Indication des chirurgies prophylactiques après découverte d`une

Indication des chirurgies prophylactiques
p
découverte d’une p
prédisposition
p
après
génétique aux tumeurs digestives
Pr Yann PARC
Service de Chirurgie Générale et Digestive
Hôpital Saint-Antoine, Paris, France
Introduction
• Deux formes
dominante
– PAF
– Lynch
à
transmission
autosomique
APC
MMR (MSH2, MLH1, MSH6, …)
• U
Une forme à transmission autosomique
q récessive.
– MAP
MYH
POLYPOSE
O
OS ADENOMATEUSE
O
S FAMILIALE:
Incidence du cancer colo-rectal
colo rectal
Symptômatiques
Morson
J i
Jarvinen
Bussey
Penna
1970
1985
1985
1990
67%
58%
20%
45%
Dépistés
14
12%
5%
3%
Quand proposez une colectomie
prophylactique
• Dépistage
Dé i
endoscopique
d
i
dè 10 à 12 ans.
dès
• Seul traitement p
préventif la chirurgie.
g
Age
• 1 050 patients (registre national du Japon)
– âge moyen
• 41,1 +/- 11 ans pour les hommes
• 38,3 +/- 11 pour les femmes
– Taux cumulé de prévalence > 1 % entre 20 à 24 ans
– atteint 50 % à 44 ans.
• 26 registres de PAF (9 en Amérique du Nord,
Nord 11
en Europe, 1 en Israël et 5 en région australe)
– 14 patients de moins de 20 ans avec un cancer soit 1
cas pour 471 patients (3)
• En ppratique,
q , dès 20 ans
Iwama T et al. Cancer 1994;73:2065-8.
Church JM et al. Dis Colon Rectum 2002;45:887-9.
Taille et nombre de polypes
• Licite de surveiller jusqu’à 25 ans si adénomes < 5
mm de diamètre.
• Un nombre de polypes > 1 000 est associé à un
risque de cancer colorectal x 2,3.
• Corrélation entre le nombre de polypes rectaux
(moins de 5, entre 6 et 19, et plus de 20) et le
risque de cancer.
– < 5 adénomes rectaux (n = 80). Pas de cancer à 1 an
– > 20 polypes rectaux (n = 37). 13 protectomie
secondaire dont 4 pour cancer.
– L
L’atteinte
atteinte colique était corrélée à ll’atteinte
atteinte rectale.
rectale
Jarvinen HJ. Ann Surg 1985;202:93-7.
Church J et al. Dis Colon Rectum 2001;44:1249-54.
Mutation
• Corrélation génotype/phénotype.
• Mutation du codon 1309, forme profuse.
• Récemment,
Récemment la grande variabilité en terme
d’âge de début de la maladie et l’apparition
d
d’une
l i cancéreuse chez
lésion
h des
d patients
i
ayant la même mutation.
F i dl W ett al.
Friedl
l Gut
G t 2001;48:515-21.
2001 48 515 21
Recommandation
• Dé
Dépistage
i
dè 10 à 12 ans.
dès
• Coloscopie totale (après préparation optimale)
et
chromoscopie (indigo carmin,
carmin bleu de méthylène).
méthylène)
• L’âge de la chirurgie préventive doit être proposée en
fonction du pphénotype
yp colorectal :
• - vers l’âge de 20 ans, ce qui est le plus fréquent.
• - avant l’âge de 20 ans, si le risque de dégénérescence
apparaît élevée (nombre, taille, degré de dysplasie)
• -plus tardivement, en sachant que le risque de
transformation maligne devient significatif après 25 ans,
ans
uniquement si le nombre de polype reste très limité, que
ces polypes sont petits et de dysplasie légère.
Colectomie + AIR
• Problème spécifique :
– la longueur du moignon rectal.
• Meille
Meilleurr résultat
rés ltat fonctionnel si charnière rectosigmoïdienne conservée
conser ée
• mais risque de cancer sur le moignon rectal influencé par la longueur de
celui-ci.
– significativement
g
moins élevé en cas de moignon
g
de moins de 7 cm.
– Le risque de cancer rectal dans cette étude était de 24,2±7% (IC95%) à 15 ans.
– Les autres facteurs de risque étaient :
» un suivi de plus de 10 ans,
» un âge
â de
d plus
l de
d 44 ans
» et une polypose rectale dense.
• pas raisonnable de recommander la réalisation d’une anastomose
iléorectale avec un moignon
g
rectale de moins de 15cm.
– Surveillance rectale
• annuelle pouvant être espacée jusqu’à une fois tous les deux ans en
l’absence de tout polype.
• Chez certains malades, la muqueuse dysplasique peut être non polypoïde,
en particulier du fait de l’éxérèse antérieure de polypes.
• La présence de volumineux polypes ou d’un nombre élevé d’adénomes
(plus de 20) doit faire discuter une proctectomie complémentaire.
complémentaire
Iwama T et al. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1024-1026.
AIA
• Problème spécifique :
– Dissection carcinologique
g q ou pas
p :
• Oui:
–
–
–
–
dysplasie de haut grade
cancer
polypes de plusieurs centimètres (plus de trois cm)
ou si le patient a plus de 30 ans.
• Risque alors
– Lésion nerfs à destinée urogénital
– Difficulté de descente
– Intérêt de la mucosectomie
•
•
•
•
souillures nocturnes plus fréquente (29% vs. 18%, p < 0,0001).
Utilisation de protection plus fréquente ( p = 0,007).
Mais qu’n méta-analyse pas dans les études randomisées prospectives.
Un cas de cancer sur zone transitionnelle était rapporté dans le groupe de
malades ayant une anastomose mécanique et une PAF dans les études de
cette méta-analyses.
y
– Place de l’iléostomie de protection
• Stomie temporaire le plus souvent abandonnée
– La voie d’abord coelioscopique
• Possible
Lovegrove RE et al. Ann Surg 2006; 244: 18-26.
Choix de l’intervention
Risque de
Ri
d cancer sur lle moignon
i
rectal.
t l
•
Risque de cancer du rectum :
–
durée d’évolution de la maladie
•
–
sévérité de l’atteinte colique.
•
–
2.3 fois si pplus de 1000 ppolypes.
yp
Sévérité atteinte rectale
•
•
–
de 13 à 59 % après 25 ans de suivi.
< 5 adénomes rectaux (n = 80). Pas de cancer à 1 an
> 20 polypes rectaux (n = 37). 13 protectomie secondaire dont 4 pour cancer.
Méta-analyse
•
•
•
le risque de cancer était nul après AIA
de 5,5%
5 5% après AIR
avec un suivi moyen de 3 ans (OR=0,13 (IC95% [0,03-0,61]).
Ja v e HJ.
Jarvinen
J. Ann Su
Surg
g 1985;202:93-7.
985; 0 :93 7.
Church J et al. Dis Colon Rectum 2001;44:1249-54.
Aziz O et al. Br J Surg 2006; 93: 407-417.
Choix
C
o de l’intervention
e ve o
Parc Y. Ann Surg 2001
Choix de l’intervention
M bi
Morbi-mortalité
li é
•
•
Pas de différence
Reprise à 30 jours
AIA >AIR
AIR (23,4% v. 11,6% ; OR = 2,11 [1,21-3·70]).
[1,21 3 70]).
Aziz O et al.
a . Br J Su
Surg
g 2006;
006; 93: 407-417.
07 7.
Choix de l’intervention
Résultats fonctionnels et qualité de vie.
• Plus de selles /24 h
OR=1 ,62 [IC95% = 1,05 à 2,20]
•
Plus de selles nocturnes
OR= 6,64 [IC95%=2,99 à14,94]
•
Pl de
Plus
d protection
t ti
OR= 2,72 [IC95% = 1,02 à 3,70]
•
M i d’impériosité
Moins
d’i é i i é
OR = 0,43 [IC95% = 0,23 à 0,93]
Aziz O et al. Br J Surg 2006; 93: 407-417.
Choix de l’intervention
Fertilité
•
Données contradictoires
–
Plusieurs études pas de
modification
2 études chute de la fertilité
après AIA
230 femmes opérées
–
–
•
AIA vs AIR
(0,46 vs
1 ; IC95% = 0,29 à 0,73 ; p
= 0,001))
Accouchement
–
Parait raisonnable de
proposer une césarienne par
crainte d’altération de la
fonction sphinctérienne
Olsen KØ et al.Br J Surg 2003; 90: 227-231.
Recommandation
• En cas d’anastomose iléoanale :
– Mucosectomie
– Coelioscopie
– Dissection au plus prés de la paroi musculaire en
• l’absence de dysplasie
• de cancer
• d’un
d’ ââge iinférieur
fé i
à 30 ans.
– Césarienne
• En
E cas d’anastomose
d’
t
iléo-rectale
ilé
t l :
– Juste en amont de la charnière rectosigmoïdienne.
Recommandation
• AIA si:
– >1000 adénomes coliques ou > 20 adénomes rectaux
• AIR si :
– < de 1000 ppolypes
yp colique
q et moins de 5 ppolypes
yp
rectaux
• Entre 6-19 ppolypes
yp dans le rectum,, il faut discuter
au cas par cas
• Si impossibilité desurveillance rigoureuse AIA
PAF et Tumeurs Desmoïdes
• RR = 1000
• Incidence : 7 - 15%
• Sexe Ratio = 1 à 1/2
• Localisation abdominale > 80% (paroi
abdominale,
bd i l mésentère)
é tè )
Tumeurs desmoïdes
anatomopathologie
• Tumeur fibroblastique bénigne
• Pas de potentiel métastatique
• MAIS potentiel d’envahissement local et de compression
au voisinage
Lésions Duodénales
• 80 à 90 % des
patients ont des
polypes du duodénum
• Risque dd’évolution
évolution
maligne beaucoup
moins élevé que pour
polypes du colon et
du rectum
• Risque décalé dans le
temps
p
Lésions Duodénales
• Surveillance nécessaire
–
–
–
–
Pas de lésion
Spigelman I et II
Spigelman III
Spigelman IV
• Par duodénoscopie
–
–
–
–
Vision latérale
Dénombre les polypes
Leur taille
Biopsies
• Type de polype
• Dysplasie
D l i
– Donne le score de Spigelman
3 ans
2 ans
1 an
6 mois
Lésions Duodénales
1
2
3
Nombre
b dde polypes
l
>5
5 À 20
>20
T ill du
Taille
d plus
l gros polype
l
<5
5 à 10
>10
Tubuleux
Tubulo villeux
Tubulo-villeux
Villeux
Légère
Modérée
Sévère
Type de polype
Dysplasie
Lésions Duodénales
• Pour éviter ces polypes ? Y-a-t-il un traitement
médical
édi l
– AINS
• Aspirine
• Sulindac (Arthrocine)
• Anti-cox
Anti cox 2
– Pas d’effet
d effet important
important.
• Place des traitements endoscopiques
Nugent et al
al. Br J Surg 1993
Phillips et al. GUT 2002
Lésions Duodénales
• Quand opérer :
– Spigelman IV
36% de cancer à 10 ans
– Cancer fréquemment découvert sur pièce
• 5 sur 12 pièces
– Dysplasie sévère
Gallagher et al.
al Br J Surg 2004
Lésions Duodénales
• Type de geste
– Ampullectomie
– Duodénectomie
– DPC
Penna C et al. Br J Surg 1998
Sarmiento et al. Arch Surg 2002
Gallagher et al. Br J Surg 2006
Génétique
•80
80 % ddes patients
ti t id
identifications
tifi ti
d’une
d’
mutation
t ti
d’APC
•20
20 % dde mutants
t t de
d Novo
N
•MYH est responsable d’environ 20 % des polyposes
sans mutation
t ti sur APC.
APC Soit
S it 4 % des
d polyposes
l
Conseils génétiques
Différence de transmission et des risques pour apparrentés
PAF mutation
PAF:
t ti d’APC
50% pour chaque enfant
et frères et soeurs
MAP: mutation de MYH
25% pour les frères et
sœurs
≈ 1% pour les enfants
Syndrome HNPCC/Lynch
• Plusieurs situations :
– Patient asymptomatique porteur de mutation
– Patient atteint de cancer colorectal
• Colon
• Rectum
– Homme / Femme
Patients asymptomatiques
• Patient asymptomatique porteur de mutation
– Depuis 1997 *:
• Idée proposée par Cancer Genetics Studies Consortium
« In carefully selected patients (ie, those not willing or able to
undergo periodic colonic surveillance), prophylactic colectomy
may be presented as an option based on carrier status alone ».
– Repris dans les recommandations de 2007 **
* Burke et al, JAMA 1997
** Lindor et al, JAMA 2007
Patients asymptomatiques
• Mais aucune étude sur le sujet :
–P
Pas de
d critère
itè plus
l précis
é i pour proposer en
cours de surveillance un tel geste (≠ PAF)
– Place
Pl
d la
de
l prévention
é ti médicamenteuse…
édi
t
• Pour l’instant :
– Anecdotique
q
– A éviter absolument
Patients avec un cancer du colon
• Population concernée :
– Patient ayant
y un cancer.
– Patient ayant un adénome non résecable endoscopiquement.
Vasen et al. Gut 2005
Rodriguez-Bigas et al. Surg Oncol Clin N Am 2006
Patients avec un cancer du colon
• Patient suspect de syndrome HNPCC atteint
d’un premier cancer :
– Vérifier les critères dd’Amterdam*
Amterdam
– Immunomarquage **
– Si + attitude comme pour un Lynch démontré
– Si – attitude comme pour un cancer sporadique
* Olschwang et al. Bull Cancer 2004
** Ewald et al. Br J Surg 2007
Patients avec un cancer du colon
• Choix :
– Colectomie segmentaire et surveillance coloscopique
– Colectomie subtotal et simple rectoscopie
• Arguments :
–
–
–
–
–
Survie au premier cancer
Morbi-mortalité chirurgicales
Qualité de vie ((fonction))
Q
Risque de survenue de cancer métachrone
Adhésion à la surveillance et qqualité de la surveillance
Patients avec un cancer du colon
Parc et al. GUT 2004
• Survie au premier cancer : (T3N0M0)
MSI
Pr ob
b abilit y o f sur vival
1
.8
MSS
.6
.4
.2
0
0
10
20
30
40 50 60
Mont h s
70
80
90
Patients avec un cancer du colon
• Survie au premier cancer : (T3N+M0)
Ribic et al. NEJM 2003
Patients avec un cancer du colon
• Morbi-mortalité chirurgicales :
– Pas d’études comparant la morbidité et la mortalité
d’une colectomie segmentaire à celle d’une colectomie
totale.
• SCOTIA study
d group. Br
B J Surg
S
1995
1995:
– Fuite anastomotique:
– Mortalité:
5 % vs. 9 %; ns
12 % vs. 13 %;; ns
– Quid deux colectomie vs une colectomie.
Patients avec un cancer du colon
• Qualité de vie (fonction)
– Aucune étude comparant QdV ou fonction
• SCOTIA study group. Br J Surg 1995:
– Pas de différence en qualité
q alité de vie
ie
– Plus de selles par jour:
1 vs. 2; p=0.03
– Plus de consultation pendant les 4 premiers mois pour troubles
digestifs:
29 % vs. 60 %; p=0.004
Patients avec un cancer du colon
• Risque de survenue de cancer métachrone
– Très variables dans la littérature:
• Définition HNPCC
• Chirurgie
Chi
i effectuée?
ff t é ?
• Incidence de la surveillance
• 16% à 10 ans *
* De Vos Tot Nederveen Cappel et al.
al DCR 2002.
2002
Patients avec un cancer du colon
• Adhésion à la surveillance
– La coloscopie perçue *
• Douloureuse
• “Dangereuse”
“D
”
51%
32%
• Et 50 % de ces patients perçoivent leur risque de cancer
colorectal comme élevé
• Q
Qualité de la surveillance
– Détection d’un polype: pas 100%
– Coloration ++++
* Wagner A. et al Fam Cancer 2005
Patients
e s avec
vec un
u cancer
c ce du colon
co o
de Vos tot Nederveen Cappel et al, Gut 2003
Espérance vie après premier cancer
27 ans
47 ans
67 ans
Colectomie segmentaire
31,6
20,6
10,5
Colectomie totale
33,9
21,6
10,8
Coloproctectomie
34,8
21,9
10,8
Colectomie segmentaire Duke A
42,4
27,4
13,7
Colectomie totale Duke A
45,8
28,9
14,1
Coloproctectomie Duke A
47,1
29,4
14,2
Colectomie segmentaire Duke B
29,7
19,0
9,8
Colectomie totale Duke B
31,1
19,8
10,0
Coloproctectomie Duke B
31,8
20,1
10,0
Colectomie segmentaire Duke C
16,9
11,3
6,2
Colectomie totale Duke C
17,6
11,6
6,2
Coloproctectomie Duke C
18
11,7
6,2
Patients avec un cancer du colon
•
Chez un sujet porteur d’une mutation du spectre HNPCC ayant un
cancer colique, deux types d’interventions sont possibles :
– la colectomie segmentaire
– la colectomie subtotale suivie d’anastomose iléorectale.
•
Décision thérapeutique essentiellement :
– l’âge du patient
– de son choix après qu’il a été informé des risques et bénéfices des
différentes techniques (accord professionnel ?).
•
•
La coloproctectomie totale suivie d’anastomose
d anastomose iléoanale n’a
n a pas de
place dans cette indication.
Dans tous les cas, la surveillance endoscopique périodique du segment
restant doit être maintenue.
maintenue
Patients avec un cancer du rectum
• Choix :
– Protectomie anastomose coloanale et surveillance coloscopique
– Coloprotectomie anastomose iléo-anale
• Arguments :
–
–
–
–
–
–
–
Traitement néo-adjuvant
Survie au premier cancer
Morbi-mortalité chirurgicales
Qualité de vie (fonction)
Risque de survenue de cancer métachrone
Adhésion à la surveillance et qualité de la surveillance
Difficulté de conversion ACA-AIA
Patients avec un cancer du rectum
• Choix :
– Protectomie anastomose coloanale et surveillance coloscopique
– Coloprotectomie anastomose iléo-anale
• Arguments :
–
–
–
–
–
–
–
Traitement néo-adjuvant
Morbi-mortalité chirurgicales
Qualité de vie (fonction)
Difficulté de conversion ACA-AIA
Patients avec un cancer du Rectum
• Les deux choix doivent être exposés au patient.
• Toutefois, il semble que la coloproctectomie totale
suivie
i i d’une
d’
anastomose
t
iléo-anale
ilé
l estt
particulièrement à recommander chez les patients
jeunes et ayant un cancer à un stade précoce.
Chirurgie prophylactique
gynécologique
• Age moyen 50 ans (10 ans de moins)
• 75% Stade I de FIGO
• Survie à 5 ans 88%
• Valeur de la surveillance proposée ?
Chirurgie prophylactique
gynécologique
• Risque accru :
– de
d cancer de
d l’endomètre
l’ d èt
• entre 40 et 60%
– de
d cancer de
d l’ovaire.
l’ i
• entre 10 à 12% =BRCA2.
– 10 ans plus
l tôt
que cancers sporadiques
di
– Pronostic équivalent
Chirurgie prophylactique
gynécologique
• Pas de stratégie
g de dépistage
p g d’efficacité
démontrée
– examen clinique et échographie endo-vaginale
– biopsie endométriale
– hystéroscopie ambulatoire
– Annuelle
– méno-métrorragies
Chirurgie prophylactique
gynécologique
• Une étude rétrospective:
– 315 femmes avec mutation
• 61 chirurgie prophylactique
• 254 suivies
i i
– Suivi d’environ 10 ans
– Apparition
• d
d’un
un cancer de ll’endomètre
endomètre chez 33% des patientes suivies
• d’un cancer de l’ovaire chez 5,5% des patientes suivies
Schmeler et al, NEMJ 2006.
Chirurgie prophylactique
gynécologique
• Modèle comparant surveillance chirurgie
prophylactique :
– sauver une vie « toutes les 75
interventions »
– de prévenir un cancer de l’ovaire « toutes
les 25 interventions »
– de prévenir un cancer de l’endomètre
« toutes
t t les
l 6 interventions
i t
ti
».
Chen L et al. Obstet Gynecol 2007; 110: 18-25.
Chirurgie prophylactique
gynécologique
• Si indication de geste sur ll’utérus
utérus
– l’hystérectomie est recommandée avec annexectomie.
• Sii indication
i di i de
d colectomie
l
i
– associée hystérectomie avec annexectomie
• mais risque de fistule recto-vaginale
recto vaginale
• Épiplooplastie ?
Chirurgie prophylactique
gynécologique
• L’hystérectomie est recommandée à la place du traitement
conservateur en cas d’indication de chirurgie
g utérine
(fibrome)
• Lorsque l’indication d’une annexectomie est retenue, il est
recommandé dd’yy associer une hystérectomie
prophylactique.
• L’hystérectomie/annexectomie doit être envisagée en cas
d chirurgie
de
hi
i pour cancer colique
li
« localisé
l li é » chez
h une
femme ménopausée.
• L’indication d’une hystérectomie/annexectomie
y
prophylactique à partir de l’âge de 35 ans et après
accomplissement du projet parental est une option qui doit
être systématiquement
y
q
évoquée
q
et discutée avec les
patientes atteintes d’un syndrome HNPCC/Lynch avéré.