Mise au point en médecine cardiovasculaire L`étude de

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Mise au point en médecine cardiovasculaire
L’étude de l’hémodynamique en salle de cathétérisme
cardiaque au XXIème siècle
Rick A. Nishimura, MD ; Blase A. Carabello, MD
En quelques décennies, le rôle de la salle de cathétérisme
cardiaque a considérablement évolué.1 Dans les années
1950–1960, les études hémodynamiques réalisées dans ce
cadre étaient indispensables pour comprendre la physiologie
et la physiopathologie des patients présentant une maladie
cardiovasculaire. Avec le développement des techniques
chirurgicales destinées à traiter les patients atteints de
valvulopathies et de cardiopathies congénitales, la nécessité
pour les salles de cathétérisme cardiaque de fournir des
données hémodynamiques fiables s’est imposée afin de
permettre l’élaboration d’une feuille de route thérapeutique.
Pratiquement tous les patients devant être opérés à cœur
ouvert ont fait alors l’objet d’un cathétérisme hémo-
dynamique complet avant l’intervention.
Dans les années 1980–1990, l’évolution de l’écho-
cardiographie bidimensionnelle et de l’écho-Doppler a permis
l’exploration de l’anatomie cardiaque et de l’hémodynamique
des patients atteints de cardiopathies structurales par une
autre approche, ne nécessitant pas d’effraction vasculaire.2 Du
fait des mesures non invasives des vélocités du flux sanguin
qu’il autorisait, l’écho-Doppler était à même de renseigner
sur le débit volumétrique, les pressions intracardiaques, les
gradients de pression et les aires valvulaires, ainsi que sur le
remplissage diastolique du cœur. De plus, ces explorations
non invasives pouvaient être aisément répétées, ce qui
permettait au médecin d’effectuer un suivi longitudinal de
l’état clinique de son patient. Parallèlement, la coronaro-
graphie connaissait un usage croissant pour étudier les lésions
coronaires épicardiques, avec pour corollaire le développe-
ment ultérieur de techniques interventionnelles visant à traiter
les coronaropathies par cathétérisme. La vocation principale
de la salle de cathétérisme étant ainsi devenue le diagnostic et
le traitement des patients présentant une affection coronaire
aiguë ou chronique, l’évaluation hémodynamique des patients
atteints d’une cardiopathie structurale a été dévolue à la
structure d’exploration non invasive que constituait la salle
d’échocardiographie. Cette situation a fait que de nombreuses
salles de cathétérisme cardiaque ne se sont plus trouvées
en mesure de former des praticiens ni d’assurer une étude
correcte de l’hémodynamique.
Toutefois, l’avènement des interventions telles que la
valvulotomie par ballonnet, l’implantation de prothèse
valvulaire par voie percutanée et l’alcoolisation septale a
ravivé l’intérêt porté aux cardiopathies structurales et a
fourni au cardiologue interventionnel les moyens de traiter
des patients qui, sans cela, auraient relevé de la chirurgie ou
auraient été jugés inopérables.3 Pour que le cardiologue
interventionnel puisse faire un usage approprié de ces
nouvelles techniques, il doit parfaitement connaître les
principes de base et les nuances des processus hémo-
dynamiques complexes. L’exploration invasive de l’hémo-
dynamique conserve une place très importante dans
l’évaluation des patients atteints de cardiopathies con-
génitales.4 De plus, le bilan hémodynamique non invasif a ses
propres limites, aujourd’hui reconnues par les médecins
confrontés au nombre croissant de patients présentant des
troubles cardiovasculaires complexes. A l’heure actuelle, la
salle de cathétérisme est donc devenue le lieu où sont résolues
les difficultés diagnostiques posées par les patients atteints
de cardiopathies congénitales lorsqu’elles n’ont pu être levées
par l’examen clinique et les explorations non invasives.
Les nouvelles missions de la salle de
cathétérisme cardiaque
Les modifications intervenues dans les modalités d’explora-
tion des patients au cours des vingt dernières années ont
profondément contribué à donner à la salle de cathétérisme
cardiaque la place qui est devenue la sienne. En effet, de nos
jours, les patients adressés pour une étude de leurs paramètres
hémodynamiques ont déjà fait l’objet d’un bilan non invasif
complet. Les questions qui demeurent non résolues sont donc
complexes et sources de délicats dilemmes diagnostiques. Il est
inacceptable pour un patient de ne pas être définitivement
renseigné sur sa maladie après s’être prêté à une telle
investigation hémodynamique invasive. C’est pourquoi
l’évaluation hémodynamique pratiquée en salle de
cathétérisme cardiaque exige désormais de l’opérateur
d’être attentif au moindre détail. C’en est fini du cathétérisme
cardiaque de routine. L’opérateur doit en permanence jauger
les nouveaux éléments qui se surajoutent et être prêt à
pratiquer, si nécessaire, des tests diagnostiques complé-
mentaires tels qu’une épreuve d’effort ou toute autre
manœuvre de provocation.
Les cardiologues interventionnels doivent comprendre les
implications des résultats des explorations non invasives
et leur corrélation avec l’examen clinique. Il leur appartient,
en outre, de juger des informations complémentaires qui
sont nécessaires à la prise de décision clinique. A ce titre,
tout cathétérisme cardiaque visant à étudier le profil
Faculté de Médecine de la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, Etats-Unis (R.A.N.), et Faculté de Médecine Baylor, Houston, Texas, Etats-Unis (B.A.C.).
Correspondance : Rick A. Nishimura, MD, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 55905, Etats-Unis. E-mail : [e-mail]
(Traduit de l’anglais : Hemodynamics in the Cardiac Catheterization Laboratory of the 21st Century. Circulation. 2012;125:2138–2150.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Circulation est disponible sur le site http://circ.ahajournals.org
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hémodynamique d’un patient doit répondre à un objectif
précis, être spécifiquement défini en fonction du patient en
question et du problème qu’il pose et s’appuyer sur les
résultats de l’exploration non invasive.
Principes du cathétérisme cardiaque
De par sa complexité, le cathétérisme cardiaque exige
d’adopter une approche systématisée et détaillée. En premier
lieu, l’opérateur doit faire l’inventaire des points qui
demandent à être éclaircis. Cela implique de définir la voie
d’abord et la méthodologie qu’il convient d’utiliser. Ainsi,
dans le cas d’un patient présentant une dyspnée inexpliquée,
il peut être préférable de passer par l’artère radiale ou par la
veine jugulaire interne plutôt que d’employer la voie fémorale
habituelle, car cela permet la réalisation d’exercices de
pédalage en décubitus dorsal. Il est également possible qu’il se
révèle nécessaire d’effectuer une mesure directe de la pression
auriculaire gauche, auquel cas il y aura lieu d’emprunter la
voie fémorale afin de pouvoir éventuellement pratiquer un
cathétérisme trans-septal.
L’opérateur doit procéder en continu au recueil et à
l’analyse des données tout au long de l’examen de manière
à pouvoir effectuer des investigations complémentaires en
fonction des données initiales et du problème clinique qui se
pose. Ces investigations complémentaires peuvent notamment
consister en une épreuve de provocation par vasodilatateur
destinée à explorer une dysfonction diastolique, en une
inhalation de monoxyde d’azote pour rechercher une
hypertension artérielle pulmonaire insoupçonnée ou en un
apport d’oxygène pour étudier la désaturation artérielle. Chez
un patient qui est un candidat potentiel à la transplantation
cardiaque, il convient de réaliser une évaluation complète des
résistances artériolaires pulmonaires et (si elles s’avèrent
augmentées) d’apprécier leur possibilité de normalisation.
Il y a lieu d’envisager une étude du profil hémodynamique
d’effort ou une épreuve de charge liquidienne chez un patient
qui présente des symptômes sévères et dont les paramètres
hémodynamiques ne sont pas sensiblement altérés au repos.
La réalisation d’un bilan hémodynamique de qualité
requiert d’utiliser un matériel de cathétérisme adéquat.
L’évolution de la coronarographie s’est faite vers l’emploi de
cathéters de très faible calibre, nombre d’explorations
diagnostiques étant aujourd’hui effectuées au moyen de
cathéters de calibre 5F ou même 4F afin de diminuer le risque
de complications vasculaires. Toutefois, pour pouvoir mesurer
les pressions dans les conditions optimales au cours
d’un cathétérisme hémodynamique complexe, il convient
d’employer des cathéters de plus gros calibre, qui seuls
permettent de recueillir des données hémodynamiques de
première qualité. Pour obtenir des tracés hémodynamiques
corrects, il peut être nécessaire d’utiliser des cathéters de
calibre 6F, voire 7F, si les cathéters plus fins n’ont pas permis
d’avoir des courbes de pression de bonne qualité.
Les cathéters à orifices latéraux sont utilisés pour mesurer les
pressions ventriculaires et ceux à orifice terminal pour
mesurer les pressions bloquées. Lorsqu’une analyse
approfondie des courbes de remplissage diastolique est
indiquée, il peut également être utile d’employer un cathéter
doté à son extrémité d’un manomètre de haute fidélité. S’il est
fait appel à un cathéter à colonne d’eau, il importe de choisir
la tubulure de raccordement la plus courte possible afin
d’obtenir des courbes de pression optimales. C’est pourquoi
les rampes de perfusion coronaire à longues extensions sont à
proscrire, car elles altèrent les enregistrements de pressions.
Le cardiologue interventionnel doit évaluer les courbes de
pression pendant toute la durée de l’examen. Il lui faut
notamment anticiper et corriger les tracés de pression sur- et
sous-amortis et les artefacts liés aux oscillations du cathéter.
La formation de petits thrombi au sein du cathéter peut
fortement modifier la courbe de pression, surtout si le cathéter
a un faible diamètre interne (Figure 1A). C’est pourquoi il est
nécessaire de régulièrement rincer les cathéters avec du
sérum physiologique hépariné tout au long de leur utilisation
et de contrôler en permanence la courbe de pression. Des
réajustements du niveau zéro doivent également être effectués
pendant l’enregistrement des pressions. Le blocage du
cathéter est à l’origine de mesures de pression incorrectes et
peut être dépisté devant l’aspect anormal des courbes
obtenues. De même, de légères modifications de la position
du cathéter peuvent donner lieu à des courbes de pression
anormales, notamment s’il s’agit d’un cathéter doté de
multiples orifices latéraux qui est positionné à cheval sur une
valve (Figure 1B).
Les rétrécissements valvulaires
Principes généraux
L’évaluation d’un rétrécissement valvulaire repose sur la
mesure du gradient de pression transvalvulaire et sur le calcul
de l’aire de la valve.5 Wiggers6 avait noté, il y a près d’un siècle,
que, lorsque l’aire transversale d’un tuyau ne représente plus
que le tiers de sa valeur normale, l’écoulement à l’intérieur de
ce tuyau s’en trouve fortement réduit, principe dont la validité
demeure encore reconnue de nos jours. Qu’elle soit mesurée
par une approche invasive ou non, l’aire valvulaire est
déterminée à partir de la même équation de calcul du flux :
F = A × V (dans laquelle F est le flux, A l’aire et V la vélocité),
de sorte que A = F/V. Lorsque l’évaluation valvulaire est
réalisée par écho-Doppler, la vélocité du flux est mesurée de
façon directe, alors que, en salle de cathétérisme, elle est
calculée à partir du gradient de pression transvalvulaire en
appliquant la loi de Torricelli : V = √2gh, où g est le facteur
d’accélération gravitationnelle et h le gradient de pression. Le
facteur d’accélération gravitationnelle convertit la pression
exprimée en millimètres de mercure en la force qui propulse le
sang à travers l’orifice valvulaire. Pour évaluer la sévérité d’un
rétrécissement valvulaire, le cardiologue interventionnel
dispose donc de trois éléments de base : le gradient de pression
transvalvulaire, le débit cardiaque et la formule de Gorlin, qui
lie ces deux variables.
La formule de Gorlin
Les Gorlin ont publié leur formule de calcul de l’aire valvulaire
en 1951. L’équation est la suivante : A = F/(Cc × Cv × √2gh),
Cc et Cv étant respectivement les coefficients de contraction
du jet et de perte de vélocité du flux au niveau de l’orifice
valvulaire.6a Le premier de ces coefficients rend compte du fait
que, lorsqu’un fluide franchit un orifice, il tend à s’écouler en
situation centrale de sorte que l’orifice physiologique est plus
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Figure 1. Il importe de surveiller en permanence les courbes de pression tout au long du cathétérisme pour dépister de possibles artefacts
susceptibles de fausser les mesures de pression. A, Chez ce patient exploré pour une hypertension artérielle pulmonaire, la pression initiale
mesurée au niveau de l’artère pulmonaire (AP) était de 70/35 mmHg (courbe de gauche). Toutefois, en cours d’examen, l’opérateur a constaté
que la pression artérielle pulmonaire était tombée à 45/20 mmHg en l’absence de toute autre modification hémodynamique (courbe de
droite). Cela était dû à la formation d’un petit thrombus dans l’étroite portion distale du cathéter de thermodilution. Cet artefact de pression
peut être évité en appliquant une méthodologie rigoureuse consistant à surveiller en permanence la courbe de pression et à rincer
régulièrement la lumière du cathéter avec du sérum physiologique hépariné. Il peut s’avérer nécessaire d’utiliser un cathéter de plus gros
calibre pour supprimer le problème si les pressions demeurent amoindries en dépit de ces précautions. B, Chez ce patient atteint d’un
rétrécissement aortique, il a été monté un cathéter spiralé dans le ventricule gauche (VG) et un second cathéter dans l’aorte ascendante (Ao).
En position 1, le profil de l’onde de pression ventriculaire gauche est anormal, marqué par un important retard à l’effondrement de la pression
pendant la protodiastole. Cela tient au fait que plusieurs des multiples orifices latéraux du cathéter spiralé se trouvent placés à cheval sur la
valve aortique, ce qui provoque la fusion des pressions ventriculaire gauche et aortique. L’anomalie de l’onde de pression ayant été décelée,
le cathéter a été placé plus en aval, de telle sorte que tous les orifices d’enregistrement soient situés dans le ventricule gauche, ce qui a
produit le profil de pression illustré en position 2.
petit que l’orifice physique. Le coefficient de perte de vélocité
exprime le fait que le gradient de pression n’est pas entière-
ment transformé en débit, car la vitesse du jet est partielle-
ment amoindrie en raison du frottement contre les parois de la
valve. Ces coefficients n’ont jamais été calculés. Les Gorlin
ont préféré leur substituer une constante empirique de
manière à faire mieux coïncider l’aire mitrale calculée avec
celle réellement mesurée lors d’une autopsie ou d’une inter-
vention chirurgicale. Pour les trois autres valves, il n’a pas
même été proposé de constante empirique. Il a donc été con-
venu que, pour les valves aortique, pulmonaire et tricuspide,
les coefficients seraient de 1, ce qui constitue une impossibilité
théorique. Ces considérations sont importantes pour com-
prendre que les aires valvulaires calculées ne sont que d’un
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apport limité pour l’évaluation d’un rétrécissement valvulaire.
L’aire de l’orifice valvulaire constitue l’un des éléments
d’appréciation sur lesquels se fonde le cardiologue inter-
ventionnel, mais elle n’est pas le seul et doit être confrontée
aux autres paramètres tels que le gradient transvalvulaire,
le profil des ondes de pression et l’état de contractilité du
ventricule. En pratique, l’aire valvulaire est uniquement
employée pour évaluer la sévérité d’un rétrécissement aortique
ou mitral. L’aire valvulaire sur laquelle s’appuyer pour définir
un rétrécissement tricuspide sévère ne fait l’objet d’aucun
consensus et le rétrécissement de l’appareil sigmoïde
pulmonaire est généralement évalué sur la base du seul
gradient de pression.
Débit cardiaque
Il s’agit du flux qui, en traversant la valve, génère le gradient
de pression ; pour évaluer la sévérité d’un rétrécissement, il y a
lieu de prendre à la fois en compte le débit et le gradient. La
mesure des gradients de pression chez les patients présentant
un rétrécissement valvulaire est traitée plus loin et peut
généralement être réalisée de façon relativement précise.
En revanche, la mesure du débit cardiaque peut se révéler
malaisée. La technique de référence est fondée sur le principe
de Fick, selon lequel le débit cardiaque est le rapport de la
consommation d’O2 sur la différence entre les concentrations
artérielle et veineuse en O2. Bien que la consommation en
oxygène puisse être déterminée de manière assez précise,
l’opération est fastidieuse, de sorte que, dans nombre de salles
de cathétérisme, on préfère employer les valeurs théoriques
fournies par des abaques standardisées plutôt que les mesures
directes. Toutefois, l’utilisation de cette approche peut fausser
la mesure du débit cardiaque de près de 40 %.5,7,8 Aujourd’hui,
la plupart des cardiologues interventionnels effectuent cette
mesure en employant une méthode de thermodilution fondée
sur la dilution d’un traceur (une technique dérivée du principe
de Fick). Cette méthode offre généralement une précision
satisfaisante chez les patients dont le débit cardiaque est
normal ou augmenté et qui sont en rythme sinusal. Elle est, en
revanche, source d’erreurs lorsqu’elle est appliquée à des
patients présentant une communication intracardiaque, un
faible débit cardiaque, une importante insuffisance tricuspide
ou un trouble du rythme, comme cela est fréquemment
observé chez les individus atteints d’une cardiopathie évoluée
et dont l’état clinique est critique. Le calcul du débit cardiaque
peut être effectué selon le principe de Fick à titre de
contrôle interne pour vérifier l’exactitude de la méthode par
thermodilution. Il est important de connaître les limites de ces
différentes techniques de mesure du débit cardiaque lorsqu’on
explore un patient en salle de cathétérisme.
Rétrécissement aortique
Lorsque, chez un patient, il effectue le bilan d’un rétrécisse-
ment aortique, le cardiologue interventionnel doit tenir
compte du degré de fiabilité des données de l’évaluation
non invasive et des incertitudes diagnostiques qui peuvent
subsister en dépit de la réalisation d’une exploration complète
par échocardiographie bidimensionnelle et écho-Doppler. Le
gradient transvalvulaire aortique mesuré par écho-Doppler
ne peut être surestimé, sauf si les paramètres inclus dans
l’équation de Bernoulli modifiée posent problème (comme
cela peut, par exemple, se produire en cas d’anémie grave ou
de coexistence d’un rétrécissement sous-valvulaire faisant
que la vitesse proximale ne peut être considérée comme
négligeable). Toutefois, si le faisceau Doppler ne peut être
dirigé parallèlement au jet aortique, la valeur attribuée à la
vélocité du flux conduira à sous-estimer le gradient trans-
valvulaire aortique. Le calcul de l’aire valvulaire par
écho-Doppler à partir de l’équation de continuité peut
également être source d’erreur dans la mesure où, pour
déterminer l’aire de la chambre de chasse ventriculaire
gauche, on se fonde sur le carré du diamètre mesuré de cette
dernière. En règle générale, dès lors que le patient présente des
signes cliniques de rétrécissement aortique sévère et que son
gradient moyen est supérieur à 40 mmHg, aucune exploration
hémodynamique complémentaire n’est nécessaire ; le diag-
nostic de rétrécissement aortique sévère est avéré, hormis dans
le cas peu fréquent où le débit cardiaque excède 6,5 l/min.
Toutefois, lorsque les données de l’écho-Doppler sont en
contradiction avec l’examen physique, un cathétérisme
cardiaque soigneux centré sur l’hémodynamique est
indispensable pour lever l’incertitude.
La meilleure manière d’évaluer le gradient transvalvulaire
aortique consiste à enregistrer simultanément les pressions
au niveau du ventricule gauche et de l’aorte ascendante9–11
(Figure 2). Autrefois, il était de règle de mesurer le gradient
pic à pic. Ce paramètre a toutefois un caractère non
physiologique dans la mesure où le pic de pression ventri-
culaire gauche ne survient pas au même instant que le pic de
pression aortique. Il est donc préférable d’utiliser le gradient
transvalvulaire aortique moyen, qui, étant la résultante du
gradient mesuré tout au long de la phase d’éjection systolique,
est le meilleur témoin de la sévérité de l’obstruction.12 La
plupart des salles de cathétérisme sont aujourd’hui équipées
Figure 2. Enregistrement simultané des pressions ventriculaire
gauche (VG) et aortique (Ao) chez un patient présentant un
rétrécissement aortique. La meilleure manière d’évaluer le gradient
chez un patient atteint d’une telle valvulopathie est de mesurer
concurremment ces deux pressions. Le gradient pic à pic (GPP) est
la différence entre les pics de pression ventriculaire gauche et
aortique, ce qui constitue un paramètre non physiologique dans la
mesure où ces deux pics de pression surviennent à des temps
différents. Pour apprécier la sévérité d’un rétrécissement aortique,
il convient de s’appuyer sur le gradient de pression moyen (GPM),
qui est le gradient intégré mesuré entre les pressions ventriculaire
gauche et aortique tout au long de la phase d’éjection systolique.
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de systèmes informatiques effectuant directement la mesure
du gradient moyen, ce qui facilite la tâche de l’opérateur.
Il peut être intéressant d’utiliser un cathéter unique que l’on
ramène graduellement du ventricule gauche jusque dans
l’aorte, mais seulement si le patient est en rythme sinusal et a
une fréquence cardiaque régulière. Les patients atteints d’un
rétrécissement aortique serré peuvent présenter le phénomène
décrit par Carabello, qui traduit le fait que, par son seul
positionnement à l’intérieur de la valve, le cathéter contribue à
aggraver l’obstacle à l’éjection.13 Ce phénomène est observé
lorsque l’aire de l’orifice valvulaire est inférieure à 0,7 cm2 et
qu’un cathéter de calibre 7F ou 8F est utilisé pour franchir la
valve. On ne doit jamais utiliser les mesures simultanées de
la pression ventriculaire gauche et fémorale, car cela peut
conduire à surestimer le gradient transvalvulaire aortique en
cas de sténose d’un gros vaisseau ou à le sous-estimer du
fait de l’amplification périphérique des pressions distales
(Figure 3A). Certains opérateurs utilisent des cathéters queue
de cochon à double lumière, mais il convient d’effectuer un
rinçage continu du segment à lumière de faible calibre placé
dans l’aorte ascendante pour prévenir un phénomène
d’« amortissement » qui ferait apparaître le gradient plus élevé
qu’il ne l’est en réalité. Un temps essentiel de l’évaluation des
gradients consiste à vérifier la parfaite concordance des deux
pressions mesurées au niveau de la portion proximale de
l’aorte (en utilisant deux cathéters séparés ou un seul cathéter
doté d’une double lumière) avant d’entrer dans le ventricule
gauche. Les pressions s’exerçant à l’intérieur des deux
lumières et, donc, enregistrées doivent normalement être
identiques pour que les deux sondes et les dispositifs
d’enregistrement puissent être considérés comme correcte-
ment positionnés. Se dispenser de cette vérification peut
fausser la mesure du gradient de pression du fait d’une erreur
d’enregistrement. L’approche idéale consiste à mesurer
la pression intra-aortique au moyen d’un cathéter à orifices
latéraux pour éviter tout phénomène d’amortissement
(Figure 3B).
L’analyse visuelle des profils de pression ventriculaire
gauche et aortique pendant le cathétérisme apporte de
précieuses informations sur le type d’obstruction présent chez
le patient (Figure 4). Dans le cas d’une obstruction valvulaire
fixe, l’ascension de l’onde de pression aortique est à la
fois minorée (parvus) et différée (tardus) car elle débute à
l’ouverture de la valve aortique. En revanche, dans un
contexte d’obstacle dynamique à l’éjection ventriculaire
gauche (comme cela s’observe dans la cardiomyopathie
hypertrophique), l’onde aortique revêt un aspect en pic et
dôme avec présence d’une phase initiale d’ascension rapide.
L’onde de pression ventriculaire gauche présente, en outre, un
pic tardif qui est la conséquence du caractère dynamique de
cette obstruction. La réponse de la pression aortique pulsée
après une longue pause a souvent une valeur diagnostique, car
elle permet de faire la distinction entre un obstacle à l’éjection
ventriculaire gauche de type fixe et une obstruction
dynamique en faisant apparaître le signe de Braunwald-
Brockenborough (Figure 5). Outre le fait qu’ils confirment
que le siège de l’obstruction est bien celui défini par l’imagerie
non invasive, ces éléments peuvent également permettre
d’identifier des gradients dynamiques latents qui étaient
peut-être inapparents lorsque l’échocardiographie avait été
pratiquée.
L’aire valvulaire aortique doit alors être calculée à partir de
mesures soigneuses du gradient moyen et du débit cardiaque,
comme cela a été précédemment indiqué. Bien que, dans les
salles de cathétérisme modernes, ce calcul soit effectué
automatiquement par des outils informatiques, il appartient
néanmoins à l’opérateur de procéder par lui-même à une
vérification sommaire de l’exactitude des données entrées
dans l’ordinateur. L’équation de Hakki (aire valvulaire
obtenue en divisant le débit cardiaque par la racine carrée du
gradient) peut être utilisée pour contrôler que l’équation de
Gorlin, plus complexe, a été appliquée à partir de données
correctes.
Il est toujours nécessaire de confronter la sévérité de la
valvulopathie telle qu’estimée à partir de la valeur du gradient
moyen à celle définie sur la base de l’aire valvulaire calculée
lors du cathétérisme cardiaque. Il existe un sous-groupe
de patients chez lesquels l’importance du gradient n’est pas
proportionnelle à la sévérité du rétrécissement tel qu’il ressort
du calcul de l’aire valvulaire, ce qui impose la mise en œuvre
d’explorations complémentaires. Chez certains sujets, il y a
coexistence d’un bas gradient (inférieur à 30 mmHg) et d’un
faible débit, de sorte que l’aire valvulaire calculée est de petite
taille. S’il existe une dysfonction ventriculaire gauche sévère,
une épreuve de provocation par la dobutamine doit être
pratiquée pour établir si cette aire valvulaire réduite est
réellement la conséquence d’un rétrécissement aortique serré
ou si elle est due à un pseudo-rétrécissement aortique,
situation qui découle du fait que, en raison de l’altération
myocardique, le ventricule gauche ne possède plus la force
suffisante pour ouvrir complètement la valve bien qu’elle
ne présente qu’un rétrécissement de degré léger à modéré
(Figure 6).14,15 En outre, l’existence d’une réserve inotrope,
établie sur la constatation d’une augmentation du débit
systolique excédant 20 % lors de l’épreuve de provocation
par la dobutamine, constitue un important élément de
stratification du risque opératoire.14,15 Bien qu’une telle
provocation par la dobutamine puisse être pratiquée en salle
d’échocardiographie, il peut également être intéressant de la
réaliser en salle de cathétérisme, où il est de règle d’analyser
l’anatomie coronaire, cela afin de déterminer si l’insuffisance
de réserve inotrope peut avoir une origine ischémique. Chez
les patients exposés à un haut risque d’accident coronaire
grave, il y a lieu d’effectuer une coronarographie coronaire
avant d’entreprendre la perfusion de dobutamine. Par
ailleurs, il est de plus en plus largement admis que certains
patients peuvent présenter un rétrécissement aortique à bas
débit et faible gradient tout en ayant une fraction d’éjection
préservée. Chez de tels patients, il peut être utile de
pratiquer un bilan complémentaire, éventuellement fondé
sur l’administration d’un vasodilatateur afin d’abaisser les
résistances vasculaires périphériques qui, chez ces sujets, sont
augmentées (Figure 7).16,17
Rétrécissement mitral
Les patients atteints d’un rétrécissement mitral sont
fréquemment adressés en salle de cathétérisme cardiaque en
vue d’un bilan hémodynamique complémentaire parce que les
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