tuée. Après fermeture du péritoine, les pédicules cervi-
caux (ligaments de Mackenrodt, les pédicules moyens
(pédicules utérins) et les pédicules du fond (ligaments
ronds, trompe et ligaments utéro-ovariens) sont liés
deux à deux sur la ligne médiane.
Les deux ligaments sacro-épineux sont alors abordés,
comme précédemment et un point de Prolène® 2/0 est
passé dans chacun d’entre eux.
La découpe de la prothèse de polypropylène diffère: la
partie médiane est plus courte car cette partie prothé-
tique sera située en regard de la vessie, sans prendre
appui en arrière sur l’isthme utérin.
Comme précédemment, la partie médiane antérieure de
la prothèse est fixée à la face profonde du vagin et au
fascia pelvien.
Les deux jambages prothétiques sont alors récupérés en
arrière par la colpotomie postérieure médiane, à l’aide
d’une pince mousse. Les points de Prolène® en attente
sont alors passés dans chaque jambage de la prothèse, à
15 ou 20 mm environ du corps prothétique, et les jam-
bages de la prothèse sont recoupés.
La suite de l’intervention est réalisée comme plus haut.
COMMENTAIRES
Le ligament sacro-épineux est le seul point d’ancrage
postérieur permettant d’amarrer solidement les struc-
tures pelviennes accessible par voie vaginale. Il nous
paraissait dommage de ne l’utiliser que pour fixer le
fond vaginal après une hystérectomie voie basse.
L’intérêt de la fixation postérieure des organes pelviens
prolabés est de recréer une statique pelvienne anato-
mique, avec notamment restauration de l’antéversion
utérine, n’exposant pas à la survenue d’élytrocèle et de
rectocèle, comme lors des fixations antérieures, peu
pratiquées de nos jours.
Cette fixation postérieure des organes pelviens est
d’ailleurs utilisée avec d’excellents résultats dans les
promonto-fixations, où les organes pelviens sont fixés
au ligament vertébral antérieur, à hauteur du promon-
toire. Mais cette promonto-fixation nécessite un abord
abdominal, qu’il soit coelioscopique ou non.
La même qualité de réparation peut maintenant être
obtenue par voie vaginale, avec ou sans hystérectomie
par voie vaginale associée, grâce à la technique que
nous avons décrite, et ce quelles que soient les compo-
santes du prolapsus des étages antérieur et moyen.
L’intérêt de la voie vaginale pour le traitement des pro-
lapsus est certes d’éviter la laparotomie ou la laparo-
scopie, mais aussi de pouvoir être réalisée sous anesthé-
sie rachidienne et/ou analgésie péridurale.
La seule complication spécifique de la spinofixation,
est la plaie du pédicule pudendal. L’hémostase du pédi-
cule blessé nécessite de réaliser une voie para vaginale
(incision effectuée en dehors de la grande lèvre, et
parallèlement à celle-ci), ou une embolisation. La bles-
sure du pédicule pudendal doit être évitée en prenant
soin de charger le bord inférieur du ligament à au
moins un centimètre en dedans de l’épine.
En avant, nous fixons la prothèse par des points prenant
à la fois la face profonde du vagin et le fascia pelvien,
renforcé à cet endroit par les ligaments urétro et vési-
co-pelviens. Ces ligaments urétro et vésico-pelviens
sont l’élément de soutien essentiel de l’étage antérieur
[2]. La fixation à l’arc tendineux du fascia pelvien est
également possible [1], mais elle nécessite une ouver-
ture large des fosses para-vésicales, et fait prendre un
risque urétéral.
Les quelques patientes que nous avons opérées d’un
prolapsus des étages antérieur et moyen (en règle
toujours associés) selon notre technique de spino-
fixation par l’intermédiaire d’une prothèse de proly-
propylène ont toutes eu des suites remarquablement
simples et indolores, ainsi qu’un excellent résultat
cosmétique et fonctionnel. La qualité du soutien des
étages antérieur et moyen, liée à la fibrose induite par
la partie antérieure de la prothèse, et l’amarrage pos-
térieur de ce tissu de soutien par des néo-ligaments
dont la formation est induite par chaque jambage de
la prothèse, recréent une situation proche de l’anato-
mie normale, semblable à celle obtenue par promon-
to-fixation chirurgicale ou coelioscopique. Il nous
paraît de plus très peu probable, compte tenu de la
solidité du montage que la qualité de la réparation se
dégrade avec le temps.
C’est pourquoi il nous semble que cette technique, aisé-
ment accessible et reproductible, et aux indications fré-
quentes soit appelée à prendre une grande place dans le
traitement des prolapsus génito-urinaires de la femme.
REFERENCES
1. COSSON M., COLLINET P., OCCELLI B., NARDUCCI F., CRE-
PIN G. : Cure de cystocèle par plastron vaginal. Prog. Urol., 2001,
11, 340-346.
2. DESGRANDCHAMPS F., CORTESSE A., LEFRANC J.P., LE DUC
A. : Traitement chirurgical par voie basse et par voie haute des cys-
tocèles isolées ou associées à un autre élément de prolapsus. Encycl.
Med. Chir. (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales, Urologie-
Gynécologie, 41-362, 1996, 28 p.
3. RICHTER K., DARGENT D. Spinous fixation (vaginaefixatio
sacrospinalis) in the treatment of vaginal prolapse after hysterecto-
my. J. Gynecol. Obstet. Reprod., 1986, 15, 1081-1088.
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Ph. Montête et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 516-520