L`alliance thérapeutique, un enjeu dans la schizophrénie

L’Encéphale (2009) 35, 80—89
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
MISE AU POINT
L’alliance thérapeutique, un enjeu dans la
schizophrénie
Therapeutic alliance, a stake in schizophrenia
A. Charpentiera,b,∗, M. Goudemanda, P. Thomasa
aService de psychiatrie adulte, université Lille-2, droit et santé, CHRU de Lille, Lille, France
bService de psychiatrie générale 59G14, hôpital Lucien-Bonafe, 140, rue de Charleroi,
B.P. 20487, 59059 Roubaix cedex 01, France
Rec¸u le 15 mai 2007 ; accepté le 5 d´ ecembre 2007
Disponible sur Internet le 19 mai 2008
MOTS CLÉS
Alliance
thérapeutique ;
Antipsychotique ;
Efficience ;
Observance ;
Psychose ;
Schizophrénie
Résumé L’observance thérapeutique est essentielle dans la prise en charge de la maladie men-
tale et, en particulier, dans la schizophrénie. L’observance se définit comme le suivi effectif et
précis par le patient des prescriptions médicales. Pour les patients souffrant de trouble schizo-
phrénique, les sommations d’études cliniques réalisées calculent la non-adhésion thérapeutique
à environ 25 %, et l’étude Catie observe que 74% des 1493 patients ont cessé leur médicament
antipsychotique avant la fin de la durée de l’étude, soit 18 mois, et environ 30 % ont interrompu
le traitement de leur propre volonté. Les études concordent à démontrer les effets délétères
d’une faible alliance thérapeutique sur le pronostic, la mortalité, la morbidité et le coût de la
schizophrénie. Il a été mis en évidence la bonne prédictibilité de l’efficacité d’une première
prise en charge sur l’alliance future avec le patient et la nécessité de reprendre avec le patient
les défauts d’observance sans les stigmatiser, mais en réajustant la relation patient—médecin
et son articulation avec l’institution, ce qui s’inscrit dans un objectif d’une meilleure efficience
globale pour les prises en charge au long cours. Approfondir et évaluer l’observance thérapeu-
tique grâce à des études sur ce sujet permettra une amélioration de l’alliance thérapeutique
et donc, une meilleure prise en charge des patients schizophrènes.
© L’Encéphale, Paris, 2008.
KEYWORDS
Antipsychotic agents;
Compliance;
Efficiency;
Summary
Introduction. — Adherence to (or compliance with) a medication is one of the foremost issues
in the assumption of patients with psychiatric illness and, in particular, in schizophrenia. Adhe-
rence to medication is generally defined as the extent to which patients take medications
as prescribed by their health care providers. There is no consensus to define an acceptable
compliance.
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (A. Charpentier).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2008.
doi:10.1016/j.encep.2007.12.009

L’alliance thérapeutique, un enjeu dans la schizophrénie 81
Literature findings. — The methods available for measuring adherence can be broken down into
direct and indirect methods of measurement, each one having advantages and disadvantages.
Clinical summations of studies were realized, the problem of poor adherence to medication
concerned 25% of patients with schizophrenia and 74% of the 1493 schizophrenia patients recrui-
ted for the Catie study discontinued their assigned study medication before 18 months, a rate
that was considered to be very high in a study in which the primary outcome measure was dis-
continuation of the study drug for any cause and approximately 30% stopped the treatment of
their own motivation. In two thirds of cases, rehospitalisation is the result of complete or partial
non-compliance. One year after first hospitalsation, 40% of relapse results from non-adherence
to medication.
Discussion. — Medication adherence problems increase hospitalisation, morbidity and morta-
lity. Social consequences, professional and family problems linked to hospitalisations lead to
low quality of life for patients and high cost for society. Indicators of poor adherence to a
medication regimen are a useful resource for physicians to help identify patients who are most
in need of interventions to improve adherence. It is usual to identify quatre categories of fac-
tors causing disparity: 1: factors due to psychiatric disorders; 2: factors due to medication;
3: factors linked to patients; 4: factors depending on the therapeutic relationship with the
clinician. Patients with psychiatric illness typically have great difficulty following a medica-
tion regimen, but they also have the greatest potential for benefiting from adherence. Some
effective actions to improve compliance are described in reply to the factors influencing the
adherence. The communication attitude of the clinician, therapeutic relationship and pres-
cription use are main points of alliance. Information and communication with the patient,
simplification of the therapeutic plan, consultation planning and account of side effect are
simple and effective actions. Social support is very important for improvement of therapeutic
alliance. Poor therapeutic alliance is common, contributing to substantial worsening of disease
and more research on compliance and therapeutic alliance evaluation is needed. Information
and tools must be proposed to practitioners.
Psychosis;
Schizophrenia;
Therapeutic alliance
© L’Encéphale, Paris, 2008.
Introduction
L’adhésion thérapeutique est essentielle dans le prise en
charge thérapeutique de la maladie mentale et, en parti-
culier, dans la schizophrénie [19,37]. Améliorer l’adhésion
thérapeutique s’inscrit dans une meilleure prise en charge
médicale, comme l’Organisation mondiale de la santé le
recommande [48]. L’enjeu auprès des patients atteints de
trouble schizophrénique se situe dans l’optimisation de la
prise en charge initiale afin d’obtenir une rémission com-
plète et durable et, dans le long terme, de diminuer les
rechutes et la chronicisation du trouble [47].
L’adhésion thérapeutique se définit comme le suivi effec-
tif et précis par le patient des prescriptions médicales. Le
vocabulaire médical fournit, d’ailleurs, des termes nuanc¸ant
cette définition [51] ; les termes «d’observance »et de
«compliance »(un anglicisme) suggèrent une approche des-
criptive et globalisante du comportement des patients. Ils
impliquent, pour le patient, une position passive. Le terme
«contrat thérapeutique »évoque la réciprocité négociée,
mais peut aussi se comprendre comme contrainte et immua-
bilité. Alors que le terme «alliance thérapeutique », moins
stigmatisant, désigne la volonté d’engagement forte de
l’équipe soignante en partenariat avec le patient. Il n’y a pas
de standard consensuel pour définir une adhésion adéquate :
un ratio d’environ 80 % de suivi des prescriptions signifie pour
plusieurs auteurs qu’une alliance thérapeutique est accep-
table pour une période de 18 mois, exemple souvent donné
en référence dans les pathologies chroniques [34,42,65].
Dans le cas du traitement médicamenteux, la mesure de
l’adhésion thérapeutique est une variable qui ne devrait
pas se définir comme binaire ou dichotomique (adhésion
versus non-adhésion) mais comme une variable ordinale
ou multivariée. En effet, si l’adhésion peut être totale ou
nulle, elle peut aussi être partielle et varier sur plusieurs
paramètres, comme la posologie, l’horaire, la durée, les
modalités de prise ou les prises associées. Les patients
peuvent aussi «prendre des vacances »de leurs prescriptions
[55]. À l’inverse, la surobservance en psychiatrie corres-
pondrait plutôt à un mésusage thérapeutique ou à une
problématique addictive. L’analyse des comportements à
l’égard des traitements suggère que le patient module et
suit ses prescriptions sur un mode complexe et multifactoriel
[55].
Les moyens d’évaluation
Un classique institutionnel est l’observation directe de la
prise médicamenteuse par l’équipe soignante, mais les
limites en sont bien connues. Une autre méthode directe est
le dosage biologique du principe actif, de ses dérivés prin-
cipaux ou bien d’un traceur associé. Ces dosages peuvent
permettre une objectivation de l’observance, en ajustant
l’interprétation à leurs cinétiques pharmacologiques et en
prenant en considération l’effet blouse blanche. En effet,
dans les cinq jours précédant ou succédant à une interven-
tion de l’équipe soignante, il semble que l’observance soit
majorée par rapport à une mesure distante de 30 jours [17].
Si un dosage négatif est un moyen efficace de démontrer
une non-adhésion thérapeutique, la réciproque ne va pas de
soi. Les services de soins, autant que les études cliniques,
utilisent régulièrement des systèmes de comptage de prises

82 A. Charpentier et al.
médicamenteuses (pilulier, distributeur à comptage élec-
tronique) ou bien des agendas de suivi des prescriptions,
ils sont d’ailleurs des moyens efficaces souvent mis en
œuvre par les équipes de visite à domicile. Cependant,
l’évaluation par le praticien de l’adhésion thérapeutique de
son patient est souvent surestimée par rapport aux mesures
plus objectives [11]. L’évaluation de l’adhésion thérapeu-
tique peut être améliorée grâce à un entretien standardisé
comme le Rating of Medication Influences (ROMI) [62].Il
convient alors, pour le prescripteur, de définir au mieux
le moyen (ou la combinaison de moyens) d’évaluation de
l’adhésion thérapeutique afin de réajuster, si besoin, sa
prise en charge. Les moyens de mesure de l’adhésion thé-
rapeutique peuvent êtres distingués en moyens directs et
indirects, chaque méthode ayant ses avantages et ses incon-
vénients (Tableau 1). L’autoquestionnaire des patients est
un moyen indirect opérationnel par sa facilité de mise en
œuvre, son coût, sa reproductibilité et sa polyvalence expé-
rimentale et clinique. Les biais de réponse et de déclarations
restent, dans ce cas, une source d’erreur systématique.
La traduction franc¸aise du questionnaire Medication Adhe-
rence Rating Scale (MARS) apporte, à ce sujet, une
mesure graduelle de l’adhésion spécifiquement validé sur
les patients psychiatriques. Cet autoquestionnaire interroge
les patients en dix items avec des réponses par oui/non
[38,54]. Les trois principaux composants de la variance
sont à souligner :
•la composante comportementale de l’adhésion ;
•l’attitude du sujet concernant la prise médicamenteuse ;
•les effets secondaires associés à l’attitude du patient
envers les psychotropes.
Mais la plupart des études se référent du Drug Attitude
Inventory (DAI-30) [27], un autoquestionnaire à 30 items, qui
répartit les patients sur un mode dichotomique (adhésion
versus non-adhésion).
Tableau 1 Méthode de mesure de l’adhésion thérapeutique d’après Osterberg et Blaschke, 2005 [41].
Tests Avantages Inconvénients
Méthodes directes
Observation
Entretien standardisé ROMI
Classique Institutionnel Environnement
Dissimulation
Mesure du principe actif ou son
métabolite
Objectif
Requis pour les études cliniques
Pharmacocinétique
Effet Blouse blanche
Prélèvements itératifs
Coût
Mesure d’un cotraceur biologique Objectif
Requis pour les études cliniques
Mesure de l’effet placebo
Pharmacocinétique
Effet Blouse blanche
Prélèvements itératifs
Coût
Méthodes indirectes
Questionnaires patients
Autoquestionnaire MARS
Autoquestionnaire DAI-30
Simple
Peu coûteux
Populaire
Biais de réponse
Biais de déclaration
Surévaluation de l’observance
Pilulier à compteur d’unité Objectif
Quantification
Mise en œuvre facile
Modification
Scotome
Délivrance ordonnance
Données de remboursement
Objectif
Sous forme de base de données
Scotome
Accès aux bases de données
Évaluation de la réponse clinique Simple
Mise en œuvre facile
Classique
Précis et fiable sur le long terme
Facteurs confondants
Monitoring électronique
Medication Event Monitoring
System (MEMS)
Quantification
Modélisation
Galénique/comportement
Scotome
Coût
Manipulation technique
Mesure d’un marqueur physiologique Simple Biais/interaction
Journal patient Fonction de rappel Dissimulation
Omission
Questionnaire d’un tiers Enfants/dépendants
Simple
Objectif
Distorsion

L’alliance thérapeutique, un enjeu dans la schizophrénie 83
Les taux de non-adhésion
La faible adhésion au traitement se retrouve pour
l’ensemble des pathologies chroniques, elle est estimée à
environ 50 %. Ces taux sont comparables à ceux qui sont
retrouvés pour les patients psychiatriques [42]. L’absence
de standard d’évaluation explique la variabilité des don-
nées de la littérature [36]. Une méta-analyse portant sur
les patients souffrant de schizophrénie rendait compte de
la non-adhésion thérapeutique chez environ 25 % des sujets
[29,59]. L’un des résultats les plus marquants de l’étude
Catie était que 74 % des 1493 patients avaient cessé leur
médicament antipsychotique avant la fin de l’étude (18
mois) et environ 30 % ont interrompu le traitement de leur
propre volonté. Trois moyens d’évaluation de l’adhésion
avaient été utilisés :
•hétéroquestionnaire ;
•pilulier à compteur d’unité ;
•et dosages plasmatiques des principes actifs [34,53].
Les auteurs attribuent ce résultat à la lourdeur du
suivi imposé au patient (répétition trimestrielle d’examens
cliniques, de prélèvements biologiques et d’entretiens stan-
dardisés). Il peut leur être opposé l’argument du biais de
sélection d’une population s’alliant à un contrat thérapeu-
tique de recherche, informée des objectifs du protocole
donc très volontaire [36].
Au-delà des chiffres bruts de l’observance, les études
concordent à démontrer les effets délétères d’une faible
observance thérapeutique. En effet, 40 % des cas de rechute
survenant un an après une première hospitalisation sont
imputables au défaut d’adhésion thérapeutique, avec un
risque moyen de rechute qui est 3,7 fois plus élevé que
chez les patients adhérents. Les patients non adhérents
ont un risque majoré de réhospitalisation, de passages à
l’acte auto- et hétéroagressif et sont plus souvent dans
une situation de précarité sociale [40,61]. De plus, les
sujets non observants présentent une majoration du risque
de mortalité par suicide [57]. Le surcoût économique de
la non-adhésion thérapeutique est bien mis en évidence
en médecine somatique (77 milliards d’euros par an aux
États-Unis, en 2005) et dans la schizophrénie (1,77 milliards
d’euros par an aux États-Unis, en 1993) [21,61]. Enfin,
l’adhésion aux soins évolue avec le temps. On observe que
si l’adhésion thérapeutique à un an était de 50 %, elle se
réduit à 25 % à deux ans de suivi. De plus, il faut noter qu’un
patient qui prend des vacances de ses thérapeutiques habi-
tuelles durant plus de dix jours n’y adhérera à nouveau que
dans 9 % des cas [18,60].
Les facteurs influenc¸ant l’adhésion
thérapeutique
Plusieurs facteurs prédictifs d’une faible adhésion théra-
peutique ont été identifiés grâce à des études portant sur
différentes maladies chroniques. Il est utile de les connaître
afin de pouvoir les intégrer à notre pratique et ainsi, de
mieux identifier parmi les patients la population à risqueé
[42] (Tableau 2). Cet inventaire nous permet de mieux
appréhender les difficultés rencontrées dans la prise en
charge des patients qui cumulent souvent plusieurs de ces
facteurs de risques. Dans le cadre spécifique de la schi-
zophrénie, on peut préciser les facteurs qui influencent
l’alliance thérapeutique. Il est habituel d’identifier quatre
sous-types de facteurs :
•ceux liés au retentissement de la maladie ;
•ceux liés aux médicaments ;
•ceux liés au médecin ;
•ceux liés au patient et à son entourage.
Cette catégorisation est évidemment schématique, car
nombre de ces facteurs interagissent [31].
Les caractéristiques de la maladie
Les maladies chroniques ont pour préoccupation principale
de devoir favoriser l’alliance thérapeutique à court et long
terme. Cette alliance se constitue dès la première rencontre
avec le psychiatre et son équipe. Cependant, il est démon-
tré que l’adhésion thérapeutique des patients atteints de
schizophrénie décroît à moyen terme, c’est-à-dire dans les
premières années de la maladie [18]. Puis, les interactions
patient—médecin semblent s’organiser et se maintenir sur
le plus long cours. Ainsi, une alliance thérapeutique absente
ou partielle dans les premières années de la maladie peut
évoluer en projet de soins cohérent. Certains signes de la
maladie sont reconnus pour être des éléments prédictifs de
faible adhésion thérapeutique :
•délire franc ;
•anosognosie, défaut d’insight ;
•manie (hypomanie) ;
•désorganisation ;
•syndrome d’influence ;
•syndrome de persécution ;
•réticence ;
•ambivalence ;
•ralentissement, apragmatisme ;
•mélancolie ;
•négativisme.
Dans la plupart des études, il apparaît que l’insight
des patients influence leur capacité d’alliance thérapeu-
tique [13,15,40]. Le délire du patient est une cause
classique de non-adhésion thérapeutique ; la crainte de
l’empoisonnement peut être une préoccupation majeure
entravant l’adhésion thérapeutique [28]. De même, les
effets secondaires des thérapeutiques médicamenteuses
peuvent être interprétés comme autant d’éléments hostiles
ou invasifs [65].
Les facteurs liés au patient
La compréhension de sa maladie par le patient, ainsi que
la stratégie thérapeutique mise en place, est essentielle.
En effet, dans une étude prospective menée sur 60 patients
souffrant de schizophrénie, informés sur un médicament
fictif, seulement 15 % d’entre eux montraient une bonne
compréhension des informations, 40 % une compréhension
partielle, 45 % étaient peu ou pas informés avec, comme

84 A. Charpentier et al.
conséquence, un refus actif de la stratégie thérapeutique
proposée si la compréhension n’est pas bonne [24]. Au-delà
de la maladie et de ses symptômes, l’image populaire ou
culturelle que le patient a de la psychiatrie et des psy-
chotropes peut mettre à mal la relation patient—médecin
[7]. L’origine culturelle influence les capacités de compré-
hension du patient quand la langue est mal maîtrisée. Les
services de traduction par un professionnel de santé sont,
à ce titre, bien utiles pour renforcer l’alliance thérapeu-
tique, respectant par la même occasion le secret médical et
l’autonomie du patient. Les croyances issues de la culture
du patient sont aussi source de refus actif des traitements.
Une étude des croyances et pratiques religieuses ou spiri-
tuelles de 103 patients schizophrènes indique que 57 % des
patients ont une compréhension de leur pathologie rema-
niée par leurs croyances et 58 % des patients avec une
adhésion partielle ou faible soulignent les contradictions ou
incompatibilités entre leurs croyances ou leurs pratiques et
le projet thérapeutique proposé [9]. Si le sexe et le statut
socioéconomique ne sont pas discriminants dans la popula-
tion observante en comparaison des non-observants, l’age
est un facteur important de risque de faible observance,
notamment chez les adolescents et les patients âgés [8].
L’étayage familial influence la prise en charge des patients
schizophrènes, il peut être à l’initiative des soins et par-
ticipe souvent activement au maintien dans le parcours de
soins [22,46]. Les antécédents de non-adhésion thérapeu-
tique et les conduites addictives sont nettement identifiés
comme péjoratifs dans le processus d’alliance thérapeu-
tique [3,41].
Les facteurs liés au médicament
L’alliance thérapeutique se fonde sur l’efficacité symp-
tomatique des traitements [20] et avec l’ambition d’une
rémission complète et stable. Déterminer l’efficience des
thérapeutiques est étroitement corrélé à la mesure de
l’alliance thérapeutique [52,34]. Mais, l’alliance thérapeu-
tique peut être entravée par les effets secondaires des
thérapeutiques proposées. Les antipsychotiques de seconde
génération provoquent moins de manifestations extrapy-
ramidales que leurs prédécesseurs, mais d’autres effets
indésirables sont décrits [33]. Les effets sur l’activité
sexuelle sont une cause fréquente d’arrêt des thérapeu-
tiques. Les traitements des dysfonctions sexuelles [23]
rencontrent deux écueils à leur utilisation : la difficulté
spontanée des patients à évoquer ces dysfonctions et donc,
leur méconnaissance par les prescripteurs ainsi que leur
coût entièrement à la charge du patient. La prise de poids
et le syndrome métabolique limitent aussi l’utilisation des
antipsychotiques [4], de même que la sédation. À titre
d’exemple, lorsqu’il est demandé aux patients de désigner
les effets indésirables ayant un impact négatif sur le traite-
ment, les effets extrapyramidaux sont cités en premier rang,
immédiatement suivis de la sédation [2]. Pour les familles,
la sédation est en totalité attribuée au traitement et se
situe au premier rang des effets indésirables [2]. Les effets
indésirables ayant un impact de pénibilité compromettent
l’alliance thérapeutique soit que celui-ci concerne directe-
ment le patient, soit qu’il concerne l’entourage [26].Ila
été démontré l’expérience d’effets secondaires au début
du traitement génère des attitudes négatives à l’égard du
traitement et amène le patient et l’entourage à douter de
l’efficacité du traitement [32]. Cela s’avère essentiel dès
le premier épisode ; l’adhésion aux soins à l’instauration
du traitement dépend de l’attitude initiale du patient
envers le traitement et la présence ou l’absence d’effets
secondaires [30]. Or les adolescents font presque systé-
matiquement l’expérience d’au moins un effet indésirable
pénible des antipsychotiques [49]. Un changement théra-
peutique pour inefficacité, résistance ou contre-indication
peut être responsable d’une rupture totale ou partielle
de l’alliance thérapeutique acquise antérieurement [16].
Le délai d’action des thérapeutiques peut expliquer un
défaut d’adhésion thérapeutique dans les premiers jours ou
semaines de traitement [10]. En France, le système social
aplanit le différentiel du coût thérapeutique des différents
choix médicamenteux, mais il faut noter que ce coût varie
de un à 100 entre première et deuxième génération [14].Le
coût des thérapeutiques de nouvelle génération s’explique,
entre autres, par le développement de formule galénique
innovante qui peut aussi participer à cette alliance en opti-
misant la simplicité d’utilisation.
Les facteurs liés au médecin
Le type de relation qu’entretient le patient schizophrène
avec son médecin, souvent psychiatre, est un élément essen-
tiel de l’adhésion à un projet thérapeutique, comme dans
toute psychothérapie interpersonnelle [5]. Au-delà d’une
bonne anamnèse de l’environnement social et de la bio-
graphie du patient, un médecin peut mieux connaître ce
Tableau 2 Facteurs prédictifs d’une faible adhésion thérapeutique.
Les facteurs liés à la maladie Les facteurs liés à la relation médecin—patient
Comorbidité psychiatrique Surveillance médicale inappropriée
Déficit cognitif Mauvaise relation patient—médecin
Maladie pauci ou asymptomatique Contrainte aux soins
Défaut d’insight du patient par rapport à sa maladie Oubli de rendez-vous
Les facteurs liés à l’accès aux médicaments Facteurs liés à l’efficacité et la tolérance des médicaments
Entrave à la délivrance thérapeutique
Coût des médications La présence d’effets secondaires des thérapeutiques
Complexité du traitement Un faible bénéfice thérapeutique attendu