Microsoft PowerPoint - 2006 11 14 Les

Les échanges gazeux
dans l’Embolie Pulmonaire
IN
A
IR
ES
IR
IS
Franck Verschuren
Service des Urgences UCL Saint-Luc
02/ 764 16 36
[email protected]
Novembre 2006
SE
M
Pourquoi demander un gaz sanguin ?
1. Assez d’oxygène dans le sang ?
2. Ventilation adéquate ?
3. Anomalies ventilation / perfusion ?
4. Désordres acido-basiques ?
5. Hypoxie tissulaire ?
1
Pourquoi demander un gaz sanguin ?
Assez d’oxygène dans le sang ?
1.
PaO2
2.
Ventilation adéquate ?
2.
PaCO2
3.
Anomalies ventilation / perfusion ?
3.
P(A-a)O2
4.
Désordres acido-basiques ?
4.
pH
5.
Hypoxie tissulaire ?
5.
Lactate
IN
A
IR
ES
IR
IS
1.
SE
M
1. Assez d’oxygène dans le sang: PaO2
•
Quantité d’O2 dans sang: CaO2, SaO2, PaO2
•
PaO2 s’interprète en fonction de l’âge:
PaO2= 105 – (âge/2)
•
Causes d’hypoxémie multiples:
– Maladies pulmonaires
– Décompensation cardiaque
– hypoventilation, troubles de diffusion
– Hypoxémie avec PaO2 normale: intox CO, anémie sévère
2
2. Ventilation adéquate: PaCO2
PaCO2 < 35 mmHg = signe d’alerte
• Causes:
• Conséquences
– Vasoconstriction cérébrale
pulmonaires, dont EP
– H.T.A.
IS
– Maladies cardio-
– Vasoconstriction coronaire
– S.I.R.S.
– Bronchoconstriction
– Acidose métabolique
– Courbe de dissociation Hb
IR
– Hypoxémie
déplacée à gauche
IN
A
IR
ES
– Angoisse, douleur
SE
M
3. Anomalies ventilation / perfusion: P(A-a)O2
P(A-a)O2 = (150 – 1,2 X PaCO2) – PaO2
• P(A-a)O2 normale < 20 mmHg
• Quand faut-il calculer cette différence ?
– Si PaO2 normale
• Calcul valable que chez un patient sans O2
3
Et dans l’embolie pulmonaire ?
La gazométrie idéale:
– PaO2 < 80 mmHg
– PaCO2 < 35 mmHg
IS
– P(A-a)O2 > 20 mmHg
IR
Mais …..performance diagnostique médiocre
IN
A
IR
ES
Stein P. et al, Chest 1996
SE
M
Physiopathologie des échanges gazeux dans
l’embolie pulmonaire
Hypocapnie: environ 65% des patients avec EP
Robin et al, N Engl J med 1959
Elliott, Chest 1992
West J.
4
IR
IS
Physiopathologie des échanges gazeux dans
l’embolie pulmonaire
IN
A
IR
ES
Espace-mort: tendance à accumuler le CO2
SE
M
Physiopathologie des échanges gazeux dans
l’embolie pulmonaire
Hypocapnie: plusieurs stimuli
1. Chémorécepteurs bulbaires
•
Sensibles au CO2
•
Sensibles à hypoxémie
•
Sensibles à douleur, médiateurs inflammatoires…
2. Chémorécepteurs carotidiens
3. Récepteurs périphériques pulmonaires
Augmentation de la ventilation minute
5
Physiopathologie des échanges gazeux dans
l’embolie pulmonaire
Hypoxémie
IN
A
IR
ES
IR
IS
Principes:
1. Variabilités individuelles
2. Altération des rapports V/Q = principal
mécanisme
3. Mécanismes d’adaptation dans le temps
SE
M
1. Variations individuelles
PaO2
Feihl F, Embolie Pulmonaire Elsevier 2005
6
IR
IS
2. Plusieurs mécanismes d’hypoxémie
Santolicandro AM, Am J Respir Crit Care Med 1995
IN
A
IR
ES
Naeije R, Rev Mal Respir 1999
SE
M
2. Les rapports ventilation/perfusion
West J, 4ème édition
7
IR
IS
2. L’analyse des rapports V/Q par MIGET
IN
A
IR
ES
West J, Am Rev Respir Dis 1977
SE
M
2. L’analyse des rapports V/Q par MIGET
West J, Am Rev Respir Dis 1977
8
2. Pourquoi du shunt dans l’EP ?
1. Embol
Ischémie-reperfusion, médiateurs inflammatoires
Altération du surfactant
Atélectasie
Shunt
Hypoxémie
2. Embol de petite taille
Œdème lésionnel
IS
Shunt
Hypoxémie
IR
3. (Réouverture d’un foramen ovale)
Nakos G et al, AmJ Respir Crit Care Med 1998
IN
A
IR
ES
Delcroix et al, J Appl Physiol 1993
SE
M
3. Mécanismes d’ adaptation dans le temps
1. Redistribution de la perfusion vers des zones:
•
•
Bien ventilées
Moins bien ventilées
2. Redistribution de la ventilation vers des zones
mieux perfusées
•
•
Bronchoconstriction hypocarbique
Pneumoconstriction médiée par marqueurs humoraux
Stratmann G and Gregory G, Anesth Analg 2003
Feilh F, Embolie Pulmonaire Elsevier 2005
9
Les échanges gazeux dans l’embolie
pulmonaire en pratique clinique
1. Utilité diagnostique ?
IN
A
IR
ES
IR
3. Utilité pour la thérapeutique ?
IS
2. Utilité pronostique ?
SE
M
1. Utilité diagnostique
La gazométrie idéale:
– PaO2 < 80 mmHg
– PaCO2 < 35 mmHg
– P(A-a)O2 > 20 mmHg
Prise isolément la gazométrie n’ a pas d’intérêt diagnostic
Stein P, Chest 1996
Prediletto R, Crit Care 1999
10
1. Utilité diagnostique
A-t-on tout exploité ?
IN
A
IR
ES
IR
IS
Méthodes de mesure des anomalies des rapports V/Q:
1. P(A-a)O2
2. MIGET
3. PaCO2 – EtCO2
4. Capnographie volumétrique
5. Oxymétrie expirée
SE
M
Mesure du CO2 expiré par capnographie
EtCO2
Ascending Phase
Start expiration
Inspiration
Plateau Phase
11
IN
A
IR
ES
IR
IS
Capnographie
Espace-mort alvéolaire
SE
M
VDalv / VT = PaCO2 – EtCO2 / PaCO2
PaCO2-EtCO2>=4mmHg
PaCO2-EtCO2<4mmHg
EP positive EP négative
10
7
5
9
Verschuren F et al, JEUR 2002
Robin et al, N Engl J Med 1959
12
Capnographie Volumétrique
40
PaCO2
EtCO2
20
IS
PCO2 (mmHg)
30
IR
10
0
0
200
400
600
IN
A
IR
ES
Volume (ml)
SE
M
Capnographie Volumétrique
40
Area Y ~ VDalv
PCO2 (mmHg)
30
Area Z
20
~ VDaw
Area X ~ VTalv
10
0
0
200
400
600
Volume (ml)
13
Capnographie Volumétrique
40
Area Y ~ VDalv
PCO2 (mmHg)
30
Area Z
20
~ VDaw
Area X ~ VT alv
10
0
0
200
400
600
Volume (ml)
EP exclue
Test t de
Student
Gradient
PaCO2-EtCO2
(mmHg)
5.3 ± 0.7
2.8 ± 0.7
p=0.019
Fraction tardive
d’espace-mort
(%)
8.6 ± 2.7
- 6.8 ± 1.8
Courbe
R.O.C.
IS
EP confirmée
IR
75.9 % ± 7.4
87.2 % ± 5.1
ES
p=0.000011
IN
A
IR
Verschuren et al, Chest 2004
SE
M
Oxymétrie expirée
Couplage capnographie-oxymétrie
West, 4ème édition
Kline and Hogg, Clin Physiol Funct Imaging 2006
14
Oxymétrie expirée
Couplage capnographie-oxymétrie
73,1
127,1
46,1
49,3
±
±
±
±
2,4
5,5
2,7
5,1
80
118,8
32,7
32,7
±
±
±
±
1,8
2,9
1,9
1,9
p
0,04
0,004
0,02
0,39
<0,0001
0,0003
A
IR
ES
IR
PaO2
EtO2
P(A-a)O2
Et-PaO2
PE négative
N=99
34,5 ± 0,5
0,6 ±
0
IS
PaCO2
Pa-EtCO2
PE positive
n=59
32,6 ± 0,7
8,8 ± 0,4
SE
M
IN
Utilité diagnostique ….chez le BPCO
suspect d’EP
Il faut suspecter une EP chez un BPCO en exacerbation quand:
1.
Antécédents d’EP
2.
Cancer
3.
Chute de PaCO2 > 5 mmHg par rapport à valeur de base
Tillie-Leblond et al, Ann Int Med 2006
15
Utilité pronostique des échanges gazeux
dans l’EP ?
Mortalité de 20% quand SpO2 < 95%
ES
IR
IS
Mortalité de 2% quand SpO2 > 95%
A
IR
Kline et al, Am J Med 2003
SE
M
IN
Utilité des échanges gazeux pour la
thérapie de l’EP ?
Oxygénothérapie dans l’EP
1. L’EP répond généralement bien à
l’oxygénothérapie
2. La détresse de l’EP est davantage
cardiaque que respiratoire
3. Il n’y a pas de corrélation forte entre le
degré d’hypoxémie et la gravité de l’EP
16
Utilité des échanges gazeux pour la
thérapie de l’EP ?
Monitoring de la thrombolyse
100
EtCO2 mmHg
90
PaCO2
80
60
Administration
Bicarbonate
50
IS
EtCO2 - PaCO2 mmHg
70
40
30
IR
C.P.R.
20
changement de ventilation
10
0
23:36
23:49
0:01
Fin Thrombolyse
0:14
0:26
0:38
0:51
2:29
4:34
6:39
IN
A
IR
Tem ps (heures)
ES
Thrombolyse
SE
M
En conclusion: messages
1.
La physiopathologie des échanges gazeux dans l’EP ne se
résume pas à l’espace-mort
2.
Un gaz du sang pris isolément n’aide pas le clinicien pour
le diagnostic d’EP
3.
4.
….mais l’aide en termes de pronostic et de thérapie
•
Se méfier de PaCO2 < 35 mmHg
•
Apprécier une hypoxémie
•
Suivi de la thrombolyse
Potentiel d’avenir pour la mesure des gaz expirés ?
17