CPAP et VNI en post

Utilisation de la VNI en
post--opératoire
post
Claude-charles BalickClaudeBalick-Weber
Réanimation médicale CHU BORDEAUX
D’après
D après la SRLF…
SRLF
„
Indication
I di i de
d VNI en POSTPOST-OPÉRATOIRE :
„
En postpost-opératoire de chirurgie de résection pulmonaire ou
sus--mésocolique, la VNI (VS
sus
(VS--PEP ou VSVS-AIAI-PEP) est
indiquée en cas d’IRA (G2+), sans retarder la recherche et la
prise en charge dd’une
une complication chirurgicale.
chirurgicale
„
Une VNI prophylactique (VS(VS-PEP) doit probablement être
proposée
é après
è une chirurgie
hi
i d’anévrysme
d’ é
aortique
i
thoracique et abdominal (G2+).
„
En cas de rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg après abord
sus--mésocolique, la VSsus
VS-PEP peut être envisagée (G2+).
Physiopathologie postpost-opératoire
„
L’association de trois éléments explique le risque
d’atteinte respiratoire
p
p
post-opératoire:
postp
La chirurgie (d’autant plus qu’elle est proche du
diaphragme).
„ L’anesthésie avec une ventilation en pressions positives et
l’utilisation
l utilisation de drogues dd’anesthésie
anesthésie.
„ La douleur postpost-opératoire qui va limiter les mouvements
d diaphragme
du
di h
((risque
i
encombrement,
b
atelectasies,
l
i
surinfections).
„
„
modification de la fonction respiratoire:
„
Hypoxémie.
„
Di i i des
Diminution
d volumes
l
pulmonaires
l
i avec apparition
i i d’un
d’
syndrome restrictif postpost- opératoire( baisse de la CV et
b i dde lla CRF)
baisse
CRF).
„
Dysfonction diaphragmatique.
Objectifs de la VNI
„
Pendant
d la
l période
d postpost-opératoire : compenser
partiellement les atteintes transitoires de la fonction
respiratoires en:
„
Diminuant le travail des muscles respiratoires
„
Améliorant la ventilation alvéolaire; les échanges gazeux
et limiter les atélectasie.
VNI systématique dés apparition de
signe d
d’IRA
IRA chez des patients non
sélectionnés ?
„
221 patients intubés et ventilés au moins 48 heures et
présentant une insuffisance respiratoire aigue.
„
Deux ggroupes:
p s
„
„
„
VNI.
Traitement médical standard.
standard
Groupes de patients homogènes (dont 20% dd’IRA
IRA
post--opératoires).
post
résultats
„
Risque
q de mortalité en réanimation supérieure
p
dans le groupe VNI (25% contre 14%).
„
L’utilisation de la VNI dans l’IRA p
post-extubation
postchez les patients tout venant:
Ne diminuerait pas le risque de réintubation
réintubation.
„ Pourrait retarder l’intubation et entraîner des
complications
li ti
supplémentaires
lé
t i pouvantt aggraver le
l
pronostic
„
„
Plutôt une VNI adaptée pour certaines situations
Contre--indications de la VNI
Contre
Texte court de la 3e conférence de consensus commune de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR),
Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) et la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF).
La VNI en p
post-opératoire
postp
?
„
La VNI en postpost-opératoire peut être abordée de deux
manières:
iè
„
En préventive:
„
„
But: éviter ll’apparition
apparition de l’IRA
l IRA en post
post--opératoire chez des
patients ayant des facteurs de risque.
En curative
„
B t traiter
But:
t it l’insuffisance
l’i ffi
respiratoire
i t i aigu
i pour éviter
é it le
l recours à
l’intubation.
VNI en fonction du site et du type de
chirurgie
„
Chi
Chirurgie
i sussus-diaphragmatique:
di h
i
„
„
„
„
Chirurgie cardiaque
Chi
Chirurgie
i thoracique
h
i
Chi
Chirurgie
i soussous-diaphragmatique:
di h
i
„
Chirurgie abdominale
„
Chirurgie de l’aorte thoracothoraco-abdominale.
Chirurgie de transplantation.
Réglage de la VNI
„
En VS
VS--PEP,, le niveau de pression
p
est habituellement compris
p entre 5 et
10 cmH2O.
„
La VSVS-AI
AI--PEP est le mode le plus utilisé en situation aiguë.
aiguë
„
Sa mise en œuvre privilégie l’augmentation progressive de l’AI (en débutant par 6 à
8 cmH2O environ) jusqu’à
jusqu à atteindre le niveau optimal
optimal.
„
Celui-ci permet d’obtenir le meilleur compromis entre l’importance des fuites et
Celuil’efficacité de l’assistance ventilatoire.
„
Un volume courant expiré cible autour de 6 à 8 ml/kg peut être recommandé.
„
Une pression inspiratoire totale dépassant 20 cmH2O expose à un risque accru
d’insufflation d’air dans l’estomac et de fuites.
Le niveau de la PEP le plus souvent utilisé se situe entre 4 et 10 cmH2O selon
l’indi ti n de
l’indication
d la
l VNI.
VNI
Texte court de la 3e conférence de consensus commune de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR),
Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) et la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF).
Chirurgie cardiaque
„
100 patients opérés dd’un
un Bypass coronaire
„
Répartis en 4 groupes:
VNI prophylactique
„ VNI prophylactique + manœuvre de recrutement avant
ll’extubation
extubation.
„ manœuvre de recrutement avant l’extubation.
„ Traitement standard
„
„
VNI prophylactique: VNI sequentielle 1H/6H
pendant 24 heures
„
Manœuvre de recrutement: 40 cmH2O pendant 30
secondes.
„
Les 4 groupes de malades sont homogènes.
La VNI diminue le risque d’atélectasies postopératoires
„
Intérêt potentiel de la VNI prophylactique en
g cardiaque
q pour
p
améliorer les paramètre
p
chirurgie
d’oxygénation et limiter les atélectasie postpost-opératoire
pas d’étude
d étude montrant de bénéfice en terme de
mortalité
Chirurgie thoracique:VNI en
prophylactique
-Intérêt de la VNI prophylactique dans le cadre de la chirurgie thoracique
thoracique.
„
VNI prophylactique dans le cadre de la chirurgie thoracique
„ en p
post-opératoire
postp
d’une chirugie
g de résection p
pulmonaire
20 patients au total dans 2 groupe:
-oxygénothérapie simple.
-BIPAP de +5 à +10 pendant une durée de 60 minutes.
-Persistance de l’intérêt de la BIPAP plusieurs heures après la séance
-Pas de différence de mortalité
-Augmentation de la fuite pleurale chez un patient du groupe BIPAP
Chirurgie thoracique:VNI en curatif
„
Mortalité connue de 60 à 80% de mortalité si
intubation dans le cadre d’une IRA p
post-opératoire
postp
de
chirurgie de résection pulmonaire.
„
1800 patients opérés: 48 patients inclus en postpostopératoire
pé t i pour
p
IRA postpost
p t-opératoire
pé t i
„
„
24 patients dans chaque groupe: étude prospective
randomisée.
d ié
Groupe avec VNI : VNI séquentielle durée et
fréquence
q
des séances non détaillée.
Critères d
d’inclusion
inclusion
„
Présence d’au moins 3 critères parmi les suivant:
„
Dyspnée de repos
„ (fréquence respiratoire≥25/min)
respiratoire≥25/min)
„
Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires.
accessoires
„
PaO2/FiO2<200.
/
„
Anomalie de la radio pulmonaire (condensations alvéolaires,
atélectasies,images
él
i i
pulmonaires
l
i interstitielles)
i
i i ll )
Intérêt sur la mortalité+++
Chirurgie abdominale
„
Critères inclusion hypoxie sévère postpost-opératoire de chirurgie
abdominale.
„
1322 patients étudiés,
étudiés 209 ont les critères dd’inclusions:
inclusions:
„
„
„
„
104 patients oxygène au masque.
105 p
patients
ti t CPAP à 7,5
7 5 cm/H2O
/H2O ett FiO2 50% pendant
p d t une durée
d é
de 6 heures.
Utilisation du masque Helmet.
Ventilation
l
précoce: PaO2/FiO2
/
environs 250.
„
La CPAP permet de diminuer le nombre de complications de
manière significative
significative.
„
Elle diminue aussi le nombre de décès(résultat peu significatif)
„
Dans les cas de sepsis évoluant jusqu’à la réintubation dans le
groupe CPAP,
CPAP 70% correspondent à des sepsis dd’origine
origine
abdominale nécessitant une réintervention.
„
Ces complications d’origine abdominale se retrouvent surtout
à partir
i dde J7 postpost-opératoire.
é
i
„
Patients présentant une détresse respiratoire posposp
de chirurgie
g abdominale.
opératoire
„
96 patients
i
présentant
é
une détresse
dé
respiratoire
i
i sur un
groupe initialement hospitalisé en soins intensifs de
627 patients.
„
Utilisation du facemask pour la réalisation de la VNI.
Autres chirurgies
„
VNI postpost-opératoire chez le patient transplanté:
„
Vni curative en postpost-opératoire de chirurgie de
p
transplantation:
„
238 patients opérés
„
51 IRA postpost-opératoire dont 40 éligibles
„
20 patients dans chaque groupe
„ Vni séquentielle
q
„ Traitement standard
Groupes de patients homogènes
CPAP prophylactique et Chirurgie
aortique thoraco
thoraco--abdominale
„
Utilisation prophylactique de la CPAP en postpost-opératoire de
chirurgie aortique thoracothoraco-abdominale.
„
56 patients inclus:
„
„
„
„
6 exclus.
exclus
25 patients groupe CPAP:10 minutes CPAP à 10 cmH2O toutes les
4 heures p
pendant environs 24 heures.
25 patients sans CPAP.
Populations identiques
„
Paramètres hémodynamiques identiques dans les deux
groupes
„
„
„
Moins de complications respiratoires dans le groupe CPAP.
Aucun décès dans les deux ggroupes
p
Durée d’hospitalisation plus courte dans le groupe CPAP
Vni en fonction du terrain
„
Terrains à risque pouvant bénéficier de la réalisation de
VNI pr
prophylactique
ph l tiq en
np
postt-opératoire
postpér t ir
Facteurs de risques étudiés dans le protocole
1170 patients screenés. 122 patients à risques . 97 randomisés en deux groupes
-VNI prophylactique.
- traitement standard.
VNI prophylactique:VNI
h l ti
VNI sequentielle
ti ll pendant
d t au moins
i 6H/24H pendant
d t 48 h
heures
L’utilisation de la VNI prophylactique chez des patients avec des facteurs de risques
permettrait de diminuer le risque de réintubation et de mortalité en réanimation.
Réglage de la VNI
„
En VS
VS--PEP,, le niveau de pression
p
est habituellement compris
p entre 5 et
10 cmH2O.
„
La VSVS-AI
AI--PEP est le mode le plus utilisé en situation aiguë.
aiguë
„
Sa mise en œuvre privilégie l’augmentation progressive de l’AI (en débutant par 6 à
8 cmH2O environ) jusqu’à
jusqu à atteindre le niveau optimal
optimal.
„
Celui-ci permet d’obtenir le meilleur compromis entre l’importance des fuites et
Celuil’efficacité de l’assistance ventilatoire.
„
Un volume courant expiré cible autour de 6 à 8 ml/kg peut être recommandé.
„
Une pression inspiratoire totale dépassant 20 cmH2O expose à un risque accru
d’insufflation d’air dans l’estomac et de fuites.
Le niveau de la PEP le plus souvent utilisé se situe entre 4 et 10 cmH2O selon
l’indi ti n de
l’indication
d la
l VNI.
VNI
Texte court de la 3e conférence de consensus commune de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR),
Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) et la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF).
Au total
La VNI semble avoir de plus en plus sa place en postpostopératoire mais…
Limites de la VNI en postpost-opératoire
„
„
Elle doit tenter d’éviter l’intubation et non de la
retarder.
retarder
Une complication chirurgicale (fistule, lâchage de
suture…) se manifeste dans près de la moitié des cas
par une IRA. Le traitement consiste en une reprise
p
p
chirurgicale plus qu’un traitement symptomatique qui
ne ferait que reculer une prise en charge correcte du
patient.