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Douleur du cancer : quelles sont les
problématiques identifiées par
l’enquête réalisée en France en 2010 ?
Dr Thierry Delorme (Institut curie)
1- -
Questionnement principal
Stratégie OMS (1986) : efficacité prouvée
Données existantes anciennes
pour la France suggérant
traitement insuffisant de la
douleur du cancer.
•Tous stades de cancer : 80-90%
Ventafrida V et al.: A validation study of the
WHO method for cancer pain relief.
Cancer 1987;59: 850-856.
Zech DF et al.: Validation of the WHO
guidelines for cancer pain relief: a 10 years
prospective study. Pain 1995;63: 65-76.
Données pour d’autres pays
allant dans ce sens
•Patients en phase terminale : 75%
Grond 1991: J Pain Symptom Management 6:
411-422
Ecart entre le « réel » et le « possible »
à confirmer ou non par des données récentes et fiables
INCa mars 2012
Cent établissements de santé tirées au sorts (parmi les 471 autorisés)
Enquête sur site 2J ½ :
- 1 ou 2 médecins (inclusion des patients à la consultation)
- patients ambulatoires consécutifs, non sélectionnés
- questionnaire médecin + patient
Patients recrutés : 1541
Refus de participation : 34 (2%)
Patients répondeurs avec données exploitables : 1507
Remarques sur les résultats (non détaillé)
•
•
•
•
Caractéristiques démographiques : absence de biais pour analyse des
résultats
Age, sexe
Type de cancer
Phase de traitement du cancer :
« surveillance » : 275 pts
« curatif » : 427 pts
« avancé » (localement avancé ou métastasique palliatif) : 804 pts
Est-ce bien une « vraie douleur » qui est analysée ?
Exclusion des douleurs récentes et peu fréquentes par analyse
ancienneté et occurrence douleur
A l’inverse, 85 pts non douloureux grâce au traitement antalgique
inclus dans le calcul de prévalence de la douleur (« douleur
masquée)
Résultats incohérents (item vs item) : retirés de l’analyse
4- -
Problématique de l’origine de la douleur
Etiologie de la douleur (730 pts)
douleur atribuée au
cancer
20%
44%
8%
28%
douleur atribuée au
traitements du cancer
douleur atribuée aux
cancer et à ses
traitements
autre cause de douleur
ou douleur non identifiée
NB : croisement questionnaires médecin et patient
Douleur du cancer : descriptif
douleur des patients avec un cancer
actif
6- -
Prévalence de la douleur : « curatif » 50.3% « avancé » 58%
7- -
Une majorité de douleur chronique en phase de
cancer « avancé » : 58%
Phase de traitement du cancer
Tous stades
Surveillance
Curatif
Avancé
NR
Population totale
1507
275
427
799
1
Total douloureux
(D masquée exclue)
713
97
195
420
1
Douleur aigue
71
8
33
30
Douleur subaigue
244
21
77
146
Douleur chronique
398
(55,8%)
68
(70%)
85
(43,5%)
244
(58%)
1
« Douleur aigue » : apparue depuis moins de 15 jours, présente 3j et plus sur les 15 derniers jours
« Douleur subaiguë » : apparue depuis 15j à 3 mois
« Douleur chronique » : apparue depuis plus de 3 mois
Intensité et retentissement
•
Croisement des données :
Scénarios correspondant à des tableaux cliniques
Possible pour 94% des douloureux (qualité remplissage
des questionnaire)
Traduit en « sévérité » du tableau douloureux
Décroissant : A -> B -> C -> D -> E
9- -
Sévérité A et B
Le type A correspond : à des situations où la douleur est
toujours intense.
Le type B correspond à des situations de douleur moyenne
à forte impactant le quotidien au domicile.
Sévérité D et E
Le type D correspond à des douleurs de fond soulagées au
domicile mais impactant les activités en dehors du domicile
Le type E correspond à des douleurs de fond soulagée sans
impact notable sur les activés au et au dehors du domicile (NB
définition bon soulagement selon SOR).
Sévérité C
• Le type C correspond à des situations de douleurs mal
soulagées, au moins d’intensité habituelle modérée, avec
de nombreuses crises douloureuses et/ou un impact sur
le quotidien au domicile.
Les douleurs « sévères » ou « fortes » (type A+B) concernent :
34% des patients douloureux en situation de cancer avancé
23,2% des patients douloureux traités pour un cancer curable
Les douleurs impactant très peu le quotidien (type E + douleur
masquées) concernent :
26,5% des patients douloureux en situation de cancer avancé
33,4% des patients douloureux traités pour un cancer curable
Douleur neuropathique (DN) :
Douloureux en situation de
Surveillance
(97 pts)
Curatif
(195 pts)
Cancer avancé
(420 pts)
DN à traiter rapportée à la
population des douloureux
17 pts
17,5%
33 pts
16,9%
100 pts
23,8%
9/17
52%
22/50
44%
70/158
44%
DN à traiter rapportée à la
population présentant douleur
sévère (A ou B)
La DN à traiter (au premier plan des douleurs selon les patients & non E)
Ce tableau représente 16.9 à 23.8% des douleurs (44% des douleurs
intenses) quand le cancer est actif.
Donc la douleur en situation de cancer actif
•
Est :
•
15 - -
Fréquente (>1/2 des patients)
Durable
Sévère dans 1/4 à 1/3 des cas
Complexe (composante neuropathique) dans 1/5 des cas
Elle va nécessiter une collaboration de l’ensemble des
professionnels de santé le plus souvent tout au long de la prise en
charge du cancer :
Première ligne : MG et oncologue/cancérologue
Recours : experts « douleur » si besoin
Douleur du cancer : prise en charge.
Résultats 2010 comparés aux
données existantes
16 - -
Approche classique : PMI
•
Pain management index (PMI)
Score douleur : 0 (pas douleur) à 3 (intense)
Score antalgique : 0 (aucun) à 3 (palier III OMS)
PMI : antalgique – douleur
Score négatif : inadéquation entre puissance antalgique et
douleur. (ex -3 = douleur intense non traitée)
•
17 - -
Méthode de référence dans la littérature même si il existe des biais
Revue littérature (1987-2007; 26 études) ; PMI négatif pour
43% des patients.
Comparaison entre 2010 et résultats historiques (France 1991 et 2004)
62% patients « sous traités », pas de progrès depuis 1991
1991
2004
2010
(Inca)
273
336
401
PMI -1
41,4%
15,4%
27%
PMI -2
9,5%
19,1%
29,4%
PMI -3
5,4%
4%
8,7%
Nombre patients douloureux
évaluables pour le calcul du PMI
Enquête Européenne Breivik 2009 : pas propre à la France
Traitement antalgique
Douleur modérée à sévère
(5-6/10 sur échelle numérique)
196 pts
Douleur sévère
(7-10/10 sur échelle numérique)
241 pts
Palier I
6%
11%
Au moins palier II
19%
17%
Au moins palier III
37%
42%
Pas de réponse
35%
26%
Approche complémentaire :
selon le « stade de sévérité »
291 patients en situation de cancer avancé :
- Ne présentaient pas de DN au premier plan
- N’étaient pas traités
- Recevaient des antalgiques non modifiés dans les 48 dernières
heures
Élimination situations biaisant analyse de l’efficacité
des antalgiques selon les paliers OMS
• Toutes intensités confondues (291 patients)
– 15% sont soulagés par les traitements en cours
– 14% sont spontanément peu douloureux et non traités, même
si dans l’absolu un traitement antalgique pourrait être discuté.
– 55% sont « sous traités »
modérée à forte
Adéquation traitement antalgique vsdouleur
douleur
non traitée
traitement de puissance
insuffisance
14%
23%
15%
22%
26%
traitement de puissance
suffisante mais patient
non soulagé *
soulagées par le
traitement
douleur spontanément
faible non traitée
Explication possible : généraliste absent du circuit de
prise en charge ?
Explication possible : défaut observance ?
« Curatif »
« Avancé »
Questionnaires exploitables
195
420
Réponse : OUI
64%
74,7%
Réponse : NON
14,5%
12,3%
0,9%
2,8%
4%
3,2%
- Pour autre motif
9,6%
6,3%
Pas de réponse :
22%
13,7%
Patients déclarant suivre le
traitement antalgique prescrit
- Par crainte des E I
- Par crainte dépendance
Conclusions:
- en 2012 le problème reste entier
- au-delà de l’accès aux structures
douleur, c’est un problème de filière de
soins non résolu car complexe :
- tableaux peuvent se modifier dans
le temps (évolution, complication
tumorale)
- traitements antalgique : sur mesure
- réactivité nécessaire
- perspectives : ne pas baisser les bras,
tenir compte de la réalité
23 - -