Les Troubles bipolaires, sous la direction de Marc

L’Encéphale (2014) 40, 426—429
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
NOUS AVONS LU POUR VOUS
Les troubles bipolaires, M.-L. Bourgeois,
C.
Gay, C. Henry, M. Masson, editors. Médecine
Sciences
Publications,
Lavoisier,
Paris (2014).
Les troubles
bipolaires ont suscité ces dernières années
de
nombreux livres à destination du grand public, au point
de
créer
un phénomène de « mode ». Mais le dernier ouvrage
de
synthèse scientifique
à
l’usage des professionnels de
la
psychiatrie franc¸aise remonte à près d’une décennie.
Ce
nouveau volume
de
la collection Lavoisier vient donc
à
son heure.
Le temps n’est plus où un seul clinicien,
tel
l’aliéniste
Antoine Ritti
en 1883, pouvait publier une
somme
sur le
sujet.
D’innombrables travaux internationaux
sur
les troubles
bipolaires paraissent
régulièrement
et ali-
mentent
une
énorme bibliographie. Les classifications sont
régulièrement
révisées, une
nouvelle
édition du manuel
de
référence américain
de Goodwin
et Jamison est sortie
en
2007,
les données
de
la psychopharmacologie sont en
constant
renouvellement. C’est pourquoi les quatre coor-
donnateurs,
spécialistes franc¸ais des troubles bipolaires de
longue
date, se sont entourés d’un panel d’une centaine
d’auteurs,
universitaires ou chercheurs pour la plupart.
L’ouvrage
est donc une revue détaillée et complète de tous
les
aspects actuels de l’affection, en 13 parties, 75 chapitres
et
620 pages.
Une
première partie aborde « l’évolution des idées
jusqu’aux
classifications actuelles ». Après un chapitre histo-
rique
(M.A. Crocq), l’un des coordonnateurs, M.L. Bourgeois,
rappelle
les fondements de la dichotomie unipolaire-
bipolaire
des troubles de l’humeur et du concept de
«
spectre » bipolaire, tandis que C.B. Pull passe en revue
les
remaniements opérés dans les classifications internatio-
nales
depuis l’avènement des critères diagnostiques (CIM
et
DSM, jusqu’à la 5eédition comprise). La dichotomie
trouble
bipolaire/schizophrénie est-elle périmée ? C’est la
question
à laquelle tente de répondre F. Schürhoff, qui part
de
Kraepelin
pour terminer sur Kraepelin, en passant par
l’épidémiologie
génétique et
la biologie moléculaire.
La
deuxième
partie est consacrée aux aspects cliniques
actuels
des
troubles bipolaires chez l’adulte. M.L. Bourgeois
traite
de la
manie et de l’hypomanie. Lui aussi estime
que
«
les
formes kraepeliniennes classiques sont validées »,
bien
que le rôle des facteurs déclenchants externes dans
la survenue des accès apparaisse maintenant déterminant
et
que la symptomatologie des épisodes se révèle plu-
ridimensionnelle.
L’hypomanie, dont Jules Angst propose
une
conception élargie, est bien une maladie et pas une
«
situation avantageuse », comme l’avancent certains best-
sellers
de
professionnels
américains. À Kraepelin également
se
rattache
le concept
d’état mixte (J.M. Aubry), dont le
DSM-5
vient
de formaliser les critères, en distinguant la
manie
mixte,
soit dysphorique,
soit dépressive, de la dépres-
sion
mixte,
faite d’irritabilité, de tension intérieure, de
sensibilité
au rejet,
parfois de « tachypsychie subjective ».
Les
troubles
bipolaires II
(J.
Scott et C. Henry), à haut risque
suicidaire,
posent
la question
capitale des
indices de bipo-
larité
devant un
premier épisode
dépressif majeur : âge de
début
précoce,
récurrence, antécédents
familiaux, tempé-
rament
prémorbide,
caractéristiques psychotiques,
mixtes
ou
mélancoliques, survenue dans le post-partum, réponse
au
traitement. La cyclothymie (R. Belzeaux et J.M. Azorin)
est-elle
un trouble catégoriel, à mettre sur le même plan
que
les types I et II, comme le veut le DSM, ou une dimension
tempéramentale,
dans la lignée de Kretschmer ? La seconde
hypothèse
permettrait peut-être de mieux différencier les
manies
mixtes et les troubles bipolaires à cycles rapides,
voire
les formes sans intervalles libres, des formes classiques
de
manie.
Le
diagnostic différentiel fait précisément l’objet de la
3epartie.
Il se pose avec les troubles unipolaires dépres-
sifs
récurrents (M. Goudemand), eux-mêmes à distinguer
des
épisodes dépressifs isolés, avec le TDAH (A.L. Thoumy
et
M.P. Bouvard), évoquant la question d’une éventuelle
comorbidité
entre les deux affections, avec les schizophré-
nies
(F. Schürhoff), à partir des symptômes négatifs et des
troubles
du cours de la pensée, en attendant l’arrivée des
biomarqueurs,
avec les troubles de la personnalité, sur-
tout
borderline (F. Jost), en s’appuyant essentiellement sur
l’impulsivité
et
le caractère « atypique » des décompensa-
tions
dépressives.
Les
formes cliniques de l’affection (4epartie) sont
liées
à
l’âge,
à la puerpéralité, à un traitement par
interféron
(S.
Gard), à
la « coloration » culturelle de la
symptomatologie
(M. Agoub) ou à la présence de symp-
tômes
catatoniques. Les troubles bipolaires de l’enfant (N.
Franc
et D. Purper-Ouakil), surdiagnostiqués ces dernières
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.04.009
0013-7006/

427
années aux États-Unis, sont différenciés dans le DSM-5 des
états
d’irritabilité chronique infantile, appelés disruptive
mood
dysregulation disorder. À l’adolescence (J. Brunelle),
irritabilité,
agressivité, troubles des conduites, voire délin-
quance,
font en revanche partie du tableau clinique. Les
épisodes
maniaques et mixtes présentent fréquemment
chez
les adolescents des symptômes psychotiques et sont
grevés
d’une forte comorbidité anxieuse et addictive. Les
troubles
bipolaires du sujet
âgé (A. Manetti), moins fré-
quents
que
chez l’adulte, peu étudiés, sont dominés par les
formes
à début tardif
(late onset) et la
fréquence des comor-
bidités
cardiovasculaires et
neurologiques. Les troubles
bipolaires
de la périnatalité (A.L. Sutter-Dallay) sont dans
90
% des cas des épisodes maniaques ou mixtes avec carac-
téristiques
psychotiques. Le risque de rechuter dans le
post-partum
est de 50 à 70 % chez une femme présentant
un
trouble bipolaire, d’où l’importance de la prévention.
Vingt-cinq
à 37 % des états maniaques et 60 à 70 % des
états
mixtes présentent des caractéristiques catatoniques
(P.
Thomas), donnée qui bat en brèche l’inclusion de cette
entité
par Kraepelin dans la dementia praecox. Toutes ces
formes
cliniques présentent des indications thérapeutiques
relativement
spécifiques : antipsychotiques atypiques chez
l’enfant,
monothérapie préférentielle chez l’adolescent,
anticonvulsivants
et antipsychotiques atypiques plutôt que
lithium
chez le
sujet âgé, benzodiazépines et le cas échéant,
ECT
dans les formes catatoniques.
Après
les
formes cliniques, les formes évolutives de cette
affection,
définie
précisément par
son évolution au long
cours,
sont passées
en revue dans la 5epartie. Les formes
à
début
précoce, avant 21 ans (F. Bellivier), marquées
par
une
importante comorbidité, notamment addictive,
et
par
la
fréquence des cycles rapides, conduiront peut-
être
à
un
démembrement nosographique
de la maladie. Le
retard
au diagnostic
(B. Etain), de dix ans en moyenne,
concerne
plus
fréquemment
les femmes,
les troubles bipo-
laires
II, les formes à début précoce et à polarité dépressive
prédominante,
ce que confirme une étude franc¸aise de
2013
coordonnée par N. Drancourt, portant sur 500 patients.
Pour
aider au dépistage précoce et à l’amélioration des stra-
tégies
thérapeutiques, le modèle du staging ou des stages
évolutifs
(J. Scott et C. Henry), cotés de 0 à 4, intégrant fac-
teurs
de risque, antécédents personnels et familiaux, niveau
de
fonctionnement, pourrait être transposé des pathologies
neuro-dégénératives
aux troubles bipolaires. Les facteurs
de
stress (C. Gindre) multiplient par près de cinq le risque
d’apparition
des épisodes, ce qui devrait conduire à substi-
tuer
un modèle d’interaction vulnérabilité/environnement
à
la théorie du kindling de Robert Post. Les virages de
l’humeur
(T. Mauras et R. Gaillard) concernent environ 20 %
des
épisodes dépressifs et 5 % des épisodes maniaques. Ils
peuvent
être, soit pharmaco-induits (antidépresseurs, sur-
tout
tricycliques, corticoïdes, interféron), soit déclenchés
par
des toxiques, la privation de sommeil ou des facteurs
de
stress. La polarité du premier accès détermine fréquem-
ment
la
polarité prédominante du trouble (R. Scetbon et
B.
Étain) et
doit donc orienter la thérapeutique. Le retard
au
diagnostic
et le risque suicidaire sont plus importants
en
cas de
polarité dépressive prédominante. La période
intercritique
qui sépare les accès (F. Chevrier) est souvent
marquée
par une symptomatologie « résiduelle », facteur
de
risque de récidive, d’autant plus fréquente que les épi-
sodes
maniaques ont été graves, prolongés et comorbides.
Des
altérations cognitives et un certain degré de handicap
fonctionnel
ont été retrouvés pendant cette période. Depuis
une
quarantaine d’années sont décrits les troubles bipo-
laires
« à cycles rapides » (C. Gay, M. Masson et F. Bellivier),
particulièrement
handicapants (4 épisodes par
an). Aux
fac-
teurs
classiquement invoqués (sexe féminin, âge de début
précoce,
rôle des antidépresseurs, dysthyroïdies), est venu
s’ajouter
récemment le syndrome d’apnées du sommeil
(SAS).
Outre les facteurs généraux de vulnérabilité sui-
cidaire,
les facteurs de risque de suicide des troubles
bipolaires
(P.
Courtet) sont maintenant bien connus : âge
de
début
précoce, périodes de virages de l’humeur, épi-
sode
dépressif mixte, cycles rapides, type II, comorbidités,
prescription
d’antidépresseur, facteurs de stress. Le rôle
protecteur
du lithium est une donnée acquise. Mais le taux
de
décès par suicide des patients bipolaires reste très élevé,
quoiqu’imprécis
(6
à 15 %).
Les
aspects
médico-légaux (6epartie) sont dominés
par
les textes
de loi récents (C. Jonas) et le risque cri-
minologique
(M. Bénézech),
que majore la présence de
comorbidités.
Il
apparaît
que les
maniaques commettent
fréquemment
des infractions
mineures
et que les délits per-
pétrés
durant les
périodes dépressives
sont dominés par
l’homicide
altruiste,
rare,
mais non
exceptionnel. Pour ce
qui
concerne
l’évaluation (7epartie),
la psychopatholo-
gie
quantitative
des
troubles bipolaires
(J.D.
Guelfi) fait
appel
à
diverses
échelles de
symptomatologie dépressive
et
maniaque.
Alors que les premières sont largement utilisées
et
sensibles au changement, les secondes restent insuffi-
santes.
Ces outils évaluent l’intensité des accès, mais ne
peuvent
servir au diagnostic. Les données épidémiologiques
(S.
Sportiche) indiquent une prévalence en vie entière de
la
maladie qui varie de 1 à 5 % selon les études, en fonction
de
la zone géographique, du taux de réponse et de l’outil
d’évaluation
utilisé. La charge économique des troubles
bipolaires
(F. Pochard et P. Cléry-Melin) est tributaire à la fois
des
dépenses liées aux soins hospitaliers ou ambulatoires et
de
coûts indirects en rapport avec les jours de travail perdus.
Ces
derniers représentent entre 65 et 75 % de l’ensemble des
coûts.
Suivent
deux parties consacrées aux comorbidités psy-
chiatriques
et somatiques. Tous les types de troubles anxieux
(F.
Slama) peuvent se rencontrer chez environ un patient
bipolaire
sur deux. La stabilisation de l’humeur est le
préalable
requis à leur thérapeutique. Les comorbidités
addictives
(E. Blandin et P. Gorwood), sous-diagnostiquées,
frappent
quant à elles 40 % des malades. Elles concernent
aussi
bien les boissons alcoolisées que le cannabis, les
amphétamines
et
la cocaïne. Les troubles alimentaires
(S.
Guillaume et
P. Courtet), essentiellement la boulimie
compulsive,
aggravent
le
pronostic et majorent le risque
suicidaire.
Le taux de troubles de la personnalité chez les
malades
bipolaires (D. Gourion et F. Raffaitin), surtout bor-
derline,
est très variable selon les études (12 à 89 %). Ils
sont
parfois difficiles à distinguer des symptômes résiduels
des
accès. Leur évaluation précise nécessiterait sans doute
une
approche dimensionnelle de la personnalité. Les comor-
bidités
somatiques sont beaucoup mieux connues depuis
longtemps,
qu’il s’agisse du syndrome métabolique, des

428 Nous avons lu pour vous
pathologies cardiovasculaires ou thyroïdiennes (M. Masson).
Outre
les classiques manies secondaires, les affections neu-
rologiques
invoquées
étaient jusqu’à présent la migraine et
la
sclérose en
plaques. Mais
Marc Masson signale, à partir
de
publications récentes, la possibilité d’un « lien anatomo-
dysfonctionnel
» entre épilepsie et symptômes bipolaires.
Un
chapitre original évoque la « dimension douloureuse »
des
troubles bipolaires (E. Olié et P. Courtet), en faisant le
lien
entre douleur physique (dorsalgies, arthralgies, fibro-
myalgie)
et sensibilité à la douleur dans la dépression avec
caractéristiques
atypiques, plus fréquente chez les patients
bipolaires.
Une
10epartie, plus
spécialisée, traite de l’approche
physiopathologique
de la
maladie. La génétique est
la
science
fondamentale nourricière en matière de bipolarité
(S.
Jamain). Ses acquis sont en plein remaniement depuis
le
séquenc¸age complet du génome humain. Ils confirment le
caractère
polygénique
de l’affection. La recherche de gènes
de
vulnérabilité, qui
pourraient
être communs avec ceux de
la
schizophrénie, est
complétée par l’analyse des remanie-
ments
chromosomiques.
Ces facteurs
génétiques seraient
susceptibles
de confirmer
une
hypothèse neurodéveloppe-
mentale
(O. Gay
et M.O. Krebs), étayée par la présence
d’anomalies
cognitives et
morphologiques
mineures. Les
perturbations
constatées des
taux
d’interleukines, de cyto-
kines
et de
protéine C-réactive
(CRP), de même que
les
anomalies
mitochondriales et
celles du
système HLA,
viennent
quant à
elles alimenter
la
piste d’une origine
immuno-inflammatoire
(R.
Doukhan),
qui reste
cependant
hypothétique
dans l’état actuel des recherches. La géné-
tique
contribue encore à donner sens aux anomalies des
rythmes
circadiens constatées chez les patients bipolaires
(C.
Boudebesse), que traduisent l’hypersensibilité de la
mélatonine
et l’élévation matinale du taux de cortisol. Des
associations
semblent en effet avoir été établies entre la
maladie
et le polymorphisme de plusieurs gènes circadiens.
Les
troubles bipolaires ne sont pas seulement des troubles
de
l’humeur. Des perturbations cognitives (A. Raust) sont
mises
en évidence lors de la passation des tests aux épreuves
évaluant
l’attention soutenue, la mémoire de travail, la
mémoire
épisodique et les fonctions exécutives. On rejoint
ici
la partie purement clinique de l’ouvrage. L’imagerie
cérébrale
fonctionnelle (J. Houenou et A. Sarrazin) se centre
sur
les modifications de l’activité des structures limbiques
et
du cortex préfrontal, qui ont permis d’élaborer le modèle
de
dérégulation émotionnelle cortico-limbique. L’imagerie
structurelle
étudie principalement de nos jours les hyper-
intensités
de
la substance blanche. Dans un registre plus
psychopathologique,
les traumatismes affectifs précoces (B.
Étain),
essentiellement les abus émotionnels, colorent de
manière
particulièrement
sombre le tableau de la maladie.
Ces
traumatismes
environnementaux interagissent proba-
blement
avec le développement neural et avec la présence
de
gènes de vulnérabilité pour conduire au déclenchement
des
accès. Où l’on retrouve encore la génétique ! Enfin,
la
réactivité émotionnelle (C. Henry et C. Boudebesse),
apparemment
exacerbée chez les malades bipolaires euthy-
miques,
pourrait constituer un marqueur de vulnérabilité,
tandis
que celle relevée durant certains épisodes dépres-
sifs
serait susceptible de différencier deux sous-types de
dépressions
bipolaires.
Plus
d’une centaine de pages sont consacrées aux trai-
tements
biologiques des troubles bipolaires, ce qui fait de
cette
partie à elle seule un manuel autonome, qui peut se
lire
séparément. Après deux chapitres de définitions et de
pharmaco-épidémiologie
des médicaments dits thymorégu-
lateurs,
puis un chapitre de données générales issues de
l’evidence-based
medicine, les
articles suivants
se déclinent
selon
les formes et les sous-types de la maladie (états
maniaques
et mixtes, épisodes dépressifs), le stade évolutif
(urgence,
maintenance), les spécialités et techniques utili-
sées
(lithium, anticonvulsivants, antipsychotiques, ECT). Le
cas
des personnes âgées est abordé dans un chapitre séparé
(M.
Tournier).
Au vu des données les plus récentes de la
littérature
internationale,
il apparaît que les thymorégula-
teurs
sont, contrairement aux autres psychotropes, toujours
notoirement
sous-prescrits (H. Verdoux), qu’il n’y a pas
actuellement
d’accord sur la prise en charge de la dépres-
sion
bipolaire (P.A. Geoffroy), de même que sur la durée du
traitement
de
maintenance (T. Mauras) et qu’il est utile de
compléter
les
recommandations fondées sur les preuves par
celles
fondées sur
les pratiques (L. Samalin et P.M. Llorca).
Un
relatif consensus
existe en revanche pour recommander
la
monothérapie
en
première intention
(P.A. Geoffroy et C.
Henry),
bien que
ce
ne soit généralement pas le cas dans la
pratique
courante. Le
lithium, premier
thymorégulateur (M.
Masson),
reste
le
seul médicament
de cette classe possédant
des
effets
à la
fois curatifs et préventifs des épisodes tant
maniaques
que
dépressifs.
Les anticonvulsivants
(S.
Dupont
et
M.
Masson)
doivent toutefois
lui être
préférés dans les
formes
mixtes et à cycles rapides. Une bithérapie compor-
tant
un antipsychotique atypique est utile à envisager pour
traiter
les accès maniaques sévères ou avec caractéristiques
psychotiques.
La seule spécialité de cette classe à possé-
der
une indication de première intention en monothérapie
dans
le traitement et la prévention de la dépression bipo-
laire
est la quétiapine (P.M. Llorca et D. Gourion). L’ECT est
efficace
aussi bien dans les épisodes maniaques que dépres-
sifs
en phase aiguë (P. Fossati). Les nouvelles techniques
de
stimulation cérébrale (rTMS et SCP) pourraient représen-
ter
des alternatives intéressantes dans certaines dépressions
bipolaires.
Ce véritable guide de thérapeutique pratique se
termine
par les perspectives de personnalisation des stra-
tégies,
tant pour le patient que pour ses proches, selon le
cours
évolutif de la maladie depuis l’épisode inaugural, sa
polarité
prédominante et ses comorbidités, en attendant les
biomarqueurs,
dont les auteurs prédisent l’avènement dans
un
proche avenir (M. Masson et C. Gay).
La
partie suivante, toute aussi fournie, aborde les dif-
férentes
thérapies psychosociales. La psychoéducation (C.
Gay),
réservée plus particulièrement aux formes résistantes
ou
présentant
des symptômes résiduels entre les accès, est
un
complément du
traitement médicamenteux qui permet
d’améliorer
l’observance.
Les
TCC (C. Mirabel-Sarron et M.
Provencher),
parfois difficiles à distinguer de la psychoé-
ducation,
ont vu récemment leurs indications élargies aux
formes
s’accompagnant de comorbidités avec les troubles
anxieux
ou de la personnalité. L’Interpersonal and social
rhythm
therapy (IPSRT) (T. Bottai), qui combine thérapie
interpersonnelle
et aménagement des rythmes sociaux, ren-
voie
à la fois aux dysfonctionnements relationnels et à la
chronobiologie.
La remédiation cognitive (C. Daban-Huard)

429
a
surtout été appliquée jusqu’à présent aux schizophrénies.
Les
altérations cognitives des patients bipolaires devraient
conduire
à la développer également chez ces derniers.
De
même, les thérapies fondées sur la pleine conscience
(C.
André) vont sans doute voir leur champ d’application
s’étendre
des troubles
anxieux et dépressifs vers la prise
en
charge du tumulte émotionnel des personnes bipolaires.
Le
suivi des familles (K. M’Bailara et C. Gay) dépasse le
cadre
des classiques thérapies familiales pour s’étendre
à
l’implication des proches dans l’alliance thérapeutique,
aux
groupes de psychoéducation familiale et aux thérapies
comportementales
centrées sur la famille (FFT). La mise
en
place des
centres experts (C. Henry) devrait favoriser
le
dépistage précoce de la
maladie. Les deux derniers cha-
pitres
traitent de programmes de soins personnalisés autour
d’ateliers
en centre d’accueil thérapeutique (R. Giachetti)
et
du suivi des patients en psychiatrie libérale (H. Cuche et
A.
Gérard).
C’est
dans la
dernière partie, celle des « approches
compréhensives
»,
que la psychanalyse est abordée. Mais
elle
aurait pu
figurer parmi les thérapies, puisque, pour
Marc
Bourgeois, «
de nombreux patients ont à repenser leur
existence
et
leur
vie en
fonction de ce handicap. Une psy-
chanalyse
réconciliée avec
la
médecine peut les y aider ».
Ce
chapitre, de même que ceux sur la phénoménologie
(P.
Belzeaux et J.M. Azorin) et la psychopathologie (M.C.
Lambotte),
sont les seuls de l’ouvrage dans lesquels les réfé-
rences
américaines sont quasiment absentes. Déclin, rejet
ou
méconnaissance de la part de nos collègues d’Outre-
Atlantique
? Le dernier chapitre pose la question, très
étudiée
et controversée, de la
créativité des
personnes bipo-
laires.
Selon M. Bourgeois, « la maladie maniaco-dépressive
n’assure
pas le génie ». Le livre se clôt sur une conclusion
de
Henri Lôo.
C’est
une gageure de prétendre avoir résumé en quelques
paragraphes
un travail d’une telle richesse, dans lequel les
représentants
de
tous les courants de la médecine de l’esprit
trouveront
matière
à réflexion. Cet ouvrage est une magni-
fique
encyclopédie, qui conjugue mises à jour, recherches de
pointe
et informations pratiques. Désormais, tout psychiatre
franc¸ais
devra posséder dans sa bibliothèque Les troubles
bipolaires.
T.
Haustgen
CMP,
secteur
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le
27 mai 2014