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Cas clinique ORL n°1 • Vous êtes médecin remplaçant dans un cabinet de médecine générale. Une femme de 40 ans vient vous voir en consultation pour une sensation de surdité de l’oreille gauche d’apparition progressive avec des acouphènes à type de sifflement du côté gauche intermittents. Elle présente de nombreux antécédents d’otites dans l’enfance. 1/ Quels sont les deux signes que vous devez rechercher à l’interrogatoire pour orienter votre diagnostique ? • Vertiges • Otorrhée 2/ Par quel examen paraclinique simple allez vous affiner votre diagnostic et l’origine de cette surdité ? Qui doit réaliser cet examen ? • Audiométrie tonale et vocale • Avec impédancétrie et recherche des réflexes stapédiens • Réalisée par un ORL 3/ Si la patiente vous précise que depuis quelques mois, elle a des écoulements purulents de l’oreille gauche quel type de pathologie allez vous évoquer ? • Otite chronique de type cholestéatome 4/ Dans ce type de pathologie (question 3) quelles sont les deux complications qui pourraient expliquer l’apparition de vertiges ? • Fistule labyrinthique (canal semi circulaire latéral en général) • Labyrinthisation (labyrinthite) d’origine infectieuse 5/ Si l’examen otoscopique confirme le type de pathologie évoqué à la question 3. Quel examen complémentaire devriez vous demander pour compléter le bilan topographique et rechercher des complications ? • Scanner (TDM) des rochers en coupes fines axiales et coronales, sans injection • (complications : nerf facial dénudé, fistule du canal latéral, brèche ostéoméningée du toit du rocher) 6/ En fait la patiente vous explique qu’elle ne présente aucun des deux signes évoqués en question 1 et qu’elle a donc uniquement une surdité et des acouphènes. L’orl qui l’a vue en consultation a réalisé un audiogramme cijoint (icono 1). Décrivez-le précisément. • Il s’agit d’une audiométrie tonale et vocale, avec recherche des reflexes stapédiens • Audiométrie tonale normale à droite • Surdité de perception d’environ 50 db à gauche • Sur l’audiométrie vocale : perte moyenne de 50 db • Avec troubles de la discrimination (ou de l’intelligibilité, ou encore distortion) • Abolition des réflexes stapédiens gauches évoquant une origine rétro-cochléaire) 7/ L’audiogramme permet de caractériser le type de surdité mais permet également de localiser le problème le long des voies auditives. D’après l’audiogramme à quel niveau du système auditif se situe la cause de cette surdité ? • Surdité de perception donc : oreille interne ou nerf cochléaire • Abolition des réflexes stapédiens = absence de recrutement • Evoquant une origine rétrocochléaire (nerf cochléaire) 8/ Citez deux examens qui vont vous permettre de le confirmer en précisant dans votre réponse les renseignements que vous noterez sur l’ordonnance. • PEA (potentiels évoqués auditifs) : allongement des latences (I-V) • IRM des conduits auditifs internes avec injection de gadolinium à la recherche d’une pathologie rétrocochléaire 9/ Une IRM est réalisée, décrivez là. (icono 2) 9/ Une IRM est réalisée, décrivez là. (icono 2) • IRM de la fosse postérieure centrée sur les conduits auditifs internes (rocher, angle ponto-cérébelleux acceptés) • Séquence T1, avec injection de gadolinium • Montrant une lésion tumorale centrée sur l’angle ponto-cérébelleux et pénétrant dans le conduit (méat) auditif interne gauche, rehaussée par le gadolinium • Evoquant un neurinome de l’acoustique 10/ Le diagnostic a donc été fait par l’IRM, la patiente doit être opérée dans 3 mois. Entre temps elle présente des crises de vertiges liées à la lésion tumorale. Par quel mécanisme ? - Les neurinomes de l’acoustique (ou schwannome vestibulaire) sont développés aux dépends du nerf vestibulaire 11/ Dans la période précédant la chirurgie, elle consulte en urgence à l’hôpital pour une crise vertigineuse aigue, avec un syndrome vestibulaire périphérique gauche typique : décrivez ce que retrouve l’examen clinique. • Vertiges rotatoires • Avec nausées et vomissements, • Déviation segmentaires vers la gauche (marche en étoile, fukuda, épreuve des index, romberg) • Nystagmus horizonto-rotatoire battant à droite (phase rapide), aboli par la fixation oculaire 12/ Pour une crise de ce type, quel est le traitement que vous proposez (traitement de la crise uniquement). • • • • Hospitalisation Repos au lit Pose d’unevoie veineuse périphérique Antivertigineux type Tanganil par voie intraveineuse • Anti-émétique par voie intra veineuse 13/ Sans parler de ce cas clinique, vous auriez trouvé une surdité identique et bilatérale avec des réflexes stapédiens présents des deux côtés, chez un patient de 75 ans sans antécédent, quelle prise en charge auriez vous proposé ? • Probable presbyacousie • Appareillage auditif si surdité de plus de 30 dB en vocale ou sur le 2000 Hz • Plus ou moins aide orthophonique pour apprentissage de la lecture labiale • Prévention des facteurs aggravants : facteur de risque cardiovasculaire, ototoxicité, traumatismes sonores 14/ Sans parler de ce cas clinique quels sont les 4 éléments cliniques qui dès l’interrogatoire vous permettent de différencier une crise de vertige due à une névrite vestibulaire plutôt qu’à une crise de vertige de Menière ? • • • • • En faveur de la névrite : Crise unique Pas de surdité associée Pas d’acouphènes Pas de plénitude d’oreille 15/ Quelle est la première cause de surdité de transmission à tympan normal avec abolition des réflexes stapédiens ? • Otospongiose • 16/ Quelle est la première cause de surdité de l’enfant ? de quel type est elle ? A quoi est elle due ? • Otite séromuqueuse • Par dysfonction tubaire (le plus souvent liée à une hypertrophie des végétations adénoïdes)
