L`alliance thérapeutique, un enjeu dans la schizophrénie
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L’Encéphale (2009) 35, 80—89 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep MISE AU POINT L’alliance thérapeutique, un enjeu dans la schizophrénie Therapeutic alliance, a stake in schizophrenia A. Charpentier a,b,∗, M. Goudemand a, P. Thomas a a Service de psychiatrie adulte, université Lille-2, droit et santé, CHRU de Lille, Lille, France Service de psychiatrie générale 59G14, hôpital Lucien-Bonafe, 140, rue de Charleroi, B.P. 20487, 59059 Roubaix cedex 01, France b Reçu le 15 mai 2007 ; accepté le 5 décembre 2007 Disponible sur Internet le 19 mai 2008 MOTS CLÉS Alliance thérapeutique ; Antipsychotique ; Efficience ; Observance ; Psychose ; Schizophrénie KEYWORDS Antipsychotic agents; Compliance; Efficiency; ∗ Résumé L’observance thérapeutique est essentielle dans la prise en charge de la maladie mentale et, en particulier, dans la schizophrénie. L’observance se définit comme le suivi effectif et précis par le patient des prescriptions médicales. Pour les patients souffrant de trouble schizophrénique, les sommations d’études cliniques réalisées calculent la non-adhésion thérapeutique à environ 25 %, et l’étude Catie observe que 74 % des 1493 patients ont cessé leur médicament antipsychotique avant la fin de la durée de l’étude, soit 18 mois, et environ 30 % ont interrompu le traitement de leur propre volonté. Les études concordent à démontrer les effets délétères d’une faible alliance thérapeutique sur le pronostic, la mortalité, la morbidité et le coût de la schizophrénie. Il a été mis en évidence la bonne prédictibilité de l’efficacité d’une première prise en charge sur l’alliance future avec le patient et la nécessité de reprendre avec le patient les défauts d’observance sans les stigmatiser, mais en réajustant la relation patient—médecin et son articulation avec l’institution, ce qui s’inscrit dans un objectif d’une meilleure efficience globale pour les prises en charge au long cours. Approfondir et évaluer l’observance thérapeutique grâce à des études sur ce sujet permettra une amélioration de l’alliance thérapeutique et donc, une meilleure prise en charge des patients schizophrènes. © L’Encéphale, Paris, 2008. Summary Introduction. — Adherence to (or compliance with) a medication is one of the foremost issues in the assumption of patients with psychiatric illness and, in particular, in schizophrenia. Adherence to medication is generally defined as the extent to which patients take medications as prescribed by their health care providers. There is no consensus to define an acceptable compliance. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Charpentier). 0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2008. doi:10.1016/j.encep.2007.12.009 L’alliance thérapeutique, un enjeu dans la schizophrénie Psychosis; Schizophrenia; Therapeutic alliance 81 Literature findings. — The methods available for measuring adherence can be broken down into direct and indirect methods of measurement, each one having advantages and disadvantages. Clinical summations of studies were realized, the problem of poor adherence to medication concerned 25% of patients with schizophrenia and 74% of the 1493 schizophrenia patients recruited for the Catie study discontinued their assigned study medication before 18 months, a rate that was considered to be very high in a study in which the primary outcome measure was discontinuation of the study drug for any cause and approximately 30% stopped the treatment of their own motivation. In two thirds of cases, rehospitalisation is the result of complete or partial non-compliance. One year after first hospitalsation, 40% of relapse results from non-adherence to medication. Discussion. — Medication adherence problems increase hospitalisation, morbidity and mortality. Social consequences, professional and family problems linked to hospitalisations lead to low quality of life for patients and high cost for society. Indicators of poor adherence to a medication regimen are a useful resource for physicians to help identify patients who are most in need of interventions to improve adherence. It is usual to identify quatre categories of factors causing disparity: 1: factors due to psychiatric disorders; 2: factors due to medication; 3: factors linked to patients; 4: factors depending on the therapeutic relationship with the clinician. Patients with psychiatric illness typically have great difficulty following a medication regimen, but they also have the greatest potential for benefiting from adherence. Some effective actions to improve compliance are described in reply to the factors influencing the adherence. The communication attitude of the clinician, therapeutic relationship and prescription use are main points of alliance. Information and communication with the patient, simplification of the therapeutic plan, consultation planning and account of side effect are simple and effective actions. Social support is very important for improvement of therapeutic alliance. Poor therapeutic alliance is common, contributing to substantial worsening of disease and more research on compliance and therapeutic alliance evaluation is needed. Information and tools must be proposed to practitioners. © L’Encéphale, Paris, 2008. Introduction L’adhésion thérapeutique est essentielle dans le prise en charge thérapeutique de la maladie mentale et, en particulier, dans la schizophrénie [19,37]. Améliorer l’adhésion thérapeutique s’inscrit dans une meilleure prise en charge médicale, comme l’Organisation mondiale de la santé le recommande [48]. L’enjeu auprès des patients atteints de trouble schizophrénique se situe dans l’optimisation de la prise en charge initiale afin d’obtenir une rémission complète et durable et, dans le long terme, de diminuer les rechutes et la chronicisation du trouble [47]. L’adhésion thérapeutique se définit comme le suivi effectif et précis par le patient des prescriptions médicales. Le vocabulaire médical fournit, d’ailleurs, des termes nuançant cette définition [51] ; les termes « d’observance » et de « compliance » (un anglicisme) suggèrent une approche descriptive et globalisante du comportement des patients. Ils impliquent, pour le patient, une position passive. Le terme « contrat thérapeutique » évoque la réciprocité négociée, mais peut aussi se comprendre comme contrainte et immuabilité. Alors que le terme « alliance thérapeutique », moins stigmatisant, désigne la volonté d’engagement forte de l’équipe soignante en partenariat avec le patient. Il n’y a pas de standard consensuel pour définir une adhésion adéquate : un ratio d’environ 80 % de suivi des prescriptions signifie pour plusieurs auteurs qu’une alliance thérapeutique est acceptable pour une période de 18 mois, exemple souvent donné en référence dans les pathologies chroniques [34,42,65]. Dans le cas du traitement médicamenteux, la mesure de l’adhésion thérapeutique est une variable qui ne devrait pas se définir comme binaire ou dichotomique (adhésion versus non-adhésion) mais comme une variable ordinale ou multivariée. En effet, si l’adhésion peut être totale ou nulle, elle peut aussi être partielle et varier sur plusieurs paramètres, comme la posologie, l’horaire, la durée, les modalités de prise ou les prises associées. Les patients peuvent aussi « prendre des vacances » de leurs prescriptions [55]. À l’inverse, la surobservance en psychiatrie correspondrait plutôt à un mésusage thérapeutique ou à une problématique addictive. L’analyse des comportements à l’égard des traitements suggère que le patient module et suit ses prescriptions sur un mode complexe et multifactoriel [55]. Les moyens d’évaluation Un classique institutionnel est l’observation directe de la prise médicamenteuse par l’équipe soignante, mais les limites en sont bien connues. Une autre méthode directe est le dosage biologique du principe actif, de ses dérivés principaux ou bien d’un traceur associé. Ces dosages peuvent permettre une objectivation de l’observance, en ajustant l’interprétation à leurs cinétiques pharmacologiques et en prenant en considération l’effet blouse blanche. En effet, dans les cinq jours précédant ou succédant à une intervention de l’équipe soignante, il semble que l’observance soit majorée par rapport à une mesure distante de 30 jours [17]. Si un dosage négatif est un moyen efficace de démontrer une non-adhésion thérapeutique, la réciproque ne va pas de soi. Les services de soins, autant que les études cliniques, utilisent régulièrement des systèmes de comptage de prises 82 A. Charpentier et al. médicamenteuses (pilulier, distributeur à comptage électronique) ou bien des agendas de suivi des prescriptions, ils sont d’ailleurs des moyens efficaces souvent mis en œuvre par les équipes de visite à domicile. Cependant, l’évaluation par le praticien de l’adhésion thérapeutique de son patient est souvent surestimée par rapport aux mesures plus objectives [11]. L’évaluation de l’adhésion thérapeutique peut être améliorée grâce à un entretien standardisé comme le Rating of Medication Influences (ROMI) [62]. Il convient alors, pour le prescripteur, de définir au mieux le moyen (ou la combinaison de moyens) d’évaluation de l’adhésion thérapeutique afin de réajuster, si besoin, sa prise en charge. Les moyens de mesure de l’adhésion thérapeutique peuvent êtres distingués en moyens directs et indirects, chaque méthode ayant ses avantages et ses inconvénients (Tableau 1). L’autoquestionnaire des patients est un moyen indirect opérationnel par sa facilité de mise en œuvre, son coût, sa reproductibilité et sa polyvalence expérimentale et clinique. Les biais de réponse et de déclarations Tableau 1 restent, dans ce cas, une source d’erreur systématique. La traduction française du questionnaire Medication Adherence Rating Scale (MARS) apporte, à ce sujet, une mesure graduelle de l’adhésion spécifiquement validé sur les patients psychiatriques. Cet autoquestionnaire interroge les patients en dix items avec des réponses par oui/non [38,54]. Les trois principaux composants de la variance sont à souligner : • la composante comportementale de l’adhésion ; • l’attitude du sujet concernant la prise médicamenteuse ; • les effets secondaires associés à l’attitude du patient envers les psychotropes. Mais la plupart des études se référent du Drug Attitude Inventory (DAI-30) [27], un autoquestionnaire à 30 items, qui répartit les patients sur un mode dichotomique (adhésion versus non-adhésion). Méthode de mesure de l’adhésion thérapeutique d’après Osterberg et Blaschke, 2005 [41]. Tests Avantages Inconvénients Méthodes directes Observation Entretien standardisé ROMI Classique Institutionnel Environnement Dissimulation Mesure du principe actif ou son métabolite Objectif Requis pour les études cliniques Pharmacocinétique Effet Blouse blanche Prélèvements itératifs Coût Mesure d’un cotraceur biologique Objectif Requis pour les études cliniques Mesure de l’effet placebo Pharmacocinétique Effet Blouse blanche Prélèvements itératifs Coût Simple Peu coûteux Populaire Biais de réponse Biais de déclaration Surévaluation de l’observance Objectif Quantification Mise en œuvre facile Objectif Sous forme de base de données Modification Scotome Facteurs confondants Monitoring électronique Medication Event Monitoring System (MEMS) Simple Mise en œuvre facile Classique Précis et fiable sur le long terme Quantification Modélisation Galénique/comportement Mesure d’un marqueur physiologique Simple Biais/interaction Journal patient Fonction de rappel Dissimulation Omission Questionnaire d’un tiers Enfants/dépendants Simple Objectif Distorsion Méthodes indirectes Questionnaires patients Autoquestionnaire MARS Autoquestionnaire DAI-30 Pilulier à compteur d’unité Délivrance ordonnance Données de remboursement Évaluation de la réponse clinique Scotome Accès aux bases de données Scotome Coût Manipulation technique L’alliance thérapeutique, un enjeu dans la schizophrénie Les taux de non-adhésion La faible adhésion au traitement se retrouve pour l’ensemble des pathologies chroniques, elle est estimée à environ 50 %. Ces taux sont comparables à ceux qui sont retrouvés pour les patients psychiatriques [42]. L’absence de standard d’évaluation explique la variabilité des données de la littérature [36]. Une méta-analyse portant sur les patients souffrant de schizophrénie rendait compte de la non-adhésion thérapeutique chez environ 25 % des sujets [29,59]. L’un des résultats les plus marquants de l’étude Catie était que 74 % des 1493 patients avaient cessé leur médicament antipsychotique avant la fin de l’étude (18 mois) et environ 30 % ont interrompu le traitement de leur propre volonté. Trois moyens d’évaluation de l’adhésion avaient été utilisés : • hétéroquestionnaire ; • pilulier à compteur d’unité ; • et dosages plasmatiques des principes actifs [34,53]. Les auteurs attribuent ce résultat à la lourdeur du suivi imposé au patient (répétition trimestrielle d’examens cliniques, de prélèvements biologiques et d’entretiens standardisés). Il peut leur être opposé l’argument du biais de sélection d’une population s’alliant à un contrat thérapeutique de recherche, informée des objectifs du protocole donc très volontaire [36]. Au-delà des chiffres bruts de l’observance, les études concordent à démontrer les effets délétères d’une faible observance thérapeutique. En effet, 40 % des cas de rechute survenant un an après une première hospitalisation sont imputables au défaut d’adhésion thérapeutique, avec un risque moyen de rechute qui est 3,7 fois plus élevé que chez les patients adhérents. Les patients non adhérents ont un risque majoré de réhospitalisation, de passages à l’acte auto- et hétéroagressif et sont plus souvent dans une situation de précarité sociale [40,61]. De plus, les sujets non observants présentent une majoration du risque de mortalité par suicide [57]. Le surcoût économique de la non-adhésion thérapeutique est bien mis en évidence en médecine somatique (77 milliards d’euros par an aux États-Unis, en 2005) et dans la schizophrénie (1,77 milliards d’euros par an aux États-Unis, en 1993) [21,61]. Enfin, l’adhésion aux soins évolue avec le temps. On observe que si l’adhésion thérapeutique à un an était de 50 %, elle se réduit à 25 % à deux ans de suivi. De plus, il faut noter qu’un patient qui prend des vacances de ses thérapeutiques habituelles durant plus de dix jours n’y adhérera à nouveau que dans 9 % des cas [18,60]. 83 charge des patients qui cumulent souvent plusieurs de ces facteurs de risques. Dans le cadre spécifique de la schizophrénie, on peut préciser les facteurs qui influencent l’alliance thérapeutique. Il est habituel d’identifier quatre sous-types de facteurs : • • • • ceux ceux ceux ceux liés liés liés liés au retentissement de la maladie ; aux médicaments ; au médecin ; au patient et à son entourage. Cette catégorisation est évidemment schématique, car nombre de ces facteurs interagissent [31]. Les caractéristiques de la maladie Les maladies chroniques ont pour préoccupation principale de devoir favoriser l’alliance thérapeutique à court et long terme. Cette alliance se constitue dès la première rencontre avec le psychiatre et son équipe. Cependant, il est démontré que l’adhésion thérapeutique des patients atteints de schizophrénie décroît à moyen terme, c’est-à-dire dans les premières années de la maladie [18]. Puis, les interactions patient—médecin semblent s’organiser et se maintenir sur le plus long cours. Ainsi, une alliance thérapeutique absente ou partielle dans les premières années de la maladie peut évoluer en projet de soins cohérent. Certains signes de la maladie sont reconnus pour être des éléments prédictifs de faible adhésion thérapeutique : • • • • • • • • • • • délire franc ; anosognosie, défaut d’insight ; manie (hypomanie) ; désorganisation ; syndrome d’influence ; syndrome de persécution ; réticence ; ambivalence ; ralentissement, apragmatisme ; mélancolie ; négativisme. Dans la plupart des études, il apparaît que l’insight des patients influence leur capacité d’alliance thérapeutique [13,15,40]. Le délire du patient est une cause classique de non-adhésion thérapeutique ; la crainte de l’empoisonnement peut être une préoccupation majeure entravant l’adhésion thérapeutique [28]. De même, les effets secondaires des thérapeutiques médicamenteuses peuvent être interprétés comme autant d’éléments hostiles ou invasifs [65]. Les facteurs influençant l’adhésion thérapeutique Les facteurs liés au patient Plusieurs facteurs prédictifs d’une faible adhésion thérapeutique ont été identifiés grâce à des études portant sur différentes maladies chroniques. Il est utile de les connaître afin de pouvoir les intégrer à notre pratique et ainsi, de mieux identifier parmi les patients la population à risqueé [42] (Tableau 2). Cet inventaire nous permet de mieux appréhender les difficultés rencontrées dans la prise en La compréhension de sa maladie par le patient, ainsi que la stratégie thérapeutique mise en place, est essentielle. En effet, dans une étude prospective menée sur 60 patients souffrant de schizophrénie, informés sur un médicament fictif, seulement 15 % d’entre eux montraient une bonne compréhension des informations, 40 % une compréhension partielle, 45 % étaient peu ou pas informés avec, comme 84 A. Charpentier et al. conséquence, un refus actif de la stratégie thérapeutique proposée si la compréhension n’est pas bonne [24]. Au-delà de la maladie et de ses symptômes, l’image populaire ou culturelle que le patient a de la psychiatrie et des psychotropes peut mettre à mal la relation patient—médecin [7]. L’origine culturelle influence les capacités de compréhension du patient quand la langue est mal maîtrisée. Les services de traduction par un professionnel de santé sont, à ce titre, bien utiles pour renforcer l’alliance thérapeutique, respectant par la même occasion le secret médical et l’autonomie du patient. Les croyances issues de la culture du patient sont aussi source de refus actif des traitements. Une étude des croyances et pratiques religieuses ou spirituelles de 103 patients schizophrènes indique que 57 % des patients ont une compréhension de leur pathologie remaniée par leurs croyances et 58 % des patients avec une adhésion partielle ou faible soulignent les contradictions ou incompatibilités entre leurs croyances ou leurs pratiques et le projet thérapeutique proposé [9]. Si le sexe et le statut socioéconomique ne sont pas discriminants dans la population observante en comparaison des non-observants, l’age est un facteur important de risque de faible observance, notamment chez les adolescents et les patients âgés [8]. L’étayage familial influence la prise en charge des patients schizophrènes, il peut être à l’initiative des soins et participe souvent activement au maintien dans le parcours de soins [22,46]. Les antécédents de non-adhésion thérapeutique et les conduites addictives sont nettement identifiés comme péjoratifs dans le processus d’alliance thérapeutique [3,41]. Les facteurs liés au médicament L’alliance thérapeutique se fonde sur l’efficacité symptomatique des traitements [20] et avec l’ambition d’une rémission complète et stable. Déterminer l’efficience des thérapeutiques est étroitement corrélé à la mesure de l’alliance thérapeutique [52,34]. Mais, l’alliance thérapeutique peut être entravée par les effets secondaires des thérapeutiques proposées. Les antipsychotiques de seconde génération provoquent moins de manifestations extrapyramidales que leurs prédécesseurs, mais d’autres effets indésirables sont décrits [33]. Les effets sur l’activité sexuelle sont une cause fréquente d’arrêt des thérapeutiques. Les traitements des dysfonctions sexuelles [23] rencontrent deux écueils à leur utilisation : la difficulté Tableau 2 spontanée des patients à évoquer ces dysfonctions et donc, leur méconnaissance par les prescripteurs ainsi que leur coût entièrement à la charge du patient. La prise de poids et le syndrome métabolique limitent aussi l’utilisation des antipsychotiques [4], de même que la sédation. À titre d’exemple, lorsqu’il est demandé aux patients de désigner les effets indésirables ayant un impact négatif sur le traitement, les effets extrapyramidaux sont cités en premier rang, immédiatement suivis de la sédation [2]. Pour les familles, la sédation est en totalité attribuée au traitement et se situe au premier rang des effets indésirables [2]. Les effets indésirables ayant un impact de pénibilité compromettent l’alliance thérapeutique soit que celui-ci concerne directement le patient, soit qu’il concerne l’entourage [26]. Il a été démontré l’expérience d’effets secondaires au début du traitement génère des attitudes négatives à l’égard du traitement et amène le patient et l’entourage à douter de l’efficacité du traitement [32]. Cela s’avère essentiel dès le premier épisode ; l’adhésion aux soins à l’instauration du traitement dépend de l’attitude initiale du patient envers le traitement et la présence ou l’absence d’effets secondaires [30]. Or les adolescents font presque systématiquement l’expérience d’au moins un effet indésirable pénible des antipsychotiques [49]. Un changement thérapeutique pour inefficacité, résistance ou contre-indication peut être responsable d’une rupture totale ou partielle de l’alliance thérapeutique acquise antérieurement [16]. Le délai d’action des thérapeutiques peut expliquer un défaut d’adhésion thérapeutique dans les premiers jours ou semaines de traitement [10]. En France, le système social aplanit le différentiel du coût thérapeutique des différents choix médicamenteux, mais il faut noter que ce coût varie de un à 100 entre première et deuxième génération [14]. Le coût des thérapeutiques de nouvelle génération s’explique, entre autres, par le développement de formule galénique innovante qui peut aussi participer à cette alliance en optimisant la simplicité d’utilisation. Les facteurs liés au médecin Le type de relation qu’entretient le patient schizophrène avec son médecin, souvent psychiatre, est un élément essentiel de l’adhésion à un projet thérapeutique, comme dans toute psychothérapie interpersonnelle [5]. Au-delà d’une bonne anamnèse de l’environnement social et de la biographie du patient, un médecin peut mieux connaître ce Facteurs prédictifs d’une faible adhésion thérapeutique. Les facteurs liés à la maladie Les facteurs liés à la relation médecin—patient Comorbidité psychiatrique Déficit cognitif Maladie pauci ou asymptomatique Défaut d’insight du patient par rapport à sa maladie Surveillance médicale inappropriée Mauvaise relation patient—médecin Contrainte aux soins Oubli de rendez-vous Les facteurs liés à l’accès aux médicaments Facteurs liés à l’efficacité et la tolérance des médicaments Entrave à la délivrance thérapeutique Coût des médications Complexité du traitement La présence d’effets secondaires des thérapeutiques Un faible bénéfice thérapeutique attendu L’alliance thérapeutique, un enjeu dans la schizophrénie qui influence ses choix thérapeutiques et leurs impacts. Par exemple, actuellement, la génération des psychiatres les plus âgés prescrit cinq fois plus d’antipsychotique de première génération que leurs pairs plus jeunes [25]. L’industrie pharmaceutique, influence aussi de manière sensible la décision thérapeutique, par l’intermédiaire, d’une communication et d’un plan de commercialisation très étudiés [43,44]. Une importante revue systématique d’études a démontré que l’adhésion thérapeutique est inversement proportionnelle à la fréquence des prises de médicaments ; un patient assujetti à quatre prises médicamenteuses quotidiennes présente 50 % d’adhésion en moins au regard d’une prise médicamenteuse unique [12]. Plusieurs paramètres de l’offre de soins (structures, outils, ressources, et disponibilité) ont une influence encore probablement sous-estimée ; certains auteurs [42] ont évoqué les relations entre les conditions de travail et la satisfaction des acteurs de santé au travail avec le niveau d’observance ; une satisfaction professionnelle médiocre étant corrélée à une prise en charge non optimale. Les solutions améliorant adhésion et alliance thérapeutique Adhésion et alliance thérapeutique peuvent être améliorées en psychiatrie. Le prescripteur de soins, psychiatre ou médecin traitant est le déterminant de cette alliance ; or celui-ci sous-estime son rôle et attribue souvent au patient un défaut d’observance. On peut proposer une grille de lecture des solutions en réponse aux facteurs influençant l’observance, en distinguant les stratégies liées aux médicaments, liées aux patients, aux médecins, et les stratégies institutionnelles possibles. Les solutions médicamenteuses Disposer, pour le choix médicamenteux, d’un panel pharmacologique large et bien étudié est utile à la bonne pratique clinique [36]. Cela appelle donc vraisemblablement le praticien ou l’institution à proposer un « menu » thérapeutique qui soit, à la fois, un protocole référencé (conférence de consensus, evidence-based medecine, essai clinique, empirisme) et une stratégie adaptée à chaque patient, en fonction de sa pathologie et du contexte de sa demande. La prescription nécessite probablement de viser à la simplification et à la facilité de compréhension, tout en respectant les mentions légales. Ainsi, cette rationalisation concerne le nombre de médicaments, le nombre de prises et le nombre de comprimés par prise. Il est aussi probablement utile d’adapter la galénique aux circonstances de la prise. Ainsi, la monothérapie à la dose minimale efficace peut raisonnablement être recommandée comme un standard. Les galéniques à dépôt et à longue demi-vie font partie de la palette thérapeutique, mais elles restent probablement peu opérantes dans la contrainte [35]. Il paraît paradoxal, dans cette stratégie, de proposer une association médicamenteuse, mais elle est souvent imposée par les circonstances cliniques ; les benzodiazépines sont d’usage courant avec finalement peu de certitude d’efficacité [56]. Il est parfois nécessaire d’instaurer une surveillance régulière par des dosages biologiques (dosage plasmatique ou 85 urinaire) des molécules prescrites afin d’en déterminer la posologie efficace en regard de l’index thérapeutique [1]. Il est possible qu’à moyen terme chaque antipsychotique de nouvelle génération dispose d’une pharmacocinétique bien documentée et d’une possibilité de dosage thérapeutique permettant un meilleur ajustement des posologies. Par ailleurs, une surveillance clinique régulière de l’efficacité et de la tolérance médicamenteuse est recommandée dans l’objectif, si besoin, d’une réadaptation des thérapeutiques, par exemple dans le cas d’un projet de grossesse. Du patient vers l’alliance médecin—patient : une solution du changement Présenter des stratégies à type de thérapie de l’observance dont pourrait bénéficier le patient est sujet à critique. En effet, considérer que le patient présente une mauvaise observance de son seul fait est insuffisant, car celui-ci est en interaction avec le système de soins et est, en particulier, dans la relation patient—médecin. La notion d’alliance thérapeutique prend alors tout son sens si elle est perçue comme une solution pour le changement du binôme médecin—patient. Ce partenariat est déjà défini par des auteurs comme Roter et Hall [47]. Ils décrivent l’évolution du partenariat en trois phases : • phase initiale ; • phase d’alliance négociée ; • et phase d’autonomisation du patient. Cette approche de la relation thérapeutique peut s’apparenter à un entretien motivationnel dont la technique a bien été décrite par Watzlawick [57,58]. Ainsi, cela implique de définir avec empathie, pour le patient, la stratégie à mettre en œuvre en correspondance avec la phase du changement où le binôme se situe. La phase initiale de préparation au changement est une phase d’information et d’échange dont l’objectif est de mettre en place la balance décisionnelle. Ensuite, une négociation de l’alliance se joue dans la dimension d’un partenariat en collaboration ; cette phase prépare à l’action. Il s’en suit la mise en acte d’une stratégie élaborée en commun, il y est préférable de prendre le temps d’une approche en « menu » des différentes options thérapeutiques. Par la suite, il convient éventuellement de consolider l’action choisie en favorisant le feed-back avec un renforcement positif. Il est peut-être utile d’explorer avec le patient son ambivalence, faire avec sa réactance. Ainsi, il est vraisemblable que le patient arrivera (à des degrés variables) à l’autonomie dans le suivi médicamenteux en partenariat avec l’équipe, ce qui favorise ainsi un meilleur contrôle interne. Parler avec le patient d’une possibilité de rechute, évoquer avec lui un plan d’action en cas d’oubli des thérapeutiques sont des démarches utiles afin qu’il n’interprète pas une aggravation comme étant alors de son unique responsabilité. Ces démarches favorisent l’initiative du patient et impliquent probablement de prendre le temps de travailler la demande dans un espace d’expression dédié. Demander au patient le respect d’une prescription afin d’obtenir une meilleure autonomie de son fonctionnement global peut être perçu comme un message paradoxal. Dans ce processus, utiliser des moyens susceptibles d’améliorer 86 A. Charpentier et al. l’observance , les taking system permettent au patient une planification, de même, la tenue d’un journal des thérapeutiques assure le rappel. Le rôle de l’entourage dans le maintien ou dans la réactivation de la prise en charge au long cours est un bon étayage [46], mais à condition d’en prévenir les effets intrusifs. Les solutions liées au médecin Les interactions établies par la relation patient—médecin donnent lieu à deux modalités de communication : digitale et analogique. La communication analogique concernerait surtout la transmission non verbale de messages de type émotionnel ou affectif, par le biais de comportements non linguistiques (mimiques, regards, gestique. . .) tandis que la communication digitale concernerait surtout la transmission verbale de messages de type conceptuel ou idéique, par le biais de comportements linguistiques (mots, phrases, locutions. . .). L’entretien clinique doit apporter une information non équivoque pour le patient qui, du fait de sa pathologie, présente des difficultés d’analyse et d’interprétation du discours, par exemple : proposer une thérapeutique injectable avec un message infraverbal d’allure coercitif. Dans la même idée, il est essentiel que, durant son parcours de soins, le patient qui rencontrera de multiples interlocuteurs recueille un discours cohérent. Ce discours doit s’ajuster entre trop de paternalisme ou, à l’opposé, l’empathie excessive. Un objectif de formation est de se former aux techniques d’entretien favorisant Figure 1 l’observance (entretien psychoéducatif, entretien motivationnel, technique cognitivocomportementale, animation de groupe de parole). La formation des acteurs de soins est fondamentale, elle implique d’acquérir des compétences sur des sujets aussi variés que la maîtrise des concepts d’observance et d’alliance thérapeutique, la connaissance des moyens médicamenteux, sociaux, psychothérapeutiques et éducationnels à la disposition des équipes, afin de pouvoir diminuer les difficultés d’accès aux soins du patient. Les solutions institutionnelles L’approche institutionnelle de l’adhésion thérapeutique se doit d’être pragmatique et, surtout, rationnelle pour mettre à disposition des équipes et des patients les moyens les plus efficaces d’amélioration de l’alliance thérapeutique. Le travail en réseau est probablement un bon moyen de fédérer les moyens. Une revue portant sur 39 études a permis d’établir un profil des psychothérapies ayant un impact sur l’observance thérapeutique. Les approches de type psychoéducationnel ne faisaient pas la preuve suffisante de leur efficacité. Il conviendrait vraisemblablement de les associer à des thérapies cognitivocomportementales ou motivationnelles. Les psychothérapies individuelles apparaissent les plus efficaces alors que les approches familiales seraient peu concluantes [65]. La perspective constructiviste développée par Paul Watzlawick [57,58] centrée sur la représentation mentale du patient sur sa pathologie (réalité de second Proposition institutionnelle et alliance thérapeutique. L’alliance thérapeutique, un enjeu dans la schizophrénie ordre) reste très pertinente dans ce domaine. En effet, à partir d’un travail de coopération avec le patient, la représentation de la maladie pourrait être à la base d’un programme thérapeutique. Les associations de patients ou de familles de patients représentent un espace d’expression et de soutien favorable à l’alliance thérapeutique ; elles doivent être encouragées. Tout l’enjeu de l’alliance thérapeutique se situe dans le maintien du lien thérapeutique à chaque phase de la maladie, dans l’esprit d’un travail autour de l’autonomie face à la prescription. Ainsi, une vision globale statique et non évolutive de l’alliance thérapeutique dans cette pathologie semble insuffisante, d’où l’importance de valider les outils d’évaluation de l’alliance thérapeutique dans la phase initiale aussi bien qu’au long cours. Dans la phase initiale d’une schizophrénie, l’objectif prioritaire de la prise en charge est la rémission précoce, justifiant le recours aux meilleurs moyens disponibles afin d’optimiser l‘alliance thérapeutique [63,64]. Pour les premiers épisodes psychotiques, les objectifs seraient les suivants : • diminuer le temps sans traitement effectif ; • mettre en œuvre l’ensemble des moyens disponibles afin d’obtenir la rémission la plus complète et la plus rapide possible. L’alliance thérapeutique nécessite donc d’être améliorée afin de minimiser les rechutes ou l’échappement thérapeutique [45,50]. Face à la chronicisation de la maladie, le projet de soins à long terme se doit de pas être trop dispersé, il doit se faire dans la complémentarité avec l’intention : • d’une réadaptation ; • d’un maintien du patient dans le circuit de soins ; • du maintien dans le milieu de vie qui le concerne. Il s’agit d’assurer la meilleure efficience globale (Fig. 1). Cette efficience globale peut d’ailleurs être estimée dans une échelle d’efficience ; la Global Outcome Assessment of Life in Schizophrenia (GOALS) en complément du reliquat symptomatique du patient en y associant la tolérance visà-vis du traitement, l’entrave de la maladie, l’état de bien être physique et moral, la qualité de vie [39]. Conclusion Adhésion et alliance thérapeutiques sont un enjeu essentiel en psychiatrie, comme dans les autres spécialités médicales. Les déterminants du défaut d’observance sont multiples. Il est utile de les connaître afin de pouvoir les intégrer à la pratique clinique et ainsi, de mieux identifier, parmi les patients, la population à risque. En effet, les études concordent à démontrer les effets délétères d’une faible observance sur le pronostic, la mortalité, la morbidité et le coût de la schizophrénie. L’efficience de la première prise en charge apparaît prépondérante. Cette prise en charge est sensible aux détails ; l’expérience des patients, la capacité du praticien à déterminer le choix des psychothérapies, les opérations de rappel en cas d’oubli de rendez-vous, la rationalisation de l’ordonnance sont les exemples les plus probants. Il est aussi utile de reprendre au long cours les 87 défauts d’observance chez les patients sans les stigmatiser et en réajustant la relation médecin—patient et son articulation avec l’institution. Il est nécessaire de raisonner avec des études cliniques explorant l’adhésion thérapeutique sur un mode moins dichotomique ou absolu. La dimension de l’autonomie et la liberté de choix du patient laissent la place à une évaluation de l’observance partielle dans un suivi, au long cours, des patients schizophrènes. Les patients les plus autonomes à l’égard de leurs thérapeutiques médicamenteuses sont probablement les patients au meilleur fonctionnement global et, ainsi, au moindre retentissement fonctionnel de leur schizophrénie. Une étude sociologique des attitudes d’autonomie des patients sous psychotropes vient confirmer cette constatation [6]. Approfondir et évaluer l’observance thérapeutique grâce à des études cliniques sur ce sujet permettra une amélioration de l’alliance thérapeutique et donc, une meilleure prise en charge des patients schizophrènes. Références [1] Altamura AC. 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