limites de la vni - JIVD
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LIMITES DE LA VNI P. Beuret Réanimation polyvalente - Centre Hospitalier - Roanne AER 11/2016 OBJECTIF DE LA VNI = EVITER L’INTUBATION ET SES COMPLICATIONS PROPRES INFECTION PULMONAIRE Plis dans la paroi du ballonnet Sécrétions oro-pharyngées Utilisation de la VNI Infections nosocomiales 1994 2001 Girou E, JAMA 2003; 290(22): 2985-­‐91 OBJECTIF DE LA VNI = EVITER L’INTUBATION ET SES COMPLICATIONS PROPRES COMPLICATIONS DE LA SEDATION * Hypotension => support vaso-actif => abord veineux invasif * Délirium * Immobilisation prolongée VNI A TOUT PRIX ?? Admission pour insuffisance respiratoire aigue IOT d’emblée ( 69% ) Décès J 60 30% VNI d’emblée ( 31% ) Succès VNI ( 78% ) Echec VNI ( 22% ) Décès J 60 6% Décès J 60 36% Schnell D. ICM 2014; 40: 582-­‐591 L’échec de VNI est en soi un facteur de mauvais pronostic A EVITER +++ En respectant les contre-indications En évitant les « mauvaises indications » En détectant le plus tôt possible l’évolution défavorable RESPECTER LES CONTRE-­‐INDICATIONS Consensus SRLF-­‐SFAR-­‐SPLF 2006 EVITER LES « MAUVAISES INDICATIONS » Consensus SRLF-­‐SFAR-­‐SPLF 2006 DETECTER PRECOCEMENT UNE EVOLUTION DEFAVORABLE Motifs d’arrêt de la VNI 100% 80% 60% 40% 20% 0% Inefficacité Dépendance à la Encombrement VNI AgitaLon Evènement intercurrent Refus Demoule A. Intensive Care Med 2006; 32:1747-­‐55 INEFFICACITE « TECHNIQUE » Ventilateur INEFFICACITE « TECHNIQUE » LES de FUITES Intérêt la courbe de volume: détecter des fuites Pression dans le masque (pep + p aide) > pression appliquée sur le visage Remédier aux fuites: Il faut que la pression appliquée sur le visage soit > pression dans le masque Ajuster le masque / éviter de trop serrer (tolérance M) Diminuer la pression dans le masque (pep / P AI) Utiliser le mode VNI (« compense » les fuites) INEFFICACITE « TECHNIQUE » OBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES .Troubles de conscience . Somnolence ++ Ä Haut risque d’échec de VNI INEFFICACITE GAZOMETRIQUE Exemple du BPCO décompensé: Admission: pH = 7,20 / PaCO2 = 75 mm Hg H2: pH = 7,22 / PaCO2 = 70 mm Hg Confalonieri M. Eur Respir J 2005; 25: 348-­‐355 Ä Surveillance médico-soignante +++ Motifs d’arrêt de la VNI 100% 80% 60% 40% 20% 0% Inefficacité Dépendance à la Encombrement VNI Risque d’épuisement ++ AgitaLon Evènement intercurrent Refus L’encombrement bronchique indique une faiblesse de la toux Inspiration profonde Ouverture de la glotte et flux expulsif Fermeture de la glotte – contraction des muscles expiratoires Un encombrement sous VNI témoigne donc souvent d’une faiblesse des muscles respiratoires alors que les muscles sont déjà « assistés » par la VNI De plus, l’encombrement expose au risque d’atélectasie et de surinfection Motifs d’arrêt de la VNI 100% 80% 60% 40% 20% 0% Inefficacité Dépendance à la Encombrement VNI AgitaLon Evènement intercurrent Refus AGITATION- INTOLERANCE La VNI est-elle encore nécessaire ? Si oui rechercher une cause réversible . Masque inadapté . Réglages inadaptés . Autre (rétention urinaire, douleur,...) Si non doit faire discuter l’intubation Alternatives ? Contention physique ? « Formellement contre-indiquée sous VNI » [Chanques G PAR 2015] Pourtant utilisation occasionnelle déclarée par 72% des médecins [ CCM 2007] Sédation ? Utilisation occasionnelle déclarée par 85% des médecins [ CCM 2007] 13 patients: - Refus de poursuivre la VNI / inconfort - Désaturation à l’arrêt de la VNI - Agitation Rémifentanil en continu / objectif Ramsay 2-3 9/13 succès VNI CONCLUSIONS - L’échec de VNI aggrave souvent le pronostic du patient - Préférer l’intubation d’emblée chez un patient à haut risque d’échec - Si VNI d’emblée détecter précocément l’échec pour éviter une intubation tardive - Signes d’alerte: . Inefficacité . Dépendance à la VNI . Encombrement - Surveillance médico-soignante +++
