Table de matières

Question 60
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Table de matières
LES SURDITES DU SUJET AGE
La presbyacousie
Rappel anatomophysiologique
Clinique
Bilan ORL spécialisé
Les autres surdités
L'otospongiose
Otite chronique
Surdité de perception
LES VERTIGES ET TROUBLES DE L'EQUILIBRE DU SUJET AGE
L'interrogatoire
L'examen clinique
Le diagnostic étiologique
Maladies du système vestibulaire souvent rencontrées en gériatrie.
Atteinte des autres organes participant à la fonction de l'équilibre
Troubles de l'équilibre du sujet âgé sans pathologie particulière

Question 60
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LES SURDITES DU SUJET AGE
La presbyacousie
• RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
La presbyacousie touche l'organe de Corti situé dans l'oreille interne. Les cellules
sensorielles de l'organe de Corti subissent une dégénérescence qui est plus importante à
la base de la cochlée (sons aigus), qu'au sommet (sons graves). De plus, ce sont les
cellules ciliées externes qui sont les plus touchées. Ce sont des cellules contractiles qui
ont pour rôle d'adapter la déformation de la membrane basilaire (cordes acoustiques) au
stimulus : pour un son pur de faible intensité (1000 Hz à 20 dB par exemple) elles
amplifient le mouvement de la zone de la membrane basilaire correspondante à cette
fréquence (1000 Hz dans l’exemple) et elles en freinent les mouvements de part et
d'autre de la zone correspondant à cette fréquence.
Lorsqu'à la même fréquence le son est plus intense, la zone de la membrane basilaire qui
vibre est plus large puisque le freinage effectué par les cellules ciliées externes est
dépassé.
Conséquences chez le sujet sain : il y a une parfaite adaptation entre le stimulus et le
codage de la fibre nerveuse : bonne discrimination fréquentielle. Toutefois, cette
discrimination diminue au fur et à mesure que le son augmente en intensité (dans un
concert de techno nous ne percevons que le rythme et pas la mélodie !).
Conséquences chez le sujet presbyacousique :
§ Il y a élévation des seuils du fait de la dégénérescence des cellules ciliées
internes (il faut augmenter l'intensité du son pour qu'il soit perçu : c'est ce
que tente de faire l'audioprothèse).
§ Il y a une diminution de la discrimination fréquentielle par dégénérescence des
cellules ciliées externes et par l'augmentation du niveau sonore induit par
l'audioprothèse : ceci aboutit à une altération de la compréhension de la
parole (« j'entends mais je ne comprends pas ! »)
• CLINIQUE
o Stade infraclinique
Il s'agit surtout d'une surdité de perception sur les fréquences aiguës : elle passe
inaperçue tant que la perte est inférieure à 30 dB aux fréquences supérieures ou égales à
2000 Hz.
o Stade social
La gêne apparaît quand il y a une perte de 30 dB à 2000 Hz et une perte supérieure aux
fréquences plus élevées. C'est à ce stade que le patient doit être pris en charge pour
éviter l'isolement.
o Stade d'isolement
On observe une réduction drastique de la communication due à l'élévation des seuils
auditifs et à la régression de la discrimination (cf. supra).
• BILAN ORL SPECIALISE
La consultation d'ORL doit apprécier les troubles de la communication, rechercher les
antécédents otologiques et généraux.
L'examen ORL est habituellement strictement normal, en particulier le tympan est très
peu modifié.
Le bilan audiométrique tonal fait apparaître une surdité de perception plus sur les
fréquences aiguës que sur les fréquences moyennes :

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Une audiométrie vocale est systématiquement réalisée. Elle peut faire apparaître une
nette dissociation entre le seuil tonal et le seuil vocal ce qui traduit l'existence de
troubles de la discrimination (atteinte des cellules ciliées externes).
Si la perte auditive est supérieure à 30 dB pour la fréquence 2000 Hz, la prise en charge
doit être envisagée. En fonction des résultats de l'audiométrie vocale, on peut prévoir
une adaptation plus ou moins facile à la prothèse auditive.
La prise en charge de ces patients fait appel à plusieurs techniques. Il n'y a ni
thérapeutique médicale ni chirurgicale à ce type de surdité.
§ Appareillage auditif : l'audioprothèse doit être proposée. L'audioprothèse est
un amplificateur qui va augmenter l'intensité du son perçu pour permettre une
meilleure compréhension de la parole tout en sachant que l'augmentation de
l'intensité sonore va encore diminuer la discrimination qui peut elle-même être
déjà altérée. Raison pour laquelle des essais doivent être réalisés avant l'achat
de la prothèse auditive (le score de l'audiométrie vocale réalisée avant
l'appareillage donne un élément de pronostic).
§ Rééducation orthophonique : la prescription de l'audioprothèse doit être suivie
d'une prescription de rééducation orthophonique. En effet, il faut proposer à
ces patients un apprentissage de la lecture labiale qui permet au sujet
appareillé une meilleure compréhension de la parole.
Le dépistage audiologique systématique est indispensable pour les personnes âgées ;
appareillage précoce de la surdité suivi d'une réadaptation efficace (audioprothèse et
apprentissage de la lecture labiale) permettent seuls d'éviter l'isolement social.
Enfin, il faut savoir que le sujet agé peut présenter un passé otologique avec surdité,
handicap qui va être potentialisé par l’évolution de la presbyacousie.

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LES VERTIGES ET TROUBLES DE L'EQUILIBRE DU SUJET AGE
L'interrogatoire
Ne diffère pas de l’adulte plus jeune
L'examen clinique
Ne diffère pas de l’adulte plus jeune
Le diagnostic étiologique
• MALADIES DU SYSTEME VESTIBULAIRE SOUVENT RENCONTREES
EN GERIATRIE.
o Le vertige paroxystique positionnel bénin
Particularités de ce diagnostic chez le sujet âgé : C’est la cause la plus fréquente de
vertige chez le sujet agé. L’interrogatoire est souvent trompeur. En effet le sujet ne
décrit pas spontanément le caractère positionnel de ce vertige, réduit souvent à de
simples troubles de l’équilibre. L’interrogatoire retrouve de véritables attitudes
d’évitements au cours du sommeil : position semi-assise par exemple.
o La maladie de Menière
Elle n’a pas de caractère spécifique et peut apparaître à tout âge. Toutefois, les capacités
de compensation vestibulaire sont moindre chez le sujet agé.
o La névrite vestibulaire
Elle n’a pas de caractère spécifique et peut apparaître à tout âge.
L’examen neurologique est normal. Il n'y a pas de syndrome cérébelleux.
En cas d’atteinte des nerfs crâniens, de syndrome cérébelleux, ou de céphalées, il
faudrait rechercher : un hématome ou un infarctus cérébelleux ou du tronc cérébral
(syndrome de Wallenberg).
o L'ischémie cochléo-vestibulaire
La symptomatologie vertigineuse est identique mais s'y ajoute une surdité de perception
voire une cophose. L'examen cardiovasculaire peut faire apparaître une cardiopathie
emboligène.
• ATTEINTE DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
§ Etiologie vasculaire
§ Le syndrome de Wallenberg : Le syndrome de Wallenberg se caractérise par :
§ une atteinte homolatérale des nerfs crâniens IX, X et XI
§ une atteinte homolatérale du V (hémianesthésie faciale dissociée
respectant la sensibilité tactile)
§ une atteinte homolatérale du sympathique (syndrome de Claude
Bernard-Horner)
§ un syndrome vestibulaire (avec un nystagmus rotatoire)
§ un syndrome cérébelleux statique
§ une hémianesthésie controlatérale, dissociée (anesthésie
thermoalgésique) des membres, respectant la face (syndrome alterne).
§ Hémiplégie
§ Accidents ischémiques transitoires du territoire vertébrobasilaire
§ Ataxie cérébelleuse ou ataxie pseudo-tabétique
§ Syndrome lacunaire ou pseudobulbaire

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§ Syndrome de Parkinson
§ Les causes médicamenteuses : l'association d'hypotenseurs, d'anxiolytiques et
de somnifères aboutit immanquablement à des troubles de l'équilibre : il faut
pouvoir proposer courageusement une "toilette" de l'ordonnance.
• TROUBLES DE L'EQUILIBRE DU SUJET AGE SANS PATHOLOGIE
PARTICULIERE
o Rappel physiologique
§ Les afférences
La vision peut être progressivement altérée chez le sujet âgé soit par
cataracte ou atteinte de la rétine. Heureusement, la fonction visuelle de la
rétine périphérique est conservée : c'est elle qui a le rôle le plus important
dans la fonction de l'équilibre.
Troubles de la sensibilité profonde.
§ Les centres
Le tronc cérébral et le cervelet : Il peut y avoir des atteintes de type
vasculaire qui peuvent altérer la fonction d'équilibre.
§ Les efférences
Le système pyramidal, le système extrapyramidal et les noyaux gris centraux,
toutes structures qui peuvent être atteintes.
o Etiologies
§ Déficience du recueil des informations
Ø Réduction de la vision
Ø Réduction de la proprioception
§ Les omissions vestibulaires : les sujets qui ont une fonction vestibulaire
normale (testée par l'examen électro- ou vidéo-nystagmographique) mais qui
n'utilisent pas leur fonction vestibulaire, car l'ayant progressivement
abandonnée du fait de la diminution progressive de leur mobilité. Un bilan
vestibulaire bien conduit (associant épreuves caloriques qui sont normale et
Equitest qui montre un score vestibulaire nul) doit pouvoir les dépister et
permettre une prise en charge par la rééducation vestibulaire.
§ Altération du traitement de l'information par le système nerveux central
§ Diminution des capacités physiques
o Facteurs aggravants
§ Manque d'activité physique
§ Facteurs nutritifs
§ Effets médicamenteux délétères
o Conduite à tenir
§ La stimulation
§ L'entraînement physique
§ L'apport protéique
§ La réduction des psychotropes