extrapyramidaux et endocriniens). Avec des propriétés antagonistes sérotoninergiques (effets psychotiques). Antihistaminiques (sédation, prise de poids) anticholinergiques (effet tropiniques) et αbloquants (hypotension orthostatique). 3. Principaux neuroleptiques antipsychotiques Phénothiazines (produits anciens maintenant moins utilisés) : o Chlorpromazine : Largactil®. o Lévopromazine : Nozinan®. o Cyéamémazine : Tercian®. o Alimémazine : Théralène®. o Pipothiazine : Piportil®. Particularités : plutôt sédatifs, risque d’hypotension artérielle orthostatique, photosensibilisation. Pipérazines : fluphénazine : o Moditen®. o Forme retard (Moditen retard® et Modécarte®) : désinhibiteurs/polyvalents. Thioxanthènes (--QE) : o Flupentixol (Fluanxol®), Fluanxol® LP. o Zuclopentixol (Clopixol®) : désinhibiteurs / polyvalents. Butyrophénones : o Halopéridol : Haldol® polyvalent. o Dropéridol : Droleptan® sédatif. o Pipampérone : Dipipéron® sédatif. o Penfluridol : Semap® un par semaine. Autres : o Pimozide : Orap®. o Loxapine : Loxapac® sédatif. - - - - - - - o Rispéridon : Risperdal®. Benamides : o Sulpiride : Dogmatil ® désinhibiteur. o Amisulpiride : Solial® polyvalent. o Tiapride : Tiapridal® sédatif. 4. Effets recherchés en thérapeutique Effet sédatif : prise en charge des états d’excitation et d’agitation psychomotrice. Effet antipsychotique à proprement parler : « anti-productif ». o Effet sur les symptômes délirants et/ou hallucinatoires. o Meilleure intégration dans la réalité (insertion). o Différent de l’effet sédatif. Effet anti-déficitaire (désinhibiteurs) : o Lutte contre le repli, l’apragmatisme. o Parfois qualifié de psychostimulant ou anti-autistique. 5. Voies d’administration et pharmacocinétique L’administration des neuroleptiques s’effectue par voie orale ou intramusculaire (dans les situations d’urgence ou pour les formes à action prolongée (effet retard)). La résorption digestive est variable, les produits sont très lipophiles et subissent un métabolisme hépatique avec un effet de premier passage important. Les métabolites sont nombreux, certains majorent les effets de la molécule mère (phénothiazines). Ils sont éliminés par voie urinaire et biliaire. Les neuroleptiques d’action prolongée se libèrent lentement par hydrolyse et agissent pendant plusieurs semaines. 6. Indications thérapeutiques Traitement des psychoses aigues et chroniques. Des états d’agitations. Association aux antidépresseurs dans le traitement des troubles obsessionnels compulsifs. Indication non psychiatriques (neuroleptiques cachés) : o Nausées et vomissement. o Le syndrome de Gilles de la Tourette. o Les tics et la chorée. o Le hoquet rebelle. o Les douleurs chroniques (neuropathies périphériques). 7. Antipsychotiques surveillance Réalisation préalable d’un ECG (mesure de l’intervalle QT corrigé pour vérifier l’absence de QT long avant d’instaurer le traitement). La surveillance d’un traitement neuroleptique est clinique, biologique. Il est nécessaire de surveiller l’apparition de singes extrapyramidaux (si ils apparaissent on met en place un traitement par les antiparkinsoniens anticholinergiques). D’une agranulocytose (notamment avec la clozapine), qui impose l’arrêt immédiat du neuroleptique. Le dosage plasmatique n’est pas réalisé en routine (intérêt limité à l’observance, la résistance aux traitements, les surdosages, les interactions médicamenteuses). 8. Effets indésirables Ils sont nombreux. Somnolence, syndrome dépressif, confusion. Symptômes extrapyramidaux précoces (dyskinésies aigues, dystonie aigue, akathisie, tasikinésie). Ou tardifs lors de traitements au long cours (dyskinésies tardives). Effets atropiniques, hypotension orthostatique, troubles du rythme, constipation (attention aux risques d’occlusion). Hyperprolactinémie, dysménorrhée (conséquence de l’absence blocage dopaminergique sur la prolactine). Hépatopathies. Prise de poids. Troubles de la libido. Diabète. Allongement du QT avec risque de torsade de pointes (tachycardie ventriculaire particulière). - - - - - Le syndrome malin est un accident rare (incidence : 0,5%) mais grave, avec mise en jeu du pronostic vital (20% de décès sans traitement). Il associe : o Une hyperthermie sévère avec pâleur, collapsus, sueurs profuses, rigidité extrapyramidale, hypotension, tachycardie, coma. o Les examens biologiques montrent une élévation de la CPK, de l’ALAT, une hyperleucocytose. o Le traitement, non codifié, passe par des mesures de réanimation. o De ce fait, toute hyperthermie non expliquée impose l’arrêt immédiat d’un traitement neuroleptique +++. 9. Contre-indications absolues Il n’existe pas de contre-indications absolues aux neuroleptiques. En dehors du phéochromocytome (benzamides). Du glaucome à angle fermé (neuroleptiques anticholinergiques). Du risque de rétention aigue d’urine (neuroleptiques anticholinergiques). D’une hypersensibilité à la molécule. D’un antécédent d’agranulocytose toxique (phénothiazines, clozapine). D’une porphyrie (phénothiazines). D’un allongement de l’espace QT (butyrophénones, pimozides). Et d’une hypokaliémie (si risque QT). 10. Contre indications relatives Epilepsie. Insuffisance de cardiaque. Arythmie. Angine de poitrine. Hypotension orthostatique. Maladie de parkinson. Insuffisance hépatique. Insuffisance respiratoire. Grossesse et allaitement. Diabète. Sevrage à l’alcool, aux barbituriques et aux benzodiazépines. 11. Neuroleptiques cachés Antiémétiques et stimulants de la motricité gastro-intestinale : o Dompéridone (Motilium®). o Métoclopramide (Primpéran®). o Métopimazine (Vogalène®). o Alizapide (Plitican®). 12. Neuroleptiques atypiques Clozopine, Leponex®. Risperidone, Risperdal®, f retard Risperdal Constal LP®. Olonzapine Zyprexa® : o Anti-productifs. o Anti-deficitaires. o Non sedatifs. o Peu d’effets extrapyramidaux. o Troubles de la glycorégulation. o Effets sur les systèmes dopaminergiques par l’intermédiaire des systèmes sérotoninergiques (nati5HT2 et antiD2). V. ANXIOLYTIQUES HYPNOTIQUES Classes thérapeutique : o Largement dominée par les benzodiazepine. o Définies par leurs effets sur les symptômes associés à l’anxiété et sur les troubles du sommeil. o Et leur interaction pour les principaux d’entre-eux, les benzodiaézépines et médiateurs apparentés avec le système GABA, neuromédiateur inhibiteur neuronal. Substances agissant sur le complexe GABA, potentialisateur du GABA (comme les hypnotiques) : o Benzodiazépine. o o o o - - - Barbiturique. Progestérone. Alcool. Ftomidate. Effets de la modulation du récepteur-canal GABAA Ouverture : entrée de chlore Fermeture : inhibition d’entée de chlore Anxiolytique Anxiogène Sédatif hypnotique Stimulant Anticonsulsivant Proconvulsivant Amnésiant Promnésiant Myorelaxant 1. Benzodiazépine a. Propriétés pharmacologiques communes Anticonvulsivantes. Sédatives (surtout hypnotique mais aussi pour pré-anesthésie). Myorelaxant. Anxiolytiques. b. Propriétés pharmacocinétiques générales Médicaments très lipophiles. Vitesse de résorption variable (20min à 4h) soit rapide (hypnotiques) soit plus lente (anxiolytiques), influencée par la forme galénique. Biodisponibilité presque toujours complète. Utilisation rectale possible (lavements pour convulsions chez l’enfant). Voie intraveineuse : concentrations rapidement élevées dans le SNC. Forte fixation aux protéines plasmatiques mais faible affinité p(as de risque d’interaction par défixation). Volume de distribution augmenté chez le patient âgé (risque d’accumulation et donc risque de chute (dangereux chez personne âgée)). Elimination par métabolisme hépatique +++. Cas particulier de pro-médicaments hydrolysés dans le tube digestif, exemple : clorazépate (Tranxène®) et prazépam (Lysanxia®). Demi-vie variable intérêt : o D’une demi-vie courte pour les hypnotiques (récupération d’une vigilance satisfaisante après un temps plus court). o D’une demi-vie longue pour les anxiolytiques. c. Effets indésirables A craindre surtout chez les patients âgés. Effet sédatif non recherché (risques chez les patients âgés) : somnolence diurne, asthénie, sensations vertigineuses surtout en début de traitement, potentialisé par autres sédatifs. Effet amnésiant (amnésie antérograde). - - - - - - Effet désinhibiteur (bénéfique chez l’anxieux) MAIS risque de passage à l’acte si comportement impulsif et risque d’effet paradoxal+++ (troubles psychocomportementaux, soumission chimique). Effet désinhibiteur : on fait ce qu’on n’osait pas faire. Exemple : drogue du violeur. Dépression respiratoire (surdosage ou terrain à risque). Phénomène de dépendance qui peut être à l’origine d’un syndrome de sevrage en cas d’arrêt non progressif. La dépendance est essentiellement physique. d. Phénomène de dépendance : syndrome de sevrage Pouvant rendre difficile le sevrage. Rebond de l’anxiété et signes cliniques nouveaux : o Asthénie marquée. o Céphalées, vertiges, tremblements. o Sudation. o Crises convulsives. Le syndrome de sevrage peut être éviter par l’arrêt progressif et par des durées de traitement limitées ++ : o 4 semaines pour les benzodiazépines hypnotiques. o 12 semaines pour les benzodiazépines anxiolytiques. e. Contre-indications Myasthénie (car benzodiazépine myorelaxant). Prudence +++ si insuffisance respiratoire chronique (contre-indication si insuffisance respiratoire sévère). Syndrome d’apnée du sommeil. Insuffisance hépatique sévère. Hypersensibilité. f. Principales benzodizépine Ne figurent que les spécialités princeps (nombreux gnériques) : o Diazepam(*) Vialium® demi-vie : 30-90h. o Prazepam Lysanxia® demi-vie : 30-90h. o Nordazepam Nordaz® demi-vie : 70h. o Chloroepate(*) Tranxène® demi-vie : 70h. o Oxazepam Seresta® demi-vie : 8h. o Alprazolam xanax® demi-vie : 8-20h. o Lorazepam Temesta® demi-vie : 8-20h. o Bromazepam Lexomil® demi-vie : 20h. o Clobazam Urbanyl® demi-vie : 10-30h. o Triazolam Halcion® (**). o Loprazolam havlane®. o Nitrazépam Mogadon®. o Noctamide®. o Normison®. o Nuctalon®. o Rohypnol (**) (***) (*) : actif par lui-même et métabolisés en nordazépam (ou desmethyl-diazépam). (**) : max : 14jours. (***) : délivrance maximale : 7jours. g. Autres indications thérapeutiques Antiépileptiques : o Clonazépam (Rivotril®) dans les épilepsies généralisées ou partielles. o Diazepam (Valium®) injectable ou voie rectale (si état de mal épileptique ou chez l’enfant). - - - - - - - - - - En anesthésique (prémédication, induction, sédation avant geste invasif ou en réanimation. o Midazolam (Hypnovel®) demi-vie moyenne 2h. Myorelaxant : o Valium® intraveineux dès les contractures. o Tétrazépam (Myolastan®, Panos®) par voie oral (peut entrainer des athropathies). 2. Hypnotiques non benzodiazépines Mécanisme en fait relativement proche (renforce activité du GABA) : o Zopiclone (Imovane®). o Zolpidem (Stilnox®) : 10mg (dose max) : possibilité de troubles du comportement. 3. Anxiolytiques non benzodiazépines N’interfèrent pas avec le GABA. Buspirone Buspar® : action parl e biais de récepteurs sérotoninergiques (agoniste 5HT1A). Hydroxyzine (Atarax®) : effet « sédatif » de la tension émotionnelle de mécanismes, mal connu également employé en prémédication anesthésique et comme antiallergique (rhinite allergique, conjonctivite, urticaire) grâce à des effets anti-H1. Méprobamate (Equanil®) risque important des intoxications aigues : fait partie des carbamates (également effet myorelaxant. Venlafaxine et paroxétine ont des indications dans le traitement de l’anxiété généralisée qui dure depuis plus de 6 mois. MEDICAMENTS DU SYSTEME RENINE-ANGIOTENSINE Trois grandes classes : IEC, ARA II et inhibiteurs de la rénine. I. Points d’impact possibles Inhiber la rénine : o β-bloquants (diminution de la sécrétion de rénine). o Ou inhibiteur direct de la rénine (une seule molécule disponible). Inhiber la conversion angiotensine I II : inhibition de l’enzyme de conversion (peptidase qui est aussi l’enzyme de dégradation de la bradykinine). Antagoniser les récepteurs responsables des effets cardiovasculaires (récepteurs AT1) : ARA II ou sartans. Agir à distance pour supprimer les effets de l’angiotensine II. Exemple : utiliser les antialdostérones (exemple : spironolactone). II. Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion 1. Conséquences de l’inhibition de l’enzyme de conversion Les effets de l’injection d’angiotensine I, vasoconstriction et sécrétion d’aldostérone, sont diminuées ou supprimés. L’e effets de l’injection d’angiotensine II, vasoconstriction et sécrétion d’aldostérone, ne sont pas modifiés. Les effets de la bradykinine, qui n’est plus détruite par l’enzyme de conversion, sont augmentés. L’augmentation de la concentration de bradykinine favorise à son tour la formation d’oxyde nitrique et de la prostaglandine PGI2, d’où la vasodilatation et effet natriurétique. 2. Effets pharmacologiques Les IEC provoquent : Une diminution de la pression artérielle moyenne, systolique et diastolique, chez les sujets normotendus et encore plus chez les hypertendus, qu’ils aient ou non une élévation de l’angiotensine plasmatique : vasodilatation. De plus, ils augmentent le débit sanguin rénal. Une diminution de la sécrétion d’aldostérone qui ne disparait pas cependant, car elle dépend aussi de la sécrétion d’acétylcholine et de la concentration de potassium. - - - - - - - - Une augmentation de l’excrétion sodée par diminution de la sécrétion d’aldostérone et suppression de la réabsorption tubulaire de sodium facilitée par l’angiotensine II. Une diminution du développement des lésions athéromateuses et de l’hypertrophie cardiaque, par des mécanismes qui restent à préciser (notion de remodelage cardiovasculaire). 3. Principaux IEC Captopril Lopril® : demi-vie 1.7h, possède un groupement SH actif (par lui-même, pas besoin d’être métabolisés). Enalapril Rénitec® : demi-vie 11h, groupement COOH promédicament (besoin d’être métabolisé pour être actif). Périndopril Coversyl® : demi-vie > 24h, groupement COOH promédicament. Ramipril Triatex® : demi-vie 8-14h, groupement COOH promédicament. Trandolapril Odril® : demi-vie 15-24h, groupement COOH promédicament. Les médicaments actifs par leur groupement COOH sont ingérés sous forme esters (car sinon mauvaise absorption). Ils doivent donc subir un métabolisme avant d’être actif. 4. Situations à risque sous IEC Sténose unilatérale et surtout bilatérale des artères rénales : o Diminution du débit compensée par le système rénine angiotensine local. o Risque d’insuffisance rénale aigue en cas de prise d’IEC. En cas d’hypovolémie : o Systémique (déshydratation, diurétiques). Exemple : traitement IEC non arrêtés chez les personnes âgés pendant la canicule. o « Efficace » (insuffisance cardiaque, ascite cirrhotique, etc.). Insuffisance rénale : o Adaptation posologique nécessaire chez les insuffisants rénaux. o Risque d’hyperkaliémie et d’aggravation de l’insuffisance rénale. Patient âgé : o Fonction rénale. o Surveillance de la créatininémie et kaliémie. 5. Chez l’insuffisant rénal Risque d’EI par accumulation. Adaptation posologique proposée pour tous les IEC sauf fosinopril. Fonction rénale Posologie initiale / jour Fonction rénale normale 5 – 10 Claire créatinine entre 30 et 80 5 – 10 Claire créatinine entre 10 et 30 2.5 Claire créatinine < 10 2.5 les jours de dialyse 6. Effets indésirables Insuffisance rénale aigue par défaut de perfusion du glomérule. Hyperkaliémie surtout si associations médicale ou facteurs favorisants. Exemple : diabète. Hypotension excessive si stimulation marquée du SRA (exemple : HTA rénovasculaire ou déplétion sodée préalable). Oedmère angioneurotique ou angio-œdème (ou œdème de Quicke) : excès de bradykinine 1-2/1000. Toux sèche et rebelle, souvent invalidante : bradykinine ou substance P ou autres peptides dont le métabolisme est inhibé ? A10% ?. Anguesie, leucopénie, groupement SH (captopril). 7. Contre-indications Antécdens d’angio-œdème lors d’un traitement antérieur à un IEC. Angio-œdème héréditaire ou idiopathique. Grossesse : - - - - - - - - - o Risque de malformations en début de grossesse. o CI2 et 3ème trimestre : fœto-toxicité (oligo-amnios, retard d’ossification) puis risque néo-natal : IR +++, hypotension artérielle, hyperkaliémie. Allaitemment. 8. Associations médicamenteuses à risque Médicaments hyperkaliémiants : o Sels de potassium (utilisés dans les régimes sans sels). o Anti-aldostérones, diurétiques d’épargne potassique (amiloride, tramtérène). o AINS. o ARA II. Diurétiques thazidiques ou de l’anse si introduction chez un patient ulies das l’HTA (arrêt préalable d’un traitement diurétique avant première introduction d’un IEC). AINS : risque d’insuffisance rénale, d’hyperkaliémie, de perte de l’effet antihypertenseur (à rapprocher du rôle des prostaglandines). 9. Combinaisons fixes IEC-diurétiques A faibles doses (non anti-hypertensives si p.a.(prise seul) pris en monothérapie). En première intention. Périndopril + indapamide = Preterax®. A doses antihypetensives pour les 2 composantes (en deuxième intention). Noms à ne pas retenir o Captopril-hydrochlorothiazide (HCT) : Captea®, Ecazide®. o Enalapril-HCT : Co-renitec®. o Lisinopril-HCT : Zestoretic® Prinzide®. o Bénazépril-HCT : Cibadrex® Briazide®. o Quinapril-HCT : Acuilixt® Koretix®. o Ramipril-HCT : Cotriatex®. o Périnondopril- indapamide : Bipreterax® 10. Indications thérapeutiques HTA +++. Insuffisance cardiaque symptomatique parce (*). Dysfonction VG asymptomatique (*) (FE < 35%), post-infarctus avec FE < 40%. (*) : que le SRA est l’un des systèmes neuro-hormonaux dont l’activation au cours de l’insuffisance cardiaque est source d’aggravation de celle-ci. Néphropathie diabétique macroprotéinurique du DID. II. ARA II (sartans) Blocage des récepteurs AT1 (cellules musculaires lisses vasculaires, surrénales, rein et cœur). Profil pharmacologique proche de celui des IEC mais élimination par métabolisme et/ou bile (rein : 30%). Donc pas d’adaptation posologique chez l’insuffisant rénal. Alors que les IEC s’éliment quasiment intégralement par le rein. Moins de toux et moins d’angio-œdèmes qu’avec les IEC (mais qui sont aussi possibles), même risque d’insuffisance rénale en cas de déplétion hydrosodée préalable, d’hyperkaliémie, etc. La grossesse (2ème et 3ème trimestre) est aussi une contre-indication formelle +++. Autres contre-indications : o Sténose bilatérale des artères rénales ou unilatérale sur un rein fonctionnel unique. Insuffisance hépatique sévère. o Cirrhose biliaire. o Cholestase. Associations contr-indiquées : o Potassium. o Eviter le lithium, AIN, diurtéiques hyperkaliémiants. Indications : - - - - o HTA +++ (encore plus que pour les IEC). o Insuffisance cardiaque limitée au candésartan si intolérance ou efficacité insuffisante des IEC ± valsartan. o Post-infarctus du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche. o Néphroprotection dans la néphropathie du diabète de type 2. 1. Principaux ARA II Losartan : Cozaar® (seul de spécialité à savoir). Candésartan . Irbésartan. Telmisartan. Valsartan. Olméartan. Eprosartan. 2. Associations Avec hydrochlorothiazide 12,5mg ou 25mg. Exemple CoAprovel, Hyzaar® (= losartan 50mg + 12,5mgHCT) et Fortzaar® (100mg + 12,5mg HCT ou 25), Cotareg®, Nisisco® (80mg/12,5g ou 160/12,5 ou 160/25, etc.), etc. Avec amlodipine : o Valsartan + amlodipine = Exforge®. 80/5 160/5 et 160/10. o Olmésartan + amlodipine = Axeler®, Sévikar® 20/5, 40/5 et 40/10. III. Inhibiteur de la rénine Nouvelle classe pour l’HTA (seule indication pour l’instant). Inhibition directe et sélective de la rénine diminution de ARP d’où une baisse de l’angiotensine I et II. Première spécilité sur le marché fin 2008 : aliskiren Razilez 150 ou 300mg. Biodisponibilité 2 à 3% moins si repas riche en graisses. Demi-vie 40h. EI : o Diarrhée (parfois même sévère à l’origien d’un arrêt du traitement). o Possiblité de toux et d’angio-œdèmes. Associations contre-indiquée : ciclosporine, vérapamil, quinidine. Seule ou en association à l’HCT : 150/12,5 ou 25 et 300/12,5 ou 25. MEDICAMENTS HYPOLIPEMIANTS I. Les différent médicaments hypolipémiants - Les statines : inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase. Maintenant utilisés en première intention. - Fibrates. Utilisées en deuxième intention (du fait des effets indésirables). - Résines chélatrices des acides biliaires : colestyramine. - Inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol : ezétimibe. - Acide nicotinique. - Autres : acides gras polyinsaturés. II. Statines 1. Spécialités disponibles Atorvastatine Tahor® 10, 20, 40, 80mg Fluvastatine Leslol®, Fracta® 20, 40mg, LP 80mg Pravastatine Elisor®, Vasten® 20, 40mg Rosuvastatine Cresto® 5, 10mg Simvastatine Zocor®, Lodales® 20, 40mg - Atarvastatine : très forte posologie nécessaire pour action hypolipémiant avec effets secondaires musculaires. 2. Effets des statines - Conséquences d’une inhibition compétitives de l’HMG-CoA2 réductase enzyme clef de la synthèse du cholestérol. - - - - - - - - Effets le plus marqué : diminution LDL-c (défini comme la cible thérapeutique princiaple -20 à -50%). Baisse plus discrète des triglycérides -5% sauf si hyperlipidémie mixte ( -30%). Augmentation de +5 à +10% du HDL-c. Effets indépendants de la baisse du LDL cholestérol (effets « pléïotropes ») qui peuvent contribuer à améliorer le pronostic cardiovasculaires des patients prenant des statines : o Amélioration de la fonction endothéliale ? o Sur l’inflammation ? o La coagulation ? o La stabilité de la plaque d’athérome ? 3. Indication des statines Hypocholestérolémies pures ou mixtes : diminution de synthèse du mévalonate (précurseur du cholestérol) à l’origine d’une augmentation du récepteur LDL-c et donc la clairance plasmatique du cholestérol. Prévention des événements cardiovasculaires en fonction du niveau de risque en visant un LDL-c cible (après utilisation préalable d’un régime adapté). LDL-c cible sous statines : o 0 FdR : 2,2 g/L. o 1 FdR : 1,9 g/L . o 2 FdR : 1,6 g/L. o 3 FdR : 1,3g/L. o Evénement cardiovasculaire préalable (tel que AVC, infarctus et AOMI) : 1g/L. 4. Statines et interaction Surtout simvastatine et à un degré de moins l’atorvastatine. Avec les médicaments inhibiteurs du CYP 34 (donc risque de dosage avec risque vasculaires): o Antiprotéases. o Macrolides. o Antifongiques azolés. Pas d’interactions pharmacocinétiques pour la pravastatine. 5. Effets indésirables D’abord musculaires. Cause du retrait du marché de la cérivastatine. Dose-dépendant, différents stades : o Myalgies avec ou sans augmentation du CPK, avec ou sans diminution de la force musculaire. o « Myopathies » si CCCPPPK > 10N. o Rhabdomyolyse : libération de myoglobine avec risque d’insuffisance rénale aigue. Autres effets indésirables, très rares voire exceptionenls : o Poly-neuropathies (sensitives, sensitivomotrices), arthralgies. o Elévation des transaminases. En fait, très rares atteintes hépatiques. o Troubles digestifs : constipation, nausées. 6. Bon usage des statines Contre indication chez la femme enceinte. Surveillance hépatique (par dosage des transaminases) au moins un taux à l’instauration du traitement. Pas de suivi systématique des CPK sauf si symptomatologie musculaire. Connaitre le risque d’interactions médicamenteuses. Prise de préférence le soir (activité maximale HMG-CoA réductase surtout la nuit). III. Fibrates 1. Spécialités Bézafibrate : Bézifal®. Ciprofibrate : Lipano®. - - - Fénofibrate : Lipanthyl® et génériques. Gemfibrozil : Lipur®. 2. Indications des fibrates Hypercholestérolémies (maintenant seulement en deuxième intention) et hypertriglycéridémies isolées ou combinées en association avec régie adaptée. Pas de démonstration d’un bénéfice indiscutable sur la morbi-mortabilité cardiovasculaire. Activité PPAR α. Effet sur la transcription des gènes régulateurs du métabolisme des VLDL et HDL diminution des triglycérides et augmentation HDLc. Diminution de la synthèse hépatique des triglycérides en inhibant la synthèse des VLDL. 3. Pharmacocinétique Forte fixation protéique à l’origine d’un risque de défixation de médicaments associés (exemple : anti-vitamines K et donc risque hémorragique). Elimination équilibrée : métabolisme hépatique + élimination rénale. Contre-indication si insuffisance hépatocellulaire (pas tellement car métabolisme hépatique mais car il y a un défaut de synthèse d’albumine et des protéines de transports des fibrates). Eviter si syndrome néphrotique. Diminution des posologies si insuffisance rénale. Ne pas administrer en cours de grossesse. 4. Effets lipidiques Diminution cholestérol et LDL-c (-10 à -25%). Diminution triglycérides (-45%). Augmentation HDL-cholestérol (+15 à +25%). 5. Effets indésirables Troubles digestifs : nausées, diarrhées, etc. Rarement : lithiase biliaire. Augmentation des transaminases et quelques hépatites. Rarement myalgies, rhabdomyolyses surtout si insuffisance rénale ou hypo-albuminémie. Augmentation de la créatininémie. 6. Interactions médicamenteuses Ensentiellemetn par défixation protéique (exemple : AVK et risque hémorragique). Contre indication répaglinide (Novonorm®. Association à risque musculaire : statines. IV. Eztimibe Utilisé : o Seul (Ezétrol®) en cas (intolérance aux statines). o Ou en association avec celles-ci en cas d’efficacité insuffisante. o (Association fixe avec simbastatine = Inégy®). Inhibition sélective de l’absorption intestinale du cholestérol alimentaire (et des phytostéroles). Diminution de 20% du LDL-c. Bien toléré, quelques céphalées, gastralgies, diarrhées. V. Acides omega-3-polyinsaturés Maxepa® et Omaco®, préparations pharmaceutique à base d’huile de chair de poissons. Diminution des LDL et surtout des triglycérides. Effet anti-athérogène et anti-agrégant. VI. Acide nicotinique Forme pharmaceutique à libération prolngée (Niaspan®) destinée à diminuer les effets indésirables des formes anciennes. En association aux statines ou si statines mal tolérées. Inhibe la libération des acides gras libres (AGL) à partir du tissu adipeux à l’origine d’une diminution des triglycérides. Active la lipoprotéine lipase ce qui permet : o Une diminution de 8 à 16% du LDL-c. o Une augmentation de 15 à 26% du HDL-C. - - - - - - - - - VII. Buts des traitements hypolypémiants Les essais thérapeutiques démontrent que l’abaissement thérapeutique du LDL-cholestérol et dans une moindre mesure l’élévation du HDL-cholestérol sont associés à une diminution de fréquence des infarctus du myocarde. Les essais menés avec différentes statines ont montré que la diminution prolongée du LDL-cholestérol permet : o De diminuer la récidive des infarctus du myocarde, des infarctus cérébraux constitués. o De diminuer la fréquence des infarctus du myocarde chez les sujets non connus comme coronariens mais à haut risque d’infarctus du myocarde. VIII. Colestyramine Questran® (sachets 4g poudre). Dans les hypercholestérolémies essentielles majeures (rebelles) sans hypertriglycéridémie. Résine échangeuse d’ions de gros PM ayant une forte affinité pour les acides biliaires formation de complexes non résorbables augmentation des taux plasmatiques de cholestérol total et de LDL cholestérol qui sont des précurseurs des acides biliaires. Effets indésirables : digestifs +++, constipation, douleurs abdominales parfois diarrhées, météorisme, stéatorrhée, gout désagréable. Interactions : complexation des anti-vitamines K, digitaliques, contraceptifs oraux, etc. LES ICOSANOÏDES I. Les principales caractéristiques Composés chimiques à 20 atomes de carbone. Grande hétérogénéité. Faible concentration dans les milieux biologiques. Effet essentiellement local (de type autacoïde). Mais possibilité d’effet à distance de type hormonal (en particulier pour la prostacycline). II. Etapes de la synthèse Action de la phospholipase A2 sur les phospholipides membranaires. Il y a libération de l’acide arachidonique qui est ensuite métabolisé selon deux voies principales : o Lipo-oxygénase à l’origine des leucotriènes. o Cyclo-oxygénase qui aboutit aux prostaglandines (prostaglandines primaires et prostanoïdes qui correspondent à la prostacycline et au thromboxane A2). Ces (e)icosanoïdes ont un catabolisme rapide (quelques minutes). III. Deux cyclo-oxygénases différentes COX 1 exprimée constitutionnellement : rôle physiologique. o Cytoprotection de la muqueuse gastrique. o Régulation de l’hémostase primaire. o Régulation de l’hémodynamique rénale. rein entier ou glomérule rénal COX 2 inductible sous l’effet de médiateurs (cytokines, hormones, facteurs de croissance) au site de l’inflammation (mais aussi de la réparation tissulaire, au niveau du rein, etc.). IV. Intérêt pharmacologique des icosanoïdes Utilisation thérapeutique d’inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines : corticoïdes et anti-inflammatoires non stéroïdiens (salicylés et autres anti-inflammatoires) AINS. o Les AINS sont des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase. o Les corticoïdes sont des inhibiteurs de la phospholipase A2. Inhibiteurs des lipo-oxygénases. Analogues de prostaglandines utilisés en thérapeutique. Manipulations diététiques (Maxepa = acides gras polyinsaturés n3). 1. Au niveau cardio-vasculaire La plupart des prostaglandines sont vasodilatatrices : o Possibilité d’action de dérivés de ce type dans le spasme coronarien ou dans les artériopathies. - - - - - - - - o Maintien de l’ouverture du canal artériel chez le nouveau-né (dans certaines cardiopathies congénitales, avant le geste chirurgical). o Réduction des effets antihypertenseurs par les AINS (notamment les IEC). Certaines prostaglandines sont vasoconstrictrices (prostaglandines F2a, thromboxane TxA2). Les leucotriènes sont pour la plupart vasoconstrictrices à l’origine d’exsudation plasmatique (facilitant le chimiotactisme des polynucléaires). 2. Effet sur la coagulation La prostaglandine I2 est anti-agrégante plaquettaire alors que le TxA2 est pro-agrégant plaquettaire. Equilibre physiologique au niveau de l’hémostase. Si perte d’endothélium risque de thrombose. Exemple : pose d’un stent peut être à l’origine d’une sténose, d’où la création de stent actif (qui libère une molécule antiagrégante plaquettaire). 3. Effets sur le rein Les PgE2 et PgI2 sont vasodilatatrices (augmentation du FSR et surtout artériole afférente) et natriurétiques. Les prostaglandines entrainent une augmentation de la sécrétion de rénine. Rôle dans le contrôle de la filtration glomérulaire en association avec l’angiotensine, par vasoconstriction de l’artériole efférente du glomérule. Peut expliquer l’insuffisance rénale aigue sous anti-inflammatoire. 4. Sur l’estomac Majoration de la sécrétion de mucus et de la sécrétion bicarbonatée d’où l’absence d’agression des cellules de la muqueuse gastrique par l’acidité gastrique. La perte de l’effet cytoprotecteur des prostaglandines explique les accidents gastriques des AINS. 5. Effet sur le système nerveux central Médiateurs de l’hyperthermie induite par les facteurs pyrogènes d’où effet antipyrétique des AINS. Facteurs pyrogènes permettent libération prostaglandines Rôle majeur dans la transmission du message douloureux (effet central médullaire et périphérique nocirécepteurs). Effet antalgique des anti-inflammatoire 6. Effet sur l’inflammation Les prostaglandines sont les médiateurs de nombreux phénomènes observés au cours de l’inflammation et favorisent œdème et afflux leucocytaire. 7. Effet au niveau des bronches La PgF2a est bronchoconstrictice. La PgE2 est bronchodilatatrice. 8. Autres effets Au niveau de l’utérus gravide : dilatation du col et déclenchement des contractions en fin de grossesse. Au niveau de la transmission noradrénergique : PgE2 a un effet d’inhibition présynaptique. Au niveau des fibres digestives : PGE et PGF2α permette la contraction des files longitudinales et transferts d’eau et d’électrolytes d’où la diarrhée. Au niveau de l’humeur aqueuse : diminution de la pression intraoculaire (augmentation de l’efflux). Donc utilisé dans le glaucome V. Prostanomimétique directes ou agonistes 1. Indications cardiovasculaires PGI2 ou prostacycline ou Epoprosténol (Flolan® IV) : o Effets vasodilatateurs. o Utilisé dans le traitement de l’hypertension pulmonaire primitive. Iloprost (Ilomédin® IV) : - - - - - o Analogue de la PGI2. o Utilisé dans le traitement des manifestations ischémiques sévères des artériopathies des membres inférieurs. Si ces manifestations ischémiques continuent d’évoluer amputation du membre. Alprostadil (PGE1) Prostine VR injectable IIV. Caverject et Edex les deux en intracaverneux. o Maintient de la perméabilité du canal artériel. o Traitement de l’impuissance masculine. 2. Indications digestives Misoprostol (Cytotex®) analogue PGE1 anti-sécrétoire gastrique et cytoprotecteur : o Indiqué dans : o Le traitement de l’ulcère gastroduodénal. o La prévention de la survenue de l’ulcère gastroduodénale lié à l’utilisation des AINS. o Associé au diclofénac (AINS) dans l’Artotec. o Principal effet indésirable : la diarrhée. o Contre-indication : grossesse. 3. Indications gynécologiques et obstétricales Action de type PGE1, PEG2, PGF2. Favorise la contraction utérine et la dilatation du col. Type E1 géméprost Cervagème ovules : dilatation du col pour exploration utérine ou interruption de grossesse. Type E2 : pour déclenchement du travail à terme (doses faibles) ou IVG/ITG (doses fortes). o Prostine E2 gel vaginal. o Prépidil gel intra-cervical. o Propess dispositif vaginal. o Nalador injectable en association avec mifépristone : IVG. Risque myocardique d’où contre-indication chez les femmes tabagiques et de plus de 35ans. ITG = Interruption Thérapeutique de Grossesse 4. Indications ophtalmologiques Lanaprost analogue PGF2a en collyre (Xalatan). Indication dans le glaucome à angle ouverte. Risques chez l’asthamatique. VI. Effets des prostaglandines dont la moindre formation du fait des AINS explique leurs conséquences cliniques Rôle dans la réaction inflammatoire. Rôle dans la perception des messages douloureux. Rôle dans la thermoregulation. Rôle dans la protection de la muqueuse gastrique. Rôle dans la vasomotricité. Rôle dans la régulation de l’hémodynamique intra-rénale et la natriurèse. Rôle dans l’agrégation plaquettaire. Rôle dans la contractilité des fibres utérines. VII. Anti-inflammatoires non stéroïdiens Groupe défini par un mécanisme d’action commun : l’inhibition de la synthèse des prostaglandines par inhibition de cyclo-oxygénase(s). Homogénéité relative sur le plan pharmacocinétique : acides faibles, liposolubles, fortement liés aux protéines plasmatiques. Des nuances sur le plan des effets utiles en thérapeutique, des effets indésirables (certains sont cependant communs). Une très large prescription. - - - - - Des propriétés autres que celles à l’origine de l’utilisation comme anti-inflammatoire : effets antalgique, antipyrétique, antiagrégant plaquettaire (mais molécules et doses spécifiques). 1. Mécanisme de l’effet anti-inflammatoire des AINS Inhibition de la COX2. Réduction de la production d’anions superoxydes. Stabilisation des membranes lyzosomiales. Inhibition de la formation de kinines. 2. Classification des AINS Salicylés. Propioniques (ibuprofène, kétoprogène, flurbiprogène, naproxène, etc.). Fénamates (acidfes niglumique et méfénamique). Arylacétates (diclogénac). Indolés (ou indoliques) : indométacine, sulindac, étodolac. Oxicams : méloxicam, piroxicam, ténoxicam. Pyrazolés : phénylbutazone. Sulfonanile : nimésulide. Eviter la prescription d’une molécule de la même famille si allergie. 3. Formes galénique des AINS Voie orale : absorption rapide et quasi complète. Très liposoluble passe l’épithélium digestif Existence de formes à libération prolongée (LP), pfs associé forme immédiate et LP (BiProfenid, Chrono-Indocid). Voie rectale : résorption irrégulière imprévisible. De moins en moins utilisée Voie parentérale intramusculaire, Aspégic intraveineux (IV) et Profénid IV (douleurs post-op). Voies locales : collyres, gels percutanés avec cependant possibilités de passage systémique et de réactions d’hypersensibilité. 4. Diffusion des AINS Plus de 95% de fixation à l’albumine, d’où risque d’interactions (AVK, sulfamides, hypoglycémiants, phénytoïne). Distribution diffuse incluant les tissus articulaires. Passage barrière hémato-encéphalique, placenta, lait. 5. Métabolisme et élimination desAINS Parfois, se présente sous forme d ’un promédicament, ex sulindac (Arthrocine). Métabolisme hépatique fréquent. Excrétion rénale. Compétition possible au niveau des phénomènes de sécrétion et de réabsorption rénale 6. Demi-vie d ’élimination des AINS Demi-vie o Longue 1-4 j : oxicams, phénylbutazone. o Moyenne 10-18h: diflunisal, sulindac, fenbufène, naproxène. o Courte inférieure à 10h :autres AINS. En fait fractionnement des doses pfs justifiées pour améliorer la tolérance digestive. AINS LP 7. Propriétés pharmacodynamiques Action antipyrétique essentiellement les salicylés Action antalgique (antalgiques du palier I) s’exprime à faibles doses, surtout dans les douleurs ostéo-articulaires, les dysménorrhées, les douleurs dentaires et post-op. Action anti-inflammatoire souvent à posologie plus élevées, agissent surtout sur la composante vasculaire. Action anti-agrégante surtout l’aspirine à faibles doses. 8. Effets indésirables des AINS Digestifs Cutanés, muqueux, « intolérance » - - Rénaux Hématologiques Neurosensoriels Gynéco-obstétricaux Infectieux EI digestifs des AINS Plaintes fonctionnelles: dyspepsie, gastralgies, anorexie,nausées, vomissements. Atteintes gastroduodénales asymptomatiques. Parfois révélation d’emblée par hémorragie digestive ou perforation de 0,4/1000 chez le sujet jeune à 4/1000 après 65 ans. Autres facteurs favorisants: antécédents, posologies élevées, associations. Autres: diarrhée, œsophagite, ulcérations du grêle, colites, Hépatites. EI cutanés, muqueux, « intolérance » Prurit, éruptions variées parfois sévères (toxidermies bulleuses), stomatites, bronchospasme, rhinite, œdème de Quincke. Hypersensibilité immuno-allergique ou terrain particulier (excès de leucotriènes ou sensibilité excessive des récepteurs). Syndrome de Widal=asthme+polypose nasosinusienne, hypersensibilité (œdème de Quincke et/ou urticaire à l’aspirine et aux AINS. EI rénaux des AINS IRA d’origine hémodynamique : oligurie, prise de poids = perte de l’autorégulation de la FG. Facteurs favorisants : IC, hypovolémie, diurétiques, synd néphrotique, cirrhose décompensée. Néphrites interstitielles. Hyperkaliémie. EI hématologiques des AINS Très rarement, accidents médullaires: neutropénies, thrombopénies, agranulocytoses, anémies érythroblastopéniques. Surtout avec la phénylbutazone. Surtout anémies amenant à découvrir un saignement digestif. EI neurosensoriels des AINS Surtout avec l’indométacine et l’aspirine. Céphalées, vertiges, acouphènes. Parfois trouble du sommeil ou du comportement. EI gynéco-obstétricaux des AINS Effet tocolytique: augmentation de la durée de gestation, ralentissement du travail. Risque de fermeture prématurée du canal artériel. Insuffisance rénale aiguë néonatal majoration du risque d’hémorragies puerpérales et néonatales. CI en fin de grossesse. Interaction avec le stérilet? EI infectieux des AINS Masquage des symptômes d’une infection. Diminution des défenses immunitaires. Les IM favoriseraient les nécroses tissulaires : fascites nécrosantes, abcès. 9. Contre-indications Ulcère digestif en evolution. Insuffisance hépatique ou rénale severe. 3ème trimestre de la grossesse. Allaitement. Syndrome de Widal. Varicelle. Certaines interactions. 10. Interaction médicamenteuses et AINS AVK, +/- héparines antiagrégants plaquettaires. Méthotrexate. - - - Lithium. Autres AINS. Phénylbutazone+autres myélotoxiques. Antihypertenseurs. Diurétiques. 11. AINS de liste I Indolés: Indocid, Arthrocine, Lodine. Oxicams: Feldène, Brexin , Tilcotil, Mobic. Phénylbutazone: Butazolidine (indications limitatives). 12. AINS de liste II Propioniques ibuprofène à 400mg, Kétoprofène (Profénid, Ketum, etc.), fénoprofène (Nalgesic), flurbiproféne (Cebutid, Antadys), naproxène (Naprozine, Apranax, Aleve) ,Surgam, etc. Arylacétates diclofénac (Voltarène). 13. AINS hors liste Aspirines. Ibuprofène à 200mg pour effet antalgique. 14. AINS et COX 2 COX 2 préferentiels Mobic Nexen COX 2 sélectifs: célécoxib ou Célébrex, rofécoxib ou Vioxx, parécoxib ou Dynastat (injectable). Retiré du marché le 30 sept 2004 pour risque accru d’infarctus du myocarde, devenir des autres « coxibs »? Recommandations actuelles (17 février 05) : o Les coxibs sont contre-indiqués chez les patients présentant une maladie cardiaque ou cérébrovasculaire. o Les coxibs doivent être utilisés avec prudence par les patients présentant des facteurs de risque CV, tels qu’HTA, hypercholestérolémie, diabète, tabagisme. o Si traitement antiagrégant par aspirine, ne pas l’interrompre mais prendre en compte le risque digestif. o Dans ces 2cas, réévaluer le B/R. o Toujours doses les plus faibles possibles et traitement les plus courts possible. MEDICAMENTS DE LA DOULEUR - - - - - - - - - Niveau 3 : opiacés majeurs (morphine et autres opioïdes forts) : o Nalagésiques non morphiniques. o Douleurs sévères à très sévères. Niveau 2 : antalgiques opioïdes faibles (codéines et tramadol). o Analgésiques non morphiniques. o Douleurs modérées à sévères. Niveau 1 : analgésiques non morphiniques (paracétamol, salicylés ou autres AINS, etc.) : o Douleurs faibles à modérées, action périphérique. I. Propriétés pharmacologiques de la morphine 1. Action analgésique Analgésique : effet antalgique par l’intermédiaire du SNC (faux sur le plan pharmacologique car la morphine peut aussi agir sur le SNP). L’action principale de la morphine supprime électivement la douleur, les autres sensations n’étant pas altérées : o Aussi bien sur les douleurs spontanées que sur les douleurs provoquées. o Réduit les réactions spontanées provoquées par la douleur. o Etat d’indifférence à la douleur. o Le mécanisme de l’action analgésique de la morphine apparait complexe. Sites d’action : o Au niveau des nerfs périphériques : effet plutôt modeste. o Au niveau spinal : diminution de la libération de substance P justifie l’efficacité de l’administration intrarachidienne. o Au niveau bulbaire : augmente l’activité des neurones sérotoninergiques descendants à partir des noyaux du raphé médian. o Sites supra-bulbaires : chez l’homme, après administration sous cutanées, l’effet analgésique débute au bout de 15 minutes, est maximal en 40 minutes et dure entre 2h et 5h. 2. Actions psychodysleptiques, psychomotrices et motrices Sédative le plus souvent et dans certaines conditions excitation. Les facultés d’idéation, d’attention et de mémoire sont diminuées. Provoquent l’euphorie, suivie parfois de dysphorie et tendance à l’introspection avec désintérêt du monde extérieur. Euphorie : amélioration de la perception du monde extérieur / dysphorie : perturbation de la perception du monde extérieur. 3. Action respiratoire Dépression respiratoire dose-dépendante : normalement au dose utilisée pour le traitement de la douleur n’a pas de conséquence clinique. Mais conséquence clinique si dose excessive : overdose à l’origine d’une dépression respiratoire. Concerne la fréquence et l’amplitude des mouvements respiratoires et le volume constant. Mécanisme principal, diminution de sensibilité des centres respiratoires (en particulier à l’hypercapnie). Inhibition du centre de la toux. 4. Action émétisante Chémoréceptive trigger zone (action sur les chémorécepteurs de l’area postrema). Action atténuée par les bloqueurs des récepteurs dopaminergiques (neuroleptiques phénothiaziniques et butyrophénones). 5. Œil Œil. - - - - - - - Peu sensible à la tolérance contrairement aux autres effets de la morphine (effet reste malgré l’accoutumance à la morphine, persiste à distance). 6. Sécrétions hormonales Libération d’hormone antidiurétique. Réduction de la libération d’acétylcholine provoquée par les stress. Augmentation de la libération de la prolactine et d’hormone de croissance ; Diminution de la libération de LH d’où une diminution chez l’homme des taux de testostérone, diminution de libération de FSH et acétylcholine. 7. Appareil cardiovasculaire Hypotension et bradycardie, inhibition sympathique, stimulation vagale. 8. Température centrale A forte dose risque d’hypothermie. 9. Muscles lisses : contracturant des muscles lisses Estomac : renforce les contractions gastriques avec spasmes du pylore. Intestin : constipation et réduction des sécrétions digestives. Application clinique : laxatif doux chez les patients traités par morphiniques. Voies biliaires : possibilité d’un spasme du sphincter d’Oddi. Application clinique : essentiellement chez les patients sous morphiniques ayant subit une ablation de la vésicule biliaire avec augmentation importante de la pression importante dans les voies biliaires à l’origine de douleur de cholique hépatique. Voies urinaires : o Augmentation du tonus et de l’amplitude des contractions de l’uretère. o Augmentation du tonus du muscle du détrusor, du trigone et du sphincter vésical. II. Pharmacocinétique et modalités d’aministration De nombreuses voies d’administration sont utilisables : injectable, orale ou intrathécale. Par voie orale : o Résorption irrégulière avec un premier passage hépatiuque important. o Mais des formes orales ont été développées et servent notamment pour le traitement morphinique au long cours. Avec le sulfate de morphine, des formes retard ont pu être développées. Diffusion satisfaisante. Volume de distribution de 3 à 5 litres/kg. Le métabolisme est en grande partie hépatique avec glycuroconjugaison et formation de métabolites actifs (M6 glucuronide). La demi-vie plasmatique de la morphine est d’environ 4 heures. III. Modalités d’administrations Voies parentérales sous-cutanée et intramusculaire : tmax (pic d’action) en 10 à 20min. Règles des 28 jours : o Formes retard de sulfate de morphine : o Moscontin® à 10, 30, 60, 100 et 200mg. o Skénan® gélules avec les mêmes dosages, prise deux fois par jour. o Forme à durée d’action de 24heures : Kapanol® LP, gélules à 20, 50 et 100mg. o Biodisponibilité : 30%. o Equivalence des doses (selon la biodisponibilité) x3 par rapport à la dose parentérale. o Formes d’action immédiate et brève : permet l’administration de ces substances en fonction des phénomènes douloureux. o Morphine buvale 10mg. o Actiskenan® gélules 5, 10, 20, 30 mg. o Sevredol® 10, 20 mg. IV. Effets indésirables de la morphine dans le traitement de la douleur Constipation extrêmement fréquente (jusqu’à 85%). - - - - - - - - - Nausées et vomissements également fréquents (50-60%). Sédation chez ¼ des patients en début de traitement. Hallucinations et confusions plus rares (sujets âgés). Pharmacodépendance extrêmement rare tout au moins chez les patients douloureux. Dépression respiratoire tout à fait exceptionnelle, nécessité d’une augmentation progressive des doses (accoutumance ou augmentation des besoins). V. Contre-indications +++ Chaque fois que l’on peut prescrire un analgésique non toxicomanogène. Insuffisance respiratoire chronique et aigue. Femme enceinte ou allaitante, sauf nécessite impérieuse. Insuffisance hépatique et rénale : pas contre-indication formelle mais nécessite d’adaptation des posologies. VI. Substances utilisés en thérapeutiques 1. Morphiniques dits faibles La codéine, exceptionnellement seule mais le plus souvent en association avec le paracétamol dans de très nombreuses spécialités (exemple : Efferalgan codéine®, Klipal®, Lindilane®, etc.). o La codéine est paritellement métabolisée en morphine. Le tramadol (Opalgic®, Contramal®, Zamudol®) utilisable par voie orale sous forme de gélules et par voie injectable. o Exceptionnellement responsable de dépression respiratoire. o Tachycardie et augmentation de la pression artérielle. o Potentiel de dépendance mal connu. o Effet d’inhibition de la recapture de la sérotonine. o Association au paracétamol (Ixprim®, Zaldiar®). o Eviter l’association aux IRS (=Inhibiteur Recapture de la Sérotonine). 2. Analgésiques morphiniques à effet agonistes et antagonistes Pentazocine capable de stimuler les récepteurs κ mais aussi de bloquer (partiellement) les récepteurs μ. o N’existe que sous forme injectable (ampoule à 30mg de Fortal®) comporte un risque toxicomanogène marqué. o Effet hypertenseur et tachycardisant. Nalbuphine ou Nubain®. o Son profil pharmacologique est proche de celui de la pentazocine mais avec une meilleure maniabilité (liste I) et moins de risque de toxicomanie. Buprénorphine ou Temgésic® agoniste partiel des récepteurs μ et antagoniste κ. o Utilisée comme analgésique dans les douleurs postopératoires, dans les douleurs aigues et chroniques. o Utilisable par voie sous cutanée, intramusculaire ou intraveineuse (liste des stupéfiants) ou sous forme de comprimés sublinguaux à 0,2mg (liste I mais avec carnet à souche = 28 jours. o La buprénoprhine est également utilisée sous le nom de Subutex® dans l’indication de traitement de substitution des toxicomanies (=buprénorphine haut dosage). 3. Morphiniques puissants Dextromoramide ou Palfium® et la péthidine ou Dolosal®. o Utilisées par voie injectable. o L’activité analgésique de ces molécules est puissante mais le risque toxicomanogène également. o Avec les deux : hypotension orthostatique. Le fentanyl : analgésique de synthèse agoniste des récepteurs μ, 80 fois plus puissant que la morphine mais qui a également des effets dépresseurs respiratoires très marqués. - - - - - - - o Uniquement en anesthésiologie. Le durogésic® patch de fentanyl permettant la libération très progressive de concentrations très faibles et très stables. o Patch dont l’action est extrêmement prolongée : on les change toutes les 72h. o Attention la fièvre est à l’origine d’une augmentation du passage du patch. Des dérivés du fentanyl utilisés par voie intraveineuse en anesthésiologie : o Alfentanil Rafipen®. o Sulfentanil Sufenta®. 4. Morphinomimétiques utilisés dans des indications autres que le traitement de la douleur La méthadone est un agoniste μ ayant des propriétés voisines de celle de la morphine est utilisée dans les traitements de substitution chez les héroïnomanes, longue demi-vie. Sont utilisés come anti-tussifs : o La codéine (sous forme de Néocodion®). o Et d’autres dérivés morphiniques comme la codéthylline, le dextrométorphane, la pholcodine et la noscapine. Les anti-diarrhéiques morphiniques ont d’abord été représentés par l’élixir parigorique. Molécules de synthèse passant très peu dans le système nerveux central : Diarsed® Imodium®. L’acétorphan inhibiteur des enképhalinases (Thiorpan®). Antagonistes morphiniques Substances qui diminuent ou suppriment les effets de la morphine : o Administrées à une morphinomane sous l’effet d’un morphinique, ils déclenchent un syndrome de sevrage. o Utilisés dans le traitement d’overdose. Naloxone ou narcan® utilisée par voie parentérale pour traiter les dépressions respiratoires induites par les morphinomimétiques (administration très lente). Naitrexone ou Nalorex® est utilisable par voie orale dans le traitement de la dépendance morphinique pour éviter les rechutes. o Commercialisation sous le nom de Revia : aide à la désintoxication éthylique. VII. Médicaments du palier Paracétamol. Aspirine, autres salicylés. AINS non salicylés. 1. Paracétamol Antalgique et antipyrétique, l’antalgique de loin le plus utilisé. Mécanisme d’action mal connu : o COX-3 ? o Effet central via le renforcement de l’activité des voies sérotoninergiques bulbospinales ? Pharmacocinétique : o Absorption orale rapide non ionisé (très liposoluble) dans la lumière intestinale, rapidité selon forme galénique tmax : o 15 min après comprimé effervescent. o 30 pour les autres formes orales. o 2-h3h après suppositoire. Biodisponibilité 65-90%. o Distribution rapide dans les tissus peu de fixation protéique (10%). o Elimination à 90% par métabolisation hépatique (glucuro et sulfo-conjugaison surtout) 4% par oxydation via CYP-3A4 et formation d’un métabolite toxique normalement détoxifié par le glutathion. Processus insuffisant si intoxication (surdosage ou insuffisance hépatique sévère). - - - - - - o Demi-vie courte 2h. Efficacité thérapeutique bien démontrée dans les douleurs faibles à modérées qu’elles soient aigues ou chronique effet addifitif par rapport aux opioïdes faibles et forts (épargne morphinique en cas de douleur modérée). Administration possible par voie intraveineuse. Egalement largement utilisé comme antipyrétique (effet > à celui de l’aspirine et meilleure sécurité d’emploi en particulier chez l’enfant). Chez l’adulte, 500 ou 1000mg à renouveler si nécessaire au bout de 4h, sans dépasser 3g/24h voire 4 si douleurs intenses. Notion de dose maximale importante évite risque hépatique. Peu d’effets indésirables : allergies, hypo ou hypertensions, thrombopénies, peu ou pas d’effets indésirables digestifs. Gravité +++ de l’intoxication aigue : à partir de 8-10g chez l’adulte et 125mg chez l’enfant en une prise : o Risque d’hépatotoxicité (hépatite fulminante). o Si on la laisse évoluer : seul traitement sera la greffe hépatique. o Antidote : N-acétylcystéine iv (capable de régénérer les stockes de glutathion) utilisé selon niveau des concentrations circulantes de paracétamol à interpréter en fonction du délai depuis l’intoxication. Traitement utile dans les 36 premières heures avant constitution des lésions hépatiques (irréversibles). Les différentes spécialités : o Nombreuses spécialités orales, exemples : o Dadalgan 500mg, 1g gélules. o Doliprane 100, 200, 500 mg sachets. o Efferalgan 500mg comprimé effervescent. o En injectable : perfalgan. o Posologie 3 à 4g/j en 3 à 4 prises chez l’adulte 60mg/kg/j en 4 prises chez l’enfant. 2. Aspirine et autres salicylés Nombreuses voies d’aministration et de formes (per os formes sèches ou effervescentes, injectables iv). Antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire (à fortes doses), antiagrégant plaquettaire (à faible dose = 75 à 300mg/j, car inhibiteur de la COX de la plaquette). Doses antalgiques : 500-1000mg par prise chez l’adulte avec max 4g/j. Effets indésirables : o Toxicité digestives. o Syndrome de Widal (asthme à l’aspirine et aux AINS avec urticaire aigue, polypose nasale). Pas réelle allergie : réaction inflammatoire du à l’augmentation de production de leucotriènes (car on bloque la production de COX donc tout l’acide arachidonique sert à la production de leucotriènes). o Syndrome de Reye chez l’enfant (ictère + encéphalopathie) ? Evite aspirine chez l’enfant et on privilégie le paracétamol. 3. AINS non salicylés Indication principale de plusieurs AINS : o Fénoprofène Nalgésic®. o Ibuprofène à 200mg Advil® Nurofen® (à400mg anti-inflammatoire). o Acide méfénamique Ponstyl®. Utilisation en intraveineuse en milieu chirurgical de différents AINS. Effets indésirables, contre-indications, interactions voir cours AINS. 4. Autres antagliques de palier I Floctafénine (Idarac®) dernier représentant des quinoléo-anthraniliques après le retrait du Glifanan® en 1992. - - - - - - - - Même risque immuno-allergique (moindre) contre-indicationde l’association aux βbloquants. Noramidopyrine moins de risque que l’amidopyrine (agranulocytose, accidents allergiques) : o Soit seul Novalgine®. o Soit surtout en association à des antispasmodiques dans les douleurs spastiques : Avofortan à la noramidopyrine, Viscéralgine forte, Salgydal à la noramidopyrine. VIII. Traitement des douleurs neurogènes Antidépresseurs tricycliques utiliation limitée par EI et CI ‘effets atropiniques) efficacité indépendante de l’effet antiddépreusser. Le plus utilisé : le Laroxyl (amitriptyline) 10-25mg le soir dose qui peuvent être majoré en fonction de la réponse à 75-100 mg/jour. Amélioration des troubles du sommeil associées. IRS et IRSN (venlafaxine Effexor, minalcipran Ixel et duloxétine Cymbalta) pour les neuropathies périphériques chroniques (donc +++ pour le diabète). IRS : inhibiteur recapture sérotonine / IRSN : inhibiteur recapture sérotonine noradrénaline Neuroleptiques tiapride (Tiapridal) névralgies trijuminale (= névralgies faciales). Anti-épileptiques : o Carbamazépine. o Phényotoïne. o Gabapentine (Neurontin). o Prégabaline (Lyrica) EI : atteintes visuelles, œdème, décompensation d’insuffisance cardiaque. Antimigraineux. IX. Traitements adjuvants Corticoïdes. Biphosphonates. Antispasmodiques. Myorelaxants. Traitement préventif des douleurs provoquées par les soins, association avec : o Anesthésiques locaux en crème ou en patch (Emla = lidocaïne + prilocaïne) autres formes locales récentes. o Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (Kalinox) pour actes douloureux de courte durée. Traitement étiologiques. Traitement non médicamenteux. MEDICAMENTS DE l’INSUFFISANCE CORONAIRE I. Mécanismes physiopathologiques Diminution des apports d’oxygène au myocarde due à une sténose athéromateuse : angor d’effort. Spasme : angor de repos. Normalement, en réponse à une augmentation du débit myocardique en oxygène (MVO²) mise en jeu de l’autorégulation : augmentation du débit coronaire (adénosine). Si sténose coronaire, vaisseaux en aval déjà dilatés au maximum (autorégulation) : le débit ne peut augmenter si augmentation des besoins en oxygène. II. Médicaments anti-angineux Définition : médicaments destinés à traiter ou à prévenir les manifestations angineuses de l’insuffisance coronaire (incapacité à assurer un débit coronaire en rapport avec les besoins en oxygène au niveau du myocarde). Mécanismes : agir sur les facteurs de consommation myocardique d’oxygène. o Tension pariétale VG (P x r). o Contractilité du VG. - - - - - - o Fréquence cardiaque. Mécanismes d’action des anti-angineux : o Diminue l’influx sympathiques : diminution des besoins en oxygène. o Diminution de la consommation d’oxygène. o Effets métaboliques (diminue conséquences cellulaire de l’ischémie). o Coronarodilatation. 1. Beta-bloquants et angor Baisse de la consommation myocardique d’oxygène. Diminue les décharges de catécholamines. Traitement de référence de l’angor d’effort. Préférer les molécules d’action prolongée (monoprise). Fréquence cardiaque de repos entre 45 et 60/min (et moins de 120 à l’effort). Surveillance ECG. Informer de la possibilité d’effet rebond à l’arrêt (avec risque d’ischémie myocardique). Eviter dans l’angor de repos. 4 beta-bloquants ont une indication dans le post-infarctus (acébutolol, métoprolol, propanolol, timolol). Exemple : une étude a été faite il y a longtemps où on regarder chez les coronariens traités par bétabloquants pour voir l’effet si on le remplacé par le placebo. Dans le groupe remplacé par le placebo il y a eu des cas d’infarctus du myocarde. Contre-indications des beta-bloquants Bronchopathies chroniques obstructive et asthme. Insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement. Choc cardiogénique et hypotension. Blocs auriculo-ventriculaire non appareillés. Angor de Prinzmetal. Maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire). Bradycardie (< 45-50min). Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques. Phéochromocytome non traité. Antécédent de réaction anaphylactique. 2. Dérivés nitrés Effets anti-angineux des dérivés nitrés Diminution du travail cardiaque par vasodilatation périphérique (artères, artérioles, capillaires, veines) mais avec éventuellement stimulation sympathique. Action vasodilatatrice coronarienne (effet bref qui n’explique pas l’effet anti-angineux). o Deux aspects favorables : o Redistribution : o Sous-épi vers sous-endocarde. o Et zones non-ischémiques vers zones ischémiques. o Développement circulation collatérale. Autres propriétés pharmacologiques des dérivés nitrés Vasodilatation cutanée : rougeur faciale et thoracique. Augmentation sécrétion humeur aqueuse (augmentation TIO chez le glaucomateux). Vasodilatation des vaisseaux cérébraux céphalées. Relaxation des muscles lisses digestifs, biliaires, bronchiques et urinaires. Propriétés pharmacocinétiques dérivés niters En l’absence d’artifice galénique et pour des posologies faibles et trinitrine (0,15 à 0,75mg), la voie orale n’est pas efficace (en raison d’hydrolyse gastrique et d’effet de premier passage hépatique). Voie sublinguale résorption quasi complète et rapide (dans le plasma au bout de 30secondes : tmax de 2min, demi-vie de 3 à 4min). - - - - - - - Autres dérivés nitrés Lisosorbide dinitrate (Risordan®) : après adminsitration orale formation de deux métabolites actifs essentiels : o Le 2-mononitrate d’isosorbide de durée d’action courte. o Le 5-mononitrate d’isosrbide durée d’action beaucoup plus longue (demi-vie de 4h). L’isosorbide mononitrate : bien résorbé sans effet de premier passage hépatique (Monicor® LP). Mécanismes d’action des dérivés niters Gluthation-S-réductase retrouvée au niveau des parois vasculaires notamment veineuses libération d’un ion nitrite (NO2-) qui sera transformé en radicaux NO. Nécessite la cystéine qui donne des groupements SH réducteur. Les radicaux NO stimulent directement al guanylate cyclase formation de GMPc (relaxation). Principales formes de dérivés nitrés disponibles en thérapeutique Dans le traitement de la crise angineuse : trinitrine par voie sublinguale ou par pulvérisation (Lénitral spray®, Natispray®). Formes orales utilisées dans le traitement au long court de l’insuffisance coronarienne (= prévention des crises) et de certaines insuffisances cardiaques. Formes percutanées : système transdermiques. o Cordipatch® (50-10). o Diafusor® (5-10). o Nitriderm TTS® (5-10mg/24h). o Discotrine® (5-10). Formes injectables (perfusion IV) : Lenitral®, Risordan®. L’échappement aux dérivés niters Intervalle libre quotidien afin d’éviter le phénomène d’échappement thérapeutique, intervalle libre choisi dans la période où le patient ne présente pas de crise. L’horaire des prises du traitement anti-angineux associé devra être choisi pour assurer une couverture thérapeutique pendant cet intervalle libre. La durée de l’intervalle libre est d’au moins 8h. Modalités pratiques d’utilisation des patchs de dérivés nitrés Peuvent être utilisés sur toute partie du corps qui soit glabre. Varier la zone de pose (pour diminuer les réactions cutanées). Expliquer les effets indésirables possibles (céphalées, etc.). Tenir compte du type d’angor pour choisir la fenêtre thérapeutique. Contre-indications et effets indésirables Peu de vraies contre-indications. Prescription prudente si : o Glaucome à angle fermé. o Migraine. o CMO ou valvulopathie aortique. La seule CI : hypotension marquée. Et la prise d’inhibiteurs de la dégradation du GMPc (Viagra®, Cialis®, Lévitra®). Effets indésirables : céphalées et bouffées vasomotrices, hypotension artérielle, methbémie (seulement si intoxication). 3. Molsidomine (Corbasal®) Pro-drogue qui peut donc être administrée par voie orale. Résorption digestive quasi-compte et rapide. Biodisponibilité par voie orale voisine de 60%. La métabolisation hépatique aboutie à deux métabolites actifs : le sin-1 et le sin-1A. - - - - - - - Action de la molsodomine comparable à celle des dérivés nitrés + une action inhibitrice de l’activation plaquettaire. Formes pour administrations intracoronaire et intraveineuse du principal métabolite actif (sin-1A). 4. Nicorandil (Andancor®, Ikorel®) Dérivé nitré avec action particulière en plus d’agoniste des canaux potassiques ATPdépendant. Peut être prescrit en monothérapie comme autre dérivé nitré ou molsidomine (pour la prévention des crises angineuses) ou en association à un b-bloquant ou un antagoniste calcique non sélectif vasculaire. Même contre-indications dérivés nitrés. Etude IONA suggérant une amélioration de la morbidité-mortalité (rôle du préconditionnement ischémique lié au blocage des canaux potassiques). EI : les mêmes que pour les nitrés + aphtes buccaux et ulcérations anales, génitales et cutanées. 5. Antagonistes calciques ayant une AMM dans l’angor Surtout vrais pour les anticalciques qui n’ont pas de sélectivité vasculaire, ceux qui agissent aussi sur le cœur. Amlor® 5mg 1 f/jour 10. Flodil® Diltiazem® Vérapamil® Chronodalate (niféine 30mg LP) (en association avec β-bloquants 1/jour 2 en 1 prise). III. A coté des médicaments anti-angineux proprement dits : les médicaments de la maladie coronaire Prévention secondaire. Le traitement des facteurs de risque : o Traitement de l’HTA. o Traitement du diabète pour hémoglobine A1c inférieur ou égal à 6,5%. o Si tabagisme, substituts nicotiniques (patche, etc.), consultation tabacologie. Des médicaments ayant fait leur preuve en prévention chez le coronarien. o Statines quelque soit le LDL initial : soit simbastatine 40mg/jour, soit pravastatine 40mg/jour, fluvastatine 80mg/jour après angiopalstie, atorvastatine 80mg/jour après syndrome coronaire aigu. o IEC : intérêt démontré dans le post-infarctus avec dysfonction VG, bénéfice démontré en l’absence de dysfonction VG avec périndopril 8mg/jour et ramipril 10mg/jour. o β-bloquants : cardio-protection démontrée après infarctus mais en débutant avec de faibles doses si dysfonction VG. Antiagrégrants plaquettaires : o Aspirine à faible dose (entre 75 et 325mg). o Clopidogrel (Palvix®) à réserver aux intolérances et CI de l’aspirine, aux patients à très haut risque .... Recommandation sur le mode de vie. o Exercice physique. o Alimentation. o Information sur la conduite à tenir en cas de douleur prolongée persistant plus de 15 minutes malgré les nitrés d’action immédiate : appel au 15. MEDICAMENTS INOTROPES POSITIFS (TONICARDIAQUES, CARDIOTONIQUES) - - I. Classification et mode d’action des inotropes positifs actuellement utilisés en thérapeutique 1. Classes Digitaliques (glucosides cardiotoniques). Amines sympathomimétiques et apparentés. Autres : inhibiteurs des phosphodiestérases. 2. Mécanismes Augmentation du calcium pour inhibition de la Na/K-ATPase membranaire. Stimulation des récepteur β et dopaminergiques. Augmentation de l’AMPc. II. Glucosides cardiotoniques Utilisation très ancienne. Origine végétale (digitale, strophantus, scille). Scille (ancienne Egypte). 1785 : Withering action de la digitale dans l’hydropisie. 1867 : Nativelle isole le principe actif de la digitale appelée la digitoxine (digitaline). Actuellement la seule molécule utilisée est la digoxine (forme très proche de synthèse). 1. Pharmacodynamique Augmentation de la contractilité Facile à mettre ne évidence in vitro : augmentation de la vitesse de raccourcissement des fibres myocardiques (muscles ventriculaire, cœur isolée perfusé, etc.). Plus difficile sur l’animal entier ou chez l’homme (rôle des interférences du SNA) déplacement de la courge débit-pression TDVG = pour un même débit, moindre PTDVG). Mécanisme : inhibition NA-K-ATPase augmentation calcium. - a. Mouvements normaux des ions sodium calcium et potassium. b. Blocage de la pompe sodium-calcium et donc une entrée d’ions calciques. Bradycardie sinusale Par stimulation du système vagal (effet expérimentalement supprimé par l’atropine). Par inhibition du système sympathique. Effet chronotrope négatif d’autant plus marqué sur le système sympathique est plus stimulé (exemple chez l’insuffisant cardiaque). Ces deux effets = conséquence d’une sensibilisation du baroreflexe. - Ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire Par stimulation du système vagal. Allongement PR (ou AH en électrophysiologie). - - - - - - - Sur les oreillettes A faibles doses, augmentation de la conduction et de l’excitabilité augmentation de la fréquence de tachycardies qui empreintent une voie de pré-excitation. A fortes doses, création de foyers d’automatisme pathologiques TSV. Sur His-Purkinje et ventricules : Augmentation d’automaticité et phénomènes de post-dépolarisations tardives : risque de troubles du rythme ventriculaire grave. Effets seulement aux fortes doses, conséquences d’une surcharge calcique intracellulaire. Effets extracardiaques Vaisseaux : o Chez le sujet normal, vasoconstriction artérielle et veineuse (augmentation calcium dans le CML). o Chez l’insuffisant cardiaque, vasodilatation (effet vagal et surtout inhibition du sympathique). Reins : o Effets natriurétique indirect chez l’insuffisant cardiaque du faite de l’amélioration des conditions hémodynamiques + rôle de l’inhibition du système sympathique et du SRA. o Effets direct inhibition Na-K-ATPase des cellules tubulaires proximales. SNC : seulement à fortes doses, stimulation area postrema ( nausées, vomissements) et du cortex visuel ( dyschromatopsie, flou visuel). 2. Digitaliques disponibles Seulement la digoxine sous différentes formes : o Digoxine cp à 250μg. o Hémigoxine cp à 125μg. o Digoxine soluté buvable. o Digoxine inj (iv) pour adulte ou pour usage pédiatrique. 3. Pharmacocinétique Résorption digestive incomplète : 70%. o Surdosage digitalique par médicaments qui ralentissent le transit. o Grave car marge thérapeutique étroite (donc sous-dosage ou surdosage très facilement produit). Faible fixation aux protéines plasmatiques 20%. Fixation au niveau des muscles : cardiaque mais aussi squelettiques (réserve). Passage foeto-palcentaire (traitement de trouble du rythme fœtaux) et dans le lait. Elimination essentiellement (90%) par excrétion rénale (FG + sécrétion tubulaire). Demi-vie 36h si fonction rénale normal. Adaptation posologique impérative si insuffisance rénale. 4. Facteurs de variation de l’efficacité, interactions médicamenteuses L’hypokaliémie augmente la sensibilité aux digitaliques et favorise la survenue de trouble du rythme idem hypomagnésémie. Idem si ischémie myocardique. Augmentation des troubles du rythme si concentrations excessives (digoxinémie ≥ 3ng/mL). Intérêt du suivi thérapeutique si IR, patient âgé, faible masse musculaire, etc. Bénéfice démontré pour digoxinémies entre 0,8 et 1,2 (mieux vaut être à la partie basse de la fourchette thérapeutique). Interactions médicamenteuses : o Résorption digestive : o Diminue par pansements digestifs, chélateurs. o Augmenté par atropiniques. - - - - - - o Fixation tissulaire : augmentation fixation myocardique par médicaments hypokaliémants (diurétiques, laxatifs, corticoïdes, etc.). o Sécrétion tubulaire : amiodarone, quinidine, macrolides augmentation digoxinémie. o Pharmacodynamiques : médicaments hypokaliémants, médicaments pouvant induire des troubles du rythme ventriculaire, sels de calcium intraveineux = contre-indication absolue. 5. Indications Insuffisance cardiaque à bas débit (avec diurétiques et IEC) : diminution nombre des décompensations cardiaques justifient une hospitalisation sans augmentation de la survie. Trouble du rythme supra-ventriculaire (FA, flutter auriculaire). 6. Effets indésirables Effets cardiaques (si surdosage, hypokaliémie, cardiopathie ischémique). o Trouble de conduction : bav (bloque auriculo-ventriculaire), bsa (bloque sinoauriculaire). o Trouble de l’excitabilité : o Ventriculaire : ESV (extrasystole ventriculaire) préférentiellement bigémiées ou répétitives, tachycardie ventriculaire (voir fibrillation ventriculaire si surdosage important). o Tachycardie jonctionnelle, TSA (tachycardie-supra-auriculaire). Effets extracardiaques : o Troubles digestifs : anorexie, vomissements, diarrhée. o Troubles visuels : dyschromatopsie vision colorée en jaune, flou visuel. o Trouble SNC : céphalées, paresthésies, confusion. o Autres : réactions cutanées, gynécomastie, thrombopénie. 7. Contre-indications BAV 2 et 3, bloc sino-auriculaire non appareillées. (Si BAV 1er degré : CI relative). Hyperexcitabilité ventriculaire préexistante surtout hypokaliémie. WPW (syndrome de Wolf Parkinson Wright). Cardiopathies obstructives (CMO, RAC (rétrécissement aortique calcifié)). Administration de calcium intraveineux. Hypokaliémie, hypercalcémie. SCA (syndrome coronaire aigue). III. Inhibiteurs des phosphodiestérases utilisés come inotropes positifs Milrinone (Corotrope®). Enoximone (Perfane®). Pour perfusion intraveineux sous surveillance ECG continue (risque d’arythmies) et de la pression artérielle. Troubles de l’insuffisance cardiaque aigue en milieu spécialisée (USIC). Phosphodiestérases = enzyme de dégradation de l’AMPc. o Au niveau du cœur : augmentation de la force de contraction. o Au niveau des vaisseaux : vasodilatation. Effets favorables à court terme (augmentation du débit cardiaque + diminution des résistances à l’éjection VG = amélioration de la fonction cardiaque). Pas de bénéfice à long terme (ou effet délétère : augmentation de la mortalité subite dans les IC sévères). IV. Sympathomimétiques utilisés comme inotropes positifs Adrénaline : médicament d’urgence dans le choc anaphylactique (médicament de référence), arrêt cardiaque avec MCE (massage cardiaque externe), intubation, ventilation, CEE, etc. , détresse cardio-circulatoire avec état de choc. Noradrénaline : collapsus. Dopamine : o A faibles doses < 5μg/kg/min : augmentation du débit rénal. o Doses moyennes 5-10μg/kg/min : effets β1. o Fortes doses > 20μg/kg/min : effet α d’où vasoconstriction + augmentation du travail cardiaque. - Dobutamine (Dobutrex®). o Action préférentiellement β1 avec effet chronotrope plus marquée que l’effet inotrope. o Demi-vie courte 2 minutes d’où une administration intraveineuse. - Dopexamine (Dopacard®) stimulation dopamine et β2 utilisé dans le traitement des poussées d’IC et syundrome de bas débit en chirurgie cardiaque. - Isoprénaline (Isuprel®) : β1 + β2. BASES PHARMACOLOGIQUES CONCERNANT LES MEDICAMENTS ANTIARYTHMIQUES - - I. Bases physiologiques 1. Rappel sur les cibles des anti-arythmiques Canaux ioniques qui à l’état de repos sont fermés, à l’état actif ils s’ouvrent. Ions positifs rentrent : dépolarisation. Ions positifs sortent : repolarisation. Antagoniste du calcium = anti-arythmiques. 2. Rappels d’électrophysiologie Cellules non automatiques (myocarde contractile). o Phase 0 : l’arrivée d’un stimulus permet au potentiel d’action d’atteindre un potentiel « seuil » qui entraîne l’irruption massive de sodium (ouverture de canaux spécifiques) à l’origine d’une dépolarisation brutale et rapide. o Phase 1 : repolarisation courant sortant transitoire chlore et potassium. o Phase 2 : phase en plateau équilibre entre les courants ioniques entrants (calcium ou calcium-sodium) et sortants (potassium). o Phase 3 : diminution des courants entrants par rapport aux courants sortants (essentiellement potassiques), la repolarisation. o Phase 4 : cellules relativement imperméables au sodium mais très perméables au potassium maintien d’un potentiel de repos constant (- 90 millivolts). Cellules automatiques. o Dans des conditions normales, c’est le foyer qui bat avec la fréquence la plus élevée (noeoeud sinusal) qui prend la commande empêchant ainsi les autres structures à potentialité automatique de s’extérioriser. o Pratiquement pas de phase 1 et de phase 2. o Phase 4 = dépolarisation diastolique lente. - - - - Notion de seuil et de périodes réfractaires PRE = temps nécessaire pour que la cellule récupère un nombre suffisant de canaux sodiques activables (passés de l’état inactivé à l’état de repos). 3. Diversités des mécanismes en cause dans les troubles du rythme Augmentation de l’automaticité : o A cause d’un foyer ectopique de dépolarisation : o Hypoxie. o Œdème. o Etirement. o Stimulation β-adrénergique. Automaticité « provoquée » : post-dépolarisation précoce ou tardive surcharge de la cellule en calcium. Réentrée avec 3 conditions : o Dualités des voies de conduction. o Bloc unidirectionnel. o Retard de conduction. II. Définition et classification des anti-arythmiques Prévention et traitement des troubles du rythme. Classification classique (tableau ci-dessous) : Vaughan-Williams. Médicaments ne figurant pas dans cette classification : o Digitaliques (ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire). o Adénosine triphosphate i.v. (striadyne) pour interrompre accès de tachycardie supra-ventriculaire (TSV). o Bradycardisants spécifiques (non β-bloquants). Classe Mécanismes électrophysiologiques I Dépression du courant sodique rapide. II Antagonisme bêta adrénergique (β-bloquants). III Allongement homogène de la durée du potentiel d’action et de la période réfractaire effective. IV Dépression du courant entrant lent calcique (antagonistes calciques). - - - - - - - - III. Caractéristiques générales des anti-arythmiques Hétérogénéité des molécules et des effets cellulaires et cliniques. Index thérapeutique souvent étroit en particulier classes I et III. Grande variabilité des effets thérapeutiques et des effets indésirables en fonction de la nature du trouble du rythme traité et de la cardiopathie sous-jacent qu’elle soit ou non à l’origine du trouble du rythme. IV. Anti-arythmiques de classe I Médicaments inhibant le canal sodium rapide en freinant l’entrée du sodium dans la cellule et en réduisant la vitesse de dépolarisation. Trois sous-classes suivant les effets observés sur le potentiel d’action, conséquence de la durée et de l’intensité du bloc du canal sodium C > A > B. Classe I A : o Elargissement de QRS et ralentissement à forte concentration, de la conduction intra-ventriculaire, allongement de la période réfractaire. o Exemple : quinidine, hydroquinidine, disopyramide, cibenzoline. Classe I B : o Peu d’effet sur QRS et la conduction intracardiaque, raccourcissement du potentiel d’action, élévation des seuils de fibrillation. o Exemple : lidocaïne, tocaïnide, méxilétine, phénytoïne. Classe I C : o Elargissement de QRS et ralentissement de la conduction à faible concentration, pas de modification de la durée du potentiel d’action, peut d’effet sur la période réfractaire. o Exemple : flécaïnide, propafénone. Quinidine : classe IA. o Zone thérapeutique étroite. o S’assurer de l’absence d’hypokaliémie. o Métabolisme hépatique. o Contre-indication si QT long, si hypokaliémie risque de torsade de pointes, nombreuses interactions (médicaments qui produisent torsade de pointes ou médicaments qui interagissent avec le métabolisme hépatique). o De moins en moins utilisé sauf Sérécor (hydroquinidine). o ESV : signal d’effets pro-arythmiques si nombreuses et polymorphes. Disopyramide (Rythmodan®, Isorythm®) : classe IA. o Même profil. o Effets atropiniques +++. o Existence voie orale et voie injectable. Lidocaïne (Xylocard®) : classe IB. o Augmentation du seuil de fibrillation ventriculaire. o Abolit les réentrées ventriculaires ; o Prévention des arythmies ventriculaires lors de l’infarctus. o Utilisation iv. o Molécule utilisée par ailleurs comme anesthésiques local. o Effets indésirables neurologiques centraux. Méxilétine (Méxitil®) : classe IB. o Idem peut être utilisé per os. Flécaïnide (Flécaïne®) : classe IC. o Ses indications essentielles sont la prévention et le traitement dans arythmies ventriculaires graves, en dehors des suites de l’infarctus du myocarde. o Contre-indiqué en cas de bloc, et d’insuffisance cardiaque, ainsi que dans les suites d’infarctus du myocarde. o Ses effets indésirables sont : - - - - - o Troubles digestifs. o Troubles neurosensoriels et neuropsychiques. o Forte action inotrope négative, pouvant aggraver une insuffisance cardiaque. Propafénone (Rythmol®) : classe IC. o Utilisé également dans les troubles du rythme supra-ventriculaire. Cibenzoline (Cipralan®) : o Agit sur des troubles du rythme variés : IA-C + III + V. Effets indésirables communs Peuvent entrainer des troubles de la conduction à tous les niveaux : sinusal, auriculoventriculaire et intra-ventriculaire. L’effet pro-arythmique ou arythmogène des anti-arythmiques, surtout si troubles hydroélectrolytiques en particulier hypokaliémie. Allongent la durée du potentiel d’action et être à l’origine de torsades de pointes qui peuvent se transformer en fibrillation ventriculaire. Dans certaines études, mortalité plus élevée dans le groupe de malades traités par les antiarythmiques que dans les groupe contrôle sous placebo (en particulier chez les patients coronarien). Effet inotrope négatif pouvant parfois entrainer une décompensation hémodynamique. V. Anti-arythmiques de classe II Les β-bloquants : o Esmolol très courte durée (car demi-vie courte) d’action utilisation en soins intensifs (Brévibloc). o Sotalol effet β-bloquant + effet sur la répolarisation ventriculaire : risques de torsades de pointes par augmentation QT, torsades de pointes si hypokaliémie donc seule indication : anti-arythmique. o Propanolol, acébutolol, nadolol, aténolol. o Intérêt dans les troubles du rythme à support adrénergique. VI. Anti-arythmiques de classe III : Amiodarone (Cordarone®) Produit iodé. Demi-vie très longue 50-120jours (car très lipophile), notion de dose de charge. Per os ou iv (effet en quelques minutes). Effet bradycardisant + augmentation QT (donc torsade de pointes sont provoquée dans deux situation : QT long congénital + hypokaliémie). Anti-arythmiques « polyvalent » surtout arythmie par fibrillation auriculaire bien toléré sur le plan cardiaque. Mais nombreux effets indésirables extracardiaques. Effets indésirables extracardiaques Dépôts cornéens (quasi-constant à la lampe à fente, et parfois flou visuels associés en clinique). Accidents de photosensibilisation, pigmentation cutanée (« stroumpf », bleu violet). Troubles des fonctions thyroïdiennes : o Plus fréquemment dans le sens d’une hypothyroïdie (n’imposant pas toujours l’arrêt) que d’une hyperthyroïdie. o Surveillance biologique de TSH : avant le traitement puis tous les 6 mois. Exceptionnellement ont été décrits des accidents de fibrose pulmonaire. On a rapporté de rares cas de polyradiculonévrite réversibles (neuropathies périphérique). Enfin, quelques accidents hépatiques, généralement réversibles après arrêt du traitement. Dronedarone (Multaq®) - -QE Même groupe chimique que l’amiodarone mais : o Sans iode. o Avec une moindre lipophilie d’où mois d’accumulation tissulaire et demi-vie plus courte 27-31h). - - Commercialisé depuis le 25novembre 2010. Rapport bénéfice risque versus amiodarone en cours d’évaluation. o Moindre efficacité anti-arythmique dans sa seule indication, la FA paroxystique. o Une sécurité d’emploi peut être moins favorable qu’initialement considérée ? Risque de décompensation d’insuffisance cardiaque, EI hépatiques et pulmonaires en cours d’évaluation, troubles digestifs (nausées, vomissements, diabète), augmentation de la créatinine (effet rénal ?), interactions médicamenteuses. VII. Anti-arythmiques de classe IV Inhibition des courants classiques. Ne peuvent être utilisés que les non sélectifs vasculaires (lesquels stimulent l’activité sympathique). En pratique, essentiellement, le vérapamil (Isoptine®) accessoirement diltiazem. Bradycardie, peuvent induire des blocs auriculo-ventriculaire, inotropisme négatif. VIII. Traitement non médicamenteux des troubles du rythme Pacemakers si bloc auriculo-ventriculaire et quelques fois dans les tachycardies. Choc électrique. Ablation chirurgicale du foyer ectopique ou du faisceau de His.