Caroline Elie - Recherche Clinique Paris Centre

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Principes des études
pronostiques
Caroline Elie
URC Paris Centre
Hôpital Necker
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Qu’est-ce qu’un pronostic ?
Chez un homme de 50 ans, fumeur, traité pour une
hypercholestérolémie, et à 15 jours d’un infarctus du myocarde
antérieur, quel est le risque actuel de récidive d’infarctus ?
Quelles sont les chances de survie d’un patient opéré d’un
cancer de la prostate ?
Quelle probabilité de séquelles graves chez un enfant de moins
de 2 ans atteint et traité pour une méningite à pneumocoque ?
Les signes radiographiques pulmonaires initiaux sont-ils
prédictifs/pronostiques de la mortalité chez un adulte se
présentant avec une pneumonie communautaire ?
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Définition
Objectif : « prévoir » la durée, le
déroulement, l’issue d’une maladie chez un
patient, éventuellement en fonction de ces
caractéristiques
Suit l’étape diagnostique
Participe à prise charge
Adapter la décision thérapeutique
Adapter la stratégie de surveillance
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Exemple 1
Comparaison de la survie des patients traités
par un nouveau traitement A à celle des
patients traités par le traitement de référence
Essais thérapeutique randomisé
Critère de jugement = le décès toutes causes
Recherche de la meilleure stratégie modifiant
l’histoire naturelle de la maladie de manière
favorable (et donc son pronostic)
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Exemple 2
Apres un cancer du sein, comparaison de la
survie des patientes ayant une mutation du
gène XX aux patientes sans mutation
Etude de cohorte
Critère de jugement = le décès toutes causes
Recherche de l’effet de la mutation = facteur
pronostique ?
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Deux contextes différents
Evaluation de l’efficacité d’un traitement
Essai randomisé, avec comme critère de
jugement un événement survenant au
cours du temps
Recherche de facteurs pronostiques
Etude de cohorte, avec recherche de
facteur associés à des conséquences
cliniques, c’est-à-dire à un événement
survenant au cours du temps
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Facteur de risque / pronostique
Facteur de risque : associé à la survenue de la
maladie
Facteur pronostique : associé à l’évolution de
la maladie
Ex : cancer du poumon
Tabac : important facteur de risque du cancer et non
un facteur pronostique
Existence de métastases : facteur pronostique
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Études pronostiques : les objectifs
1) Définir des groupes homogènes de patients
en terme de pronostic
2) Améliorer la planification et l’analyse des
études cliniques
3) Avoir une meilleure compréhension de
l’histoire naturelle et de la physiopathologie
4) Aider à la décision médicale individuelle
(décision thérapeutique et modalité de
surveillance)
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(1) Définir des groupes homogènes de patients
en terme de pronostic
Notion de « Stadification »
A partir de plusieurs facteurs pronostiques
En nombre limité
Au recueil standardisé
=> Score pronostique
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(2) Améliorer la planification et l’analyse des
études cliniques
Stratification de la randomisation
Critères de sélection (population homogène…)
Prise en compte des facteurs pronostiques dans
l’analyse (ajustement)
Ex: analyse d’un marqueur biologique sans tenir
compte du stade
=> absence d’effet du marqueur alors que l’effet est
d’autant plus grand que le stade est précoce.
=> effet du marqueur alors que celui-ci est plus
fréquent dans les stades évolués de la maladie
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(3) Avoir une meilleure compréhension de l’histoire
naturelle et de la physiopathologie
Recherche d’effet pronostique de certains
gènes, de certaines protéines…
=> mécanismes de résistance, cibles thérapeutiques
potentielles…
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(4) Aider à la décision médicale individuelle
Guide le choix du traitement optimal
Mais beaucoup d’autres éléments interviennent
Applicabilité de la procédure (invasifs?), effets
secondaires potentiels, compliance attendue
Réponse initiale au traitement
Critères d’utilité au patient, de coûts..
Guide la stratégie de surveillance
Le pronostic change au cours de l’évolution de la
maladie
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Données disponibles et principe de
l’analyse
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Deux éléments
Événement = souvent le décès…mais
aussi la récidive, l’apparition d’une
complication, d’une métastase,
l’hospitalisation …
Temps = délai de survenue de
l’événement
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Problématique
L’origine de la surveillance peut être
différente entre sujets.
La durée de surveillance peut être
variable entre sujets.
L’événement attendu peut ne pas
survenir pendant la période de
surveillance.
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Pour chaque sujet
Date d’origine = date de début du suivi
(date de diagnostic)
Date de point = date de la fin du suivi
(fin de l’étude)
Date de dernières nouvelles = date la plus
récente où on a observé le sujet
(fin de l’étude, date de décès, date de dernière
consultation)
Etat du sujet au dernières nouvelles
(vivant ou décédé)
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Etat du sujet au dernières nouvelles
Vivant = censure
Si DDN=DP => exclu vivant
Si DDN<DP => perdu de vue
Décédé = la date des DDN est la date
de décès
Si DDN>DP => exclu vivant
Si DDN<DP => décédé à la DDN
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Exemples
DC
Date de point
DC
censure - PDV
censure à la DP
exclu vivant
décédé
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Analyse
Probabilité de survie
S(t=0)=100%
Puis diminue au cours du temps
Représentation graphique = courbes de
survie (Kaplan Meier)
Comparaison des groupes (avec et sans
le facteur pronostique)
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