III Facteurs pronostiques

Les facteurs pronostiques des cancers
Oncologie fondamentale – janvier 2009
J.P. GERARD – Centre Antoine Lacassagne
I-
Définition – Généralités
II- Histoire naturelle des cancers
III-
Facteurs pronostiques
Tumeur (TNM2) – Malade – Médecin
IV- Conclusion : analyse multivariée
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I
• Cancérologie :
- Cancer important :
Incidence 1 français/3
mortalité : 1 50 000 décès/an 1
" /4
- Plan national cancer 2003
- Institut national du cancer (Paris) (INCa)
- Oncologie fondamentale : règles générales qui
s’appliquent à l’ensemble des cancers
Le cancer
Multiplication anarchique des cellules (ADN)
échapant à l’homeostasie, en essaimant à distance
(métastase) aboutissant à la mort en l’absence de
traitement. (une cellule – cellule souche)
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I
• La guérison :
C’est une réalité en cancérologie.
Repose sur un postulat : éradication de la totalité des
cellules cancéreuses jusqu’à la dernière.
En France en 2009 : 45 à 50% de guérison.
• Histoire naturelle du cancer en plusieurs phases :
1) Bonne santé 2) maladie infraclinique
3) phase initiale 4) phase rechute (poursuite évolutive)
• Démarche clinique
symptome – diagnostic (preuve anatomopathologique)
- Bilan d’extension TNM4 – pronostic
- Information – Décision (coût/bénéfice) (alternative) 3
Traitement
(palliatif)
Traitement
Cancer
Nbr cellules
(1kg)
1015
1015
(1g)
101212
10
Symptome
(Diagnostic)
Soins palliatifs ("care")
Rechute
Phase terminale
Rémission
109 9
10
6
10
106
103
103
1
1
Prévention
Temps
Dépistage
Phase
clandestine
Guérison
Phase
initiale
Décès
Phase rechute
(chronique)
4
II Histoire naturelle
II.1 Cancer in situ – invasion
- Au début cancer intra épithélial (col utérin)
ou in situ – cellules cancéreuses uniquement
dans l’épithélium respectant la membrane
basale Absence de risque de dissémination à
distance car pas de vaisseau dans l’épithélium.
- Rupture de la membrane basale = micro-invasion - invasion – tumeur primitive
II.2 Dissémination ganglionnaire
Extension dans les lymphatiques qui drainent
l’organe d’origine. Envahissement des ganglions.
Adénopathie métastatique.
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II.3 Métastases
Dissémination par voie sanguine et atteinte du
poumon, foie, cerveau, os…
II.4 Cinétique de croissance
La vitesse de croissance du cancer dépend :
- durée du cycle cellulaire : environ 2 jours
- de la fraction de croissance
- des pertes cellulaires
- de la stroma réaction
- volume d’une sphère = 4/3 p r3
- si diamètre x 2 = volume x 8
- diamètre + 1 cm (2
3 cm) volume x 3
6
• Cinétique - Le temps de doublement (TD)
Temps nécessaire pour que le volume (le nombre
de cellules) double (x 2).
• Ce temps est constant pendant la plus grande
partie de l’histoire de la maladie (GOMPERTZ)
• A partir d’une première cellule cancéreuse il faut
30 TD pour atteindre 109 cellules (1 gramme - 1 cm3)
= émergence clinique. Début de la phase initiale
(après la phase infraclinique).
• Il faut 10 TD pour passer de 109 à 1012 cellules ;
c’est-à-dire 1 kg de tumeur - phase terminale et
décès.
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Histoire naturelle – cinétique TD constant
TD
N° cellules
Poids (volume)
Clinique
1
1
10
103
20
106 (1 million)
1 mg
30
109 (1 milliard)
1 g (1 cm3)
Diagnostic
40
1012
1 kg (1 litre)
Décès
Dépistage
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Exemple de cinétique de croissance tumorale
Cinétique TD (jour) Cancer
Vie infraclinique
30 TD
Moyenne
5 ans
Rapide
60
4
- carcinome
épidermoïde
(ORL, poumon,
Vie clinique Délai rechute
10 TD
5 à 30 TD
5 ans
1-5 ans
1à
col utérin)
- adénocarcinome
colon
(1800 j)
(600 j)
leucémie aigue
4 mois
40 j
1 à 4 mois
5 ans
2 à 15 ans
(120 j)
Lente
200
sein
10-15 ans
prostate
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III Facteurs pronostiques (T)
Un facteur pronostique est une caractéristique
(une variable) de la maladie, du malade, etc. qui influe
(ou qui reflète) sur la survie (ou le risque de décès). A
distinguer d’un facteur prédictif (variable influant
l’efficacité du traitement médical évaluée en terme de
réponse au traitement).
De nombreux facteurs sont liés l’un à l’autre
(facteur confondant), le traitement et sa variabilité
influent fondamentalement la chance de survie. Seules
des études statistiques multivariées bien conduites
(régression logistique, modèle de Cox) permettent de
valider clairement un (nouveau) facteur pronostique. 10
III.1 La tumeur
• Le siège : bon :
thyroïde - testicule
mauvais : pancréas - poumon - cerveau
• Le type anatomopathologique (histologique)
poumon : cancer à petites cellules
carcinome épidermoïde
• Le profil moléculaire = signature génomique
• La tumeur "T"
- carcinome in situ : favorable
- carcinome infiltrant
la taille de la tumeur est un paramètre essentiel
T1 < T2 < T3 < T4
- La vitesse de croissance (cinétique)
croissance lente vs croissance rapide
notion de poussée évolutive
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III.1 La tumeur (TNM)
• Les adénopathies (node) "N"
l'envahissement ganglionnaire est un "tournant"
majeur de la maladie, chance de succès divisée par 2 si N+
- rôle de la taille de la métastase ganglionnaire
- rôle du nombre de ganglions envahis
- rôle du siège de l'adénopathie (rupt. capsulaire RC + )
N de proximité vs N à distance
• Les métastases "M"
- principalement foie, poumon, os, cerveau
- souvent signe d'incurabilité (progrès récent)
classification = TNM - rôle pronostique fort
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III.1 La tumeur
• Les marqueurs (biologiques) M2
- fiabilité (sensibilité + spécificité) variable
- valeur pronostique souvent liée au volume tumoral
- bons marqueurs : immunoglobuline et myélome
multiple. PSA et cancer de prostate
III.2 Le malade TNM3
- âge - sexe : peu d'influence
- état général : score de performance - comorbidité
échelle OMS : 0 = activité normale
1 = réduction des efforts physiques intenses
2 = alitement < 50% du temps de veille
3 = alitement > 50% du "
"
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III.3 Le Médecin TNM4
Le traitement est une variable majeure du
pronostique. Il est exceptionnel qu’un patient ne soit pas
l’objet d’un traitement en cas de cancer.
• Le chirurgien est une variable importante notamment en
cas de chirurgie complexe (R0 – R1 – R2)
• La radiothérapie : grande variabilité des techniques (dose,
volume, temps, appareil, etc.)
• Chimiothérapie – hormonothérapie – immunothérapie –
Biothérapie ciblée (K-RAS)
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IV Complexité et variabilité du vivant
- siège histologie et TNM restent des éléments
pronostiques fondamentaux
- Biologie moléculaire = l'étude du génome, du
transcriptome (biopuce) du protéome fait émerger de
nouveaux facteurs pronostiques et de nouveaux
cadres nosologiques.
-Des analyses statistiques complexes nécessaires
pour définir les variables pronostiques pertinentes
- l’évolution dans le temps des techniques d’examens
entrainent artificiellement des migrations de stade
(phénomène Will Rogers).
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