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Aux Urgences du CHSF, les gardes sont partagés en trois postes différents. Deux internes pour les modules 1 et 2,
dédiés aux urgences médicales, et un interne pour le module 3, dédié aux urgences traumatologiques ainsi qu’aux
appels dans les étages.
Cette nuit, j'étais donc de garde au module 3. Vers 23H, je reçois un appel de pneumologie pour détresse
respiratoire aigüe. Premier appel pour une urgence réelle a priori, à gérer seule….
Je me rends alors dans le service pour évaluer l'état de la patiente. L'équipe de nuit appartenant au pool, ne la
connaissait pas. Le stress monte... L'infirmière me transmet alors ce qu'elle a comme information pendant qu'une
autre va me chercher le dossier médical de la patiente:
Mme B. , 92 ans, hospitalisée pour une pneumopathie hypoxémiante mise sous antibiotique et oxygénothérapie,
dyspnée évoluant depuis environ 15 min, sans désaturation sous 4l d'O2, TA 200/100 alors que les tensions
habituelles sont plutôt bien contrôlés autours de 14/6, 15/7, Tachycarde à 110 et apyrexique.
A l'examen clinique:
La patiente est très angoissée mais consciente et bien orientée, FR à 28, Signes de lutte avec tirage sus claviculaire et
balancement thoraco-abdominal, pas de signe d'hypercapnie en particulier pas de sueurs. L'auscultation
pulmonaire retrouve seulement un foyer en base droite, pas de signe clinique de décompensation cardiaque, pas
d'argument pour un OAP cardiogénique, les mollets sont souples et indolores et la patiente est anti coagulée
préventivement donc pas d'argument pour une EP. Le reste de l'examen est sans particularité.
Je prescris un cp de LOXEN 20mg PO pour le contrôle tensionnel, l'oxygène est laissée à 4L en absence de
désaturation. Je demande des gaz du sang et un ECG qui sont tous les deux normaux.
Je profite d'un instant pour consulter le dossier médical et me rend compte que la patiente à fait un épisode
similaire la nuit précédente avec TA 210/110 et détresse respiratoire, d'évolution favorable sous LOXEN.
Je cherche alors un antécédent connu d'HTA que je retrouve mais aucun traitement médicamenteux.
Je demande alors à la patiente qui me précise effectivement prendre un traitement pour la tension à la maison mais
que depuis son hospitalisation elle ne prend plus rien, (ce qui l’inquiétait depuis quelques jours)…et ce malgré
l'épisode de la veille.
L'évolution est favorable avec régression complète des signes cliniques en 20 à 30 min, dès le contrôle tensionnel.
La patiente reste angoissée devant les poussées hypertensives et le risque de récidive l'inquiète
particulièrement.

Problèmes posés et Compétences illustrées:
-PREMIER RECOURS ET URGENCE: Prise en charge de la poussée hypertensive et/ou de l'urgence hypertensive.
Problème diagnostic : Poussée d’HTA ou crise d’angoisse ?
-RELATION ET COMMUNICATION: Prise en charge d'un patient angoissé en situation d'urgence, et techniques
de réassurance.
-CONTINUITE SUIVI ET COORDINATION: Lacune dans la prise en charge globale du patient avec arrêt des
traitements quotidiens durant l'hospitalisation malgré l'épisode de poussée d'HTA la veille au soir. Relation avec le
médecin de ville référent, Interrogatoire des patients... Réflexion sur le Dossier Médical Personnel et les réseaux de
soin.
I/Complications et prise en charge de la poussée hypertensive
A/Définitions
Il est important de recontrôler des tensions élevées à quelques minutes au repos pour confirmer l'HTA.
L'HTA est classée en 3 stades:
-HTA légère : PAS < 160 ou PAD < 100
-HTA modéré : PAS < 180 ou PAD < 110
-HTA sévère : PAS > 180 ou PAD > 110 qui est une urgence si et seulement si elle est accompagnée de souffrance
viscérale.
Il faut donc distinguer :
-HTA sévère permanente,
-Poussée hypertensive : Elévation tensionnelle transitoire sans retentissement viscéral
-Urgence hypertensive : Elévation tensionnelle avec retentissement viscéral
B/Complications
On distingue ici les complications sans rapport avec une atteinte viscérale et celles liées à une atteinte viscérale:

Symptômes mineurs: céphalées modérées, épistaxis, sensations pseudo-vertigineuses, acouphènes.
Ces signes n'ont aucune relation avec la gravité de l'HTA et peuvent être ou non associés à des complications
viscérales.
La présence de signes mineurs n'est en général pas associée à une évolution défavorable.
Signes de souffrance viscérale:
-Cardiovasculaire: Insuffisance cardiaque congestive (OAP), Dissection aortique, IDM ou angor instable
-Cérébrale: AVC, encéphalopathie hypertensive (céphalées intenses, confusion, stupeur, coma, convulsion, signe de
localisation)
-Rénale: néphropathie hypertensive (Sang et protéinurie à la BU), insuffisance rénale
-Ophtalmo: Rétinopathie hypertensive stade 2 ou 3 au FO (œdème papillaire, hémorragies et exsudats rétiniens)
C/Prise en charge diagnostique
Il existe plusieurs cas de figure à envisager en fonction de l'interrogatoire et de l'examen clinique:
-HTA connue, stable, traitée, sans complication récente et HTA asymptomatique (légère ou modéré): pas d'examen
supplémentaire
-HTA induite ou aggravée par des médicaments ou toxiques: Bilan adapté aux substances en cause.
-HTA sévère sans retentissement clinique: FO, Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine, ECG, BU
Le FO est indispensable pour confirmer l'absence de retentissement clinique et faire la différence entre une poussée
hypertensive et une urgence hypertensive nécessitant une prise en charge médicale immédiate.
-HTA avec défaillance viscérale: Hospitalisation avec bilan adapté au type de retentissement viscéral.
D/Prise en charge thérapeutique
-Elévation tensionnelle sans souffrance viscérale = poussée hypertensive:
Aucun traitement hypotenseur par voie veineuse ou orale n'est justifiée (Grade B) car: une baisse rapide initiale
n'améliorepas le contrôle tensionnel à long terme et une hypotension brutale peut s'accompagner de complications
neurologiques.

La prise en charge se limite donc à une mise au repos, une surveillance et une réévaluation à court terme (1 heure).
Au terme de cette surveillance, en cas de baisse tensionnelle, un retour à domicile avec consultation de contrôle
dans la semaine est envisageable. En cas de TA toujours élevée, la prescription d'un traitement antihypertenseur PO
est indiquée avec réévaluation dans la semaine. La prise en charge est alors celle de l'HTA classique.
-Urgence hypertensive:
Une hospitalisation doit être envisagée si ce n'est déjà le cas, avec réalisation d'un ECG, d'un FO, d'une BU et d'un
bilan biologique
La prescription de dérivés nitrés injectables est recommandée (Grade B) sauf en cas d'AVC ischémique confirmé par
imagerie, éventuellement associé à un diurétique de l'anse en cas d'insuffisance cardiaque congestive.
Dans le cas particulier de l'HTA avec Insuffisance cardiaque, il est recommandé de traiter sans délais toute poussée
hypertensive, sans indication formelle d'examens paracliniques, l'objectif étant le retour progressif à des valeurs
habituelles afin de lutter contre la post-charge cardiaque.
Le Loxen®(Nicardidine) est le plus utilisé: il est contre indiqué dans les pathologies ischémiques (Cardiopathie et
AVC)
La dose de charge IV est de 8-12mg/H sur 30 min puis entretien à 2 mg/H Le relais PO est de 20mg 1H avant l'arrêt
de la perfusion.
Le traitement PO est de 20mg ou 50mg LP.
E/Références
-AFSSAPS : Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et
urgences hypertensives -Recommandations de bonne pratique (19/05/2002)
-4ème conférence de consensus en médecine d'urgence, hypertension artérielle au service d'accueil et d'urgence,
Réanimation urgence, 1994, 3, 493-503.
-Actualisation de la 4ème conférence de consensus en médecine d'urgence, hypertension artérielle au service
d'accueil et d'urgence, 2005, Société Francophone de Médecine d'Urgence (SFMU) http://www.sfmu.org
-Recommandations de la société française d’hypertension artérielle, HTA-info, novembre
2005,http://www.sfhta.org

II/Crise d'angoisse et techniques de réassurance
A/ Définition
La crise d’angoisse aiguë, ou attaque de panique dans les classifications actuelles, se rencontre fréquemment
en psychiatrie, en médecine d’urgence et en médecine générale.
Elle peut survenir de manière isolée et ponctuelle, sans conséquence ni répétition. Mais les attaques de
panique peuvent également constituer le signe central d’une pathologie sévère et chronique : le trouble
anxieux.
L’objectif de l’examen d’un patient présentant, ou ayant présenté, une crise d’angoisse est donc de poser le
diagnostic d’attaque de panique mais surtout de tenter d’en déterminer le contexte et dans certains cas la
cause, afin de décider du traitement à court et long terme le plus adapté si besoin.
Attention : Les troubles anxieux caractérisés doivent être distingués de l’anxiété normale et des symptômes
anxieux. Ils sont définis en fonction du nombre, de l’intensité et de la durée des symptômes, et par une
souffrance émotionnelle ou un retentissement marqués sur la vie du patient.
Tableau I. Critères diagnostiques de l'attaque de panique selon la classification DSM-IV
Période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, durant laquelle au moins 4 des symptômes suivants
se sont développés de façon brutale et ont atteint un pic d'intensité dans les 10 minutes :
1. Palpitations, sentiment de battement cardiaque ou accélération du rythme cardiaque
2. transpiration
3. tremblements ou secousses musculaires
4. sensations de "souffle coupé" ou d'étouffement
5. sensation d'étranglement
6. douleur ou gêne thoracique
7. nausée ou gêne abdominale
8. étourdissement, sensations d'instabilité ou d'évanouissement
9. déréalisation (sentiment d'irréalité) ou dépersonnalisation (sentiment d'être détaché de soi)
10. peur de perdre le contrôle ou de devenir fou
11. peur de mourir